Eccitazione catatonica

Una delle manifestazioni della psicosi acuta è l'agitazione, ovvero un'attività motoria eccessiva e inadeguata, che si manifesta a vari livelli: da eccessiva irrequietezza e verbosità ad azioni impulsive distruttive. In questo caso, il paziente presenta un marcato disturbo affettivo. L'agitazione catatonica è un tipo di psicosi acuta ipercinetica con manifestazioni specifiche: l'irrequietezza motoria è caratterizzata da caos, mancanza di scopo, movimenti stereotipati, a volte fantasiosi, eloquio privo di significato e incoerente. Nei casi gravi di agitazione catatonica, l'eloquio è assente. Caratteristica è la rabbia improvvisa e immotivata rivolta agli altri, l'autoaggressione, quando il paziente rappresenta un pericolo reale per sé e per gli altri.

Qualsiasi manifestazione di catatonia, sia essa stupore o eccitazione, è considerata un indicatore della gravità di un disturbo mentale.

Epidemiologia

Le statistiche sull'incidenza della catatonia sono sconosciute, poiché questa condizione si sviluppa in patologie completamente diverse. I dati di ricerca variano notevolmente.

Si sa solo che negli ospedali psichiatrici ci sono uno o due pazienti con sindrome catatonica ogni 10 pazienti. Tra gli schizofrenici, i sintomi catatonici si osservano meno frequentemente che in un paziente su dieci. Sebbene la catatonia sia associata alla schizofrenia, questa sindrome è tre volte più comune negli autistici e 9-10 volte più comune nei disturbi dell'umore. [ 1 ]

Le cause Eccitazione catatonica

L'agitazione catatonica è una delle manifestazioni della sindrome, il cui nome deriva dal greco antico "catatonia", che significa uno stato di tensione e stress. Attualmente, non è considerata una malattia a sé stante, poiché lo sviluppo della sindrome si osserva in vari disturbi mentali, malattie neurologiche e fisiche (somatiche), intossicazioni e lesioni cerebrali. Si ritiene che i sintomi della catatonia indichino la gravità delle condizioni del paziente.

Per lungo tempo è stata associata principalmente alla schizofrenia. La psichiatria moderna riconosce che lo sviluppo della sindrome è possibile e ancora più probabile in presenza di altri disturbi mentali. È già stato accertato che l'eccitazione catatonica si verifica molto più spesso in caso di disturbi affettivi, in particolare mania, ed è conseguenza dell'effetto neurotossico di alcune sostanze: farmaci psicotropi - neurolettici, anticonvulsivanti e agenti dopaminergici, benzodiazepine; farmaci di altri gruppi - glucocorticosteroidi, l'antibiotico ciprofloxacina, meno frequentemente - altri. La catatonia si manifesta spesso con intossicazione da oppiacei, cocaina, anfetamine; avvelenamento da monossido di carbonio o gas di scarico. Il nuovo classificatore ICD-11 assegna codici separati ai casi più comuni di catatonia: causata da patologie mentali, sostanze psicoattive, inclusi i farmaci, e catatonia secondaria in forme gravi di malattie neurologiche e fisiche.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo di agitazione catatonica sono elencati nelle malattie e condizioni in cui è stata osservata la comparsa della sindrome catatonica, il cosiddetto "spettro catatonico". Ciò non significa che i sintomi della catatonia non possano manifestarsi in altri casi; molto raramente, le loro cause rimangono sconosciute, e in tal caso al paziente viene diagnosticata una catatonia idiopatica.

I disturbi mentali in cui l'agitazione catatonica si sviluppa più spesso includono: disturbi dell'umore (in particolare maniacali), disturbi dello spettro schizofrenico e autistico; disturbi dello stato mentale dopo traumi e parto; isteria. L'agitazione catatonica è tipica anche dei bambini con ritardo mentale e disturbi dello sviluppo. [ 2 ]

Lo spettro delle malattie neurologiche in cui si sviluppa questo complesso di sintomi comprende tic incontrollati (sindrome di Tourette), epilessia, conseguenze di encefalite, ictus, traumi cranici, neoplasie e altre lesioni delle strutture cerebrali (nuclei della base, talamo, zone frontali e parietali della corteccia cerebrale).

Le patologie e le condizioni organiche che scatenano la patogenesi dell'agitazione catatonica sono molteplici. Quasi tutte le malattie somatiche che si manifestano in forma grave possono portare a complicazioni: disturbi dei processi neurochimici nelle strutture cerebrali, con conseguente aumento dell'attività dei neurotrasmettitori eccitatori. L'elenco delle malattie dello spettro catatonico comprende disturbi circolatori cerebrali acuti e cronici, endocrinopatie e processi autoimmuni che portano a disturbi metabolici, carenze vitaminiche, in particolare di cianocobalamina, di sostanze minerali, ad esempio carenza di sodio, eccesso di adrenalina, ormoni tiroidei, calcio. I fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare agitazione psicomotoria includono gravi infezioni virali e batteriche, complicanze del diabete mellito scompensato (chetoacidosi), grave insufficienza renale ed epatica, qualsiasi condizione che porti a ipossia e colpo di calore. [ 3 ]

Patogenesi

Esistono numerose teorie sul meccanismo di sviluppo dell'eccitazione catatonica, ma sono tutte ancora a livello speculativo. È ovvio che i neurotrasmettitori eccitatori vengono attivati e quelli inibitori soppressi, il che porta allo sviluppo di specifici sintomi psicomotori. Si cerca di spiegare i disturbi motori con disturbi nello scambio di neurotrasmettitori nei nuclei della base, in particolare con la soppressione dell'attività dell'acido γ-amminobutirrico. Questa ipotesi si basa sulla spiccata efficacia dei farmaci del gruppo delle benzodiazepine, che aumentano l'attività di questo mediatore. Ipoteticamente, anche l'iperattività del sistema glutammatergico potrebbe essere alla base dell'eccitazione catatonica.

L'inefficacia dei neurolettici nello stato di agitazione catatonica ha dato origine all'ipotesi che sia causata da un massiccio blocco del sistema dopaminergico. Questi farmaci, che bloccano i recettori della dopamina, bloccano con successo l'agitazione psicomotoria di altra origine, tuttavia, in caso di catatonia possono peggiorare le condizioni del paziente, il che è spiegato da un duplice effetto: l'azione del farmaco si sovrappone a una carenza acuta di dopamina causata da disturbi metabolici. [ 4 ]

Si ritiene che l'eccitazione catatonica che si verifica dopo l'interruzione della clozapina, che blocca i recettori colinergici e della serotonina, sia dovuta a un aumento dell'attività di questi sistemi.

Nei pazienti affetti da catatonia cronica con mutismo, le tomografia hanno evidenziato disturbi bilaterali nel metabolismo dei neurotrasmettitori nella zona talamica e nei lobi frontali del cervello.

L'agitazione catatonica non è considerata separatamente. Nella sindrome omonima, di solito si alterna a uno stato di torpore.

Sintomi Eccitazione catatonica

L'agitazione catatonica, secondo le osservazioni degli eminenti psichiatri sovietici A.V. Snezhnevsky, O.V. Kerbikov e molti altri autori, si sviluppa per fasi. Un tipo si trasforma in un altro, più complesso.

I primi segni si manifestano come un'eccitazione confusa e patetica. Durante questo periodo, il paziente compie molte azioni molto espressive, che possono essere caratterizzate come reazioni a stimoli esterni, e non hanno senso, ma gli oggetti vengono utilizzati per lo scopo previsto. Ad esempio, i pazienti aprono e chiudono porte e finestre, ma in una determinata situazione questa azione è priva di senso; i francobolli vengono incollati, ma non alle buste, bensì al muro o alla fronte. In questa fase, il paziente praticamente non chiude la bocca, le sue affermazioni sono prive di senso, frammentarie, entusiasticamente patetiche. I pazienti spesso cantano o recitano poesie con sentimento, le azioni assomigliano a un "one-man show" con una recitazione esagerata. Allo stesso tempo, il paziente stesso è visibilmente confuso, come se non riuscisse a ricordare o a comprendere qualcosa. Può esaminare e toccare oggetti che cadono nel suo campo visivo, lanciarli o strapparli dalle mani di altri.

Poi l'eccitazione aumenta e si uniscono i sintomi dell'ebefrenia: smorfie, gioia immotivata, infantilismo, comportamento sciocco e ridicolo, risate immotivate, balli. Sono possibili azioni impulsive ed esaltazione. In questa fase, il paziente è ancora cosciente, ma può già mostrare una rabbia improvvisa e forte. [ 5 ]

Con l'aggravarsi dei sintomi, inizia un periodo di azioni impulsive, di natura molto aggressiva, pericolose per il paziente stesso, poiché la sua aggressività è spesso rivolta contro se stesso. Può afferrare oggetti nelle vicinanze, lanciarli contro le finestre, contro persone ferme, strappare oggetti dalle mani di altri, cercare di correre da qualche parte, colpire qualcuno. Il linguaggio del paziente consiste in grida, spesso ripete frasi o singole parole dopo gli altri, le loro azioni, gesti e pose. A questo punto, il paziente rappresenta anche un grave pericolo per gli altri. Può iniziare a rompere specchi, vetri di finestre o porte, afferrare e lanciare oggetti improvvisati contro gli altri, saltare da un piano alto, ecc. [ 6 ]

Segue la fase più grave: l'eccitazione silenziosa (il massimo grado di impulsività), quando il paziente commette silenziosamente e furiosamente azioni distruttive e insensate, e resiste furiosamente ai tentativi di influenza verbale e fisica per fermarlo. La ritmicità dei movimenti del paziente è caratteristica, ricordando l'ipercinesia coreica o la danza di San Vito.

Non tutti gli psichiatri concordano con questa sindromecinesi. Alcuni ritengono che la fase impulsiva e persino muta possa verificarsi senza una fase preliminare confuso-patetica. Sebbene, forse, sia semplicemente passata inosservata. L'eccitazione catatonica può anche terminare al primo o al secondo stadio, soprattutto se al paziente viene fornita un'assistenza medica tempestiva. Può procedere in modo abbastanza moderato o essere molto intensa, ma in ogni caso il paziente non rimane a riposo per un secondo. I periodi di eccitazione in qualsiasi fase possono essere sostituiti da periodi di stupore (substupore), quando il paziente si blocca e tace. [ 7 ]

L'agitazione catatonica è un aumento dell'attività psicomotoria con manifestazioni cliniche caratteristiche della catatonia: effetti eco - ripetizione di parole e frasi dopo altre (ecolalia), espressioni facciali (ecomimia), movimenti e azioni (ecoprassia); negativismo - resistenza attiva o passiva alle influenze esterne; subordinazione passiva; flessibilità cerea (manifestazioni catalettiche); vari stereotipi - motori, linguistici, ecc.

L'eccitazione catatonica può manifestarsi con annebbiamento della coscienza (forma oniroide) o senza (lucida). L'eccitazione ebefrenica ed estatica può manifestarsi in due forme, impulsiva e silenziosa, nella forma oniroide.

Nella fase prodromica e iniziale dell'eccitazione catatonica, si osservano sintomi distinti di disturbi autonomici: alterazioni del diametro pupillare (alternanza di miosi e midriasi) e del tono muscolare scheletrico, aritmie e tachicardia. Il viso del paziente diventa pallido e improvvisamente rosso, con sudorazione e secchezza cutanea. Gli esami di laboratorio possono mostrare iperglicemia/ipoglicemia, lieve leucocitosi, azotemia e, durante la veglia, si osservano anche picchi pressori. Questo complesso di sintomi somatici è chiamato sindrome da compensazione.

Nel quadro clinico della catatonia letale, la fase di eccitazione si verifica per prima. L'eccitazione catatonica in sé non è classificata come catatonia maligna, ma può progredire fino allo stadio finale: lo stupore. Un sintomo allarmante è l'ipertermia e le seguenti manifestazioni: è caratteristico un aumento costante e continuo dei sintomi con un impressionante aumento delle capacità fisiche, che porta a conseguenze distruttive, movimenti ritmici, logorrea. Le braccia e le gambe del paziente sono ghiacciate e umide, la pelle su di esse è bluastra. Lividi che ingialliscono rapidamente compaiono sul corpo nei siti di colpi e pressione. Al momento dell'eccitazione, la pressione sanguigna e la temperatura corporea del paziente aumentano (fino a valori iperpiretici con estremità fredde). Quando il paziente diventa esausto e la pressione sanguigna e la temperatura iniziano a diminuire, l'eccitazione si trasforma in stupore. Senza trattamento, sopraggiunge la morte. [ 8 ] Gli studi autoptici non rivelano cambiamenti fisiologici che indichino la causa della morte del paziente. [ 9 ]

Agitazione catatonica nei bambini

Gli stati psicotici nell'infanzia si manifestano più spesso con disturbi del linguaggio e della motricità simili all'agitazione catatonica. È difficile diagnosticare con certezza la schizofrenia nei bambini di tre-quattro anni, identificando idee deliranti o allucinazioni. Pertanto, la maggior parte degli studi osserva che in età precoce l'agitazione catatonica si sviluppa in concomitanza con danni cerebrali organici e psicosi esogene, nonché con grave oligofrenia. Manifestazioni come stereotipie, movimenti e pianti ritmici e ripetitivi, ridicolizzazione, effetti eco, flessibilità cerea e mutismo sono caratteristiche.

La sindrome catatonica nei bambini, soprattutto in tenera età, si manifesta più spesso con eccitazione. Sebbene esistano descrizioni di stati di substupore e stupore, soprattutto negli autistici, quando i genitori notano che i loro figli stanno diventando sempre più lenti.

In età più avanzata (dopo i 10 anni), l'eccitazione catatonica nei bambini spesso precede un rapido degrado e uno stato di apatia emotiva durante lo sviluppo della schizofrenia maligna giovanile. I disturbi catatonici sono più comuni dell'ebefrenia. Nel loro sviluppo, attraversano una fase di umore malinconico, maniacale, eccitazione catatonica, annebbiamento della coscienza e un esito nella fase finale deficitaria.

L'agitazione catatonica nei bambini si manifesta più spesso con corsa impulsiva, movimenti senza meta da un oggetto all'altro, movimenti stereotipati, impulsi impulsivi, fuga, lancio di oggetti o danneggiamento di oggetti. Col tempo, il linguaggio dei bambini regredisce e si sviluppa un grave deficit mentale.

La sindrome catatonica è rara nei bambini, quindi i campioni di solito includono un piccolo numero di pazienti pediatrici. Gli autori notano che nel periodo premorboso si verificano disturbi delle pulsioni e, dopo 4 anni, si assiste a un esaurimento delle emozioni, giochi monotoni e agitazione catatonica. I disturbi acinetici (stupore) non sono tipici dei bambini. Sebbene i sintomi generali nei bambini e negli adulti siano pressoché gli stessi. I bambini piccoli eseguono principalmente movimenti ripetitivi monotoni: corrono in cerchio, sbattendo la testa sul pavimento o sul muro, giocherellando con i vestiti, mordendosi le unghie. In età avanzata, compaiono sintomi di ipercinesia coreica, manierismi, smorfie, negativismo e mutismo. [ 10 ]

In generale, le informazioni sulla sindrome catatonica nei bambini sono attualmente insufficienti; non esistono descrizioni chiare delle caratteristiche dei disturbi motori del linguaggio in base all'età, ovvero sono molto ambigue.

Complicazioni e conseguenze

L'agitazione catatonica è segno di un decorso grave di varie patologie che richiedono misure speciali di cura e trattamento. Può minacciare la salute e la vita sia del paziente che delle persone a diretto contatto con lui. I pazienti con annebbiamento della coscienza sono particolarmente pericolosi, con i quali è difficile entrare in contatto. Le loro azioni impulsive sono quasi impossibili da prevedere. [ 11 ]

Ai primi segni del suo sviluppo, è necessario consultare urgentemente uno specialista psichiatrico. I pazienti in stato di agitazione catatonica vengono solitamente ricoverati in ospedale.

Diagnostica Eccitazione catatonica

L'équipe medica che interviene al momento della chiamata deve valutare lo stadio di agitazione catatonica e il grado di aggressività del paziente. Inoltre, è necessario cercare di evitare aggressioni dirette verso gli altri e verso se stessi. I pazienti di solito non sono socievoli, quindi la diagnosi preospedaliera viene effettuata visivamente in base alle manifestazioni cliniche.

I parenti possono aiutare a chiarire la situazione e a indirizzare la ricerca, dicendo se il paziente ha avuto in precedenza manifestazioni di catatonia, se soffre di una malattia psichiatrica o neurologica, di dipendenze, cosa ha immediatamente preceduto la comparsa dei sintomi di agitazione catatonica (assunzione di droghe, altre sostanze psicoattive, ferite riportate, possibilità di avvelenamento, ecc.).

Oltre a stabilire che il paziente si trovi in stato di eccitazione catatonica, la diagnosi principale - la tipologia e la determinazione della causa dello sviluppo di questa condizione - viene effettuata durante l'osservazione del paziente in ospedale e dopo aver eseguito esami di laboratorio e test diagnostici. Vengono prescritti esami del sangue clinici e biochimici, viene esaminata la funzionalità renale, epatica e tiroidea, il livello di glucosio, autoanticorpi e CO2, metalli pesanti nel sangue, creatinfosfochinasi e sostanze stupefacenti nelle urine. Possono essere prescritti esami del sangue e delle urine, e il paziente viene testato per l'infezione da HIV e la sifilide. [ 12 ]

Per valutare l'attività di determinate aree del cervello si utilizza un elettroencefalogramma, per valutare il lavoro del cuore si prescrive un elettrocardiogramma, per esaminare gli organi interni possono essere prescritti un'ecografia, una TAC e una risonanza magnetica e altri esami necessari per identificare la causa dell'agitazione catatonica.

Diagnosi differenziale

Si effettua una diagnosi differenziale tra le cause che hanno provocato lo sviluppo della sindrome, importante per scegliere le strategie terapeutiche e indirizzare il paziente in un reparto psichiatrico o somatico.

In primo luogo, vengono esclusi la schizofrenia catatonica e l'autismo, così come i disturbi affettivi in fase maniacale. Inoltre, i disturbi unipolari vengono differenziati dagli episodi maniacali e depressivi intermittenti ( disturbo bipolare ). Anche la condizione post-stress richiede una differenziazione dalle malattie mentali, e la gravità della reazione al fattore di stress indica quali misure devono essere adottate. [ 13 ]

Il delirio esogeno causato dall'ingestione di sostanze psicoattive e che richiede la neutralizzazione della loro azione si distingue dalla condizione causata da altre cause: traumi, neuroinfezioni, epilessia, tumori. La risonanza magnetica consente di escludere o confermare tumori cerebrali, conseguenze di lesioni traumatiche e disturbi neurochimici. Esami di laboratorio: intossicazione, disturbi ormonali e metabolici.

La diagnosi differenziale viene effettuata con le crisi epilettiche (in base ai dati dell'elettroencefalografia) e con altre manifestazioni di sindromi ipercinetiche nei disturbi mentali.

L'agitazione catatonica, a differenza di altri tipi di agitazione psicomotoria (affettiva, delirante, allucinatoria, maniacale), è caratterizzata dall'insensatezza delle azioni e dalla completa mancanza di motivazione.

Il paziente compie automaticamente azioni sconnesse, senza scopo e senza senso. Possono essere dirette verso oggetti esterni o verso il paziente stesso. È difficile stabilire se mantenga la consapevolezza di sé o se percepisca il proprio corpo come un oggetto esterno.

La catatonia lucida si differenzia dallo stato onirico. È difficile distinguere tra la fase catatonico-ebefrenica e l'eccitazione ebefrenica, in cui il paziente si comporta in modo affettuoso, scherza, mostra infantilismo e labilità emotiva.

Dopo un esame obiettivo completo, al paziente viene prescritto un ciclo di trattamento in base alla patologia identificata. Capita che la causa della catatonia rimanga sconosciuta (agitazione catatonica idiopatica).

Trattamento Eccitazione catatonica

Le tattiche generali dell'équipe di soccorso chiamata a intervenire su un paziente con agitazione catatonica si riducono a misure preventive per garantire la sicurezza del paziente, di chi gli sta intorno e del personale medico. Nelle grandi città, arriva un'équipe psichiatrica specializzata, mentre nelle piccole città e nelle aree rurali, più spesso un'équipe lineare.

Il compito principale nella fase preospedaliera è quello di accompagnare il paziente in sicurezza da uno psichiatra per un consulto. L'approccio è sintomatico. L'agitazione catatonica presenta una serie di segni specifici: monotonia di movimenti e affermazioni, la loro insensatezza, la ripetizione automatica. Le cure d'urgenza includono la contenzione fisica del paziente, se necessario, la fissazione e la farmacoterapia. Inoltre, è opportuno privilegiare gli effetti fisici, poiché la farmacoterapia può "offuscare" i sintomi e complicare le ulteriori diagnosi al pronto soccorso dell'ospedale. [ 14 ]

L'agitazione catatonica acuta e la sua gravità vengono rilevate durante i tentativi di stabilire un contatto iniziale e di instaurare un rapporto di fiducia con il paziente, durante i quali vengono determinate le tattiche da adottare in seguito, che a volte consentono di sostituire la terapia farmacologica o di calmare un po' il paziente, rendendolo più efficace. Tuttavia, il personale medico che interviene per un paziente in stato di psicosi acuta non dovrebbe perdere la "vigilanza psichiatrica" nemmeno per un secondo, poiché il comportamento del paziente può cambiare radicalmente in qualsiasi momento.

Le azioni dell'infermiere in caso di eccitazione catatonica devono corrispondere pienamente a quelle del medico. È necessario assicurarsi che non vi siano oggetti adatti all'aggressione o all'autolesionismo nelle immediate vicinanze del paziente. Se il paziente è aggressivo, è meglio avvicinarsi alla porta, che non deve essere chiusa a chiave, e non permettere al paziente di avvicinarsi alla finestra. È consigliabile chiedere il supporto di parenti, agenti di polizia, inservienti, autisti di ambulanze, ecc.

Quando somministra un farmaco, l'infermiere esegue un'iniezione intramuscolare o, se possibile, somministra un farmaco per via orale, assicurandosi che il paziente lo deglutisca.

In caso di agitazione catatonica, è preferibile utilizzare tranquillanti del gruppo delle benzodiazepine. I farmaci vengono utilizzati sotto forma di iniezioni intramuscolari di una soluzione di lorazepam allo 0,25% in una singola dose da 2 a 8 ml o di una soluzione di diazepam allo 0,5% - da 2 a 6 ml. Se il paziente collabora, è possibile somministrargli i farmaci in compresse da deglutire: lorazepam da 5 a 20 mg o diazepam da 10 a 30 mg. [ 15 ]

Gli stessi farmaci vengono utilizzati a basse dosi per il trattamento successivo della catatonia in ospedale. Talvolta le manifestazioni catatoniche scompaiono dopo l'assunzione di una sola dose. [ 16 ]

Ai pazienti che non rispondono ai farmaci benzodiazepinici viene prescritta la terapia elettroconvulsivante.

In ospedale, dopo un esame completo del paziente, vengono prescritti ulteriori trattamenti in base alla diagnosi.

Prevenzione

L'eccitazione catatonica è causata da diverse condizioni patologiche dell'organismo, quindi le misure preventive sono generali. Innanzitutto, è necessario un atteggiamento responsabile nei confronti della propria salute, mentale e fisica: eliminazione delle cattive abitudini, aumento della resistenza allo stress e del positivismo, impegno verso uno stile di vita attivo, ottimizzazione della dieta quotidiana. Questo può essere fatto in modo indipendente, ma se non funziona, esiste un'ampia rete di supporto psicoterapeutico, così come gruppi di salute, nutrizionisti e psicosomatici. Tali misure ridurranno significativamente il rischio di malattie sia mentali che fisiche.

Le persone appartenenti al gruppo a rischio, ovvero coloro che soffrono di patologie dello spettro catatonico, devono sottoporsi a visite mediche regolari e seguire le sue raccomandazioni per mantenere lo stato di remissione. Come dimostra la pratica, l'eccitazione catatonica acuta si risolve molto rapidamente, a volte con una sola dose di farmaci appropriati; pertanto, ai primi sintomi di disturbo, è necessario consultare un medico.

Previsione

Nel complesso, la maggior parte dei pazienti che hanno sperimentato agitazione catatonica ha una buona prognosi, soprattutto se viene eliminata la causa sottostante.

La fase clinica acuta può essere arrestata abbastanza rapidamente. Tuttavia, nei pazienti con malattie croniche (schizofrenia, epilessia, depressione clinica grave) sussiste il rischio di ricadute di episodi catatonici e di sviluppo di deficit cognitivi in futuro. La prognosi a lungo termine dipende dalla patologia che ha causato la comparsa della catatonia.