Antibiotici per la gonorrea: farmaci moderni, regimi terapeutici e resistenza

La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, quindi i farmaci antibatterici sono il cardine del trattamento. Tuttavia, l'approccio "qualsiasi antibiotico forte va bene" è ormai superato: i gonococchi sono diventati resistenti a penicilline, tetracicline, macrolidi, fluorochinoloni e alcune cefalosporine. La maggior parte delle raccomandazioni attuali raccomanda ancora il ceftriaxone come farmaco di prima linea. [1]

La scelta dell'antibiotico dipende dalla sede dell'infezione. Il gonococco può colpire l'uretra, la cervice, il retto e la faringe e, nei casi complicati, gli occhi, gli organi pelvici, l'epididimo, la pelle, le articolazioni, il cuore o le meningi. Un regime a dose singola per le infezioni urogenitali non complicate non è adatto per le infezioni gravi e disseminate. [2]

Le linee guida nazionali variano sul dosaggio del ceftriaxone. L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda una singola dose intramuscolare di 1 grammo di ceftriaxone per la gonorrea genitale, anorettale e orofaringea non complicata. Anche le linee guida del Regno Unito del 2025 utilizzano una dose di 1 grammo. [3]

Le attuali raccomandazioni dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano una singola dose di 500 milligrammi di ceftriaxone per via intramuscolare per i pazienti con un peso inferiore a 150 chilogrammi (330 libbre). Per i pazienti con un peso pari o superiore a 150 chilogrammi (330 libbre), viene prescritto 1 grammo. Se non si esclude un'infezione da clamidia, viene somministrato anche un trattamento contro la Chlamydia trachomatis. [4]

La differenza di dosaggio non significa che il paziente possa scegliere autonomamente una dose maggiore o minore. Il medico si atterrà alle raccomandazioni del paese in cui viene effettuato il trattamento, al peso corporeo, alla sede dell'infezione, alla gravidanza, alle reazioni allergiche, alla presenza di complicazioni e ai dati locali sulla sensibilità del gonococco. [5]

Antibiotico	Un luogo moderno per il trattamento
Ceftriaxone	Il principale farmaco di prima linea
Cefixime	Alternativa orale quando la ceftriaxone non è possibile
Doxiciclina	Trattamento dell'infezione concomitante da clamidia
Gentamicina con azitromicina	Regime terapeutico alternativo per alcuni tipi di allergia
Ciprofloxacina	Solo con sensibilità confermata in laboratorio
Zoliflodacina	Nuovo farmaco orale per alcuni casi di gonorrea urogenitale
Epotidina	Nuova opzione orale limitata negli Stati Uniti

Base per la tabella: il ceftriaxone rimane il farmaco preferito, mentre altri antibiotici hanno indicazioni limitate o aggiuntive. [6]

Ceftriaxone come farmaco di prima linea

Il ceftriaxone è un antibiotico cefalosporinico di terza generazione. Distrugge la parete cellulare dei gonococchi e produce un effetto battericida prolungato, rendendolo adatto al trattamento delle infezioni del tratto genitourinario, del retto e della faringe. [7]

Il regime americano prevede la somministrazione intramuscolare una volta di 500 milligrammi di ceftriaxone ai pazienti di peso inferiore a 150 chilogrammi. L'aumento della dose precedente era dovuto alla necessità di garantire una concentrazione efficace per un periodo di tempo sufficiente, anche contro ceppi con una minore sensibilità. [8]

Nelle sue linee guida aggiornate del 2024, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha selezionato una singola dose di 1 grammo per via intramuscolare. Il gruppo di esperti ha riconosciuto che questa iniezione può essere dolorosa, ma ha considerato la dose più elevata importante per una guarigione affidabile e per il contenimento della resistenza. [9]

Anche la British Association for Sexual Health and Human Immunodeficiency Virus raccomanda una singola dose di 1 grammo di ceftriaxone. Le linee guida rilevano che il farmaco rimane altamente efficace e che i pochi fallimenti del trattamento sono stati più spesso associati a infezioni extragenitali, principalmente faringee. [10]

È consigliabile somministrare l'iniezione in una struttura medica. Ciò consente la conferma della dose prescritta, la valutazione dell'anamnesi allergica, la raccolta di materiale colturale prima del trattamento e un trattamento tempestivo in caso di una rara reazione grave. Il dolore durante l'iniezione non è di per sé un motivo per sostituire il ceftriaxone con compresse meno affidabili. [11]

situazione clinica	Schema da attuare secondo le raccomandazioni pertinenti
Peso inferiore a 150 chilogrammi, raccomandazioni statunitensi	Ceftriaxone 500 milligrammi una volta
Peso pari o superiore a 150 chilogrammi, secondo le raccomandazioni statunitensi.	Ceftriaxone 1 grammo una volta
Raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità	Ceftriaxone 1 grammo una volta
Guida del Regno Unito 2025	Ceftriaxone 1 grammo una volta
Infezione rettale non complicata	Ceftriaxone
Infezione alla gola non complicata	Ceftriaxone, le alternative sono meno affidabili
Gonorrea complicata	Schemi ripetuti o combinati

Base per la tabella: la dose specifica di prima linea dipende dalle attuali linee guida nazionali e dal peso corporeo del paziente.[12]

Cefixime: Quando è possibile assumere le compresse?

La cefixima è un antibiotico cefalosporinico somministrato per via orale. Può essere utilizzata se la ceftriaxone non è disponibile o non è possibile somministrarla, ma è considerata un'opzione di riserva piuttosto che un'alternativa equivalente nella maggior parte delle linee guida.[13]

I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano un regime alternativo di cefixima 800 milligrammi per via orale una volta. Se non si esclude un'infezione da clamidia, viene prescritta separatamente la doxiciclina 100 milligrammi due volte al giorno per 7 giorni. [14]

La principale limitazione della cefixima è che produce una concentrazione battericida inferiore e di durata più breve rispetto alla ceftriaxone intramuscolare. La sua efficacia contro la gonorrea faringea è inferiore, quindi la sostituzione con compresse è particolarmente sconsigliabile per le infezioni faringee. [15]

Le linee guida del Regno Unito del 2025 utilizzano un approccio alternativo diverso: 400 milligrammi di cefixima, poi altri 400 milligrammi 6-12 ore dopo, in combinazione con azitromicina. Questo regime è accettabile solo quando l'iniezione intramuscolare è controindicata e sono disponibili i test di sensibilità. [16]

Le differenze tra i regimi americani e britannici illustrano perché non è consigliabile combinare prescrizioni provenienti da fonti diverse. Un paziente non dovrebbe assumere una dose di cefixime da una linea guida, azitromicina da un'altra e aggiungere doxiciclina "tanto per essere sicuri": la combinazione risultante potrebbe essere infondata e pericolosa. [17]

Caratteristica	Ceftriaxone	Cefixime
Istruzioni per l'uso	Iniezione intramuscolare	Somministrazione orale
Inserisci nei consigli	Prima riga	Alternativa
Concentrazione di antibiotici	Più alto e più duraturo	Meno alto e di durata maggiore
Affidabilità nella diagnosi della gonorrea della faringe	Più alto	Sotto
Possibilità di autosostituzione	NO	NO
La necessità di un test di controllo	Dipende dalla localizzazione	Più spesso considerato
Rischio di ulteriore sostenibilità	Esiste	Particolarmente importante in caso di uso frequente e ingiustificato

Base per la tabella: la cefixima è inferiore al ceftriaxone in termini di sicurezza ed efficacia farmacologica nelle infezioni faringee. [18]

La doxiciclina e il suo ruolo reale

La doxiciclina non è considerata un antibiotico affidabile per la gonorrea se assunta da sola. La Neisseria gonorrhoeae è altamente resistente alle tetracicline, quindi l'assunzione di doxiciclina da sola può ridurre alcuni sintomi ma non eliminerà il gonococco. [19]

Nelle linee guida americane, la doxiciclina viene prescritta in aggiunta se non è possibile escludere un'infezione da clamidia in un paziente con gonorrea. Il regime standard per la clamidia è di 100 milligrammi per via orale due volte al giorno per 7 giorni. [20]

Pertanto, ceftriaxone e doxiciclina hanno scopi diversi. Il ceftriaxone cura la gonorrea, mentre la doxiciclina cura la possibile coinfezione da Chlamydia trachomatis. La presenza di doxiciclina nella prescrizione non significa che il ceftriaxone possa essere omesso. [21]

Durante la gravidanza, il regime terapeutico generale contenente doxiciclina non viene utilizzato automaticamente. A una donna incinta con gonorrea viene prescritto ceftriaxone e il trattamento per una possibile infezione da clamidia viene scelto separatamente, tenendo conto della sicurezza durante la gravidanza. [22]

Anche la doxiciclina dopo il contatto sessuale non dovrebbe essere considerata una prevenzione garantita contro la gonorrea. Le linee guida britanniche rilevano che tale profilassi è probabilmente insufficientemente efficace contro i gonococchi a causa degli alti livelli di resistenza alla tetraciclina. [23]

Dichiarazione	Valutazione medica
La doxiciclina è il farmaco principale utilizzato per il trattamento della gonorrea.	NO
Può essere prescritto insieme al ceftriaxone	Sì, se la clamidia non è esclusa.
La doxiciclina sostituisce l'iniezione di ceftriaxone.	NO
Può essere assunto da solo dopo il contatto.	NO
È sempre adatto durante la gravidanza.	NO
La scomparsa dei sintomi con la doxiciclina dimostra la guarigione.	NO
Dopo aver assunto il farmaco, potrebbe essere comunque necessario sottoporsi a un test per la gonorrea.	SÌ

Motivo della tabella: la doxiciclina nelle raccomandazioni è destinata principalmente all'infezione concomitante da clamidia e non alla monoterapia della gonorrea.[24]

Azitromicina: perché il vecchio regime a doppia terapia è cambiato

In precedenza, il ceftriaxone veniva spesso prescritto in combinazione con l'azitromicina, indipendentemente dai risultati del test per la clamidia. Si pensava che i due antibiotici avrebbero migliorato l'affidabilità del trattamento e rallentato lo sviluppo della resistenza alle cefalosporine. [25]

La terapia doppia obbligatoria è stata successivamente abbandonata negli Stati Uniti. Tra le ragioni addotte figuravano la crescente resistenza del gonococco all'azitromicina, l'impatto dell'antibiotico ingiustificato sul microbiota e la necessità di un uso più razionale dei farmaci macrolidi. [26]

La monoterapia con azitromicina non è raccomandata. Sebbene una singola dose elevata si sia dimostrata efficace in studi precedenti sulla gonorrea urogenitale, i gonococchi possono acquisire rapidamente resistenza ai macrolidi e sono stati documentati casi di fallimento del trattamento. [27]

L'azitromicina è mantenuta in alcuni regimi alternativi, ad esempio, insieme alla gentamicina per alcuni casi di grave allergia alle cefalosporine. Le linee guida britanniche la utilizzano anche in una combinazione alternativa con la cefixima, ma non come terapia autonoma universale. [28]

Dosi elevate di azitromicina possono causare nausea, diarrea e vomito. Il vomito subito dopo la somministrazione può compromettere l'assorbimento, quindi i pazienti dovrebbero contattare il medico piuttosto che ripetere la dose da soli. [29]

Opzioni di utilizzo dell'azitromicina	Valutazione moderna
Azitromicina come farmaco singolo	Sconsigliato
Aggiunta di routine a tutti i programmi	Non più in uso negli Stati Uniti
Combinazione con gentamicina	Possibile in presenza di alcuni tipi di allergie
Combinazione con cefixime	Utilizzato nelle singole linee guida nazionali
Trattamento della clamidia confermata	Dipende dalla situazione clinica
Ammissione senza esame	Indesiderabile
Ripetere la dose dopo il vomito.	Solo dopo aver consultato un medico

Motivo della tabella: la resistenza e le reazioni avverse hanno limitato l'uso dell'azitromicina nella gonorrea.[30]

Gentamicina e trattamento delle allergie gravi

Se una persona ha avuto una grave reazione immediata alle cefalosporine, il medico può prendere in considerazione una combinazione alternativa di gentamicina e azitromicina. Le linee guida statunitensi raccomandano 240 milligrammi di gentamicina per via intramuscolare in dose singola e 2 grammi di azitromicina per via orale in dose singola. [31]

Questo regime non è considerato preferibile per la maggior parte dei pazienti. Gli studi hanno incluso un numero relativamente piccolo di infezioni rettali e faringee, quindi l'affidabilità dei risultati per queste localizzazioni è inferiore rispetto alla gonorrea urogenitale. [32]

La gonorrea della faringe è particolarmente problematica. In uno studio, la monoterapia con gentamicina ha mostrato un basso tasso di guarigione per l'infezione faringea, quindi la gentamicina da sola non dovrebbe essere utilizzata. [33]

La combinazione di gentamicina con 2 grammi di azitromicina può causare significative reazioni avverse gastrointestinali. Le linee guida americane indicano che il vomito entro la prima ora si è verificato in circa il 3-4% dei pazienti e ha richiesto un nuovo trattamento. [34]

Durante la gravidanza, la gentamicina dovrebbe essere evitata a meno che non sia assolutamente necessaria a causa del potenziale rischio di effetti tossici sui reni e sull'udito del bambino. Se il ceftriaxone non può essere prescritto a una donna incinta, è necessario consultare uno specialista in malattie infettive. [35]

Peculiarità	Gentamicina con azitromicina
Posto nel trattamento	Schema alternativo
Indicazione principale	Grave allergia alle cefalosporine
È adatto all'automedicazione?	NO
Affidabilità nelle infezioni faringee	Limitato
Un problema comune	Nausea e vomito
Da usare durante la gravidanza	Richiede cure speciali
La necessità di supervisione medica	Necessario

Motivo della tabella: La combinazione di gentamicina e azitromicina è un regime di riserva e presenta limitazioni per le infezioni extragenitali.[36]

Ciprofloxacina e altri antibiotici più vecchi

La ciprofloxacina era un tempo ampiamente utilizzata contro la gonorrea, ma la diffusione di ceppi resistenti ha portato al suo abbandono come farmaco empirico. Nella sorveglianza europea, la resistenza alla ciprofloxacina rimane molto elevata. [37]

Il farmaco può essere utilizzato solo in situazioni eccezionali, quando un test molecolare di laboratorio o una coltura confermano la sensibilità di uno specifico ceppo. Le linee guida americane raccomandano una singola dose orale di 500 milligrammi per i pazienti asintomatici con sensibilità confermata. [38]

Le linee guida del Regno Unito del 2025 non considerano più la ciprofloxacina un farmaco di prima linea, anche se sono disponibili test di sensibilità. Il documento tiene inoltre conto dei rischi noti di gravi reazioni avverse ai fluorochinoloni. [39]

Anche le penicilline, le tetracicline e i macrolidi più vecchi non sono adatti alla terapia empirica. I ceppi moderni di Neisseria gonorrhoeae non sono sufficientemente sensibili a questi gruppi, quindi amoxicillina, ampicillina, tetraciclina o eritromicina non dovrebbero essere utilizzate secondo i vecchi regimi. [40]

Alcune altre cefalosporine orali, tra cui cefuroxima e cefpodoxima, non sono raccomandate a causa di un'efficacia e di proprietà farmacologiche meno favorevoli. Avere un farmaco nell'armadietto dei medicinali di casa non lo rende adatto per la gonorrea.[41]

Antibiotico	Perché non viene utilizzato empiricamente?
Ciprofloxacina	Elevata prevalenza di resistenza
Penicillina	Il gonococco ha da tempo acquisito una resistenza diffusa
Amoxicillina	Non fornisce trattamenti moderni affidabili
Tetraciclina	Alta affidabilità
Eritromicina	Sensibilità insufficiente del gonococco
Cefuroxima	Efficacia meno favorevole
Cefpodoxima	Inferiore alle cefalosporine raccomandate

Motivo della tabella: i vecchi farmaci sono accettabili solo in rari casi di sensibilità confermata o sono completamente esclusi dai regimi moderni. [42]

Nuovi antibiotici orali

Nel dicembre 2025, la Food and Drug Administration statunitense ha approvato due nuovi farmaci orali per alcuni casi di gonorrea urogenitale non complicata: zoliflodacina, nome commerciale Nuzolvence, e gepotidacina, nome commerciale Blujepa.[43]

La zoliflodacina è approvata per adulti e bambini dai 12 anni in su con un peso di almeno circa 35 chilogrammi. Il farmaco è disponibile in granuli idrosolubili e viene somministrato in dose singola per infezioni urogenitali non complicate causate da Neisseria gonorrhoeae sensibile. [44]

La gepotidacina è approvata per i pazienti di età pari o superiore a 12 anni con un peso di almeno circa 45 chilogrammi. La sua registrazione è limitata alle persone con poche o nessuna alternativa adeguata, poiché vi sono meno dati sulla sicurezza clinica rispetto al ceftriaxone, utilizzato da tempo. [45]

Le nuove compresse non sono un sostituto universale del ceftriaxone. L'approvazione negli Stati Uniti si applica alla gonorrea urogenitale non complicata, ma non implica automaticamente l'efficacia contro le infezioni della gola, degli occhi, delle articolazioni, degli organi pelvici, del cuore o delle meningi. [46]

Nel giugno 2026, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha annunciato di star preparando delle raccomandazioni sull'uso di gepotidacina e zoliflodacina nel trattamento della gonorrea. Fino al completamento di questo lavoro, questi farmaci non possono essere considerati un trattamento di prima linea comune a livello internazionale per tutti i paesi e i pazienti. [47]

Caratteristica	Zoliflodacina	Epotidina
Modulo	Granuli per somministrazione orale	Pillole
Localizzazione approvata negli Stati Uniti	Gonorrea urogenitale non complicata	Gonorrea urogenitale non complicata
Età minima	12 anni	12 anni
Peso minimo	Circa 35 chilogrammi	Circa 45 chilogrammi
Posizione relativa al ceftriaxone	Non è un sostituto universale	Alternativa limitata
Utilizzo in casi complessi	Non impostato come standard	Non impostato come standard
raccomandazioni internazionali	In fase di sviluppo	In fase di sviluppo

Base per la tabella: negli Stati Uniti sono state assegnate indicazioni limitate ai nuovi farmaci e la loro collocazione nelle linee guida internazionali è ancora in fase di valutazione. [48]

Antibiotici per la gonorrea faringea

La gonorrea faringea si manifesta nella faringe e spesso non causa sintomi. Questa localizzazione è particolarmente importante perché l'infezione è più difficile da eradicare e può contribuire allo sviluppo e alla diffusione della resistenza agli antibiotici. [49]

Il ceftriaxone rimane il farmaco principale. Le linee guida americane affermano esplicitamente che non esistono regimi alternativi affidabili per la gonorrea faringea e che in caso di anafilassi o di una grave reazione al ceftriaxone è necessaria la consultazione di uno specialista. [50]

La cefixima è meno efficace contro le infezioni faringee che contro le infezioni urogenitali o rettali. Anche la gentamicina senza azitromicina ha mostrato risultati insoddisfacenti e la monoterapia con azitromicina è limitata dalla resistenza. [51]

Dopo il trattamento di un'infezione alla gola, è necessario un controllo di guarigione. Le linee guida americane raccomandano che questo venga eseguito dopo 7-14 giorni, mentre le linee guida britanniche raccomandano il test molecolare non prima di 2 settimane dopo il trattamento. [52]

Un test molecolare positivo poco dopo il trattamento non indica sempre la presenza di batteri vivi, poiché nel campione può rimanere materiale genetico residuo. Se si ottiene un controllo positivo, si raccomanda di eseguire una coltura, se possibile, prima di prescrivere un nuovo antibiotico. [53]

Sintomi di un'infezione alla gola	Significato pratico
Spesso non ci sono sintomi	Dopo il contatto orale è necessario un tampone separato.
È più difficile da curare	Il ceftriaxone è preferibile
La cefixima è meno affidabile	Non si dovrebbe mai sostituire un'iniezione con una compressa di propria iniziativa.
La gentamicina da sola non è adatta.	Alto rischio di fallimento
Esistono poche alternative affidabili	Se soffri di allergia, hai bisogno di uno specialista.
Controllo della cura	Necessario
Test precoce positivo	Si consiglia di confermare seminando

Base per la tabella: la gonorrea faringea richiede l'antibiotico più affidabile e il monitoraggio di laboratorio obbligatorio. [54]

Gravidanza e allergia agli antibiotici

La gonorrea in gravidanza deve essere trattata senza indugio, poiché l'infezione può essere trasmessa al bambino durante il parto e causare gravi danni agli occhi. Le linee guida americane raccomandano alle donne in gravidanza di ricevere una singola dose di ceftriaxone da 500 milligrammi per via intramuscolare, insieme a un trattamento separato per la clamidia, se non è stata esclusa. [55]

L'Organizzazione Mondiale della Sanità include le donne in gravidanza nella sua raccomandazione generale per l'uso di 1 grammo di ceftriaxone. Come per le donne non in gravidanza, il dosaggio esatto deve essere conforme al protocollo nazionale del paese in cui viene effettuato il trattamento. [56]

La gentamicina deve essere usata con cautela durante la gravidanza a causa dei potenziali effetti tossici sui reni e sul sistema uditivo del feto. Le linee guida britanniche raccomandano di evitarla e, se non è possibile utilizzare il ceftriaxone, di indirizzare il paziente a uno specialista. [57]

Un'allergia segnalata alla penicillina non significa sempre una controindicazione al ceftriaxone. La reattività crociata tra penicilline e cefalosporine di terza generazione è inferiore all'1%, quindi il medico dovrebbe indagare a fondo sulla natura della reazione precedente. [58]

Se in passato hai avuto anafilassi, edema grave delle vie aeree, sindrome di Stevens-Johnson o un'altra reazione grave a una cefalosporina, l'autosomministrazione del farmaco è controindicata. La scelta dell'alternativa dipende dalla sede dell'infezione, dalla gravidanza e dai test di sensibilità gonococcica. [59]

Situazione particolare	Approccio agli antibiotici
Gravidanza	Il ceftriaxone rimane il cardine del trattamento
La clamidia non è esclusa nelle donne in gravidanza	È assegnato uno schema di sicurezza separato
Allergia alla penicillina senza anafilassi	Il ceftriaxone è spesso accettabile
Reazione grave alla cefalosporina	È necessario un sistema alternativo
Gonorrea della faringe con gravi allergie	È necessario uno specialista in questo settore.
Gentamicina durante la gravidanza	Da evitare se possibile.
Virus dell'immunodeficienza umana	Il regime terapeutico per la gonorrea di solito rimane invariato.

Motivo della tabella: la gravidanza e le vere allergie gravi richiedono una selezione individuale degli antibiotici, ma il ceftriaxone rimane preferito nella maggior parte dei casi.[60]

Antibiotici per la gonorrea complicata

Per la malattia infiammatoria pelvica nelle donne, una singola iniezione non è sufficiente. Il regime ambulatoriale americano prevede una singola dose di ceftriaxone, doxiciclina per 14 giorni e metronidazolo per 14 giorni, poiché la malattia è spesso associata a infezioni miste. [61]

Per l'epididimite associata a gonorrea e infezione da clamidia, il ceftriaxone viene combinato con un ciclo di doxiciclina. Se si sospetta la presenza di batteri intestinali, il farmaco aggiuntivo e la durata della terapia vengono modificati. [62]

L'infezione oculare gonococcica richiede un trattamento sistemico. Per gli adulti, i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano ceftriaxone 1 grammo per via intramuscolare una volta e considerano il lavaggio dell'occhio con soluzione salina; le gocce topiche da sole non sono sufficienti. [63]

Per l'infezione gonococcica disseminata con lesioni cutanee o articolari, il ceftriaxone viene somministrato 1 grammo per via intramuscolare o endovenosa ogni 24 ore. La durata è determinata dalla risposta clinica e, con il miglioramento, è talvolta possibile passare a un antibiotico orale se viene confermata la sensibilità. [64]

La meningite gonococcica e l'endocardite richiedono un trattamento endovenoso in regime di ricovero con dosi più elevate. Le linee guida britanniche raccomandano una durata di 10-14 giorni per la meningite e almeno 4 settimane per l'endocardite. [65]

Forma complicata	Principio generale del trattamento
malattia infiammatoria pelvica	Una combinazione di diversi antibiotici
Epididimite	Ceftriaxone più farmaco per il ciclo di trattamento
Infezione oculare gonococcica	Ceftriaxone sistemico e cure oftalmologiche d'urgenza
Sindrome artrite-dermatite	Dosi giornaliere di ceftriaxone
artrite suppurativa	Terapia parenterale e valutazione congiunta
Meningite	Dosi endovenose elevate per 10-14 giorni
Endocardite	Trattamento endovenoso per almeno 4 settimane

Base per la tabella: le forme complicate richiedono una terapia antibiotica più lunga, ripetuta o combinata. [66]

Resistenza del gonococco agli antibiotici

La Neisseria gonorrhoeae ha costantemente acquisito resistenza a quasi tutti gli antibiotici che sono diventati il cardine del trattamento. La resistenza al ceftriaxone è ora considerata una delle minacce più gravi, poiché il farmaco rimane l'ultima opzione empirica affidabile di prima linea in molti paesi. [67]

Un rapporto del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie, pubblicato nel maggio 2026, ha analizzato i dati del 2024. Tra i campioni testati, sono stati trovati due isolati resistenti al ceftriaxone, e tutti questi ceppi sono stati classificati come estremamente resistenti ai farmaci.[68]

La percentuale di isolati europei con valori di azitromicina superiori alla soglia epidemiologica era del 19,1%. Anche la resistenza alla ciprofloxacina è rimasta elevata, il che ne impedisce l'uso senza previa verifica della sensibilità. [69]

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha riferito che nei paesi con sorveglianza estesa tra il 2022 e il 2024, la resistenza al ceftriaxone è aumentata dallo 0,8% al 5%, alla cefixima dall'1,7% all'11% e alla ciprofloxacina ha raggiunto il 95%. Queste cifre si riferiscono ai paesi partecipanti al programma e non rappresentano la stessa situazione a livello mondiale.[70]

La resistenza è aggravata dall'automedicazione, da dosi insufficienti, dalla prescrizione di antibiotici senza una diagnosi confermata e dalla mancanza di coltura dopo il fallimento del trattamento. Pertanto, il mantenimento dell'efficacia dei farmaci dipende non solo dallo sviluppo di nuovi farmaci, ma anche dall'uso razionale di quelli esistenti. [71]

Antibiotico o gruppo	Situazione attuale
Penicilline	Ampia resistenza
Tetracicline	Alta affidabilità
Azitromicina	La resilienza rimane significativa
Ciprofloxacina	Resistenza molto elevata in molte regioni
Cefixime	La resilienza emerge e cresce
Ceftriaxone	In prima linea, ma si stanno già identificando ceppi resistenti.
Nuovi farmaci	Richiede un uso attento per mantenere la sua efficacia

Base per la tabella: la sorveglianza internazionale ed europea conferma la crescente resistenza agli antibiotici chiave. [72]

Cosa fare se l'antibiotico non ha funzionato

Si può sospettare un fallimento del trattamento se i sintomi non si attenuano entro 3-5 giorni dalla terapia raccomandata e il paziente non ha avuto nuovi contatti sessuali. Tuttavia, la maggior parte dei test positivi ripetuti non è dovuta alla resistenza, ma alla reinfezione da un partner non trattato o nuovo. [73]

Prima di prescrivere un secondo antibiotico, è necessario raccogliere materiale per la coltura e i test di sensibilità. È consigliabile eseguire contemporaneamente un test molecolare, ma è il test colturale che ci permette di determinare quali farmaci sono attivi contro il ceppo isolato. [74]

Se i sintomi persistono, è necessario esaminare tutte le aree potenzialmente interessate. Un'infezione urogenitale può essere stata curata, ma i gonococchi possono persistere in gola o nel retto se queste aree non sono state esaminate o se è stata utilizzata un'alternativa meno affidabile. [75]

È vietato ripetere la ceftriaxone, aggiungere azitromicina, passare alla ciprofloxacina o combinare più farmaci di propria iniziativa. Se la resistenza viene confermata, la scelta del regime terapeutico si basa sulla sensibilità del ceppo specifico e sulla consultazione con un microbiologo o uno specialista in malattie infettive. [76]

Dopo il ritrattamento, viene effettuato un controllo di guarigione. Le raccomandazioni americane prevedono test dopo 7-14 giorni, con coltura e test di sensibilità preferibili se vengono nuovamente isolati i gonococchi. [77]

Possibile ragione della mancanza di effetto	Azione necessaria
Il partner non è stato trattato	Valutare la reinfezione
C'è stato un nuovo contatto sessuale	Riesame
Non tutte le zone sono state controllate	Tamponi dalla gola e dal retto, come indicato
È stato utilizzato un farmaco alternativo	Controllo della cura
I sintomi persistono anche in assenza di nuovi contatti	Semina e test di suscettibilità
Stabilità confermata	Consultazione con uno specialista
Il test risulta positivo troppo presto	Tenere conto del materiale genetico residuo

Motivo della tabella: il sospetto fallimento del trattamento richiede di escludere la reinfezione e di ottenere una coltura prima di cambiare l'antibiotico. [78]

Controllo post-terapia antibiotica

Dopo un trattamento adeguato della gonorrea genitourinaria o rettale non complicata, secondo le linee guida statunitensi, il follow-up non è generalmente necessario. Ciò vale per i pazienti che hanno ricevuto il regime raccomandato e non presentano sintomi persistenti. [79]

Nei casi di gonorrea faringea, il follow-up è obbligatorio. Le linee guida americane raccomandano di ripetere la coltura o il test molecolare 7-14 giorni dopo il trattamento. [80]

Le linee guida del Regno Unito sono più ampie: il monitoraggio è richiesto in caso di sintomi persistenti, infezione faringea, suscettibilità sconosciuta del gonococco, trattamento con un farmaco diverso dal ceftriaxone e durante la gravidanza.[81]

Il monitoraggio della guarigione non deve essere confuso con il ritest per una nuova infezione. Indipendentemente dalla necessità di un monitoraggio precoce, si raccomanda a tutti i pazienti trattati di sottoporsi a un nuovo test dopo circa 3 mesi, poiché la reinfezione è comune. [82]

Dopo il trattamento, è necessario astenersi dai rapporti sessuali vaginali, anali e orali per 7 giorni e fino a quando tutti i partner non avranno completato il trattamento. La scomparsa delle perdite o del bruciore prima di questo periodo non annulla la restrizione. [83]

Situazione	Osservazione di follow-up
Infezione urogenitale dopo la prima linea	Il controllo di solito non è necessario
Infezione rettale dopo la prima linea	Il controllo di solito non è necessario
Gonorrea faringea	Il controllo è obbligatorio
Gravidanza	Il controllo è raccomandato secondo le linee guida britanniche
Trattamento con un farmaco alternativo	Si raccomanda il controllo
Sintomi persistenti	Semina e test di suscettibilità
Qualsiasi gonorrea trattata	Ripetere il test tra circa 3 mesi.

Base per la tabella: un controllo precoce conferma l'eradicazione dell'agente patogeno, mentre un test dopo 3 mesi rivela una nuova infezione. [84]

Perché non dovresti assumere antibiotici di tua iniziativa

I sintomi della gonorrea sono simili a quelli della clamidia, dell'infezione da Mycoplasma genitalium, della tricomoniasi, delle infezioni del tratto urinario e di altre condizioni. Assumere antibiotici basandosi esclusivamente sulla presenza di secrezioni o sulla sensazione di bruciore potrebbe significare colpire il patogeno sbagliato. [85]

Anche se i sintomi si sono attenuati, ciò non conferma l'eradicazione del gonococco. Un farmaco inappropriato può sopprimere parzialmente l'infiammazione, lasciando l'infezione in gola o nel retto e complicando la successiva coltura. [86]

L'assunzione simultanea di più antibiotici non migliora automaticamente la sicurezza. Aumenta il rischio di diarrea, nausea, reazioni allergiche, interazioni farmacologiche e danni al microbiota, favorendo inoltre la selezione di batteri resistenti. [87]

È particolarmente pericoloso utilizzare vecchi regimi terapeutici contenenti amoxicillina, azitromicina o ciprofloxacina senza aver effettuato un test di sensibilità. Questi farmaci potrebbero essere stati utilizzati con successo decenni fa, ma i gonococchi moderni sono cambiati in modo significativo. [88]

La sequenza corretta include la conferma di laboratorio, l'esame di tutte le aree sessualmente esposte, la coltura pre-antibiotica se possibile, il trattamento secondo il protocollo corrente, il test del partner e il follow-up quando appropriato.[89]

Errore di automedicazione	Possibile conseguenza
Prendi il resto dell'antibiotico	Dosaggio insufficiente
Utilizzare il vecchio schema	Sostenibilità e inefficienza
Mescolare diverse droghe	Effetti collaterali senza garanzia di guarigione
Iniziare il trattamento prima della semina.	Perdita della capacità di determinare la sensibilità
Controllare solo le urine	Infezione mancante alla gola o al retto
Non trattare il tuo partner	Reinfezione
Valutare l'esito basandosi esclusivamente sui sintomi	Persistenza di una lesione asintomatica

Motivo della tabella: l'uso incontrollato di farmaci aumenta il rischio di errori diagnostici, fallimento del trattamento e diffusione della resistenza. [90]

Domande frequenti

Quale antibiotico è considerato il trattamento primario per la gonorrea? Il farmaco di prima linea principale rimane il ceftriaxone, somministrato per via intramuscolare una sola volta per le infezioni non complicate. La dose specifica dipende dalle linee guida nazionali e dal peso corporeo del paziente. [91]

Perché l'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda 1 grammo, mentre negli Stati Uniti se ne usano spesso 500 milligrammi? Le linee guida utilizzano valutazioni diverse della farmacocinetica, della resistenza locale e dell'erogazione dell'assistenza sanitaria. Il protocollo statunitense aumenta la dose a 1 grammo per i pazienti che pesano 150 chilogrammi o più. [92]

La gonorrea può essere curata solo con le pillole? La cefixima viene talvolta utilizzata come alternativa, e la zoliflodacina e la gepotidacina sono approvate negli Stati Uniti per alcuni casi di infezioni urogenitali non complicate. Tuttavia, le pillole non sono un sostituto universale del ceftriaxone. [93]

Qual è meglio: ceftriaxone o cefixime? Il ceftriaxone è considerato più affidabile perché crea una concentrazione battericida più elevata e di maggiore durata ed è più efficace contro la gonorrea della faringe. [94]

La doxiciclina cura la gonorrea? La doxiciclina non è considerata una terapia autonoma affidabile. Viene aggiunta per trattare l'infezione da clamidia se non è stata esclusa. [95]

L'azitromicina può curare la gonorrea? La monoterapia con azitromicina non è raccomandata a causa della resistenza e dei fallimenti segnalati. Il farmaco è disponibile solo in alcune combinazioni alternative. [96]

Quando è accettabile la ciprofloxacina? Solo se i test di laboratorio hanno confermato la sensibilità di uno specifico ceppo di gonococco. Non deve essere prescritta empiricamente. [97]

Cosa viene prescritto in caso di allergia al ceftriaxone? Una possibile alternativa è la gentamicina combinata con l'azitromicina, ma il regime terapeutico dipende dalla natura della reazione e dalla localizzazione dell'infezione. Per la gonorrea della faringe, è particolarmente importante consultare uno specialista. [98]

Il ceftriaxone può essere somministrato a pazienti con allergia alla penicillina? In molti casi sì, poiché la reattività crociata con le cefalosporine di terza generazione è molto bassa. Tuttavia, in caso di anafilassi e reazioni cutanee gravi, è necessaria una valutazione separata. [99]

Quali antibiotici vengono utilizzati durante la gravidanza? Il ceftriaxone rimane il farmaco standard. Se si sospetta la clamidia, il medico sceglierà un regime terapeutico aggiuntivo sicuro per la gravidanza. [100]

È necessario ripetere il test dopo gli antibiotici? Per la gonorrea della faringe, il follow-up è obbligatorio. Dopo un'infezione urogenitale o rettale non complicata, trattata correttamente con un farmaco di prima linea, di solito non è necessario ripetere il test, ma si raccomanda a tutti di farlo dopo 3 mesi. [101]

Quanto tempo ci vuole perché i sintomi si risolvano? Bruciore e secrezione di solito iniziano a diminuire entro i primi giorni. Se non si riscontrano miglioramenti entro 3-5 giorni e non c'è stato alcun nuovo contatto, è necessario ripetere la valutazione, la coltura e il test di sensibilità. [102]

Quando si possono avere rapporti sessuali dopo il trattamento? Sette giorni dopo il trattamento e solo dopo che anche entrambi i partner hanno ricevuto la terapia. Se i sintomi persistono, i rapporti sessuali vengono rimandati fino a una nuova valutazione. [103]

I nuovi farmaci sostituiranno il ceftriaxone? Non ancora. Zoliflodacina e gepotidacina offrono opzioni di trattamento ampliate per alcune infezioni urogenitali, ma l'Organizzazione Mondiale della Sanità sta ancora elaborando linee guida internazionali per il loro utilizzo. [104]

Punti chiave secondo gli esperti

Kimberly Ann Workowski, MD, professoressa di medicina presso la Divisione di Malattie Infettive della Emory University School of Medicine, è stata coautrice delle linee guida, che hanno ribadito il ceftriaxone come cardine del trattamento e hanno sottolineato che la terapia antibiotica dovrebbe essere accompagnata dallo screening per infezioni concomitanti, dal trattamento del partner e da test di follow-up. [105]

Laura Hinkle Bachmann, MD, MPH, FACP, FDIC, è coautrice delle linee guida statunitensi e sostiene la selezione degli antibiotici basata sulla gestione antimicrobica, sulla gestione della resistenza e sulla prevenzione della reinfezione durante la persistenza dei sintomi. [106]

Helen Fifer, PhD, è una microbiologa medica consulente e autrice principale delle linee guida del Regno Unito del 2025. La tesi principale del suo gruppo di lavoro è che il ceftriaxone 1 grammo rimane la terapia di prima linea e che i regimi alternativi dovrebbero essere utilizzati solo in caso di controindicazione e, ove possibile, tenendo conto della sensibilità di laboratorio del gonococco.[107]

Magnus Unemo, professore, direttore del Centro collaborativo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità per la gonorrea e altre infezioni sessualmente trasmissibili. La sua ricerca e la sua esperienza dimostrano che i gonococchi sono in grado di acquisire costantemente resistenza a tutti gli antibiotici ampiamente utilizzati, rendendo la sorveglianza colturale e la scelta razionale della terapia di importanza globale. [108]

Adam Sherwat, MD, direttore dell'Ufficio delle malattie infettive presso il Centro per la valutazione e la ricerca sui farmaci della Food and Drug Administration statunitense, ha definito l'approvazione di zoliflodacina e gepotidacina una significativa espansione delle opzioni di trattamento, sottolineando al contempo la necessità di ulteriori opzioni a fronte della resistenza gonococcica globale. [109]

Risultato

Il ceftriaxone rimane l'antibiotico principale per la gonorrea. Le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità e quelle britanniche raccomandano 1 grammo per via intramuscolare come dose singola, mentre il protocollo americano utilizza 500 milligrammi per i pazienti che pesano meno di 150 chilogrammi e 1 grammo per quelli che pesano di più. [110]

La cefixima è un'alternativa orale meno preferita ed è particolarmente inferiore al ceftriaxone per le infezioni faringee. La doxiciclina tratta la possibile clamidia concomitante piuttosto che sostituire la terapia primaria per la gonorrea.[111]

L'azitromicina non è più utilizzata come aggiunta obbligatoria a tutti i regimi, la gentamicina è utilizzata solo in combinazioni alternative selezionate e la ciprofloxacina è accettabile solo se la sensibilità è confermata. [112]

Zoliflodacina e gepotidacina hanno creato nuove opzioni per il trattamento orale della gonorrea urogenitale non complicata, ma non sono ancora diventati un trattamento di prima linea universale a livello internazionale e non sono automaticamente adatti alle forme extragenitali e complicate. [113]

L'autoselezione di antibiotici, dosi o combinazioni di farmaci è pericolosa. Il trattamento corretto include il test per tutte le aree a rischio, l'uso del protocollo nazionale vigente, il trattamento dei partner, 7 giorni di astinenza sessuale e il follow-up nei tempi prescritti. [114]