Cancro del colon-retto

Il cancro del colon-retto è piuttosto comune. I sintomi del cancro del colon-retto includono sangue nelle feci o alterazioni delle abitudini intestinali. Lo screening include la ricerca del sangue occulto nelle feci. La diagnosi viene effettuata tramite colonscopia. Il trattamento del cancro del colon-retto prevede resezione e chemioterapia se i linfonodi sono interessati.

Negli Stati Uniti, ogni anno vengono segnalati circa 130.000 casi e 57.000 decessi per cancro del colon-retto. Nel mondo occidentale, ogni anno vengono segnalati più nuovi casi di cancro del colon-retto rispetto a qualsiasi altro tumore, ad eccezione del cancro ai polmoni. L'incidenza inizia ad aumentare a partire dai 40 anni e raggiunge il picco tra i 60 e i 75 anni. Complessivamente, il 70% dei casi riguarda il retto e il sigma e il 95% è costituito da adenocarcinomi. Il cancro del colon è più comune nelle donne; il cancro del retto è più comune negli uomini. I tumori sincroni (più di uno) si verificano nel 5% dei pazienti.

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Quali sono le cause del cancro del colon-retto?

Il cancro del colon-retto si sviluppa più spesso come degenerazione di polipi adenomatosi. Circa l'80% dei casi è sporadico e il 20% ha una componente ereditaria. I fattori predisponenti includono la colite ulcerosa cronica e la colite granulomatosa; il rischio di cancro aumenta con la durata di queste patologie.

Le popolazioni con un'alta incidenza di cancro del colon-retto seguono diete povere di fibre e ricche di proteine animali, grassi e carboidrati raffinati. Gli agenti cancerogeni possono essere ingeriti con il cibo, ma sono più probabilmente prodotti dalla microflora presente nel cibo, nella bile o nelle secrezioni intestinali. Il meccanismo esatto è sconosciuto.

Il cancro del colon-retto si diffonde direttamente attraverso la parete intestinale, per via ematogena, tramite metastasi regionali ai linfonodi, perineurale e tramite metastasi intraluminali.

Sintomi del cancro del colon-retto

L'adenocarcinoma colorettale cresce lentamente e ci vuole molto tempo prima che compaiano i primi segni. I sintomi dipendono dalla sede del tumore, dal tipo, dall'estensione della diffusione e dalle complicanze.

Il colon destro è di diametro elevato, ha pareti sottili e contiene liquido, quindi l'ostruzione è l'ultima a svilupparsi. Il sanguinamento è solitamente nascosto. Affaticamento e debolezza dovuti a grave anemia possono essere gli unici sintomi. I tumori a volte raggiungono dimensioni tali da essere palpati attraverso la parete addominale prima che compaiano altri segni.

Il colon sinistro ha un lume più piccolo, le feci sono di consistenza semisolida e il tumore tende a restringere circolarmente il lume intestinale, causando stitichezza transitoria e aumento della frequenza delle evacuazioni o diarrea. I sintomi clinici del cancro del colon-retto sono ostruzione parziale con dolore addominale colico o occlusione intestinale. Le feci possono essere nastriformi e miste a sangue. Alcuni pazienti sviluppano sintomi di perforazione, solitamente con peritonite localizzata (dolore e tensione localizzati) o meno comunemente con peritonite diffusa.

Nel cancro del retto, il sintomo principale è il sanguinamento durante la defecazione. Ogni volta che si verifica un sanguinamento rettale, anche in presenza di emorroidi significative o di malattia diverticolare nell'anamnesi, è necessario escludere una neoplasia concomitante. Possono essere presenti tenesmo e sensazione di defecazione incompleta. Il dolore si manifesta quando sono interessati i tessuti perirettali.

Alcuni pazienti possono presentare inizialmente sintomi e segni di malattia metastatica (ad esempio epatomegalia, ascite, linfonodi sopraclaveari ingrossati).

Screening e diagnosi del cancro del colon-retto

Screening

La diagnosi precoce del cancro del colon-retto si basa sullo screening di routine, in particolare sulla ricerca del sangue occulto nelle feci. I tumori rilevati da questo test sono solitamente in uno stadio iniziale e possono quindi essere più facilmente curabili. Nei pazienti di età superiore ai 50 anni con rischio medio, la ricerca del sangue occulto nelle feci dovrebbe essere eseguita annualmente e la sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni. Alcuni autori raccomandano una colonscopia ogni 10 anni invece della sigmoidoscopia. Una colonscopia ogni 3 anni può essere più efficace. Lo screening dei pazienti con fattori di rischio (ad esempio, colite ulcerosa) è discusso nell'ambito delle patologie pertinenti.

Diagnostica

I pazienti con test del sangue occulto positivi devono essere sottoposti a colonscopia, così come i pazienti con riscontri anomali al clisma opaco o alla sigmoidoscopia. Tutti i riscontri anomali devono essere completamente rimossi per l'esame istologico. Se la lesione è estesa o non può essere rimossa con la colonscopia, si deve seriamente considerare un trattamento chirurgico.

Il clisma opaco, soprattutto a doppio contrasto, può rilevare numerose alterazioni patologiche, ma non è così informativo come la colonscopia, pertanto è meno preferibile come esame diagnostico iniziale.

Una volta diagnosticato il cancro, i pazienti devono sottoporsi a TAC addominale, radiografia del torace ed esami di laboratorio di routine per rilevare lesioni metastatiche, anemia e valutare l'omeostasi.

Livelli elevati di antigene carcinoembrionario (CEAg) sierico sono osservati nel 70% dei pazienti con tumore del colon-retto, ma questo test non è specifico e pertanto non è raccomandato per lo screening. Tuttavia, se i livelli di CEAg sono elevati prima dell'intervento chirurgico e bassi dopo la rimozione di un tumore al colon, il monitoraggio del CEAg può essere utile per la diagnosi precoce di recidiva. CA 199 e CA 125 sono altri marcatori tumorali che possono essere utilizzati.

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Trattamento del cancro del colon-retto

Trattamento chirurgico del cancro del colon-retto

Il trattamento chirurgico del cancro del colon-retto può essere indicato nel 70% dei pazienti senza segni di malattia metastatica. Il trattamento chirurgico consiste in un'ampia resezione del tumore e del suo drenaggio linfatico regionale con anastomosi delle estremità intestinali. Se tra la lesione tumorale e il margine anale sono presenti 5 cm di intestino invariato, viene eseguita una resezione addominoperineale con colostomia permanente.

La resezione di un numero limitato (1-3) di metastasi epatiche è raccomandata come procedura successiva di scelta nei pazienti non emaciati. I criteri sono i seguenti: il tumore primitivo è stato resecato, la metastasi epatica è limitata a un lobo epatico e non ci sono metastasi extraepatiche. Solo un piccolo numero di pazienti con metastasi epatiche soddisfa questi criteri, ma il tasso di sopravvivenza a 5 anni dopo l'intervento chirurgico è del 25%.

^{Stadi 1} del cancro colorettale

Palcoscenico	Tumore (massima invasione)	Metastasi ai linfonodi regionali	Metastasi a distanza
0	Questo	N0	M0
IO	T1 o T2	N0	M0
II	TZ	N0	M0
III	Qualsiasi Tili T4	Qualsiasi N o N0
IV	Qualsiasi T	Qualsiasi N	M1

¹ Classificazione TNM: Tis - carcinoma in situ; T1 - sottomucosa; T2 - muscolare propria; T3 - penetra tutti gli strati (per il cancro del retto, compreso il tessuto perirettale); T4 - organi adiacenti o peritoneo.

N0 - nessuno; N1 - 1-3 nodi regionali; N2 -> 4 nodi regionali; N3 - nodi apicali o lungo i vasi; M0 - nessuno; M1 - presenti.

Trattamento adiuvante per il cancro del colon-retto

La chemioterapia (solitamente 5-fluorouracile e leucovorina) aumenta la sopravvivenza del 10-30% nei pazienti con carcinoma del colon con linfonodi positivi. La combinazione di radioterapia e chemioterapia è efficace nei pazienti con carcinoma del retto e 1-4 linfonodi interessati; se sono interessati più di 4 linfonodi, le terapie combinate sono meno efficaci. La radioterapia e la chemioterapia preoperatorie migliorano la resecabilità del carcinoma del retto e riducono le metastasi linfonodali.

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Screening di follow-up

Nel periodo postoperatorio, la colonscopia deve essere eseguita annualmente per 5 anni e successivamente ogni 3 anni se non vengono rilevati polipi o tumori. Se la colonscopia preoperatoria è risultata incompleta a causa di un tumore ostruttivo, è necessario eseguire una colonscopia completa 3 mesi dopo l'intervento.

Ulteriori screening per la recidiva dovrebbero includere anamnesi, esame obiettivo ed esami di laboratorio ( emocromo completo, test di funzionalità epatica) ogni 3 mesi per 3 anni e poi ogni 6 mesi per 2 anni. Gli esami di diagnostica per immagini (TC o RM) sono spesso raccomandati per 1 anno, ma la loro utilità è discutibile in assenza di anomalie nello screening o negli esami del sangue.

Trattamento palliativo del cancro del colon-retto

Se il trattamento chirurgico non è possibile o il paziente è ad alto rischio chirurgico, è indicato un trattamento palliativo del cancro del colon-retto (ad esempio, riduzione dell'ostruzione o resezione della zona di perforazione); la sopravvivenza media è di 6 mesi. Alcuni tumori ostruenti possono essere ridotti di volume mediante fotocoagulazione laser endoscopica, elettrocoagulazione o posizionamento di stent. La chemioterapia può ridurre le dimensioni del tumore e prolungare la sopravvivenza di diversi mesi.

Sono stati studiati altri farmaci, tra cui irinotecan (Camptosar), oxaliplatino, levamisolo, metotrexato, acido formiltetraidrofolico, celecoxib, talidomide e capecitabina (un precursore del 5-fluorouracile). Tuttavia, non esiste un regime terapeutico più efficace per il carcinoma colorettale metastatico. La chemioterapia per il carcinoma colorettale avanzato deve essere somministrata da un chemioterapista esperto con accesso a sperimentazioni farmacologiche.

Se le metastasi sono limitate al fegato, la somministrazione intra-arteriosa intraepatica di floxuridina o microsfere radioattive utilizzando una pompa sottocutanea o esterna collegata a una cintura è più efficace della chemioterapia sistemica in regime ambulatoriale. In caso di metastasi extraepatiche, la chemioterapia arteriosa intraepatica non offre alcun vantaggio rispetto alla chemioterapia sistemica.

Qual è la prognosi del cancro del colon-retto?

Il cancro del colon-retto ha una prognosi diversa. Dipende dallo stadio. Il tasso di sopravvivenza a dieci anni per il cancro limitato alle mucose è vicino al 90%; con crescita attraverso la parete intestinale - 70-80%; con danni ai linfonodi - 30-50%; con metastasi - meno del 20%.