Rottura dell'utero durante il parto

La rottura dell'utero è una violazione dell'integrità del muro del suo corpo in qualsiasi reparto durante la gravidanza o durante il parto.

Nel Regno Unito, la rottura uterina - una complicazione piuttosto rara (1: 1500 nati), soprattutto se confrontato con gli altri paesi (1: 100 in alcune parti dell'Africa). La mortalità materna allo stesso tempo è del 5%, la mortalità fetale del 30%. Nel Regno Unito, circa il 70% dei casi di rottura uterina a causa di fallimento di cicatrici da taglio cesareo precedente (cicatrici post-operatorie dal uterino inferiore sezioni segmento rottura sono molto meno probabilità di quelli dalle classiche incisioni corporali). Altri fattori predisponenti includono il travaglio complicato in multiparami, specialmente quando si usa l'ossitocina; interventi chirurgici sulla cervice nell'anamnesi; nascite con forcipe alto, rotazione ostetrica interna ed estrazione fetale oltre l'estremità pelvica.

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Fattori di rischio per la rottura uterina

Per il gruppo di donne in gravidanza, che possono rompere l'utero durante la gravidanza e durante il travaglio, sono:

• donne in gravidanza con cicatrice uterina dopo chirurgia sull'utero (cesareo enucleazione leiomiomi suturare letto, nodi enucleazione letto coagulazione dopo l'intervento endoscopico, sutura dopo la perforazione della parete uterina, sulla tubektomiya intramurale gravidanza tubarica);
• le donne incinte dopo numerosi aborti, particolarmente complicate da processi infiammatori dell'utero;
• mnogogozhavshie donne incinte;
• incinta di un frutto con un peso corporeo elevato;
• incinta con un inserimento patologico della testa (frontale, dritto alto);
• donne incinte con posizione patologica del feto (trasversale, obliqua);
• donne incinte con bacino stretto (stretto);
• Donne incinte con una combinazione della pelvi ristretta e una grande massa del feto;
• donne incinte che sono stati prescritti agenti che riducono l'utero (ossitocina, prostaglandine), in collegamento con una cicatrice uterina sullo sfondo dei cambiamenti morfologici nella parete uterina, e una varietà di membrane, polidramnios, gravidanza multipla, precedenti multipli aborti, parto;
• donne in gravidanza con cambiamenti anatomici nella cervice a causa della presenza di cicatrici dopo diatermocoagulazione, criodistruzione, chirurgia plastica;
• donne incinte con tumori dell'utero, che bloccano l'uscita dalla piccola pelvi. Se nelle donne incinte con una cicatrice sull'utero la nascita termina con naturale
• voglie, è obbligatorio rivedere manualmente la cavità uterina per la sua integrità subito dopo lo scarico della placenta. Quando si revisiona l'utero, si presta particolare attenzione all'esame del lato sinistro dell'utero, dove si osservano le rotture più frequenti nell'esame manuale della cavità uterina.

Segni e sintomi di rottura uterina

Nella maggior parte delle donne, la rottura dell'utero si verifica durante il travaglio. Solo occasionalmente può verificarsi una rottura prima del parto (di solito a causa di una discrepanza di cicatrici da un taglio cesareo precedente). Allo stesso tempo, in alcune donne c'è un leggero dolore e sensibilità sull'utero, mentre in altri il dolore è molto forte. Anche l'intensità del sanguinamento dalla vagina è diversa. Può essere anche insignificante (se la quantità principale di sangue viene versata nella cavità addominale). Altre manifestazioni di rottura uterina sono tachicardia inspiegata e improvviso sviluppo di shock nella madre, cessazione delle contrazioni uterine, scomparsa della parte presentante dalla sindrome del bacino e angoscia del feto. Nel periodo post-partum, la rottura uterina è indicata da sanguinamento prolungato o persistente, nonostante l'utero ben diminuito, la continuazione del sanguinamento, nonostante la chiusura di rotture cervicali; sulla rottura dell'utero dovrebbe essere considerato se la madre improvvisamente sviluppa uno stato di shock.

I sintomi clinici che minacciano rottura uterina con lo squilibrio tra il feto e il bacino rozheniiy (clinicamente bacino stretto) sono il lavoro eccessivo, mancanza di rilassamento uterino dopo una lotta, in forte contrazioni dolorose, le madri l'ansia, la conservazione del dolore tra le contrazioni in una porzione del segmento inferiore dell'utero, dolore alla palpazione del basso segmento uterino, assenza o più teste di configurazione anomalie fetali e la testa di inserimento previa (compresa la vista posteriore della previa occipitale), etc. Zhdevremennoe, rottura precoce delle membrane, la crescita anidro gap potente operazione improduttivo pieno o quasi pieno di divulgazione di gola uterina, tentativi accidentali in mezzo testa altamente situato fetale, edema cervicale, genitali esterni e la vagina, gonfiore generico sulla testa fetale, che riempie gradualmente la cavità della piccola pelvi, la minzione ostruita; con parto prolungato, la comparsa di sangue nelle urine; dell'utero in una clessidra, la condizione deterioramento del feto, sanguinamento dall'utero, sintomo Henckel-positivi Vasta.

Le rotture istopatiche dell'utero si distinguono per l'assenza di sintomi chiari, un corso "silenzioso". I segni clinici che minacciano rottura uterina sullo sfondo di cambiamenti morfologici nel miometrio (gistopaticheskih) sono patologiche periodo preliminare, inerzia uterina, la mancanza di effetto di rodostimulyatsii, fatiche eccessive dopo la debolezza delle forze tribali in risposta narodostimuliruyuschuyu terapia, il dolore possibile, l'aspetto del dolore di natura permanente e locale la tenerezza dopo la lotta nella zona della cicatrice sull'utero, o il segmento inferiore, il dolore di natura localizzazione chiaro permanente dopo tong e irradia in groppa, precoce, precoce rottura delle membrane, infezione intrapartum (corioamnionite, endomyometritis) ipossia durante il parto, la morte del feto.

I sintomi clinici della rottura uterina sono la cessazione del lavoro, cambiando i contorni e la forma dell'utero, del dolore (la diversa natura del dolore: dolore, crampi nell'addome e sacro, il dolore acuto che si verifica, ad un'altitudine di tentativi, sullo sfondo di tentativi improduttivi prolungati, con la piena divulgazione delle os uterina, quando si cambia la posizione del corpo, inarcando dolore addominale, dolore epigastrico la rottura uterina nella parte inferiore, che è spesso accompagnata da nausea e vomito). 

Durante la palpazione addominale c'è un forte dolore generale e locale; gonfiore, dolore acuto alla palpazione e spostamento dell'utero, il verificarsi di formazione dolorosa tagliente bordo uterina o sopra della vagina (ematoma), sintomo sovrapposto fondo dell'utero, la nascita del feto nell'addome (palpazione sue parti attraverso la parete addominale), sintomi di irritazione del peritoneo, esterna, interna o emorragia combinata, i sintomi crescenti di shock emorragico, morte fetale intrauterina.

Tra i sintomi rottura uterina, che viene diagnosticata nel periodo post-parto, rilasciare il sanguinamento dal canale del parto, senza segni di separazione della placenta, indolenzimento delle aree di stomaco, dolore intenso con uterina la palpazione dell'addome, nausea, vomito, un sintomo della sovrapposizione del fondo dell'utero, i sintomi di shock emorragico diverso laurea. Quando la palpazione si trova sul bordo dell'utero, viene determinata la formazione (ematoma). C'è ipertermia.

Classificazione delle rotture uterine

1. Per patogenesi:

Rottura spontanea dell'utero:

• con cambiamenti morfologici nel miometrio;
• con un'ostruzione meccanica alla nascita del feto;
• quando i cambiamenti morfologici combinati nel miometrio e l'ostruzione meccanica alla nascita del feto. 

Rottura forzata dell'utero:

• pulito (con parto vaginale, trauma esterno);
• misto (con diverse combinazioni di intervento approssimativo, cambiamenti morfologici nel miometrio e ostruzione meccanica alla nascita del feto).

2. Secondo il corso clinico:

• Rischio di rottura dell'utero.
• Rottura minacciosa dell'utero.
• Rottura dell'utero, che ha avuto luogo.

3. Dalla natura del danno:

• Rottura incompleta dell'utero (non penetrando nella cavità addominale).
• Piena rottura dell'utero (penetrando nella cavità addominale).

4. Per localizzazione:

Rottura nel segmento inferiore dell'utero:

• rompere la parete frontale;
• rottura laterale;
• back wall break
• separazione dell'utero dalle volte vaginali.

Una rottura nel corpo dell'utero.

• rompere la parete frontale;
• rottura della parete di fondo

Rompere il fondo dell'utero.

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Tattica di gestione a rottura di un utero a tipi o lavori

Se vi è il sospetto di rottura dell'utero durante il parto, deve essere eseguita laparotomia, il bambino deve essere rimosso con un taglio cesareo e l'utero deve essere sottoposto a revisione durante questa operazione.

Stabilire un'infusione endovenosa della madre. La condizione d'urto viene eliminata mediante urgente trasfusione di sangue (6 pacchetti). Preparati per laparotomia. La decisione sul tipo di operazione da eseguire è presa dall'ostetrica senior; se lo spazio è piccolo, si può eseguire la sutura (eventualmente con una legatura simultanea delle tube di Falloppio); se una rottura colpisce la cervice o la vagina, potrebbe essere necessario un intervento di isterectomia. Nel corso dell'operazione, con particolare attenzione, è necessario identificare gli ureteri, per non infiammarli o legarli. Dopo l'intervento chirurgico, prescrivere antibiotici, ad esempio ampicillina, 500 mg ogni 6 ore per via endovenosa e netilmicina, 150 mg ogni 12 ore per via endovenosa (se il paziente non ha una patologia renale).

Le donne incinte a rischio nel corso del monitoraggio del corso della gravidanza sviluppano un piano per il parto (possono cambiare durante l'osservazione) e nel periodo fino a 38-39 settimane. Gravidanza, viene presa una decisione in merito alla modalità di consegna (canale addominale o naturale del parto).

Quando i cambiamenti istopatici nel miometrio (cicatrice sull'utero) attraverso la nascita naturale possono dare alla luce donne che hanno letture che erano nel primo taglio cesareo, non ripetere; nella storia di un taglio cesareo, il precedente taglio cesareo veniva eseguito nel segmento inferiore dell'utero, le nascite precedenti - attraverso il canale del parto naturale; normale presentazione occipitale del feto; quando la palpazione attraverso l'arco vaginale anteriore, il segmento del segmento inferiore è uniforme e indolore; quando l'ecografia viene eseguita, il segmento inferiore è a forma di V e più spesso di 4 mm, l'ecoconduttività è la stessa di altre parti del miometrio; esiste la possibilità di un intervento chirurgico urgente in caso di complicanze, il monitoraggio della nascita è possibile; il consenso alla consegna attraverso canali naturali di nascita è stato ottenuto.

Il lavoro in tali casi è effettuato sotto stretta supervisione dello status della donna partoriente (sintomi di una rottura minacciosa con cambiamenti istopatici nel miometrio).

Nelle donne con infertilità anatomica e funzionale della cicatrice uterina, la consegna viene eseguita con taglio cesareo alla 40a settimana con voglie mature.

Sintomi di rumine disabilità anatomiche e funzionali comprendono: dolore nella zona del segmento inferiore, dolore alla palpazione del segmento inferiore attraverso la cupola vaginale anteriore durante la sua ultrasuoni eterogeneità (lo spessore del segmento inferiore - inferiore a 4 mm, e lo spessore dei diversi conduzione sana, forma ballonopodobnaya). 

A donne incinte da gruppo di rischio riguardo a rottura di un utero in ordinamento la supervisione attenta su sviluppo di attività patrimoniale e uno stato di un frutto è speso. In caso di complicazioni, la tattica della gestione del lavoro viene rivista a favore della consegna chirurgica.

A condizione che minacciano caratteristiche uterina rottura necessarie per arrestare lavoro (tocolitici, analgesici narcotici o non narcotico), trasportare incinta in sala operatoria, consegna subito completa chirurgicamente (forse consegna era vaginale con la presentazione fetale nella parte o l'uscita ristretta piano della pelvi) .

Uno speciale taglio cesareo in questi casi è l'escrezione dell'utero dalla cavità della piccola pelvi per un controllo dettagliato dell'integrità delle sue pareti.

Il trattamento della rottura dell'utero, che ha avuto luogo, è il seguente; la madre viene immediatamente trasportata in sala operatoria; se la condizione di una donna è molto difficile, la situazione operativa si svolge nella sala degli antenati; effettuare urgentemente una terapia anti-shock con mobilizzazione delle vene centrali, eseguire laparotomia e interventi adeguati al trauma. La revisione degli organi pelvici e della cavità addominale, il drenaggio della cavità addominale, fornisce una terapia trasfusionale per infusione adeguata alle dimensioni della perdita di sangue e alla correzione dei disturbi emocoagulanti.

La chirurgia viene eseguita nella seguente quantità di sutura della rottura, oltre l'amputazione vaginale o l'estirpazione dell'utero con le tube di Falloppio o senza di loro. La quantità di intervento dipende dalla dimensione e dalla localizzazione della discontinuità. Segni di infezione, la durata del periodo dopo la rottura, il livello di perdita di sangue, la condizione di una donna.

Le indicazioni per la chirurgia di conservazione degli organi sono la rottura incompleta dell'utero, una piccola rottura completa, una rottura lineare con bordi chiari, nessun segno di infezione, un gap anidro non prolungato, una funzione contrattile conservata dell'utero.

Indicazioni per l'amputazione supravaginale dell'utero sono nuove rotture del suo corpo con bordi schiacciati irregolari, perdita di sangue moderata senza segni di sindrome DIC e infezione.

Isterectomia viene eseguita in presenza di discontinuità del suo corpo o del segmento inferiore che ha attraversato il collo con i margini schiacciati, lesioni vascolari fascio, cervicale frattura transizione al suo corpo, così come non riescono a definire l'angolo inferiore della ferita.

Nelle manifestazioni di corioamnionite, endometrite, presenza di infezione cronica, le gazze vengono estirpate insieme alle tube di Falloppio.

In tutti i casi di trattamento chirurgico per una rottura uterina o taglio cesareo per una minacciosa rottura uterina, la cavità addominale viene drenata. Alla fine dell'operazione, è obbligatoria una revisione della vescica, dell'intestino e degli ureteri.

Se vi è il sospetto di una lesione alla vescica, 200 ml di una soluzione di contrasto vengono iniettati nella ferita per determinare il suo ingresso nella ferita, controllando la quantità della soluzione rimossa da essa (con una vescica totale di 200 ml).

Se si sospetta un trauma ureterale, il blu di metilene viene iniettato per via endovenosa e monitorato entrando nella cavità addominale o nella vescica mediante cistoscopia.

In caso di forte perdita di sangue, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. In caso di trauma di grandi dimensioni e significativa perdita di sangue, la legatura delle arterie iliache interne viene eseguita prima dell'inizio del volume principale dell'operazione.

In assenza di uno specialista esperto che può eseguire la legatura delle arterie iliache interne, e l'operazione necessaria per questo momento inizia con la terminazione dei vasi principali lungo la costola dell'utero.

Il drenaggio addominale viene effettuata attraverso un foro nella parte posteriore della volta dell'utero dopo l'isterectomia e attraverso counteropening a livello dell'osso iliaco, la formazione di ematoma retroperitoneale, e del peritoneo su di loro non è suturato,

Nel periodo postoperatorio vengono effettuati anti-shock, trasfusioni infusionali, terapia antibatterica e prevenzione delle complicanze tromboemboliche.