Cirrosi biliare primitiva del fegato

La cirrosi biliare è una forma speciale di cirrosi epatica che si sviluppa a causa del prolungato danno alle vie biliari e della colestasi. La cirrosi biliare - epatopatia autoimmune inizia come cronica colangite suppurativa distruttiva, a lungo che scorre senza sintomi gravi, portando allo sviluppo di lungo colestasi e solo nelle fasi successive della formazione di cirrosi.

La malattia fu descritta per la prima volta da Addison e Gall nel 1851, e poi da Hano. A causa dell'alto livello di colesterolo nel siero e della presenza di xantoma sulla pelle, la malattia divenne nota come cirrosi biliare xantomatosa. Il termine "cirrosi biliare primaria" è stato suggerito da Ahrens et al. Questo termine non è del tutto preciso, perché nelle prime fasi della malattia non vengono rilevati siti di rigenerazione e non vi è ancora cirrosi. Più corretto sarebbe il nome "colangite distruttiva non venosa cronica", tuttavia non sostituì il termine generalmente accettato "cirrosi biliare primaria".

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Epidemiologia

La cirrosi biliare primitiva (PBC) è la malattia epatica colestatica cronica più frequente negli adulti. Più del 90% dei casi si verifica in donne di età compresa tra 35 e 70 anni. La prevalenza della malattia è di 23-25 pazienti per 1 milione di adulti. C'è una morbilità di gruppo nelle famiglie.

La cirrosi biliare primitiva si trova in tutto il mondo. La morbilità nei diversi paesi e nelle diverse aree di un paese varia considerevolmente. L'aumento della morbilità è associato ad una maggiore consapevolezza dei medici, una migliore diagnosi, in particolare, con la possibilità di impostare una risposta all'AMA sierica e l'identificazione dei pazienti nelle prime fasi della malattia, che si verificano con sintomi minimi. La malattia può essere di natura familiare; la cirrosi biliare primaria è descritta in sorelle, gemelli, madri e figlie. A New York, l'incidenza della cirrosi biliare primitiva nelle famiglie era dell'1,33% e a Londra del 5,5%. Di solito, la malattia viene trasmessa dalle madri alle figlie e nella seconda generazione si sviluppa in età più giovane. L'AMA circolante si verifica nei parenti dei pazienti più spesso che nella popolazione.

In uno studio a Sheffield, in Inghilterra, la cirrosi biliare primitiva era associata a una particolare fonte di approvvigionamento idrico. Tuttavia, non è stato possibile identificare fattori speciali associati a questa fonte. In uno studio condotto in Ontario, in Canada, non c'era alcuna predisposizione razziale o geografica. Per chiarire il ruolo di questi fattori, sono necessari ulteriori studi epidemiologici.

Esiste una correlazione tra l'incidenza di cirrosi biliare primaria e antigeni di istocompatibilità. Tra la popolazione bianca degli Stati Uniti, che soffre di cirrosi biliare primitiva, è stato spesso trovato l'antigene HLA-DRw8.

L'antigene C4A-QO e l'allele HLA di classe III sono rilevati in molte malattie autoimmuni. Nella tipizzazione genetica, l'allele C4A-QO è stato rilevato più spesso rispetto agli individui sani e una percentuale molto significativa di pazienti con cirrosi biliare primitiva presentava alleli DRW8 e C4A-QO. Alla madre e alle due sorelle, che soffrivano di cirrosi biliare primaria, l'aplotipo degli antigeni di istocompatibilità era identico. Gli antigeni HLA di classe III appartengono al sistema del complemento. Ciò rende possibile spiegare la carenza parziale del componente del complemento C4A in pazienti con cirrosi biliare primitiva. Inoltre, i tedeschi hanno identificato una relazione di cirrosi biliare primaria con il genotipo DRB1 * 0301 HLA e in giapponese - con DRB1 * 0803 HLA.

Tutte queste osservazioni sono difficili da unire. Mostrano che nella patogenesi della cirrosi biliare primaria un ruolo importante è giocato dal background immunogenetico, che determina la predisposizione ereditaria. È impossibile escludere l'importanza dei fattori ambientali, in particolare le infezioni; questi fattori influenzano principalmente quelli che sono predisposti alla malattia.

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Le cause cirrosi biliare primitiva

La sua causa è sconosciuta, ma vi è il sospetto di un meccanismo autoimmune, poiché gli anticorpi diretti contro gli antigeni situati sulle membrane mitocondriali interne sono rilevati in più del 95% dei casi. Questi anticorpi antimitocondriali non sono citotossici e non sono coinvolti nella distruzione dei dotti biliari.

I linfociti T CD4 nCD8 sono tipici mediatori dell'infiammazione nello strato dell'epitelio dei piccoli dotti biliari. C'è proliferazione dei dotti biliari. Gli acidi biliari mantengono e causano l'infiammazione del parenchima epatico, portando allo sviluppo di fibrosi nelle aree periportali. Alla fine, l'infiammazione diminuisce e la fibrosi epatica progredisce fino alla cirrosi.

Le cause della cirrosi biliare primaria sono sconosciute. I fattori genetici possono avere un ruolo, come evidenziato dai casi familiari della malattia, sebbene la loro frequenza sia bassa (1-7%).

La cirrosi biliare primitiva è un esempio di immunoregolazione compromessa, in cui si perde la tolleranza ai tessuti che trasportano un gran numero di antigeni di istocompatibilità. Come e perché questi disturbi si verificano nei dotti biliari e quale sia la natura di questi "autoantigeni" non è noto. I fattori di partenza della reazione immunopatologica possono servire come virali, batterici, altri neoantigeni, forse solo una violazione dell'immunoregolazione.

Per molti aspetti, la cirrosi biliare primaria è simile alla "malattia da trapianto contro ospite" osservata, ad esempio, dopo trapianto di midollo osseo, quando il sistema immunitario si sensibilizza a proteine estranee del sistema HLA. Con queste malattie si sviluppano cambiamenti strutturali simili nei dotti biliari. Colpito da altri dotti, l'epitelio di cui contiene grandi quantità di antigeni HLA di II Classe, per esempio, i dotti delle ghiandole lacrimali e il pancreas. La malattia può procedere secondo il tipo di sindrome secca.

Nei pazienti con cirrosi biliare primitiva si riscontrano spesso HLADR3, DR4, DR2.

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Fattori di rischio

Cirrosi biliare primaria è associata ad altre malattie autoimmuni, come artrite reumatoide, sindrome di Sjogren, CREST sindrome, tiroidite autoimmune, e acidosi tubulare renale, in cui anche contemplato sviluppo meccanismo autoimmune.

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Patogenesi

I principali fattori patogenetici della cirrosi biliare primitiva:

1. Sviluppo di reazioni autoimmuni dirette contro i dotti biliari.

La base della cirrosi biliare primaria menzogna asettico colangite distruttivo e cholangioles autoimmuni che è associato con la formazione di autoanticorpi ai percorsi intraepatiche biliari (settale e dotti biliari interlobulari). Gli antigeni bersaglio dell'aggressione immunitario sporgono principali vie biliari complesso di istocompatibilità (HLA). Su membrane epitelio biliare influenzata dalla sovrapproduzione di interferone-y da linfociti T e cellule natural killer si esprime antigeni HLA di classe I e II. Di conseguenza, le cellule dei dotti biliari sono bersaglio di linfociti T citotossici e anticorpi. Gli anticorpi primari aventi leader patogeno importanza sono anticorpi contro la membrana interna biliare - anticorpo antimitocondri. Sono noti anticorpi contro 9 antigeni della membrana mitocondriale interna ed esterna. Anticorpi all'antigene membrana mitocondriale interna M ₂ rilevata in quasi tutti i casi di cirrosi biliare primaria e li considerano pathognomonic. Antimitohovdrialnye anticorpo (antigene mitocondri M ₄ ) rilevata nella cirrosi biliare primaria, epatite autoimmune combinato con l'antigene mitocondri M ₈ - con forma rapidamente progressiva della cirrosi biliare primaria, antigene M ₉ - nelle prime fasi della cirrosi biliare primaria.

Gli anticorpi antimitocondriali sono classificati come IgM. I complessi immunitari si formano contenenti antigeni epatobili-arnici e mitocondriali, anticorpi antimitocondriali e complemento della frazione C3. I complessi immunitari in grandi quantità circolano nel sangue e si depositano nei dotti biliari, provocando l'infiammazione immunitaria - colangite e colanite autoimmune non batterica. Stellate retikuloendoteliotsity (cellule di Kupffer), cirrosi biliare primaria, non in grado di eliminare complessi immuni, che crea le condizioni per la persistenza a lungo termine l'infiammazione immunitaria.

Anticorpi antimitocondriali (AMA) sono rilevati nel sangue di quasi il 100% dei pazienti con cirrosi biliare primitiva. Non sono specifici per organo o specie. Gli antigeni contro cui sono diretti questi anticorpi si trovano sulla membrana interna dei mitocondri. Per il siero di pazienti con cirrosi biliare primaria, il componente antigenico di M2 è specifico. Sono stati identificati quattro polipeptidi M2 antigenici, che fanno parte del complesso piruvato-deidrogenasi (PDH) degli enzimi mitocondriali. Complesso el-2-oksokislotodegidrogenazny con un peso molecolare di 50 kD E2 - complesso digidrolipoamidatsiltransferazy con un peso molecolare di 74 kDa, complesso E3-2-oksoglutaratny con un peso molecolare di 50 kDa. In PDH entra e proteina X (52 kDa), che cross-reagisce con E2. E2 e i componenti del complesso M2 possono essere rilevati mediante saggio immunoenzimatico (ELISA). Questo studio consente di diagnosticare la cirrosi biliare primaria nell'88% dei casi. La sua specificità è del 96%. In assenza di anticorpi anti-M2 nel siero, la diagnosi di cirrosi biliare primitiva è improbabile. Condurre uno specifico ELISA sensibile non è sempre possibile; in tali casi, il siero viene solitamente testato per gli anticorpi contro i mitocondri mediante immunofluorescenza indiretta, utilizzando come substrato il rene di un ratto. Questa è una tecnica complicata, che nei laboratori che non hanno esperienza sufficiente può dare risultati falsi negativi.

Esistono altri antigeni e anticorpi mitocondriali. Anticorpi anti-M9 sono rilevati nelle prime fasi della cirrosi biliare primitiva, possono anche essere trovati in parenti sani di pazienti e in assistenti di laboratorio che lavorano con siero di pazienti con cirrosi biliare primitiva. Gli anticorpi anti-M9 si trovano nel 10-15% delle persone sane. In presenza di M2, M4 e M8 possono anche essere rilevati; forse, la loro presenza indica un decorso più progressivo della malattia. M3 è associato a reazioni ai farmaci, MB - con assunzione di iproniazide e M5 - a malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Anticorpi antinucleari (AHA) a un polipeptide con una massa molecolare di 200 kDa causano emissione perinucleare nel 29% dei pazienti con cirrosi biliare primaria. La loro relazione con AMA nella cirrosi biliare primitiva non è chiara.

Insieme agli anticorpi antimitocondriali, altri anticorpi si trovano nella cirrosi biliare primitiva: antinucleare (nel 20-40% dei casi); anticorpi a componenti di muscoli lisci (nel 10-50%); anticorpi ai componenti del dotto biliare (nel 60%); fattore reumatoide; anticorpi antitiroidei, antitimmocitici, antipiastrinici; anticorpi anti-ribonucleoproteina, al recettore dell'acetilcolina. Tuttavia, gli anticorpi antimitocondriali sono più tipici, sono rilevati nell'80-100% dei pazienti con cirrosi biliare primitiva.

2. Espressione di molecole di adesione cellula-cellula su cellule epiteliali di tubuli biliare.

Negli ultimi anni, è stato stabilito un grande ruolo patogenetico di una certa classe di proteine della membrana cellulare - le molecole di adesione intercellulare (MKAM). L'induzione e il mantenimento della citotossicità delle cellule T nell'epitelio dei tubuli biliari si ottiene mediante l'adesione dei linfociti alle cellule bersaglio e agli immunociti. A sua volta, l'adesione dei linfociti si realizza attraverso l'interazione dell'antigene leucocitario e delle molecole adesive intercellulari MKAM-1 e MKAM-2.

Espressione di MKAM-1 su cellule epiteliali di tubuli biliare è osservata solo in pazienti con cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante primitiva.

MKAM-1 è un mediatore chiave dell'adesione dei linfociti, pertanto, l'aumentata espressione di queste molecole nei dotti interlobulari aumenta il loro danno mediato da 1-cellule.

3. Sviluppo di ipersensibilità di tipo ritardato.

In risposta agli antigeni mitocondriali biliare epitelio sviluppato ritardata reazione di ipersensibilità che provoca citolisi epitelio delle vie biliari intraepatico (o antigene-anticorpo-cell-K). Ciò è facilitato dall'espressione di MKAM-1 sulle cellule epiteliali dei tubuli biliari.

4. Violazione nella sottopopolazione di T-linfociti.

In pazienti con cirrosi biliare primaria sviluppa deficienza congenita o acquisita della funzione T-soppressore di linfociti e un aumento significativo dell'attività delle cellule helper T-linfociti che contribuisce allo sviluppo di reazioni autoimmuni rispetto ai componenti di tubuli biliari.

5. Violazione del metabolismo degli acidi biliari.

Danni all'epitelio dei dotti biliari portano all'ingresso di acidi biliari in spazi periduttulari, che contribuisce allo sviluppo di reazioni infiammatorie, fibrosi, la formazione di cirrosi epatica.

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Sintomi cirrosi biliare primitiva

Circa il 30-50% dei pazienti sviluppa la malattia senza manifestazioni cliniche; la cirrosi biliare primaria del fegato viene rilevata accidentalmente da cambiamenti nei test epatici funzionali, con un aumento della fosfatasi alcalina solitamente determinata. I segni o sintomi possono comparire in qualsiasi fase della malattia ei sintomi comprendono stanchezza o colestasi (e, di conseguenza, malassorbimento di carenza di grassi e vitamina, osteoporosi), disfunzione epatocellulare o cirrosi epatica. I sintomi di solito compaiono gradualmente. Prurito cutaneo, stanchezza o entrambi i sintomi insieme sono i sintomi iniziali in più del 50% dei pazienti e possono superare l'aspetto di altri sintomi per mesi o anni. Altri segni comuni nello sviluppo della malattia includono l'allargamento del fegato, l'addensamento, la lieve tenerezza (25%); splenomegalia (15%); iperpigmentazione (25%); xantelasma (10%) e ittero (10%). Alla fine, tutti i sintomi e le complicanze della cirrosi si sviluppano. Inoltre, possono svilupparsi neuropatia periferica e altri disordini autoimmuni associati alla PBC.

La cirrosi biliare primitiva del fegato è principalmente colpita dalle donne, più spesso all'età di 35-50 anni. Gli uomini soffrono di cirrosi biliare primitiva molto raramente. Per lo più le donne sono malate, più spesso all'età di 35-50 anni. Gli uomini soffrono di cirrosi biliare primitiva molto raramente.

La malattia inizia improvvisamente, il più delle volte con prurito, non accompagnato da ittero. Inizialmente, i pazienti, di regola, si rivolgono a un dermatologo. L'ittero può essere assente, ma nella maggior parte dei casi si sviluppa entro 6 mesi - 2 anni dopo la comparsa del prurito. Circa un quarto dei casi di ittero e prurito compaiono simultaneamente. Lo sviluppo dell'ittero prima del verificarsi del prurito è estremamente raro; la presenza di ittero senza prurito è insolita per qualsiasi stadio della malattia. Il prurito può comparire durante la gravidanza ed essere considerato come un ittero colestatico nell'ultimo trimestre. I pazienti sono spesso preoccupati per il dolore persistente nel quadrante superiore destro dell'addome (17%). Nel tempo, possono scomparire. Per chiarire la diagnosi, è necessario un esame endoscopico delle sezioni superiori del tratto gastrointestinale. Spesso c'è un aumento della fatica.

La fase iniziale della cirrosi biliare primaria

1. Il prurito cutaneo è il sintomo più caratteristico del periodo iniziale della cirrosi biliare primitiva. Inizialmente, il prurito può essere volubile, quindi permanente, doloroso, peggio di notte e dopo un bagno caldo.

Molto spesso, il prurito è combinato con ittero, ma in alcuni pazienti precede l'ittero, che può comparire solo pochi mesi o addirittura anni dopo. Il prurito della pelle è accompagnato da graffi e spesso anche dall'infezione della pelle. Il prurito disturba così tanto i malati che può sembrare insopportabile, i pazienti graffiano anche nel sonno. Il prurito è causato dall'accumulo di acidi biliari nel sangue e dall'irritazione delle terminazioni nervose cutanee. Si presume inoltre che il fegato produca sostanze specifiche - pruritigeni che causano prurito cutaneo. C'è una lichenizzazione della pelle (ispessimento, ingrossamento, sottolineando il suo schema).

2. La pigmentazione della pelle scura della pelle è stata osservata nel 55-60% dei pazienti nella fase iniziale della malattia. È causato dalla deposizione di melanina, appare prima nell'area della scapola, quindi nell'area della superficie estensoria delle articolazioni e nelle restanti parti del corpo.
3. L'ittero lentamente crescente di tipo colestatico - nel primo periodo della cirrosi biliare primitiva si verifica in circa il 50% dei pazienti. L'ittero che aumenta rapidamente nel primo periodo della malattia è considerato un segno prognosticamente sfavorevole, indicando un'alta attività e una rapida progressione della malattia.
4. Xantelasi - osservate nel 20-35% dei pazienti. Rappresentano la formazione di un giallo sopra la pelle di consistenza morbida, dovuta alla deposizione di colesterolo. Le xantelasi si trovano principalmente nella palpebra superiore, ma possono anche essere trovate sul palmo, sul petto, sulla schiena, sulla superficie dell'estensore dei gomiti, sulle articolazioni del ginocchio, sui glutei.
5. Le manifestazioni extraepatiche - "palme epatiche", "germogli vascolari" nel periodo iniziale della cirrosi biliare primitiva sono molto rare (solo nei singoli pazienti).
6. L'epatomegalia - un segno caratteristico della cirrosi biliare primitiva, è rilevata nella maggior parte dei pazienti. Il fegato sporge dal bordo dell'arco costale per 2-3 cm, è denso, il suo bordo è liscio, appuntito.
7. Splenomegalia - è rilevato nel 50-60% dei pazienti, il grado di splenomegalia è piccolo, non ci sono segni di ipersplenismo.
8. sintomi non specifici - in una fase iniziale di cirrosi biliare primaria si possono verificare dolori nell'ipocondrio destra, articolazioni, mialgia, sintomi dispeptici (mancanza di appetito, nausea, amaro in bocca), eventualmente febbre.

La fase dispiegata della cirrosi biliare primaria

1. Sintomi generali (manifestazioni non specifiche). Nella fase espansa della cirrosi biliare primitiva si manifestano sintomi non specifici della malattia. I pazienti sono disturbati da una debolezza generale pronunciata, da febbre fino a valori subfebrillari (a volte febbrili), perdita di peso significativa e mancanza di appetito.
2. Prurito della pelle, alterazioni della pelle e delle sue appendici. In questa fase, il prurito doloroso continua. La pelle pigmentata si ispessisce, si ingrossa, specialmente nella zona delle palme e delle piante dei piedi, in uno stadio di vasta portata si ha un gonfiore cutaneo denso (simile allo scleroderma, la somiglianza è ulteriormente accentuata dalla pigmentazione). Ci sono tracce di numerosi graffi che possono essere infettati. I fuochi della depigmentazione sono spesso osservati (assomigliano alla vitiligine), all'eruzione papulare, vescicolare, dopo aver aperto le vescicole ci sono croste. È possibile pigmentare le unghie e ispessirle sotto forma di watchglasses, le falangi terminali delle dita delle mani si addensano sotto forma di bacchette. In rari casi, aumento della crescita dei peli sul viso e sugli arti. Caratteristica dello xantelasma. Caratteristica dell'aspetto di "palmi epatici" e "asterischi vascolari".
3. Allargamento del fegato e della milza. Nello stadio espanso della cirrosi biliare primaria, il fegato aumenta bruscamente, diventa denso, il suo bordo si acuisce. La dimensione della milza aumenta considerevolmente, in alcuni pazienti si sviluppa la sindrome da ipersplenismo (pancitopenia).
4. Sindrome dell'ipertensione portale. Nella fase espansa della cirrosi biliare primaria è caratterizzata dallo sviluppo della sindrome da ipertensione portale, in particolare, sono definite le vene varicose dell'esofago e dello stomaco, è possibile il sanguinamento da esse. Tuttavia, l'ascite in questa fase è rara, è più tipica per lo stadio finale (terminale) della malattia.
5. Vitamine liposolubili della sindrome da malassorbimento. Violazione della secrezione ed escrezione della bile porta a atrofia dell'intestino tenue e sviluppo della sindrome da malassorbimento vitamine liposolubili D, A, K. La carenza di vitamina D si manifesta con i seguenti sintomi:

• sviluppa osteoporosi, che è caratterizzata da dolore alle articolazioni ("reumatismi biliari"), ossa, costole, vertebre; fratture patologiche; cifosi; individuazione delle aree di rarefazione del tessuto osseo sulle radiografie delle ossa (costole, scapole, bacino, costola cervicale, ecc.).
• il piatto duro dei denti crolla, i denti si allentano e cadono.

Ridurre l'assorbimento di vitamina A contribuisce a disturbi trofici della pelle, aumento della secchezza e deficit visivo.

La violazione dell'assorbimento di vitamina K contribuisce allo sviluppo della sindrome emorragica, che è anche aggravata da una violazione della sintesi nel fegato della protrombina e di altri procoagulanti.

6. Manifestazioni di sistema. Per lo stadio espanso della cirrosi biliare primaria, anche le lesioni sistemiche di vari organi interni sono naturali:

• La sindrome di Sjogren è rivelata nel 70-100% dei pazienti con colestasi espressa. Le manifestazioni della sindrome di Sjogren possono essere lievi e non riconosciute, soprattutto perché la sintomatologia soggettiva della malattia è dominata dal forte prurito.
• disturbi endocrini manifesta violazione della funzione ovarica nelle donne (amenorrea, dismenorrea), disfunzione testicolare negli uomini (ridotto sexualis libido, debolezza sessuale, riduzione dei caratteri sessuali secondari, atrofia testicolare, riduzione delle dimensioni del pene); sviluppo di ipofunzione della corteccia surrenale; l'ipotalamo; insufficienza della funzione incrementale del pancreas sotto forma di ridotta tolleranza al glucosio o diabete mellito manifest;
• sconfitta dei polmoni sotto forma di pneumosclerosi diffusa (deformazione del modello polmonare, strette, loopy, ombre cellulari sulle radiografie del torace) e alveolite fibrosante.
• il danno renale è caratterizzato dallo sviluppo di glomerulonefrite, nefrite tubulointerstiziale;
• il disturbo della funzione dell'apparato digerente si manifesta con gastrite cronica, duodenite, duodenesi, ipotonia dell'intestino tenue. Spesso sviluppa pancreatite cronica con una diminuzione della funzione secretoria del pancreas e della steatorrea;
• un aumento dei linfonodi periferici.

Manifestazioni sistemiche di cirrosi biliare primaria causati da reazioni immunitarie trasversali che si sviluppano a causa antigeni tissutali generalità dotti biliari intraepatica, le ghiandole salivari, reni e altri organi interni, e ghiandole endocrine, nonché per la presenza di vari organi vasculite.

7. Malattie concomitanti

Viene descritta una combinazione di cirrosi biliare primitiva con quasi tutte le malattie autoimmuni conosciute. Soprattutto spesso è combinato con malattie sistemiche del tessuto connettivo, in particolare con l'artrite reumatoide, dermatomiosite, malattia del tessuto connettivo misto e lupus eritematoso sistemico.

Nel 4% dei casi, la cirrosi biliare primaria è associata a scleroderma, può anche essere associata alla sindrome CREST. Lo scleroderma è solitamente limitato alla sclerodattilia, il viso, gli avambracci e la tibia possono essere coinvolti. C'è cheratocongiuntivite. In questi pazienti vengono generalmente rilevati anticorpi ro con una massa molecolare di 20-52 kD. La secchezza della bocca e degli occhi è rilevata in quasi il 75% dei pazienti; in alcuni casi, in combinazione con l'artrite, queste manifestazioni costituiscono una sindrome di Sjogren completa.

Altre lesioni cutanee concomitanti comprendono il capillare immunocomplesso e il lichen planus rosso. La tiroidite autoimmune si sviluppa in circa il 20% dei casi. Lo sviluppo di gozzo tossico diffuso è descritto.

Possibile atrofia delle ciglia del digiuno, che ricorda la celiachia. Un'altra rara malattia combinata può essere la colite ulcerosa.

Viene mostrata la possibilità di sviluppo nella cirrosi biliare primaria della trombocitopenia autoimmune e la comparsa di autoanticorpi verso i recettori dell'insulina.

Complicazioni dai reni comprendono glomerulonefrite membranosa associata a IgM.

Come conseguenza della deposizione di rame nei tubuli renali distali, può svilupparsi acidosi tubulare renale. Altre manifestazioni di danno ai tubuli dei reni sono l'ipouricemia e iperuricosuria. Nel 35% dei casi si sviluppa una batteriuria che può essere asintomatica.

Viene descritta una combinazione di cirrosi biliare primitiva con deficit selettivo di IgA. Ciò dimostra che i meccanismi immunitari IgA-dipendenti non partecipano alla patogenesi della malattia.

Il rischio di sviluppare il cancro al seno nei pazienti con cirrosi biliare primitiva è 4,4 volte superiore rispetto alla popolazione.

È stata identificata una combinazione di cirrosi biliare primitiva con mielite trasversa, che si sviluppa a seguito di angiite e mielopatia necrotizzante. Spesso c'è un cambiamento nelle dita sotto forma di bastoncini timpanici, può svilupparsi un'osteoartropatia ipertrofica.

Come risultato di una diminuzione del deflusso della bile, e possibilmente, del danno immunitario al dotto pancreatico, si sviluppa insufficienza pancreatica.

Pietre di dotti biliari, di solito di tipo pigmentato, con ERCPH sono state osservate nel 39% dei casi. A volte sono accompagnati da manifestazioni cliniche, ma raramente si spostano nel dotto biliare comune.

Disturbi nello scambio di gas nei polmoni, apparentemente, sono associati ai noduli e alla fibrosi interstiziale rivelata durante l'esame a raggi X. Con le biopsie polmonari, viene rilevata la lesione del tessuto polmonare interstiziale. Inoltre, viene descritta la formazione nell'interstizio dei granuli di cellule giganti leggere. Tali pazienti spesso sviluppano la sindrome di Sjogren con la formazione di anticorpi Ro.

La sindrome CREST è accompagnata da polmonite interstiziale e lesioni vascolari polmonari.

Nella tomografia computerizzata, l'81% dei pazienti nel legamento gastroepatico e nel portale del fegato mostrano nodi ingrossati (linfatici). C'è anche un aumento del pericardio e dei nodi mesenterici.

Negli uomini, la cirrosi biliare primaria può essere combinata con linfogranulomatosi, cancro del colon, bronchi e ghiandola prostatica.

Stadio terminale della cirrosi biliare primitiva

Manifestazioni cliniche in fase terminale (fase scompensata malattia epatica e ipertensione portale) lo stesso di quello nella fase II, ma molto più pronunciato e costantemente progredire. Fenomeni Inoltre, caratterizzata espresse scompensata ipertensione portale (edema, ascite, emorragie varici esofagee, stomaco, vene emorroidali), deplezione di pazienti sindrome pesantemente scorre malassorbimento, malattie renali.

Nella fase terminale, è possibile ridurre e persino scomparire il prurito della pelle. Progressione dell'insufficienza epatica, epatorenale, sviluppa grave encefalopatia epatica, che si conclude con un coma epatico.

Le principali cause di morte dei pazienti con cirrosi biliare primaria sono coma epatico, sanguinamento da vene varicose dell'esofago, stomaco.

Paziente "asintomatico"

L'uso diffuso di studi biochimici automatizzati ha portato a un rilevamento più frequente dei casi allo stadio asintomatico, solitamente aumentando la fosfatasi alcalina sierica. Biopsia epatica condotto in pazienti con AMA titolo 1:40 o superiore sono quasi sempre variazione rilevabile, di solito una corrispondente immagine di cirrosi biliare primaria, anche se nulla del soggetto da interessato e il livello di fosfatasi alcalina nel siero normale.

La cirrosi biliare primitiva può essere diagnosticata in pazienti sottoposti ad esame per malattie che possono essere combinate con esso, ad esempio, per malattie sistemiche del tessuto connettivo o malattie della tiroide, nonché per una storia familiare di una storia familiare.

Nell'esame clinico, i segni della malattia possono essere assenti. AMA è sempre rilevato. Il livello di fosfatasi alcalina e bilirubina nel siero può essere normale o leggermente elevato. I livelli di colesterolo e transaminasi possono essere invariati.

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Il corso della cirrosi biliare primitiva

L'aspettativa di vita dei pazienti con flusso asintomatico è in genere di 10 anni. Con manifestazioni cliniche della malattia e ittero, l'aspettativa di vita è di circa 7 anni.

A causa della steatorrea, la diarrea può svilupparsi. Riduce lentamente il peso corporeo. I pazienti sono più preoccupati per la fatica, ma il loro normale stile di vita, di regola, non viene violato. La malattia procede senza febbre; Il dolore nell'addome è raro, ma può essere prolungato.

Xantomi spesso osservati sulla pelle, che a volte appaiono acutamente, ma in molti casi la malattia si verifica senza la formazione di xantomi; nella fase terminale della malattia, gli xantomi possono scomparire.

La pelle delle dita, delle caviglie e delle gambe si ispessisce e si ingrossa. La xantomatosi può causare polineuropatia periferica, che si manifesta con il dolore alle dita (specialmente quando si aprono le porte) e le gambe. Sul retro, l'area della pelle intatta a forma di ali di farfalla può essere conservata, a cui è impossibile raggiungere e su cui non ci sono tracce di graffi.

I cambiamenti ossei si sviluppano come complicazione della colestasi cronica e sono particolarmente pronunciati con ittero significativo. Sulle fasi di vasta portata dei pazienti, il dolore alla schiena e lungo le costole disturba e talvolta si sviluppano fratture patologiche.

Le ulcere sono spesso formate nel duodeno, che sono complicate da sanguinamento.

Sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago può essere la prima manifestazione della malattia, anche prima della comparsa dei nodi. In questa fase, l'ipertensione portale è molto probabilmente una presinusoide. Oltre 5,6 anni di follow-up, 83 (31%) di 265 pazienti hanno sviluppato vene varicose dell'esofago, 40 (48%) hanno avuto sanguinamento.

Il carcinoma epatocellulare (fcc) è molto raro, poiché la cirrosi nodale si sviluppa solo in fasi successive.

Fasi

Classificazione di Childe-Turcott-Pugh

Parametri clinici 1 e di laboratorio	1	2	3
Encefalopatia (grado)	No	1-2	3-4
Ascite	No	Non espresso (diuretici trattabili)	Moderato, nonostante la terapia diuretica
PV (aumento in secondi)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1,7-2,3	> 2,3
Albumina (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Bilirubina (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Classificazione dei rating: 5-6 punti - classe A (basso rischio); 7-9 punti - classe B; 10-15 punti - classe C (alto rischio).

• Fase 1: disturbi del sonno; diminuzione della concentrazione; depressione, ansia o irritabilità.
• Fase 2: sonnolenza; disorientamento; diminuzione della memoria a breve termine; comportamento disinibito.
• Fase 3: sostituzione; confusione di coscienza; amnesia; la rabbia; paranoia o altro comportamento anormale.
• Fase 4: coma.

Macroscopicamente, il fegato è ingrossato, di colore verdastro, i linfonodi ingranditi sono definiti nel portale del fegato.

Secondo la biopsia della puntura, quattro fasi morfologiche dell'evoluzione della cirrosi biliare primaria sono isolate.

1. Stadio della colangite distruttiva polmonare: infiltrazione infiammatoria e distruzione dei dotti biliari interlobulari (portale) e settale con risposta granulomatosa. I tratti di portale espansi sono infiltrati da linfociti, plasmacellule, macrofagi, eosinofili. Infiltrarsi nei spazi portali, generalmente non penetra profondamente nel parenchima epatico in lobuli superficiale penetrare un numero di linfociti o gruppo linfociti. Un esame al microscopio elettronico ha rivelato una violazione dell'integrità della membrana basale. Vicino ai dotti biliari colpiti sono i granulomi, costituiti da cellule epitelioidi e giganti multinucleate. Non ci sono segni istologici di colestasi in questa fase.
2. Lo stadio di proliferazione del colangiolo e della fibrosi periductolare. Spazi portali insieme con infiltrazione limfoplazmokletochnoy e decomposizione dotti biliari appaiono focolai di proliferazione dell'epitelio biliare, che sono distribuiti nei reparti periportali lobuli con infiltrazione. Esiste uno specifico per il sintomo primario di cirrosi biliare - "tratti di portale vuoti", i cui infiltrati infiammatori non contengono dotti biliari. Intorno al tratto biliare sopravvissuto, il tessuto connettivo prolifera. In connessione con la riduzione dei dotti biliari, si sviluppa la colestasi. Più tardi il numero di granulomi nel fegato diminuisce, molti di loro sono sottoposti a fibrosi.
3. Strokes fibrosi in presenza di infiltrazione epatica infiammatoria.

In questa fase, gli interstrati di tessuto connettivo formano i tratti di portale e si collegano a tratti adiacenti (setti portoportali), e collegano anche le vene centrali con tratti di portale (setti portocentrale). La proliferazione dei dotti biliari diminuisce, la riduzione dei dotti biliari interlobulari e settali aumenta, il che, naturalmente, porta ad un aumento della colestasi. Insieme a questo, l'infiltrazione cellulare del parenchima è aumentata, la necrosi epatocitaria è più numerosa, la fibrosi è aumentata, si formano pseudolulki monolobolari.

4. La fase finale.

Questo stadio è caratterizzato da tutti i segni di una grande cirrosi nodulare o mista del fegato con colestasi pronunciata sullo sfondo dell'impoverimento del parenchima da parte dei dotti biliari.

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Diagnostica cirrosi biliare primitiva

La cirrosi biliare primitiva è sospettato nelle donne media estiva caratteristiche classiche o variazioni di saggi biochimici, indicando colestasi: aumento dei livelli di fosfatasi alcalina e gammaglutamil-transpeptidasi, ma cambiamenti minimi aminotransferasi livello (ALT e ACT). Nelle prime fasi, i livelli di bilirubina sierica di solito sono entro i limiti normali; il suo aumento indica una progressione della malattia e una prognosi sfavorevole. Il livello di IgM nel siero è marcatamente aumentato. Un risultato positivo nella determinazione di anticorpi sierici mitocondriali (talvolta anche positivi in titoli bassi nei pazienti con autoimmune tipo 1 epatite) indica una diagnosi sicura. Altri autoanticorpi in pazienti con PBC includono fattore reumatoide (66%), antigladkomyshechnye anticorpo (66%), anticorpi antitiroide (40%), e anticorpi antinucleari (35%). La biopsia epatica è di solito eseguita per confermare la diagnosi e la diagnosi precoce delle lesioni sintomi patognomonici dotto biliare per la malattia. Tuttavia, cirrosi biliare primaria ha quattro fasi, e la progressione della fibrosi diventa morfologicamente indistinguibile da altre forme di cirrosi.

Dovrebbe essere escluso extraepatica ostruzione biliare, se necessario, a tale scopo, metodi strumentali di indagine (compresi gli ultrasuoni, risonanza magnetica colangiopancreatografica e, se indicato, ERCP).

Dati di laboratorio

1. Analisi generale del sangue: segni di anemia, aumento della VES, nel periodo attivo della malattia è possibile la leucocitosi, con lo sviluppo della sindrome dell'ipersplenismo pancitopenia.
2. L'analisi generale delle urine: proteinuria, bilirubinuria, assenza di urobilina. L'analisi delle feci per strobobilina è debolmente positiva o negativa, le feci sono leggermente colorate o scolorite (achiolia).
3. test biochimico del sangue: sindrome biochimica colestasi tipico - iperbilirubinemia (principalmente aumentando la frazione di bilirubina coniugata); quando completa cessazione del deflusso della bile iperbilirubinemia raggiunge 250-340 pmol / l, l'aumento della fosfatasi alcalina nel sangue, 5-nukleotvdazy, y-glutamil, acidi biliari (particolarmente litocolico), rame, colesterolo, beta-lipoproteine, fosfolipidi, acidi grassi esterificati; diminuzione del contenuto di ferro nel sangue. L'attività dei summenzionati enzimi della colestasi aumenta con la cirrosi biliare primitiva già nelle prime fasi. Anche l'attività delle aminotransferasi nel siero del sangue aumenta, il contenuto di y e beta globuline aumenta e il livello di albumina diminuisce.
4. Analisi immunologiche del sangue: ridotto il numero totale di linfociti T, linfociti T attivati e soppressori dei linfociti T. Caratteristico è un aumento del numero di immunocomplessi circolanti. Aumento delle IgM nel sangue, spesso anche IgA e IgG.

Estremamente caratteristico è la rilevazione di anticorpi antimitocondriali (AMA), che vengono già rilevati nelle prime fasi della malattia. Il titolo AMA è correlato al grado di attività, allo stadio e alle manifestazioni istologiche della cirrosi biliare primitiva. L'AMA può essere rilevata anche a livello preclinico e non scompare durante l'intero periodo della malattia. Il più caratteristico è il rilevamento di anticorpi contro il traslocatore del nucleotide adenina mitocondriale (anticorpo ANT) o mitocondriale ATP-ase-antigene M ₂. Diagnosticamente significativo è il titolo di 1:20 - 1:40. In alcuni casi, è possibile rilevare anticorpi contro la tireoglobulina nel siero, fattore reumatoide, ecc.

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Dati strumentali

• Ultrasuoni del fegato e dei dotti biliari: ingrossamento del fegato, dotti biliari immodificati. Possibile rilevazione di calcoli nel dotto biliare (nel 20-30% dei pazienti).
• Ultrasuoni della milza: splenomegalia.
• PHEGDS: nello stadio della cirrosi formata del fegato, vengono rilevate le vene varicose dell'esofago e dello stomaco.
• Biopsia di puntura al forno.

La sconfitta dei dotti biliari settali o interlobulari è una caratteristica diagnostica caratteristica della cirrosi biliare primitiva. Con la biopsia epatica da puntura, questi dotti biliari spesso non sono visualizzati, ma di solito sono chiaramente rilevati nel tessuto epatico prelevato in modo aperto. Tale biopsia è sempre meno, poiché la frequenza degli interventi chirurgici sta diminuendo. Il materiale ottenuto mediante biopsia puntura dovrebbe essere studiato da un esperto patomorfologo.

La malattia inizia con danni all'epitelio dei piccoli dotti biliari. L'esame istometrico ha dimostrato che i dotti biliari con un diametro inferiore a 70 ± 80 μm sono distrutti, soprattutto nelle prime fasi. Le cellule epiteliali sono gonfie, più eosinofile e hanno una forma irregolare. Il lume dei dotti biliari non è uniforme, la membrana basale è danneggiata. A volte c'è una rottura dei dotti biliari. Intorno al dotto danneggiato, l'infiltrazione cellulare viene rilevata da linfociti, plasmacellule, eosinofili e istiociti. I granuli si formano spesso, di solito nella zona 1.

I dotti biliari sono distrutti. Nel corso della loro localizzazione, si notano gruppi di cellule linfoidi e i dotti biliari iniziano a proliferare. Nelle zone del portale si possono vedere i rami dell'arteria epatica, ma senza i dotti biliari che li accompagnano. La fibrosi si estende oltre le zone del portale, si osserva una necrosi a gradini. I metodi di indagine istochimici rivelano la deposizione di una quantità significativa di proteine legate al rame e al rame. I setti fibrotici distruggono gradualmente l'architettura epatica, i siti di rigenerazione si formano. Questi ultimi sono spesso distribuiti in modo non uniforme, quindi in alcune aree della biopsia la cirrosi è visibile, in altri no. In alcune aree la struttura lobulare non è rotta. Nelle fasi iniziali, la colestasi è limitata alla zona 1 (portale).

La deposizione di ialina, simile a quella osservata con la malattia alcolica, si trova negli epatociti nel 25% dei casi.

A seconda del quadro istologico, ci sono 4 fasi:

• Stadio I - lesione pronunciata dei dotti biliari;
• II stadio: proliferazione del dotto biliare;
• III stadio - cicatrici (fibrosi setto e ponte);
• Stadio IV - cirrosi. Il significato di questa divisione nella fase è piccolo, poiché i cambiamenti nel fegato sono di carattere focale e si verificano a velocità diverse in diverse parti di esso. Non ci sono chiare differenze tra le fasi. È particolarmente difficile distinguere tra gli stadi II e III. Il decorso della malattia è caratterizzato da una notevole variabilità, in assenza di sintomi, si può osservare un'immagine corrispondente allo stadio III avanzato. Inoltre, con più biopsie è dimostrato che lo stesso stadio può persistere per molti anni.

• L'epatografia radioisotopica con il rosa del Bengala, etichettata con 131I, rivela una netta violazione della funzione escretoria del fegato.
• Colangiografia da infusione (eseguita con iperbilirubinemia, che non supera la norma di 3-4 volte): rivela condotti biliari extraepatici invariati.

Criteri diagnostici

1. Prurito intenso della pelle, manifestazioni extraepatiche (sindrome di Sjogren secca, artrite reumatoide, ecc.).
2. L'aumento di attività di enzimi di cholestasis in siero di sangue è 2-3 volte in confronto alla norma.
3. Normali dotti biliari extraepatici con studio di contrasto a raggi X e ultrasuoni.
4. Rilevazione di anticorpi antimitocondriali nel siero in un titolo superiore a 1:40.
5. Aumento del contenuto di IgM nel siero del sangue.
6. Cambiamenti caratteristici nel fegato puntato.

La diagnosi di cirrosi biliare primaria è fatta in presenza del 4o e 6o criterio o 3-4 di questi segni. Dovrebbe anche essere presa in considerazione l'assenza di marcatori di epatite B, C, D.

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Programma di indagine

1. Analisi generale di sangue, urina, feci. Analisi delle urine per bilirubina, urobilina, analisi delle feci per stercobilina.
2. Esame del sangue biochimico: determinazione del contenuto di frazioni proteiche e proteiche totali, livello di aminotransferasi, campioni di sulmidi e timolo; rilevamento biochimica della sindrome colestatica (determinazione dell'attività della fosfatasi alcalina, gammaglutammiltransferasi, 5-nucleotidasi, bilirubina, colesterolo, lipoproteine, NEFA, rame). Determinazione dell'urea, della creatinina.
3. indagini immunologiche del sangue: determinazione del contenuto e l'attività dei linfociti T e delle loro sottopopolazioni di linfociti B, immunoglobuline, anticorpi antimitocondri, fattore reumatoide, gli anticorpi del muscolo liscio, tireoglobulina, immunocomplessi circolanti.
4. Ultrasuoni del fegato, dotti biliari, milza, reni.
5. Epatologia dei radioisotopi.
6. FEGDS.
7. Laparoscopia con biopsia epatica mirata, con l'impossibilità di eseguire laparoscopia - perforare la biopsia del fegato sotto la supervisione degli ultrasuoni.
8. Colangiografia da infusione (con iperbilirubinemia, che supera la norma di 3-4 volte), se necessario, diagnosi differenziale con cirrosi biliare secondaria.

Diagnosi differenziale

Il più delle volte la cirrosi biliare primaria è necessario distinguere la cirrosi biliare secondaria, la colangite sclerosante primitiva, epatite cronica attiva con la sindrome colestatica, il fegato e il cancro delle vie biliari, colestasi, a causa di assunzione di farmaci.

La diagnosi differenziale della cirrosi biliare primaria con epatite attiva e colestasi è molto difficile nelle prime fasi della cirrosi biliare primaria senza istologia chiaro, inoltre, che la cirrosi biliare primaria, trascorre un tempo come colangite cronica distruttiva senza evidenti segni di cirrosi epatica.

È spesso necessario differenziare la cirrosi biliare primaria con l'epatite colestatica da farmaco. Per l'epatite colestatica medicinale in contrasto con la cirrosi biliare primitiva sono caratterizzati da:

• una storia di assunzione di farmaci che causano colestasi (steroidi anabolizzanti, aminazina, contraccettivi orali, metiltestosterone, clorpropamide, bugamide, sulfonamidi, ecc.);
• assenza di anticorpi antimitocondriali nel sangue;
• nelle biopsie epatiche, la distruzione dei dotti biliari interlobulari e l'infiltrazione cellulare delle porzioni portale sono meno pronunciate;
• l'abolizione delle droghe porta allo sviluppo inverso della sindrome colestatica.

È spesso necessario differenziare la cirrosi biliare primaria con ittero meccanico (subpatico).

La base per la diagnosi in questi casi è a ultrasuoni (pietra rilevamento, tumore, estrinseca dotto epatico comune, dotto biliare comune), colangiografia retrograda, tomografia computerizzata nei casi diagnosticamente oscuri applica anche laparotomia e laparoscopia.

Diagnosi differenziale della cirrosi biliare primitiva

malattia	lineamenti	AMA	Biopsia arrostita
PBC	Le donne sono più spesso malate Accompagnata da prurito Elevati livelli sierici di siero amorfo	Identificato	Danno dei dotti biliari Aggregazioni di cellule linfoidi Piccola necrosi a gradini Lobuli intatti Colestasi periferica
Colangite sclerosante primitiva	Gli uomini sono più spesso malati In combinazione con la colite ulcerosa Diagnosticato colangiografia	Nessuno o in basso titolo	Fibrosi e proliferazione dei dotti biliari Fibrosi di condotti sotto forma di buccia di cipolla
Variante colestatica della sarcoidosi	Le differenze sessuali nella frequenza sono assenti I negri soffrono di una ciotola Accompagnata da prurito Elevati livelli sierici di siero amorfo Cambiamenti nelle radiografie del torace	Non ci sono	Un gran numero di granuli Modifiche ai cambiamenti nei dotti biliari
autoimmune holangiopatiya	Le donne sono più spesso malate Alto livello di siero FS Alto titolo AHA sierico	Non ci sono	Danno dei dotti biliari Aggregazioni di cellule linfoidi Piccola necrosi a gradini
Reazioni colestatiche alle droghe	Storia Sviluppo entro 6 settimane dall'inizio dell'assunzione del medicinale Inizio tagliente	Non ci sono	Infiltrazione di tratti di portale con mononucleari, a volte eosinofili; formazione di granuli e infiltrazione grassa

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Trattamento cirrosi biliare primitiva

Gli obiettivi del trattamento comprendono l'arresto o l'inversione dello sviluppo di alterazioni patologiche nel fegato, il trattamento delle complicanze (colestasi cronica e insufficienza epatica) e, infine, il trapianto di fegato. L'uso di alcol e di qualsiasi farmaco epatotossico dovrebbe essere escluso. Acido ursodesossicolico (4,3-5 mg / kg di peso corporeo, 2 volte al giorno o 3,25-3,75 mg / kg per via orale 4 volte al giorno durante un pasto) riduce il danno epatico e prolunga la durata della vita e rinvia il momento del trapianto di fegato, . Circa il 20% dei pazienti dopo 4 mesi di trattamento non ha alcun miglioramento nei parametri biochimici; è probabile che la malattia in questi pazienti progredisca e dopo alcuni anni avranno bisogno di trapianto di fegato. Altri farmaci offerti per il trattamento non migliorano l'esito clinico generale o danno risultati incoerenti; tali farmaci comprendono glucocorticoidi, penicillamina, colchicina, metotrexato, azatioprina, ciclosporina e clorambucile.

Il prurito cutaneo può essere controllato dalla colestiramina (6-8 g per os 2 volte al giorno). Alcuni pazienti con prurito hanno un effetto positivo se trattati con acido ursodesossicolico e UFO; in altri casi, quando si assumono rifampicina o antagonisti degli oppiacei, ad esempio il naltrexone. Malassorbimento dei grassi può richiedere la supplementazione di calcio e vitamine A, D, E e K. In preparazioni di calcio, osteoporosi dovrebbe aggiungere la vitamina D, la terapia esercizio, bifosfonati, estrogeni o raloxifene. In fasi successive, diventa necessario trattare l'ipertensione portale o la cirrosi epatica.

Il trapianto di fegato porta a risultati eccellenti. Un'indicazione comune è lo scompenso della malattia epatica: sanguinamento ripetuto da vene varicose, ascite refrattaria, prurito cutaneo grave ed encefalopatia epatica. La sopravvivenza entro un anno dal trapianto di fegato supera il 90%; oltre 5 anni oltre l'80%. La cirrosi biliare primitiva si ripresenta in circa il 15% dei pazienti durante i primi anni, sebbene questi dati non siano clinicamente rilevanti.

Trattamento sintomatico

Il trattamento sintomatico della cirrosi biliare epatica primaria viene eseguito in tutti i casi per ridurre il prurito e la steatorrea.

La perdita di vitamina D e calcio dovuta a un apporto insufficiente di bile nell'intestino porta all'osteomalacia, per eliminare la quale prescrive anche vitamina D e calcio. Molto più comune e significativamente più importante è l'osteoporosi. Non è suscettibile di trattamento, ma richiede comunque la nomina di calcio, insolazione e aumento dei livelli di attività fisica. È possibile condurre corsi di terapia ormonale sostitutiva, sebbene aumenti il rischio di sviluppare un tumore al seno. Il trattamento con calcitonina era inefficace.

Farmaci immunosoppressivi

La loro efficacia è bassa, molto inferiore rispetto all'epatite cronica autoimmune attiva, in cui la nomina di corticosteroidi porta ad un miglioramento significativo. Viene mostrata l'inefficacia dell'azatioprina, della penicillamina e del clorambucile. L'uso di corticosteroidi può ridurre le manifestazioni cliniche e migliorare i parametri biochimici, ma è associato ad un aumento del riassorbimento osseo e pertanto il loro uso è indesiderabile.

In piccoli studi, è stato dimostrato che la ciclosporina A allevia i sintomi e migliora le prestazioni biochimiche. Queste biopsie epatiche indicano un rallentamento della progressione della malattia. L'uso di questo farmaco è limitato alla sua nefrotossicità e all'effetto ipertensivo; l'ammissione a lungo termine non è sicura.

Il metotrexato in una dose di 15 mg per via orale una volta alla settimana aiuta anche a ridurre la gravità dei sintomi e i livelli più bassi di fosfatasi alcalina e bilirubina nel siero. Una biopsia epatica mostra una diminuzione dell'infiammazione. L'indice delle previsioni Mayo non cambia. Tra gli effetti collaterali, vi era la tendenza a ridurre il numero di globuli bianchi e piastrine, indicando mielotossicità reversibile. Nel 12-15% dei casi si sviluppa una polmonite interstiziale, che subisce uno sviluppo inverso dopo la cessazione del trattamento e dei corticosteroidi. Il metotrexato ha scarso effetto sulla sopravvivenza. L'effetto del farmaco sul corso della cirrosi biliare primaria è molto vario. In generale, con questa malattia, prescrivere il farmaco non dovrebbe essere; è usato solo in studi clinici in corso.

La colchicina inibisce la sintesi del collagene e ne migliora la distruzione. Nei pazienti con cirrosi biliare primitiva, il farmaco migliora la funzione sintetica del fegato, ma non influenza la sopravvivenza. Colchicina - un farmaco poco costoso e quasi senza effetti collaterali, ma la sua efficacia nella cirrosi biliare primaria dovrebbe essere riconosciuta come minima.

L'acido ursodesossicolico è un acido biliare idrofilo epatico non tossico, che riduce la possibile epatotossicità degli acidi biliari endogeni. È costoso, utilizzato in una dose totale di 13-15 mg per 1 kg di peso corporeo 2 volte al giorno: dopo cena e dopo cena. Uno studio placebo condotto in Francia ha dimostrato che l'acido ursodesossicolico rallenta la progressione della malattia, aumenta la sopravvivenza e riduce la necessità di trapianto di fegato. Il livello di bilirubina nel siero è ridotto. Con un alto livello basale di bilirubina e la presenza di cirrosi, i risultati del trattamento erano peggiori. Uno studio in Canada ha trovato risultati non così incoraggianti: i livelli di bilirubina sono diminuiti, parametri biochimici nel siero sono state migliorate, ma le manifestazioni cliniche, quadro istologico nel fegato, il tasso di sopravvivenza o la durata del trattamento prima di trapianto di fegato non sono cambiate. In uno studio condotto presso la clinica Mayo utilizzando placebo, i pazienti che hanno ricevuto acido ursodesossicolico hanno mostrato solo un leggero aumento nel tempo in cui i livelli sierici di bilirubina sono raddoppiati. L'immagine istologica nel fegato non è cambiata. Nelle prime fasi della malattia, i risultati erano migliori. Una meta-analisi dei risultati di tutti gli studi su questo tema ha rivelato un aumento significativo ma piccolo dell'aspettativa di vita e della durata del trattamento prima del trapianto di fegato. L'acido ursodesossicolico nel trattamento della cirrosi biliare primaria non può essere considerato una panacea. Tuttavia, dovrebbe essere prescritto a tutti i pazienti, ad eccezione dei pazienti nella fase terminale, che sono programmati per eseguire il trapianto di fegato. È difficile decidere se trattare l'acido ursodesossicolico nei pazienti a stadi precoci e asintomatici; la decisione viene presa individualmente, tenendo conto dei costi del trattamento.

Il trattamento combinato con dosi più basse di farmaci può essere più efficace, ad esempio la colchicina e l'acido ursodesossicolico o l'acido ursodesossicolico e il metotrexato possono essere combinati.

Al momento non esiste una terapia specifica sufficientemente efficace per la cirrosi biliare primaria. Nelle prime fasi della malattia, alcuni miglioramenti sono dovuti all'uso di acido ursodesossicolico.

Le ricerche effettuate avevano molte mancanze, loro erano corti, hanno coperto una piccola quantità di pazienti. Con una malattia con un decorso così lungo e volatile, è difficile rilevare effetti a lungo termine statisticamente significativi di qualsiasi effetto. In ogni studio, dovrebbe essere indicato il numero di pazienti in ciascun gruppo. Nei primi stadi asintomatici della malattia, i pazienti con buona salute non hanno bisogno di alcun trattamento. Con una prognosi sfavorevole e una malattia di vasta portata, anche l'effetto del trattamento è improbabile. Lo studio dovrebbe includere gruppi nelle fasi intermedie della malattia. Quando si valuta l'efficacia di qualsiasi metodo di trattamento, è necessario basarsi sui risultati di studi clinici ampi e controllati.

Il sanguinamento dalle vene estese varicose dell'esofago può svilupparsi nelle fasi iniziali, anche prima dello sviluppo della vera cirrosi nodulare. Non sorprende, quindi, che la condotta di smistamento di portocaval in tali pazienti abbia un effetto positivo. L'encefalopatia epatica si sviluppa raramente. Particolarmente favorevoli sono i risultati del trattamento di pazienti provenienti da gruppi a basso rischio. In alcuni casi, lo shunt portosistemico intraepatico transgolare è efficace con l'aiuto di stent.

I calcoli biliari, se non causano forti dolori o non si trovano nel dotto biliare comune, non devono essere rimossi. Le indicazioni per la colecistectomia si verificano molto raramente, il paziente non è ben tollerato.

Trapianto di fegato

Il trapianto di fegato è indicato in caso di una significativa diminuzione dell'attività del paziente, quando è praticamente incapace di uscire di casa. Le indicazioni per il trapianto di fegato sono anche prurito non trattato, ascite, encefalopatia epatica, sanguinamento da vene varicose-esofagee, infezioni ricorrenti. Il trapianto ha più successo ed economicamente più redditizio, se viene prodotto nelle prime fasi della malattia. È probabile che i pazienti debbano essere indirizzati al centro di trapianto di fegato a un livello di bilirubina sierica di 150 μmol / l (9 mg%).

La sopravvivenza nel trapianto è significativamente aumentata. La sopravvivenza annuale dopo il trapianto di fegato è dell'85-90% e il tasso di sopravvivenza a 5 anni raggiunge il 60-70%. Nel 25% dei casi è necessario eseguire un secondo trapianto, solitamente dovuto allo sviluppo della sindrome dei dotti biliari scomparsi. Dopo l'operazione, le condizioni dei pazienti spesso migliorano significativamente.

Sebbene il titolo AMA diminuisca nei primi mesi, successivamente aumenta nuovamente. Probabilmente, la malattia si ripresenta a seguito di lesioni del fegato trapiantato. In un gruppo, i segni istologici di recidiva della malattia 1 anno dopo il trapianto sono stati rilevati nel 16% dei pazienti. I sintomi della malattia sono generalmente assenti, sebbene alcuni pazienti abbiano prurito.

Durante i primi 1-3 mesi c'è una diminuzione della densità ossea, che può avere conseguenze catastrofiche. Probabilmente l'osteoporosi è causata dal riposo a letto e dalla terapia con corticosteroidi. Dopo 9-12 mesi dopo il trapianto inizia la formazione di un nuovo osso e un aumento della sua densità.

Colangiopatia immunitaria

Quasi il 5% dei pazienti con insorgenza della malattia, che ricorda cirrosi biliare primitiva, AMA nel siero non sono rilevati. Allo stesso tempo, alti titoli di AHA e anticorpi anti-actina si trovano nel siero. Le manifestazioni cliniche della malattia sono generalmente assenti. I cambiamenti istologici nel fegato corrispondono al modello della cirrosi biliare primitiva. La nomina di prednisolone porta ad alcuni miglioramenti nei parametri clinici e biochimici. Istologicamente, una diminuzione dell'infiammazione è osservata nel fegato, ma la lesione dei dotti biliari persiste e il livello di GGTP nel siero è molto alto. La malattia in questi casi è una combinazione di cirrosi biliare primitiva e epatite cronica autoimmune.

Previsione

Il decorso della cirrosi biliare primaria in assenza di sintomi è imprevedibile, il che crea notevoli difficoltà nella diagnosi della malattia nel paziente e nei suoi familiari. In alcuni casi, i sintomi non si sviluppano affatto, altri mostrano un progressivo deterioramento. Attualmente, i pazienti con cirrosi biliare primaria nella fase terminale con l'aiuto del trapianto di fegato riescono a salvare la vita.

La durata della vita con flusso asintomatico della cirrosi biliare primitiva non diminuisce rispetto all'indice nella popolazione. I tempi dello sviluppo dei sintomi descritti in letteratura sono molto diversi, il che è probabilmente determinato dalle caratteristiche dei gruppi di studio dei pazienti e dai metodi di ricerca. La durata della malattia dipende dal momento della diagnosi. Nei centri specializzati, come la Mayo Clinic o il Royal Free Hospital, i pazienti si osservano di solito con le fasi successive della malattia, in modo che la probabilità di manifestazioni cliniche in loro è più alta di quella dei pazienti in centri regionali come Oslo o Newcastle. In generale, le manifestazioni cliniche in pazienti con cirrosi biliare primitiva asintomatica si sviluppano dopo 2-7 anni.

Nel caso delle manifestazioni cliniche, la predizione è particolarmente importante, poiché consente di determinare il momento ottimale per il trapianto di fegato. Se il livello di bilirubina nel siero supera costantemente i 100 μmol / l (6 mg%), la durata della vita del paziente non supererà i 2 anni. Inoltre, la sopravvivenza è ridotta in presenza di manifestazioni cliniche, in pazienti anziani con epatosplenomegalia, ascite e livelli sierici di albumina inferiori a 435 μmol / L (3 g%). La prognosi è peggiore se l'esame istologico rivela necrosi graduale, colestasi, fibrosi a ponte e cirrosi.

Le vene varicose si sviluppano in media nel 31% dei pazienti dopo 5,6 anni e successivamente il 48% sanguina. La probabilità delle vene varicose è maggiore con un alto livello di bilirubina sierica e con pronunciati cambiamenti istologici. Se vengono rilevate vene varicose dell'esofago, il tasso di sopravvivenza durante l'anno è dell'83% e entro 3 anni del 59%. Dopo il primo sanguinamento, il tasso di sopravvivenza durante l'anno è del 65% e per 3 anni - 46%.

Nessun modello può valutare con precisione la sopravvivenza di un singolo paziente. Questi modelli non tengono conto di una serie di fattori che riflettono la dinamica della malattia. Non sono in grado di prevedere complicazioni improvvise potenzialmente letali, come il sanguinamento delle vene varicose.

Lo stadio terminale dura circa 1 anno ed è caratterizzato da una rapida esacerbazione dell'ittero sullo sfondo della scomparsa sia di xantoma che prurito. I livelli di albumina e colesterolo totale nel siero sono ridotti. Sviluppa edema e ascite. Nella fase terminale ci sono episodi di encefalopatia epatica con sanguinamento difficile da arrestare, di solito da vene esofagee dilatate con varicosi. La causa della morte può anche essere un'infezione concomitante, a volte una sepsi causata da batteri gram-negativi.

La cirrosi biliare primitiva di solito progredisce fino alla fase terminale entro 15-20 anni, anche se questi termini variano. La cirrosi biliare primitiva non può influire sulla qualità della vita per molti anni. Nei pazienti con decorso asintomatico della malattia, i segni clinici di solito compaiono in 2-7 anni, ma possono comparire in 10-15 anni. Dopo la comparsa dei sintomi clinici, l'aspettativa di vita media è di 10 anni. Predittivo rapido di progressione della malattia sono il rapido aumento dei sintomi, progressione, alterazioni istologiche dell'età di un paziente anziano, la comparsa di edema, presenza di malattie autoimmuni e cambiamenti associati in termini di bilirubina, albumina, o MF MHO. La prognosi è sfavorevole se il prurito scompare, gli xantomi si contraggono e si abbassa il livello di colesterolo nel siero.

La cirrosi biliare primitiva del fegato è una malattia epatica autoimmune caratterizzata dalla progressiva distruzione dei dotti biliari intraepatici che portano a colestasi, cirrosi epatica e insufficienza epatica. I pazienti quando visualizzate normalmente lamentele, ma possono lamentare stanchezza, o possono mostrare segni di colestasi (ad esempio, prurito, steatorrea) e la cirrosi (ad esempio, ipertensione portale, ascite). Studi di laboratorio indicano colestasi, aumento dei livelli di IgM e presenza di anticorpi antimitocondriali nel siero. Di solito è necessaria una biopsia epatica per verificare la diagnosi e lo stadio del processo. Il trattamento comprende acido ursodesossicolico, colestiramina (con prurito), vitamine addizionalmente liposolubili e con la progressione della malattia - trapianto di fegato.

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