Danni, lesioni spinali e mal di schiena

Difficilmente è possibile sopravvalutare il luogo del trauma della colonna vertebrale nella struttura complessiva delle lesioni traumatiche, il cui numero è in costante crescita insieme alla crescita degli standard di vita, allo sviluppo dei trasporti moderni, all'aumento del numero di conflitti militari, ecc. E simili. Diamo solo alcune informazioni statistiche.

Secondo V.P. Bersneva et al. (1998) a San Pietroburgo, le lesioni combinate della spina dorsale e del midollo spinale ogni anno ricevono 300-330 persone. Nel 5-50% dei pazienti con trauma della colonna vertebrale, si osservano lesioni multiple di ossa tubolari lunghe e crani e il 20% ha traumi agli organi addominali. L'80% dei pazienti con lesioni traumatiche del midollo spinale sono persone di età inferiore ai 40 anni. È caratteristico che la letalità del trauma della colonna vertebrale nel 50% dei casi non sia correlata alla gravità iniziale del trauma, ma alla sua diagnosi prematura e alla gestione inadeguata delle fasi preospedaliera e ospedaliera. Si noti che le informazioni fornite non riguardano le lesioni del rachide cervicale, che sono accompagnate dalle più gravi complicazioni e i cui dettagli sono riportati nell'ultimo capitolo di questa pubblicazione.

Non siamo riusciti a trovare tutte le statistiche russe sul trauma vertebrale. Allo stesso tempo, secondo fonti ufficiali negli Stati Uniti, 18.000-38.000 persone sono ferite ogni anno nella colonna vertebrale, di cui una media di 4.700 casi (cioè circa il 20%) sono paraplegici.

Al centro della classificazione delle lesioni della colonna vertebrale, di regola, si trova l'uno o l'altro segno, considerato dagli autori come leader nel determinare la natura o la gravità della lesione. Quindi, la durata dell'azione del fattore dannoso è contrassegnata da lesioni acute che si verificano direttamente al momento della lesione e croniche, sviluppando con un effetto ripetuto del fattore dannoso (ad esempio, con fratture instabili). In considerazione del tempo trascorso dal momento del trauma, vengono anche evidenziate le conseguenze del trauma.

A seconda del coinvolgimento dei tessuti adiacenti alla colonna vertebrale, in particolare il midollo spinale, le lesioni semplici, complicate e combinate sono isolate. Nelle lesioni non complicate, il danno è limitato solo dalle strutture ossee e dei tessuti molli che formano direttamente la colonna vertebrale. In caso di trauma complicato, i tessuti e gli organi adiacenti alla colonna vertebrale sono danneggiati da frammenti ossei delle vertebre. Il trauma combinato è caratterizzato da un danno simultaneo alla colonna vertebrale e ad altri organi dall'azione diretta del fattore dannoso

Le lesioni flessionali, estensori, rotazionali, di dissezione e i danni derivanti dalla pressione assiale (assiale) sono identificati dal meccanismo dell'azione dannosa (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) e FW Holdsworth (1970) dividendo la base di lesioni spinali mettere bloccaggio condizione si verifica e apparato legamentoso (o non visualizzato) alla sua violazione danni stabilità meccanica della colonna vertebrale. Di conseguenza, gli inventori hanno identificato un danno stabile (fratture di compressione anteriori semplici, fratture e danni esplosivi ekstenzionnye) e instabile, che ha effettuato la distrazione e distorsioni rotazionali perelomovyvihi e dissezione fratture vertebrali. Il principio di determinazione della stabilità del danno è stato successivamente utilizzato nella classificazione AO / ASIF (vedi abbreviazione) delle lesioni della colonna vertebrale, che è ampiamente utilizzata al momento. Questa classificazione è riportata di seguito.

Tutti i principi di classificazione sopra elencati in una forma o nell'altra sono inclusi nella classificazione composita delle lesioni spinali. Ne citiamo solo tre, che ora hanno trovato l'uso più diffuso nel nostro paese e all'estero. Al lettore viene data l'opportunità di scegliere per sé lo schema più conveniente per l'uso pratico.

Classificazione combinata GP. Salduna (1983) comprende otto gruppi principali e 46 segni di danno al segmento vertebrale, secondo il quale le lesioni sono suddivise come segue.

Per localizzazione della lesione:

1. reparto cervicale,
2. dipartimento di toracica,
3. torace inferiore e colonna lombare,
4. dipartimento sacrococcigea.

Dalla natura e dal grado di danneggiamento del midollo spinale e dei suoi elementi:

1. Fratture inascoltate
2. Fratture pesate:
   1. rottura del midollo spinale (rottura anatomica),
   2. compressione del midollo spinale,
   3. contusione del midollo spinale,
   4. compressione o danni agli elementi del midollo spinale (radici).

Sul meccanismo del danno:

1. Fratture da compressione
2. Fratture compressione-flessione
3. Fratture flessurali
4. Fratture da compressione-rotazionale.
5. Danno rotazionale (rotazionale).
6. Fratture estensori

Secondo il grado di deformazione del cuneo della vertebra:

1. Fratture del bordo
2. Deformazione fino a 1/4 della normale altezza del corpo vertebrale.
3. Deformazione fino a 1/3 dell'altezza.
4. Deformazione fino a 1/2 altezza.
5. La deformazione è superiore a 1/2 dell'altezza.

Dalla natura del danno vertebrale:

1. Fratture penetranti:
   1. con sintomi neurologici,
   2. senza sintomi neurologici.
2. Fratture verticali
3. Fratture orizzontali
4. Fratture a schegge ("esplosive"),
5. Fratture vertebrali multiple:
   1. adiacente,
   2. non contigui,
   3. In combinazione con danni ad altre aree del sistema muscolo-scheletrico;
6. Fratture delle braccia:
   1. da un lato (con dislocamento, senza spostamento),
   2. da due lati (con dislocamento, senza spostamento).
7. Fratture di processi articolari:
   1. da un lato (con dislocamento, senza spostamento),
   2. da due lati (con offset, senza spostamento),
   3. vertebre adiacenti.
8. Separazione completa del complesso di supporto posteriore
9. Danno (rottura) dell'apparato legamentoso
10. Dislocazioni di frattura:
    1. pieno,
    2. incompleto,
    3. appesantito,
    4. non gravata
11. Fratture di processi spinosi, fratture di processi trasversali (singoli, multipli)

Dalla natura della sostenibilità.

1. Danno stabile:
   1. Le fratture da compressione dei corpi vertebrali non sono penetranti, senza segni di danni al complesso di supporto posteriore, con una deformazione del cuneo fino a 1/3.
   2. Fratture estensori
2. Danno condizionalmente stabile.
   1. Fratture non compresse di compressione di corpi vertebrali con deformazione del cuneo fino a 1/2 senza segni di danno al complesso di supporto posteriore.
   2. Fratture multiple di corpi vertebrali con cuneo totale fino a 1/2 di uno di essi. Fratture penetranti con sindrome dolorosa persistente
3. Danno instabile
   1. Fratture vertebrali con una deformazione a forma di cuneo di 1/2 e più di natura gravata e non aggravata.
   2. Deformazione del cuneo meno pronunciata, ma con segni di danno al complesso di supporto posteriore o deformazione del canale spinale.
   3. Frattura-dislocazioni, appesantite e non appesantite.
   4. Fratture multiple di vertebre con cuneiforme totale superiore a 1/2 di una di esse.
   5. Splinter, fratture verticali e orizzontali.
   6. Fratture complicate e non complicate dopo laminectomia.

Fratture vertebrali negli anziani

Fratture combinate (con danni agli organi interni, al cervello, ecc.).

Basato sulla classificazione delle lesioni della spina dorsale di F. Denis (1983), l'autore ha esposto la sua teoria delle "tre colonne". In contrasto con la teoria delle due colonne proposta da F. Holdsworth (1970), il confine tra loro essendo il piano frontale che passa lungo il legamento longitudinale posteriore, F. Denis individuò la colonna centrale direttamente adiacente al canale vertebrale. La colonna anteriore della spina dorsale secondo Denis'y consiste nel legamento longitudinale anteriore, nelle parti anteriori dei corpi vertebrali e nei dischi intervertebrali; medio - da adiacente al canale vertebrale delle metà posteriori dei corpi vertebrali, dischi intervertebrali e legamento longitudinale posteriore; la colonna posteriore è formata da archi, processi trasversali, articolari e spinosi, così come l'apparato capsulare muscolo-legamentoso posteriore della colonna vertebrale.

Le manifestazioni cliniche e la gravità della lesione della colonna vertebrale da parte di F.Denis sono determinate da:

• meccanismo di danno,
• un'area danneggiata (danneggiata da una colonna) e
• stabilità (o instabilità) del segmento danneggiato.

Il concetto di "instabilità" ha una duplice interpretazione e include componenti meccaniche e neurologiche.

Instabilità meccanica (autore usa la sua designazione come il termine "il primo grado di instabilità"), caratterizzata da una mobilità patologica della colonna vertebrale (o minaccia di emergenza), avvenuta al segmento danneggiata al momento della lesione o la progressione della deformità vertebrale nei periodi remoti dopo la lesione (TN Instabilità "dinamica" o ritardata).

L'instabilità neurologica (o instabilità del secondo grado) è il danno o la presenza della possibilità teorica di danneggiare il midollo spinale e i suoi elementi da frammenti ossei delle vertebre danneggiate direttamente durante il trauma o in caso di sua inadeguata gestione.

La combinazione di instabilità meccanica e neurologica è descritta dall'autore come "instabilità del terzo grado".

Va notato che per indicare l'instabilità post-traumatica teoricamente possibile della colonna vertebrale, F. Denis usa il termine "potenziale" instabilità, nella letteratura nazionale questa variante di instabilità è descritta come "minacciosa".

Poiché il concetto di "instabilità spinale" è interpretato in modo diverso da diversi autori, è consigliabile citare la classica triade dei segni clinici dell'instabilità spinale post-traumatica cronica, fornita da I. Posner et al. (1981):

1. disturbi neurologici dinamici (progressivi e / o transitori);
2. il dolore;
3. deformazione progressiva della colonna vertebrale.

Secondo la classificazione F.Denis, le "piccole" fratture vertebrali, inclusi i danni isolati della colonna vertebrale posteriore, sono convenzionalmente isolate e le fratture "grandi", accompagnate da un danno obbligatorio alle colonne anteriore e / o centrale della colonna vertebrale.

Da "piccole" fratture vertebrali comprendono fratture del articolari e processi trasversali, processi spinosi, nonché una frattura del intrarticolare dell'arco. Queste fratture sono spesso accompagnate da danni all'apparato legamentoso della colonna posteriore della colonna vertebrale. Isolato "piccole" fratture neurologicamente stabile meccanicamente e in molti casi, eccetto neurologicamente instabile "a spinta in canali" archi fratture. Nel lungo termine isolate "piccole" lesioni della colonna vertebrale possono causare sindromi da dolore cronico che sono comunemente associati con la mancanza di fusione dei frammenti ossei, la formazione di pseudoartrosi o la guarigione difetti dell'apparato muscolo-legamentosa fissaggio ferito con lo sviluppo di ipermobilità segmentale.

Le "grandi" lesioni della colonna vertebrale includono danni ai corpi vertebrali e ai dischi intervertebrali che costituiscono le colonne anteriore e centrale, inclusa qualsiasi combinazione con danni agli elementi della colonna posteriore. Per la natura delle lesioni ossee radiologicamente valutati e CT e / o MPT, F.Denis attribuito quattro varianti e all'interno di ciascuno di essi - diversi tipi di lesioni vertebrali (lesioni tipo di lettera denominazioni ci mostrate in conformità con la descrizione del contenuto):

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Fratture da compressione di corpi vertebrali

Meccanismo di danno - flessione frontale e / o laterale.

L'area di danno è la colonna anteriore della colonna vertebrale. La colonna posteriore e la parte della colonna centrale adiacente al canale vertebrale rimangono intatte per questo danno.

Caratteristici segni anatomici e clinici di trauma: l'integrità dell'anello del canale spinale non viene interrotta, la distanza interpedicolare non viene modificata, è possibile un leggero allargamento dello spazio interstiziale. Il danno è sempre meccanicamente e neurologicamente stabile. Con la compressione pronunciata dei corpi vertebrali, è possibile instabilità meccanica ritardata, accompagnata da sindrome del dolore e aumento della deformità spinale. Si distinguono i seguenti tipi di fratture vertebrali da compressione:

• A - frattura verticale del corpo della vertebra, passando attraverso le piastre di chiusura superiore e inferiore;
• B-frattura della parte superiore (craniale) del corpo vertebrale con danno alla piastra di chiusura superiore;
• Frattura C della parte inferiore (caudale) del corpo vertebrale con danno alla placca inferiore di chiusura;
• D - frattura centrale ("orizzontale") del corpo, tipica delle vertebre osteoporotiche.

L'autore osserva che le fratture da compressione dei corpi vertebrali possono essere asimmetriche, vale a dire accompagnato da compressione laterale del corpo vertebrale

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Fratture vertebrali esplosive

Meccanismo di danno - un colpo diretto lungo l'asse verticale della colonna vertebrale, cosiddetto. Trauma assiale.

L'area di danno è la colonna centrale della colonna vertebrale, probabilmente una combinazione con danni alla colonna anteriore.

Un tratto caratteristico del raggio anatomico è un aumento della distanza interpedicolare e della dimensione antero-posteriore del corpo vertebrale.

Si distinguono i seguenti tipi di fratture vertebrali esplosive:

• A - frattura che passa attraverso entrambe le piastre di chiusura (tipica delle vertebre lombari);
• B - frattura della piastra di chiusura superiore;
• C - frattura della piastra di chiusura inferiore,
• D - frattura rotante (la più instabile di fratture da scoppio) - marcato spostamento rotatorio di lesa se tutti i frammenti tipico evidenza radiografica di frattura-lussazione, ma senza danni alle articolazioni intervertebrali, cioè senza una vera dislocazione delle vertebre;
• tipo E - una frattura esplosiva con flessione laterale (accompagnata da una frattura delle divisioni laterali e spostamento dei frammenti laterali vertebrali della vertebra nel canale vertebrale).

Per diagnosticare fratture esplosive, i dati più informativi sono CT, incl. Combinata con mielografia, e fette trasversali di MRI, che talvolta si avverte non solo danni alla colonna vertebrale e la media offset nel corpo vertebrale frammento canale spinale, ma anche tipico per questo tipo di lesione scissione arco vertebrale nella sua superficie anteriore. Il trauma è meccanicamente stabile, è possibile sviluppare un'instabilità (dinamica) ritardata associata a un supporto vertebrale compromesso. Una caratteristica delle fratture vertebrali esplosive è sempre la loro instabilità neurologica, che si verifica anche in assenza di segni di mielopatia traumatica. Quando frattura esplosiva di vertebre toraciche clinica myelopathy compressione indicata quasi il 70% dei casi, fratture lombari - poco più del 20%, a causa delle caratteristiche anatomiche del midollo spinale.

F. Denis indica tre possibili cause di disturbi neurologici nelle fratture esplosive:

1. compressione del midollo spinale da parte di un frammento del corpo vertebrale,
2. restringimento dei canali delle radici nervose con compressione meccanica delle radici stesse e
3. violazione dei nervi spinali nella vertebra arcuata della superficie anteriore.

Il danno opzione Quest'ultimo tipico della colonna lombare in cui gli elementi coda equina occupano preferibilmente posizione dorsale all'interno del canale spinale. Comprendere i diversi meccanismi di complicazioni scoppio neurologici fratture e la loro diagnosi accurata è di particolare importanza per la scelta tattica chirurgica: se la compressione del midollo spinale vertebrale frammento del corpo mostrare assolutamente la decompressione anteriore, il pizzicare delle radici nervose nell'arco scissione richiede segmenti posteriori revisione del canale spinale.

Danni alla cintura di sicurezza - danni per tipo di "cinture di sicurezza".

Il meccanismo di danno è una forte flessione con spinta assiale dei frammenti superiore e inferiore della colonna vertebrale con la sua sezione "centrale" fissa (il cosiddetto meccanismo di distrazione della flessione). Un tale meccanismo è tipico degli incidenti automobilistici: con una frenata improvvisa della vettura e cinture di sicurezza fisse (che si riflette nel nome), la regione centrale del tronco, le sue metà superiore e inferiore continuano a muoversi in avanti.

Zona danneggiata: gli elementi della colonna dorsale e centrale della colonna vertebrale sono sempre danneggiati, la colonna anteriore può essere danneggiata. Il legamento longitudinale anteriore e la sezione anteriore dell'anello fibroso del disco intervertebrale non vengono mai danneggiati.

Caratteristici segni anatomici e clinici di trauma. Nei casi in cui la linea di danno passa attraverso gli elementi ossei delle vertebre, i raggi X rivelano fratture degli elementi della colonna posteriore, sono possibili frammenti dei frammenti corporei adiacenti alle sezioni posteriori dei dischi intervertebrali. È possibile espandere le dimensioni degli spazi interestro.

Sono identificati i seguenti tipi di danni alla cintura di sicurezza:

• A - lesione intervertebrale di un livello, accompagnata dalla rottura dell'apparato legamentoso-articolare e dalla parte posteriore del disco intervertebrale;
• В - lesione intervertebrale di primo livello o frattura di Chance - frattura orizzontale delle colonne posteriore, centrale e anteriore;
• C - danno a due livelli con una frattura dell'arco e danni alla sezione fibrosa della colonna centrale;
• D - danno a due livelli con una frattura dell'arco e danni alla parte ossea della colonna centrale.

Il danno alla cintura di sicurezza è sempre meccanicamente instabile, mentre l'instabilità è più pronunciata in caso di lesioni alle sezioni fibrose e muscolari dei legamenti interstiziali posteriore e centrale, muscoli, dischi intervertebrali. Questo è il motivo per cui il termine "danno" è usato in relazione a questo tipo di lesione, e non una "frattura". In alcuni tipi di lesioni (danni alla cintura di sicurezza di tipo A) sulle radiografie, non possono esserci segni di danni alle strutture ossee della colonna vertebrale, il che porta a un'interpretazione errata delle radiografie. La lesione del tessuto molle non diagnosticata è accompagnata da una guarigione inferiore del blocco vertebrale, che porta all'instabilità ritardata e alla sindrome da dolore cronico. Nel periodo acuto del trauma, la diagnosi può essere stabilita più chiaramente con la risonanza magnetica: nelle strutture della colonna posteriore della colonna vertebrale, la forza del segnale associata all'emorragia locale si trova sempre al livello del danno.

Le lesioni della cintura di sicurezza non sono accompagnate da una violazione delle relazioni vertebro-spinale e quindi sono neurologicamente stabili. Tuttavia, questo tipo di lesione può essere accompagnata clinica "mielopatia uplink", patogenesi dei quali è associato non con danni meccanici alle strutture neurali, e con traktsionnoi mieloishemiei: variazioni microcircolatori nel midollo spinale mentre posizionata sopra la zona di avaria colonna vertebrale che è livello disadattamento clinicamente manifesta dell'osso e disturbi neurologici.

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Frattura delle vertebre

Meccanismo del danno: azione combinata delle forze: compressione, stiramento, rotazione e flessione.

Caratteristici segni anatomici e clinici di trauma. Tutte e tre le colonne della colonna vertebrale sono traumatizzate, incl. Può danneggiare il legamento longitudinale anteriore. Questa è la variante più sfavorevole delle lesioni della colonna vertebrale, che sono sia meccanicamente sia neurologicamente instabili. F. Denis ha identificato i seguenti tipi di fratture vertebrali:

• A-flessione-rotazionale, in cui è possibile mantenere relazioni normali in uno dei giunti arcuati;
• - "taglio" della frattura dell'estensore-lussazione;
• C - frattura da flessione-distrazione con dislocazione bilaterale.

Sulla base della classificazione di F. Denis'a algoritmo è stato proposto la diagnosi e la tattica della lesioni del midollo vertebrale e del midollo spinale, l'uso diffuso di cui, a nostro avviso, permetterà i medici, da un lato, ad essere più attivi nell'applicazione moderni metodi di trattamento delle lesioni spinali, dall'altra - Approccio più differenziato alla scelta dell'intervento chirurgico. Si noti che in alcuni casi, fratture da scoppio non sono accompagnati da complicanze neurologiche (che è spesso osservato nella colonna lombare), la possibilità di un trattamento conservativo con adeguate plantari rekliniruyuschim.

La classificazione delle lesioni della colonna vertebrale AO / ASIF è compilata in conformità con il CCP - Classificazione universale delle fratture, che a sua volta si basa sulla determinazione dell'instabilità meccanica dello scheletro danneggiato. Secondo il

Secondo la classificazione dalla AO / ASIF, fratture dei corpi vertebrali (tipo AI) sempre meccanicamente stabili e necessitano di un adeguato trattamento conservativo impatto. Scissione e sabbiatura danneggiamento dei corpi vertebrali, che differiscono solo per il numero di frammenti ossei (tipi AII e AIII, rispettivamente), relativamente stabile, in quanto mal fuso, che porta ad un aumento della cifosi (instabilità "dinamico") o complicazioni tardive neurologiche.

Le lesioni spinali che si verificano con lo stretching (tipo B) sono nella maggior parte dei casi meccanicamente instabili e il danno con rotazione (tipo C) è sempre meccanicamente instabile. A livello moderno di sviluppo delle tecnologie mediche, questi tipi di lesioni sono prevalentemente sottoposti a trattamento tempestivo, anche nei bambini.

Il trauma della colonna vertebrale nei bambini e negli adolescenti ha alcune caratteristiche. Tipico, ma non l'unico possibile per i pazienti di questo gruppo di età è il danno ai corpi vertebrali dal tipo di frattura da compressione. Il tipo di frattura è in genere determinato dal grado di diminuzione dell'altezza del corpo vertebrale, principalmente l'altezza delle sue parti ventrale o centrale. Le fratture da compressione nei bambini sono distribuite in base alla gravità della lesione.

Fratture da compressione della colonna vertebrale nei bambini.

Grado di compressione	Caratterizzazione dei raggi X (modifica dell'altezza del corpo vertebrale)
I gradi: leggera compressione	Diminuzione dell'area ventrale di 2 mm Diminuzione dell'altezza della sezione centrale di 1 mm
II grado: compressione moderata	Diminuzione dell'altezza dell'area ventrale di 2-5 mm, Diminuire l'altezza della sezione centrale di 2 mm
III grado - compressione significativa	Diminuzione dell'altezza ventrale di 4-6 mm Diminuzione dell'altezza della sezione centrale di 2-3 mm
IV grado - compressione pronunciata	Diminuzione dell'altezza dell'area ventrale di oltre 5 mm Diminuire l'altezza della sezione centrale di oltre 3 mm

Nessuno di questi poteri nella tabella, ad eccezione di alcune fratture con marcato grado di compressione IV, non supera la gravità del danno, il corrispondente impatto gruppo fratture AI classificazione AO / ASIF. I bambini con tali fratture non hanno mai bisogno di un trattamento chirurgico. Le fratture di grado IV con compressione severa accompagnate da instabilità meccanica staccata che porta alla formazione di cifosi possono essere sottoposte a trattamento chirurgico al fine di stabilizzare la colonna vertebrale e prevenire l'accumulo di deformità. Altre varianti di lesioni vertebrali, accompagnate da traumi alle colonne centrali e posteriori, si verificano nell'infanzia molto meno spesso delle fratture da compressione. A nostro parere, quando tali lesioni nei bambini non è consigliabile utilizzare solo una delle classificazioni di cui sopra, ma anche ad applicare una strategia di trattamento più attivo - un intervento chirurgico precoce per eliminare i danni meccanici e neurologici instabilità, garantire i migliori risultati di trattamento di questa categoria di pazienti.

Separatamente, dobbiamo parlare di ferite da arma da fuoco alla colonna vertebrale, il cui numero, purtroppo, è cresciuto costantemente negli ultimi anni a causa della proliferazione di armi da fuoco e numerosi conflitti militari locali. La principale caratteristica di classificazione di questo tipo di danno è il rapporto tra il decorso del canale della ferita e le strutture ossee delle vertebre e del canale vertebrale. NS Kosinskaya identifica i seguenti tipi di lesioni:

1. attraverso la ferita - il canale della ferita attraversa il canale vertebrale;
2. ferita penetrante cieca - il canale della ferita termina all'interno del canale vertebrale;
3. ferita tangenziale - il decorso del canale della ferita è accompagnato da una lesione del bordo delle pareti del canale spinale;
4. ferita non penetrante cieca - solo gli elementi ossei delle vertebre sono danneggiati;
5. una ferita paravertebrale - il canale della ferita passa nei tessuti molli, senza intaccare le strutture corrette della colonna vertebrale.