Epatite fulminante (maligna)

L'epatite fulminante è una forma clinica particolare di epatite acuta che si manifesta a seguito di necrosi epatica submassiva o massiva causata da un agente eziologico ed è caratterizzata da un complesso di sintomi clinici e biochimici di insufficienza epatica progressiva.

L'epatite maligna è descritta con diverse denominazioni: necrosi epatica acuta, distrofia epatica tossica, necrosi epatica massiva o submassiva, epatodistrofia, atrofia gialla acuta del fegato, ecc. Non tutte le denominazioni esistenti possono essere considerate del tutto appropriate, poiché o riflettono alterazioni morfologiche (necrosi epatica) o non coprono affatto l'essenza patogenetica delle alterazioni epatiche (distrofia epatica tossica). Nella letteratura straniera, per designare tali forme si usa il termine "epatite fulminante", ovvero un'epatite a decorso fulminante. In linea di principio, tale terminologia non solleva obiezioni, ma il termine "fulminante" o "fulminante" suona troppo fatale, soprattutto considerando che negli ultimi anni la malattia si conclude spesso con la guarigione.

I medici non si accontentano nemmeno di termini come “epatodistrofia”, “insufficienza epatica”, “encefalopatia portale”, “encefalopatia epatica”, “epatargia”, “epatonecrosi”, ecc.

Secondo la maggior parte dei medici, ad esempio, l'epatite virale accompagnata da necrosi epatica massiva o submassiva e da insufficienza epatica progressiva è più correttamente definita maligna, data la gravità delle manifestazioni cliniche e l'elevata mortalità. La forma maligna non può essere identificata con la forma grave della malattia. Si tratta di due condizioni qualitativamente diverse, sia nelle manifestazioni cliniche (nella forma maligna si osservano sintomi assenti in altre forme di epatite) sia morfologiche (la necrosi epatica massiva, a volte totale, è rilevabile solo nella forma maligna). D'altra parte, la forma maligna non può essere identificata con il concetto di "insufficienza epatica" o "coma epatico". Il termine "forma maligna" viene utilizzato per designare una forma clinica distinta di epatite virale, mentre il concetto di "insufficienza epatica" riflette una compromissione della funzionalità epatica. È consuetudine distinguere tra insufficienza epatica di I, II e III grado, nonché forme compensate, subcompensate e scompensate di epatite maligna. Nei casi in cui l'insufficienza epatica è accompagnata da danni al sistema nervoso centrale, si parla comunemente di coma epatico. Di conseguenza, il coma epatico è una manifestazione estremamente grave dell'insufficienza epatica, il suo stadio finale.

La forma maligna non può essere interpretata come una complicanza dell'epatite virale. S.P. Botkin ha sostenuto che l'atrofia gialla acuta si adatta bene al concetto di "ittero catarrale" come forma più grave, così come quest'ultimo per eziologia e essenza. Secondo le concezioni moderne, in ogni caso di epatite virale, anche il più lieve, le cellule epatiche muoiono, ovvero si verifica una "atrofia epatica in miniatura". Tenendo conto di ciò, la forma maligna dovrebbe essere considerata la forma più grave di epatite virale.

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Cause dell'epatite maligna

Tra i fattori in grado di provocare lo sviluppo di un processo fulminante nel fegato si distinguono principalmente i virus epatotropici, agenti causali dell'epatite A, B, C, D ed E, mentre la loro quota nell'insorgenza dell'epatite maligna è del 60-70%.

Gli herpes virus di tipo 1, 2, 4, 5 e 6 possono essere identificati come agenti causali dell'epatite fulminante.

L'epatite fulminante può verificarsi in caso di danno epatico tossico dovuto ad avvelenamento da alcol, funghi, veleni industriali e farmaci (antidepressivi, antitubercolari, paracetamolo, ecc.). Alcune malattie metaboliche, come la malattia di Wilson-Konovalov e la steatoepatite, in alcuni casi causano epatite fulminante. È importante notare che, secondo diversi autori, nel 20-40% dei casi l'eziologia dell'epatite fulminante rimane sconosciuta.

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Patomorfologia

A seconda del grado di espressione e della prevalenza, la necrosi epatica nell'epatite maligna può essere massiva o submassiva. Nella necrosi massiva, quasi tutto l'epitelio muore o solo un piccolo margine cellulare alla periferia dei lobuli viene conservato. Nella necrosi submassiva, la maggior parte degli epatociti viene distrutta, principalmente al centro dei lobuli.

La necrosi epatica può manifestarsi in forma acuta o subacuta. Nell'epatite virale, si osserva solitamente al culmine delle manifestazioni cliniche, dal 5° al 14° giorno di malattia. Meno frequentemente, la necrosi epatica massiva si sviluppa all'esordio della malattia, anche prima della comparsa di ittero (forme fulminanti), o in fase tardiva, tra la 3a e la 4a settimana di esordio (forme subacute).

L'esame istologico rivela una necrosi acuta del fegato, una riduzione della massa di quasi la metà, una capsula rugosa di consistenza flaccida; il fegato sembra distendersi sul tavolo operatorio, il tessuto si lacera facilmente. La sezione rivela estese aree di colore giallo-ocra o rosso scuro dovute all'impregnazione del tessuto con bile e disturbi circolatori (noce moscata in evidenza). L'esame istologico rivela estesi campi di stroma devastato e collassato con solo un piccolo margine di epitelio epatico conservato lungo la periferia dei lobuli; i processi rigenerativi sono assenti o insignificanti. Lo stroma e il reticoloendotelio non sono solitamente soggetti a necrosi. Le alterazioni necrotiche possono essere così estese che il preparato assomiglia a un quadro di autolisi cadaverica completa del fegato.

Questo quadro si osserva solitamente nei casi di decesso tra il 6° e l'8° giorno di malattia. Nei decessi successivi, il fegato è anch'esso ridotto di dimensioni e flaccido, ma di consistenza leggermente più elastica e, alla sezione, appare maculato a causa dell'alternanza di numerose piccole aree rosse infossate e di colore giallo leggermente sporgente. L'esame istologico rivela estesi campi con vari gradi di prevalenza di alterazioni distrofiche nel parenchima epatico, con graduale eliminazione dei detriti cellulari, fino alla completa devastazione del parenchima.

Nella necrosi subacuta, il fegato è solitamente denso, senza una significativa diminuzione della massa dell'organo. Microscopicamente, si rileva un'eterogeneità dei cambiamenti morfologici nelle sue varie aree, causata dal graduale coinvolgimento dei lobuli nel processo necrotico: oltre alla necrosi massiva e submassiva, in alcuni lobuli è visibile la rigenerazione attiva degli epatociti rimanenti, con localizzazione delle cellule in rigenerazione principalmente attorno ai tratti portali, con proliferazione del tessuto connettivo e alterazione dell'architettura parenchimale. Nelle zone di rigenerazione cellulare, si osserva una peculiare obesità a goccioline fini degli epatociti, con aumento delle loro dimensioni e conservazione del nucleo al centro. I processi nelle diverse parti del fegato procedono in modo diverso. Nelle aree centrali, soprattutto periferiche, in prossimità dei grandi vasi, lo sviluppo del processo patologico supera i cambiamenti nelle aree periferiche dell'organo. Inoltre, il lobo sinistro del fegato è solitamente colpito più di quello destro. Se la necrosi epatica acuta persiste per un lungo periodo di tempo (5-6 mesi o più), si sviluppa un quadro di cirrosi epatica post-necrotica.

Nelle forme maligne di epatite, le alterazioni distrofiche si riscontrano non solo nel fegato, ma anche nei reni, nella milza, nel cervello e in altri organi. Nei pazienti deceduti per coma epatico, si riscontrano vari gradi di distrofia adiposa e proteica nei reni, fino a una diffusa necrosi dell'epitelio renale; nella milza - iperemia, iperplasia reticolare e mielosi della polpa; nell'encefalo - gravi alterazioni distrofiche nelle cellule nervose, nelle pareti dei vasi gliali con localizzazione predominante nella corteccia, nelle regioni del tronco sottocorticale e nel cervelletto. In alcuni casi, l'esame istologico dell'encefalo di bambini deceduti per coma epatico rivela infiltrati cellulari perivascolari attorno ai gangli della base, nella pia madre e nella sostanza bianca sottocorticale. Si osservano solitamente disturbi circolatori, stasi, edema perivascolare, gravi alterazioni distrofiche della macroglia che ne portano alla morte, così come della microglia. In alcuni casi di distrofia subacuta, si osservano alterazioni proliferative nella macroglia. Le alterazioni morfologiche nel cervello sono solitamente associate a effetti tossici che si sviluppano in concomitanza con il rapido decadimento del tessuto epatico.

Perché l'epatite ha un decorso maligno in alcuni pazienti?

La questione è molto complessa. Considerando che l'epatite fulminante si sviluppa quasi esclusivamente nei bambini piccoli, e soprattutto spesso nei neonati prematuri di età compresa tra 2 e 6 mesi, si può supporre che i fattori determinanti siano l'imperfezione dei sistemi immunocompetenti e la particolare sensibilità dei processi metabolici che si verificano in condizioni di parenchima epatico insufficientemente differenziato.

Bisogna inoltre tenere conto del fatto che fino all'età di 1 anno il bambino sperimenta una crescita particolarmente rapida e un aumento della massa epatica, che a sua volta predetermina l'intensità dei processi metabolici e, di conseguenza, la loro maggiore vulnerabilità.

Un fattore che influenza negativamente il decorso dell'epatite virale può anche essere l'elevata infettività del patogeno. È importante sottolineare che a tutti i bambini deceduti per necrosi epatica massiva era stata diagnosticata l'epatite B o l'epatite B e D; l'infezione era stata contratta tramite trasfusioni endovenose di plasma o sangue, a volte multiple, ovvero l'infezione era massiva.

A prima vista, l'assenza di HBsAg nel siero di bambini con epatite maligna sembra paradossale. Dei 36 pazienti con necrosi epatica massiva da noi esaminati, l'HBsAg è stato rilevato in 9 bambini. Inoltre, l'antigene in questi pazienti è stato determinato solo nei primi giorni di malattia; negli studi successivi, condotti in periodi precomatosi e comatosi, non è stato più determinato. Questi dati possono essere spiegati dalla distruzione totale del parenchima epatico, che funge da substrato morfologico per la replicazione virale.

Apparentemente, nell'epatite fulminante, a causa della debole sintesi di HBsAg negli epatociti profondamente danneggiati e del suo insufficiente apporto nel sangue, invece di un eccesso di antigene (come avviene nelle forme lievi e moderate), si verifica un eccesso di anticorpi corrispondenti (anti-HBs, anti-HBs e anti-HBV).

Pertanto, i nostri studi ci hanno permesso di approfondire la comprensione dell'immunopatogenesi dell'epatite virale. In una certa misura, ci hanno permesso di considerare che un attacco iperimmune al fegato infetto giochi un ruolo nello sviluppo della forma maligna della malattia. Vi sono inoltre fondati motivi per considerare l'azione del virus e dei suoi complessi con gli anticorpi un fattore determinante nello sviluppo di una necrosi epatica massiva. Nell'intimo meccanismo di interazione del virus con gli epatociti, il ruolo principale è svolto dai processi attivati di perossidazione lipidica e dall'azione delle idrolasi lisosomiali.

L'ipotesi da noi proposta può servire come base per la costruzione di una terapia patogenetica per le forme gravi di epatite virale e diventare un punto di partenza per ulteriori approfondimenti sulla patogenesi della malattia.

Come si sviluppa l'epatite maligna?

Il ruolo dei virus epatotropici

La questione della patogenesi delle forme maligne rimane complessa e poco compresa. Innanzitutto, non è facile rispondere alla domanda su cosa sia alla base della disintegrazione incontrollata a valanga del parenchima epatico, quale sia il ruolo dei virus e dei fattori di aggressione autoimmune in essa, quali siano i meccanismi che guidano la citolisi e l'autolisi.

Abbiamo tentato di rispondere a queste domande basandoci su uno studio completo della persistenza dei virus epatotropici, sullo studio della perossidazione lipidica, sull'attività delle idrolasi lisosomiali e sulla fissazione di anticorpi e autoanticorpi specifici sul tessuto epatico.

Negli isolati di HBV ottenuti da pazienti con epatite B fulminante, mutazioni multiple e uniche nelle regioni pre-core e core del gene C, così come nel gene della polimerasi, vengono rilevate significativamente più frequentemente rispetto ai pazienti con la variante benigna della malattia. Inoltre, con elevata frequenza nell'epatite B fulminante, si osserva una violazione della sintesi della regione pre-82 completa nel genoma dell'HBV.

Vi sono prove della rilevazione predominante del ceppo mutante HBVe-minus nei pazienti con epatite B fulminante.

Nella comparsa di una forma maligna di epatite virale acuta, oltre ai ceppi mutanti di agenti patogeni, grande importanza è attribuita all'infezione mista. Ad esempio, la coinfezione con i virus dell'epatite B e D, così come la superinfezione con il virus dell'epatite D in caso di portatori cronici di HBV o epatite B cronica, possono portare con elevata frequenza alla formazione di forme fulminanti di epatite.

Come hanno dimostrato gli studi, in caso di coinfezione con l'epatite B e D, è stata registrata una forma lieve della malattia nel 14% dei pazienti, moderata nel 18%, grave nel 30% e maligna nel 52% dei pazienti.

La superinfezione dell'epatite D nei portatori cronici del virus HBV in forma fulminante è stata riscontrata nel 42% delle osservazioni.

Secondo l'opinione generale degli epatologi, l'epatite fulminante si sviluppa principalmente con l'epatite B e D, ma vi sono segnalazioni isolate della comparsa di una forma maligna con l'epatite C. Tuttavia, più spesso nell'epatite fulminante, il genoma dell'HCV viene rilevato contemporaneamente al virus dell'epatite B.

L'epatite enterica A ed E può manifestarsi in forma fulminante relativamente raramente.

Il virus dell'epatite E è associato a un'elevata incidenza di epatite fulminante nelle donne in gravidanza nelle regioni in cui l'epatite E è endemica, raggiungendo il 20-40%.

L'epatite A è particolarmente pericolosa per le persone anziane, in quanto può sviluppare una forma maligna.

Il meccanismo di sviluppo della necrosi epatica massiva o submassiva, acuta o subacuta, è uno dei più complessi e meno studiati in epatologia. La maggior parte degli epatologi moderni associa la comparsa di necrosi epatica massiva alla sindrome citolitica, comunemente intesa come un insieme di alterazioni degli epatociti, che riflettono alterazioni istologiche, biochimiche e umorali del fegato, in risposta al danno alle cellule epatiche da parte di fattori aggressivi (principalmente virus epatotropi).

Questo articolo tenta di presentare la patogenesi della necrosi epatica basandosi sullo studio della perossidazione lipidica, del ruolo delle proteinasi lisosomiali, dello stato immunologico e dei processi autoimmuni.

Sindrome da perossidazione lipidica e citolisi

È noto che il segno primario e più precoce di vari danni cellulari sono alterazioni delle membrane cellulari e, tra le cause di questi disturbi, la perossidazione lipidica è una delle prime.

La perossidazione si verifica in qualsiasi cellula e in varie strutture di membrana. In condizioni patologiche, questo processo ha una natura a catena, basata sulla formazione di radicali liberi. In condizioni fisiologiche, ciò non si verifica, poiché esiste un intero sistema che regola la perossidazione. Il basso livello stazionario del processo endogeno è normalmente regolato principalmente dagli antiossidanti tissutali (tocoferolo, glucocorticoidi, ecc.), dalla presenza di glutatione perossidasi, che decompone gli idroperossidi lipidici senza la formazione di radicali liberi, e da una struttura cellulare rigorosamente ordinata. Tuttavia, in diverse condizioni patologiche, quando l'effetto frenante degli antiossidanti diminuisce o l'organizzazione strutturale della cellula cambia, la perossidazione può accelerare bruscamente, acquisendo una natura "esplosiva" e pericolosa.

Per studiare la perossidazione lipidica, è stato utilizzato un metodo cinetico per misurare la chemiluminescenza del siero sanguigno, ovvero la luminescenza ultra-debole innescata da ioni ferro bivalenti. Secondo Yu. A. Vladimirov et al. (1969), tale luminescenza è dovuta alla ricombinazione dei radicali perossidi, quindi la sua intensità caratterizza la velocità di perossidazione lipidica. L'attività di quest'ultima è stata stimata anche dalla quantità del prodotto finale formato, la malondialdeide (MDA). Lo spettro lipidico del siero sanguigno è stato studiato utilizzando la cromatografia su strato sottile su gel fissato modificato da Yu. A. Byryshkov et al. (1966); Yu. E. Veltishev et al. (1974). Questa tecnica consente di identificare fosfolipidi, colesterolo libero, mono-, di- e trigliceridi, esteri del colesterolo e NEFA. Con una semplice addizione è possibile calcolare il livello di colesterolo totale e di lipidi totali, nonché ricavare il coefficiente di esterificazione del colesterolo.

Si è scoperto che nella fase acuta dell'epatite virale, il numero di indici di perossidazione lipidica significativamente elevati nel siero sanguigno aumenta bruscamente e la luminosità super-debole del siero sanguigno aumenta. Il grado di espressione dei disturbi rilevati dipende direttamente dalla gravità della malattia.

Elevati tassi di perossidazione lipidica si osservano anche durante lo sviluppo dell'epatodistrofia, nel periodo di riduzione acuta delle dimensioni del fegato. Durante lo sviluppo del coma epatico, questi tassi in alcuni pazienti mostrano una tendenza a diminuire. Allo stesso tempo, durante il periodo di coma epatico profondo, l'intensità della chemiluminescenza diminuisce drasticamente (di 3 volte rispetto a quella del precoma) e il contenuto di MDA, dopo una certa diminuzione, aumenta nuovamente, avvicinandosi ai valori osservati nelle forme gravi, all'inizio dello sviluppo della necrosi epatica. Queste alterazioni nella fase terminale della necrosi epatica sono apparentemente associate alla completa disintegrazione e devastazione del parenchima di questo organo. I processi di perossidazione lipidica nell'epatite virale risultano accentuati sullo sfondo di significative alterazioni dello spettro lipidico del siero sanguigno. Nella fase acuta, in tutte le forme della malattia, aumenta il contenuto di trigliceridi, fosfolipidi, NEFA, beta-lipoproteine, colesterolo libero con contemporanea diminuzione del coefficiente di esterificazione del colesterolo.

La gravità di questi disturbi, così come gli indici di perossidazione, dipendono direttamente dalla gravità della malattia. Se nella forma lieve il contenuto di trigliceridi, fosfolipidi, mono e digliceridi, colesterolo libero e lipidi totali aumenta del 44-62%, nelle forme moderata e grave del 70-135% rispetto alla norma. Il contenuto di PEFA aumenta ancora più significativamente. Nella forma lieve la loro quantità supera la norma di 2,8 volte e nella forma grave di 4,3 volte. Un'ulteriore dipendenza caratterizza la dinamica degli esteri del colesterolo; nella forma lieve il loro contenuto rientra nell'intervallo normale, nella forma grave è inferiore alla norma del 40,2%. Il livello di colesterolo totale non è correlato alla gravità della malattia. In tutte le forme, aumenta del 16-21%, principalmente a causa dell'aumento della frazione libera, il cui contenuto aumenta di 1,6 volte nella forma lieve e di 2,2 volte in quella grave rispetto alla norma. Più grave è la forma della malattia, maggiore è la diminuzione del coefficiente di esterificazione del colesterolo.

Con lo sviluppo di una necrosi epatica massiva, il contenuto di beta-lipoproteine, esteri del colesterolo e trigliceridi diminuisce drasticamente, con una contemporanea diminuzione moderata delle altre frazioni lipidiche, ad eccezione dei fosfolipidi e dei PEFA, il cui contenuto aumenta ulteriormente con lo sviluppo del coma epatico.

Confrontando gli indici di perossidazione lipidica con lo spettro lipidico del siero sanguigno nella dinamica della malattia, si nota una correlazione diretta tra l'intensità della perossidazione lipidica, da un lato, e il contenuto di NEFA, mono- e digliceridi, fosfolipidi, trigliceridi, dall'altro, quindi gli indici di queste frazioni lipidiche sono più alti, più intensa è la luminescenza del siero sanguigno e maggiore è il contenuto di MDA.

Molti autori includono anche l'ipossia tra i fattori che favoriscono i processi di perossidazione lipidica.

Durante l'ipossia si verifica una parziale rottura della struttura della membrana, si accumula una riduzione del ferro e si creano le condizioni per una maggiore perossidazione lipidica.

Studi hanno dimostrato la presenza di ipossia nei pazienti con epatite virale. La natura dell'ipossia non è stata ancora definitivamente stabilita. Si presume che si sviluppi un'ipossia circolare con disturbi circolatori locali nel fegato e ipossia tissutale dovuta a una riduzione dell'attività dei processi di ossidoriduzione. MV Melk ha stabilito una relazione diretta tra il grado di intossicazione e la gravità dell'ipossia.

I fenomeni di ipossia, accumulo di ferro, acidi grassi insaturi e marcati cambiamenti nello spettro lipidico creano le condizioni necessarie per un aumento della perossidazione lipidica nell'epatite virale.

Non meno significativi nell'aumento della perossidazione lipidica possono essere i disturbi dei sistemi antiossidanti, i cosiddetti "soppressori di processo". In condizioni fisiologiche, gli antiossidanti riducono l'intensità della perossidazione lipidica. Alcuni ricercatori associano le proprietà antiossidanti a determinate sostanze, come il tocoferolo e gli ormoni steroidei. Altri ritengono che le proprietà antiossidanti siano intrinseche alla somma dei componenti lipidici, la cui reciproca influenza porta a una modifica delle proprietà antiossidanti.

È stato dimostrato che le sostanze ricche di gruppi sulfidrilici (SH) possono neutralizzare gli effetti dannosi dei prodotti della perossidazione lipidica. Tuttavia, questo meccanismo di neutralizzazione dei perossidi tossici non può verificarsi nell'epatite virale, poiché il contenuto di gruppi sulfidrilici in questa malattia diminuisce drasticamente. Livelli particolarmente bassi di gruppi SH nel siero sanguigno si osservano in caso di necrosi epatica massiva con esito fatale. Di conseguenza, l'aumento della perossidazione lipidica e l'accumulo di perossidi tossici, che causano danni alle membrane cellulari nell'epatite virale, sono associati a una riduzione dell'attività dei sistemi antiossidanti.

Pertanto, gli studi condotti hanno permesso di stabilire significative alterazioni del metabolismo lipidico nell'epatite virale, la cui essenza risiede nell'aumento del contenuto di NEFA, mono-, di- e trigliceridi e colesterolo libero nel siero sanguigno, nonché nell'aumento dei processi di perossidazione lipidica. Queste alterazioni sono proporzionali alla gravità del processo patologico nel fegato. Si può presumere che, a seguito della penetrazione del virus nelle cellule epiteliali del fegato e della sua successiva interazione con i substrati cellulari, si verifichino reazioni radicaliche a catena, che agiscono come iniziatori della perossidazione lipidica, i componenti più importanti delle membrane cellulari. I gruppi ossidrilici formati in questo caso causano la comparsa di "buchi" nella barriera idrofobica della membrana biologica. Innanzitutto, aumenta la permeabilità delle membrane agli ioni idrogeno, potassio, sodio e calcio. Le cellule perdono sostanze biologicamente attive, inclusi gli enzimi. Il potenziale biologico degli epatociti diminuisce. Vengono attivate le proteinasi lisosomiali, che possono rappresentare la fase finale della morte del parenchima epatico.

Enzimi proteolitici lisosomiali e sindrome da autolisi

I lisosomi contengono più di 60 enzimi idrolitici (tra cui le catepsine A, B, D e C), in grado di degradare i composti biologicamente attivi di tutte le principali classi e quindi causare la morte cellulare. Tuttavia, oggi l'idea dominante è che i lisosomi siano un "sacchetto" contenente tutto il necessario per la vita cellulare.

La proteolisi intracellulare svolge un ruolo importante nelle reazioni immunitarie, nella sintesi e nella degradazione di sostanze fisiologicamente attive. Ad esempio, è stato dimostrato che le idrolasi acide partecipano alla formazione di isoforme di alcuni enzimi, nonché di sostanze ormonali di natura proteica (tiroxina, insulina, ecc.). Le reazioni che si verificano nei lisosomi in condizioni fisiologiche possono essere caratterizzate come autolisi limitata, che è parte integrante del processo continuo di rinnovamento cellulare. Sono stati ottenuti molti dati sul ruolo dei lisosomi e degli enzimi lisosomiali nell'accelerazione dei processi di esfoliazione e lisi di cellule funzionalmente inadatte. L'energia e il materiale plastico rilasciati in questo processo vengono utilizzati per la costruzione di nuove strutture cellulari. Pertanto, i lisosomi "spianano la strada" alla rigenerazione intracellulare, liberando la cellula dai prodotti di decadimento. L'isolamento strutturale delle idrolasi acide all'interno dei lisosomi è di grande importanza biologica, poiché fornisce una protezione fisiologica delle proteine intracellulari dall'azione distruttiva dei loro stessi enzimi. La presenza di inibitori della proteolisi nella cellula fornisce un'ulteriore protezione. Attualmente sono noti inibitori delle catepsine B, C, D e di altri enzimi proteolitici.

Il pH dell'ambiente e la concentrazione di ioni calcio e sodio possono svolgere un ruolo importante. Le idrolasi lisosomiali vengono attivate particolarmente facilmente quando il pH vira verso un ambiente acido, poiché in un ambiente acido non solo vengono attivate, ma ciò promuove anche la denaturazione dei substrati proteici, facilitandone così la degradazione da parte degli enzimi lisosomiali. Lo stato delle membrane lisosomiali è particolarmente importante per l'attivazione delle idrolasi lisosomiali. Con una maggiore permeabilità di queste ultime o in caso di rottura, il contatto tra enzimi e substrati può essere particolarmente facile. In questo caso, le idrolasi acide possono diffondersi nel citoplasma e causare la degradazione idrolitica delle cellule. Si può presumere che condizioni simili si creino nell'epatite virale, soprattutto nei casi accompagnati da necrosi epatica massiva.

Gli studi condotti hanno permesso di rivelare cambiamenti molto significativi nel sistema di attività proteolitica e antiproteolitica del siero sanguigno nell'epatite virale nei bambini. L'essenza di questi cambiamenti è che nella fase acuta della malattia si verifica un aumento regolare dell'attività dell'RNasi acida, della leucina aminopeptidasi, delle catepsine D e C e, in misura minore, della catepsina B. Allo stesso tempo, l'attività del loro inibitore, l'α2-macroglobulina, mostra una marcata tendenza a diminuire.

Le variazioni osservate sono più pronunciate nelle forme gravi della malattia rispetto a quelle lievi. Con la diminuzione delle manifestazioni cliniche della malattia e il ripristino della capacità funzionale del fegato, l'attività degli enzimi lisosomiali diminuisce, mentre l'attività dell'α2-macroglobulina aumenta, avvicinandosi ai valori normali durante il periodo di convalescenza, ma solo nelle forme lievi della malattia.

L'aumento dell'attività degli enzimi lisosomiali indica un netto aumento della permeabilità delle membrane lisosomiali, ovvero la "conservazione" degli enzimi proteolitici. Si creano le condizioni per l'azione distruttiva degli enzimi sul parenchima epatico colpito dal virus. Tuttavia, nei casi che si verificano senza necrosi massiva, l'azione distruttiva delle idrolasi lisosomiali è limitata dalla preservata organizzazione strutturale della cellula e, apparentemente, dall'assenza di condizioni ambientali ottimali (pH, concentrazione di K+, Ca2+, Na2+, ecc.), nonché dall'effetto frenante dei sistemi inibitori.

Nella necrosi massiva e submassiva dovuta a processi distrofici profondi nel parenchima epatico, la sintesi dell'inibitore della proteinasi lisosomiale, α2-macroglobulina, è particolarmente ridotta e si osserva uno spostamento del pH verso il lato acido; si creano le condizioni ottimali per l'attivazione e il rilascio di idrolasi acide dai vacuoli lisosomiali. La fase finale della loro azione può essere l'autolisi del parenchima epatico.

Nelle fasi iniziali della necrosi, nel periodo "cellula viva" - "cellula morta", l'intensificazione dei processi autolitici si verifica sia a causa di un aumento dell'"attaccabilità" delle proteine da parte degli enzimi, sia a seguito di un aumento dell'attività degli enzimi proteolitici. Con una necrosi più profonda (principalmente nel periodo "cellula morta" - "cellula necrotica"), l'attività degli enzimi proteolitici diminuisce a causa della loro stessa disintegrazione; inoltre, la capacità delle proteinasi di influenzare le proteine si riduce drasticamente, poiché si verifica la coagulazione delle proteine e si possono formare composti stabili e scarsamente solubili. Ovviamente, nell'epatite virale, si verificano complesse interazioni tra i processi di necrosi, coagulazione e proteolisi. Necrobiosi e proteolisi nelle cellule si sviluppano apparentemente simultaneamente, rafforzandosi a vicenda. In questo caso, gli enzimi proteolitici possono probabilmente modificare lo stato fisico-chimico delle strutture cellulari, causandone la degenerazione, e questo, a sua volta, contribuisce all'aumento della proteolisi. Si crea un circolo vizioso: l’epatocita diventa “vittima” dei suoi stessi sistemi proteolitici.

Dall'analisi dei risultati della determinazione dell'attività delle proteinasi tripsina-simili nel sangue derivano importanti conclusioni,

Nell'epatite virale, nella fase acuta della malattia, l'attività delle proteinasi tripsino-simili è inferiore alla norma e, nelle forme gravi, non è affatto rilevabile. La diminuzione dell'attività delle proteinasi tripsino-simili può essere spiegata da un aumento particolarmente marcato del contenuto del loro inibitore nel siero sanguigno, l'α-antitripsina, la cui attività nelle forme lievi supera la norma di 0,5-2 volte e nelle forme gravi di 2-3 volte.

Con la riduzione delle manifestazioni cliniche dell'epatite virale e la normalizzazione dei test di funzionalità epatica, l'attività dell'inibitore delle proteinasi tripsino-simili diminuisce, mentre l'attività degli enzimi proteolitici sierici aumenta, avvicinandosi alla norma. La completa normalizzazione delle proteinasi tripsino-simili si verifica entro il 15°-20° giorno di malattia, indipendentemente dalla gravità, mentre quella del loro inibitore avviene tra il 25° e il 30° giorno di malattia e solo nelle forme lievi.

Nei pazienti con epatite fulminante nel periodo precomatoso e soprattutto comatoso, l'attività delle proteinasi tripsina-simili inizia ad aumentare bruscamente, mentre l'attività dell'inibitore diminuisce rapidamente.

Tendiamo a considerare l'aumento dell'attività dell'α1-antitripsina nel decorso favorevole dell'epatite virale come una reazione protettiva volta a sopprimere l'attività delle proteinasi tripsina-simili: tripsina, callicreina, plasmina, ecc. Questa posizione è confermata dai bassi livelli di attività delle proteinasi sieriche nelle forme lievi, moderate e gravi non accompagnate da necrosi epatica.

Un quadro diverso si osserva nei pazienti con necrosi epatica massiva, sviluppo di coma epatico e successivo decesso. In questi casi, un brusco calo dell'attività inibitoria è accompagnato da un altrettanto brusco aumento dell'attività delle proteinasi tripsino-simili nel sangue, creando condizioni ottimali per la loro azione patologica. È noto che un aumento dell'attività delle proteinasi tripsino-simili porta a una maggiore formazione dei loro precursori, le sostanze biologicamente attive chinine (bradichinina, calidina), che aumentano significativamente la permeabilità della parete vascolare, riducono la pressione sanguigna e la diuresi, causando dolore, asma e palpitazioni. Vi sono tutte le ragioni per credere che le chinine attivate dagli enzimi proteolitici nel sangue svolgano un ruolo importante nella patogenesi del coma epatico e in particolare nella genesi della sindrome emorragica nell'epatite virale. Pertanto, a causa dell'aumentata permeabilità delle membrane lisosomiali nella fase acuta dell'epatite virale, l'attività delle proteinasi acide tissutali (RNasi) aumenta notevolmente nel siero sanguigno, in particolare della leucina aminopeptidasi (LAP), delle catepsine B e C. In caso di decorso favorevole dell'epatite virale, l'azione distruttiva delle proteinasi è limitata dall'organizzazione strutturale preservata degli epatociti, dalla produzione sufficiente di α-1-antitripsina e α-2-macroglobulina e, possibilmente, dall'assenza di condizioni ambientali ottimali (pH, concentrazione di ioni, ecc.).

Nella forma maligna, a causa di profondi processi distruttivi nel parenchima epatico, disorganizzazione delle strutture subcellulari e una forte diminuzione del contenuto di inibitori della proteolisi, si creano le condizioni ottimali per il rilascio di idrolasi acide dai vacuoli lisosomiali e il loro effetto distruttivo sui substrati proteici all'interno degli epatociti. Ciò è in una certa misura facilitato da uno spostamento del pH verso il lato acido e dall'accumulo di ioni sodio e calcio negli epatociti. La fase finale dell'azione delle idrolasi lisosomiali nei pazienti con epatite fulminante è l'autolisi del parenchima epatico con la degradazione delle sue proteine in sostanze più semplici: amminoacidi e peptidi. Clinicamente, ciò si manifesta con una riduzione delle dimensioni del fegato e della massa del parenchima epatico, un rapido aumento dei sintomi di intossicazione e lo sviluppo di coma epatico. Una diminuzione dell'attività degli enzimi lisosomiali fino a zero in seguito a una riduzione acuta delle dimensioni del fegato durante un periodo di coma epatico profondo indica la completa distruzione dell'apparato lisosomiale dell'epatocita con successiva cessazione della sua attività funzionale.

Questo sembra essere il principale significato patogenetico delle idrolasi lisosomiali nell'epatite virale, accompagnata da necrosi epatica massiva o submassiva.

Il ruolo dell'immunità cellulare nella patogenesi della necrosi epatica massiva

È noto che le risposte immunitarie cellulari rivestono un'importanza significativa nel determinare il decorso dell'epatite virale. È stato suggerito che, a seguito del danno alle cellule epatiche causato dal virus e della loro riorganizzazione per sintetizzare proteine virali, si verifichino reazioni autoimmuni contro le cellule epatiche, con il processo patologico che si sviluppa come ipersensibilità ritardata con una predominanza di reazioni autoimmuni cellulari. L'essenza di quest'ultima è che, a seguito dell'interazione tra virus ed epatociti, antigeni indotti dal virus compaiono sulla superficie di questi ultimi; i linfociti T che riconoscono questi nuovi determinanti distruggono gli epatociti infetti. Il virus viene rilasciato dalle cellule e, a sua volta, infetta altri epatociti. Di conseguenza, le cellule epatiche vengono liberate dal virus a costo della propria morte. Inoltre, a seguito della stimolazione dei linfociti T da parte degli epatociti danneggiati, si verifica l'attivazione dei linfociti B, che reagiscono agli antigeni di superficie degli epatociti, inclusa la lipoproteina specifica del fegato. Si verifica la sintesi di anticorpi contro questa macrolipoproteina, considerata una componente normale delle membrane epatocitarie intatte. Questi anticorpi, raggiungendo il fegato, si legano alla superficie degli epatociti. Poiché il meccanismo più probabile che porta alla necrosi è il legame al complemento, si ipotizza anche l'attivazione delle cellule K. Secondo questi concetti, il processo patologico nelle forme gravi di epatite virale è causato non tanto dalla replicazione e dall'effetto citotossico del virus, quanto dalla reazione delle cellule immunocompetenti ai determinanti antigenici.

HM Veksler et al. hanno studiato la funzione citotossica dei linfociti su un modello di epatociti in rigenerazione di un espianto coltivato di tessuto epatico biopsiato di pazienti con epatite B (1973). Gli studi hanno rivelato un distinto effetto citotossico dei linfociti sulle cellule epatiche nel 55% dei pazienti con epatite virale acuta e nel 67% dei pazienti con cirrosi epatica. Inoltre, il siero sanguigno ricco di HBsAg e una preparazione di HBsAg purificata hanno stimolato la proliferazione cellulare in colture di tessuto epatico biopsiato e dotti biliari.

Sulla base dei risultati di questi studi, gli epatologi hanno iniziato a credere che il fattore più importante, se non decisivo, nello sviluppo della necrosi epatica massiva sia l'attività delle cellule immunocompetenti in relazione ai determinanti antigenici immunogeni del virus. Di conseguenza, l'epatite virale, comprese le sue forme gravi, può essere considerata una malattia immunologica causata dalla reazione delle cellule immunocompetenti. Si deve presumere che nei pazienti con necrosi epatica massiva, le particelle virali attive a pieno titolo predominino negli epatociti. Secondo questo punto di vista, il principale meccanismo di sviluppo della necrosi epatica è la citolisi immunitaria, che causa la morte della massa parenchimatica epatica. Poiché segni di sensibilizzazione a una lipoproteina epatica specifica si riscontrano nella maggior parte dei pazienti con epatite, il meccanismo di sensibilizzazione all'antigene di membrana delle cellule epatiche ha iniziato a essere considerato il principale processo autoimmune comune a tutte le forme della malattia e, molto probabilmente, diventa la causa del danno epatico a lungo termine.

Tuttavia, nonostante questi dati, molti epatologi sono cauti nell'interpretazione dei risultati ottenuti in merito alla citotossicità. Il fenomeno della citotossicità linfocitaria è un processo universalmente diffuso e non deve essere necessariamente considerato l'anello principale nella patogenesi della malattia. È inoltre necessario tenere conto del fatto che nei pazienti deceduti con necrosi epatica massiva fulminante, un'infiltrazione linfocitaria massiva non può essere rilevata all'autopsia e durante l'esame morfologico; allo stesso tempo, si rivelano campi continui di epitelio epatico necrotico senza riassorbimento e aggressione linfomonocitaria.

I risultati dello studio hanno dimostrato che nella fase acuta dell'epatite B, sia l'antigene di superficie HBs che l'antigene E, correlato alla membrana interna del virus, vengono rilevati nel sangue. La circolazione dell'antigene E è di breve durata (durante le prime 2 settimane di malattia) e successivamente compaiono anticorpi anti-HBE. In generale, i componenti del sistema e, ovvero HBeAg e anti-HBe, sono stati rilevati nel 33,3% dei soggetti esaminati. La circolazione dell'HBsAg nel sangue si è rivelata più lunga (in media 31 giorni); allo stesso tempo, i titoli di HBsAg nei pazienti con forma moderata erano più elevati rispetto ai pazienti con forma lieve. Non sono stati rilevati anticorpi anti-HBsAg. Nella variante maligna dell'epatite, la maggior parte dei pazienti esaminati per il sistema emopoietico all'inizio della malattia mostrava la presenza nel sangue di HBeAg e HBsAg, ma con lo sviluppo del precoma e del coma, gli antigeni virali non vengono più rilevati nel sangue. Sullo sfondo della circolazione delle componenti virali, si osservano cambiamenti nei rapporti quantitativi delle sottopopolazioni linfocitarie nella dinamica dell'epatite B. Pertanto, nella prima e nella seconda decade di malattia, cioè al culmine della malattia, il livello di E-POC in tutte le forme della malattia diminuisce significativamente sia in percentuale che in valore assoluto. Nella quarta decade, nelle forme lievi e moderate, la quantità di E-POC aumenta fino a un valore normale, mentre nella forma grave della malattia il contenuto di E-POC in questo periodo non si è ancora normalizzato, attestandosi al 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 cellule/mm³ ⁾. Il contenuto di cellule B aumenta in modo affidabile al culmine dell'epatite solo nella forma lieve e oscilla entro i limiti della norma nelle forme moderate e gravi. Entro la fase di convalescenza precoce nei pazienti con forma grave, il contenuto di cellule B aumenta a 525,4±98,9 cellule/mm³ ^contro 383,9±33,2 cellule/mm³ ^al culmine della malattia (p<0,05 g). In generale, la dinamica del contenuto di cellule B è stata caratterizzata da piccole fluttuazioni durante il decorso ciclico della malattia, rispetto alla dinamica nei bambini sani. Il contenuto di linfociti privi di recettori per le cellule T e B (cellule nulle) al culmine dell'epatite supera la norma di oltre 2 volte in tutte le forme della malattia. Nel periodo di convalescenza precoce, il livello di cellule nulle rimane significativamente elevato nelle forme lievi e gravi della malattia.

Il contenuto di linfociti T, che svolgono un ruolo regolatore nella relazione tra cellule TT, cellule T e cellule B (cellule TM e TG), dipende poco dalla gravità della malattia. Un tratto caratteristico è stata una diminuzione del numero di cellule TM nelle forme lievi e moderate in media di 1,5 volte rispetto alla norma, pari al 22,7±3,1% (norma 36,8±1,2%). Le frazioni di cellule TG rimangono invariate durante la malattia: il livello al culmine della malattia è del 10,8±1,8% (norma 10,7±0,8%).

La risposta dei linfociti allo stimolatore mitogenico universale PHA nei pazienti con decorso ciclico acuto dell'epatite B rimane vicina alla norma; il numero di linfociti T maturi al culmine della malattia è del 57,2±3,6% con una norma del 62,0±2%.

La reattività specifica delle cellule T alla stimolazione con HBsAg aumenta con la guarigione: la frequenza di risultati positivi al RTML aumenta dal 42% nelle prime due settimane di malattia al 60% nella quarta settimana. L'indice di migrazione medio è 0,75±0,05 (normale 0,99±0,03). Di conseguenza, la sensibilizzazione specifica all'antigene di superficie dell'epatite B viene rilevata nell'86% dei pazienti. Durante gli esami di follow-up nel 3°-9° mese dopo l'epatite B acuta, l'inibizione della migrazione leucocitaria durante la stimolazione in vitro con HBsAg persiste nella metà dei pazienti convalescenti.

Rispetto alle forme benigne della malattia, nelle forme maligne le reazioni dell'immunità cellulare e umorale nei pazienti presentano una serie di caratteristiche distintive. Pertanto, il contenuto di E-POC, piuttosto basso nel precoma, è caratterizzato da una diminuzione costante e durante il periodo di coma è quasi 2 volte inferiore al normale, mentre il numero di linfociti B è 2 volte superiore al normale. Il contenuto quantitativo delle sottopopolazioni di E-POC attivo e stabile varia di poco sia nella dinamica della malattia sia rispetto al numero nei pazienti sani. Parallelamente alla diminuzione del numero di linfociti T, il numero di cellule nulle aumenta di 3 volte rispetto alla norma. Nell'epatite maligna, durante il periodo di sviluppo della necrosi epatica massiva e soprattutto del coma epatico, si verifica una completa incapacità dei linfociti di subire la trasformazione blastica sotto l'influenza della fitoemoagglutinina, dell'endotossina stafilococcica e dell'HBsAg. Data la loro inferiorità funzionale, si può concludere che nell'epatite virale, soprattutto nella forma maligna, si verifica un danno grave ai linfociti.

I dati presentati indicano significative alterazioni del sistema immunitario cellulare nei pazienti con epatite virale, accompagnate da massiva necrosi epatica. La natura delle alterazioni rilevate rimane poco chiara. Potrebbero indicare un difetto del sistema immunitario cellulare nei pazienti con forme maligne di epatite virale, ma è più probabile che queste alterazioni si verifichino a seguito di danni alle cellule immunocompetenti del sangue periferico da parte di metaboliti tossici. A questo proposito, sorge spontanea la domanda: in che modo i linfociti degenerativamente alterati con membrane patologicamente alterate, incapaci di trasformazione e migrazione in blasti, con una così netta diminuzione quantitativa, abbiano un effetto distruttivo sul parenchima epatico, fino alla sua completa necrosi e lisi? Ecco perché l'ipotesi di un'aggressione autoimmune con la partecipazione di cellule immunocompetenti richiede ulteriori approfondimenti.

Il ruolo degli autoanticorpi nella patogenesi della necrosi epatica nell'epatite virale

Le idee moderne sulla natura autoimmune del danno epatico si basano sulla rilevazione molto frequente di anticorpi anti-organo nell'epatite virale. Molti autori ritengono che gli autoanticorpi siano più spesso rilevati nelle forme gravi della malattia.

Tuttavia, la semplice rilevazione di anticorpi anti-organo circolanti nel sangue non determina ancora il loro reale ruolo nella patogenesi della malattia. Più promettenti in questo senso sono i metodi di studio delle alterazioni immunomorfologiche direttamente nel tessuto epatico. In uno dei primi lavori sullo studio immunopatochimico del tessuto epatico nell'epatite, sono stati utilizzati anticorpi marcati con coloranti fluorescenti contro la γ-globulina umana. È stato dimostrato che nell'epatite virale acuta, cellule contenenti γ-globuline si trovano costantemente nel tessuto epatico, localizzate principalmente nei tratti portali e nei sinusoidi all'interno dei lobuli. Secondo F. Paronetto (1970), le cellule che sintetizzano γ-globuline non sono correlate al virus; il loro numero è interconnesso con il grado di distruzione del tessuto epatico. I risultati di questi studi sono stati principalmente confermati da lavori degli ultimi anni, in cui sono stati utilizzati sieri monovalenti marcati contenenti anticorpi contro IgA, IgG, IgM.

Per stabilire il ruolo dell'autoaggressione nello sviluppo di necrosi epatica massiva nei bambini, sono stati condotti studi istochimici e di immunofluorescenza sul tessuto epatico di 12 bambini deceduti in coma epatico (8 di loro presentavano necrosi epatica massiva, 2 necrosi submassiva e 2 epatite colestatica subacuta a cellule giganti attive). Oltre ai metodi generalmente accettati di studi morfologici e istochimici, è stata utilizzata una versione diretta del metodo di Coons.

I fattori immunitari umorali (immunoglobuline e autoanticorpi) sono stati studiati in 153 pazienti con epatite virale. La forma grave della malattia è stata riscontrata in 12 casi, quella moderata in 48, quella lieve in 80; 13 bambini soffrivano di epatite virale latente o anitterica.

La determinazione degli anticorpi anti-organo circolanti è stata effettuata ripetutamente durante l'evoluzione della malattia. Negli stessi sieri è stato studiato il livello di IgA e IgM.

Gli anticorpi d'organo contro il fegato e la muscolatura liscia dell'intestino sono stati determinati nella reazione PGA, secondo Boyden, e il contenuto di immunoglobuline è stato determinato con il metodo della diffusione radiale semplice in agar. L'elaborazione statistica dei risultati è stata effettuata utilizzando un sistema multicanale per reazioni sierologiche singole e multiple, tenendo conto dei risultati negativi.

Il metodo di elaborazione statistica utilizzato si basa sulla distribuzione logaritmica normale dei titoli anticorpali; i numeri ordinali di diluizioni in una serie di provette sono distribuiti secondo la legge normale. La media sulla serie è stata effettuata dopo aver stabilito la posizione della provetta con la valutazione della reazione 2+ in ogni riga e tenendo conto dei risultati negativi, a causa dei quali l'intero materiale è stato coinvolto nell'elaborazione.

L'affidabilità della differenza tra l'altezza dei titoli anticorpali in diversi gruppi di pazienti è stata calcolata utilizzando il criterio di Student. La correlazione tra i titoli degli anticorpi anti-tessuto e il contenuto di immunoglobuline nei sieri è stata determinata al computer utilizzando un programma standard.

I risultati degli studi hanno mostrato che negli individui sani, gli anticorpi anti-organo con un titolo di 1:16 e superiore vengono rilevati raramente; anticorpi contro il tessuto epatico sono stati rilevati in 2 soggetti su 20, anticorpi contro il tessuto renale in 2 soggetti e anticorpi contro la muscolatura liscia intestinale in 1 soggetto. Tra i pazienti con epatite virale, anticorpi contro il tessuto epatico con un titolo diagnostico (1:16) e superiore sono stati rilevati in 101 (66%) di 153 soggetti, anticorpi contro il tessuto renale in 13 (21,7%) di 60 soggetti e anticorpi contro la muscolatura liscia intestinale in 39 (26,4%) di 144 soggetti. Gli anticorpi contro il tessuto epatico nei pazienti con forme moderate e lievi della malattia si sono verificati con approssimativamente la stessa frequenza (rispettivamente in 36 su 48 e 52 su 80) e significativamente meno frequentemente nei pazienti con forme gravi (in 4 su 12).

Nel decorso ciclico dell'epatite virale, la curva dei titoli anticorpali antiepatici nelle forme lievi e moderate della malattia ha mostrato un aumento pronunciato nel periodo di declino delle manifestazioni cliniche e biochimiche della malattia. La curva dei titoli anticorpali della muscolatura liscia ha ripetuto la curva precedente, ma a un livello inferiore. La figura mostra che con l'aumentare della gravità della malattia, i titoli anticorpali d'organo diminuiscono significativamente e i titoli anticorpali più bassi si sono registrati nella forma grave di epatite virale. Nei pazienti con forma maligna, i titoli anticorpali contro il tessuto epatico erano particolarmente bassi e, nel periodo di coma epatico profondo, non sono stati rilevati autoanticorpi.

I seguenti risultati sono stati ottenuti durante uno studio simultaneo del livello di immunoglobuline nel siero sanguigno.

Nelle forme gravi della malattia, al culmine delle manifestazioni cliniche, è stato osservato un moderato aumento (1,5-1,8 volte rispetto alla norma) della concentrazione delle immunoglobuline di tutte le classi, con un contenuto di IgM pari a 1,72±0,15 g/l - 13,87±0,77 g/l, IgA - 1,35±0,12 g/l. Nel periodo di convalescenza precoce, una diminuzione del livello di IgM è stata statisticamente significativa. L'elevata concentrazione di IgA e IgG è rimasta.

Nei pazienti affetti dalla forma maligna, durante il periodo di coma epatico profondo, il contenuto di immunoglobuline tendeva a diminuire e si attestava in media su 1,58 rispetto a 2,25 g/l nel periodo precomatoso.

I risultati dell'analisi di correlazione dei titoli degli anticorpi anti-epatociti e delle immunoglobuline hanno permesso di stabilire un'elevata correlazione tra anticorpi epatici e IgM (coefficienti di correlazione pari a 0,9 e 0,8).

Poiché nell'epatite virale vengono rilevati autoanticorpi (anti-tessuto, anticorpi contro componenti cellulari, fattore reumatoide, ecc.), il pool totale di immunoglobuline può includere anche anticorpi contro i tessuti e le cellule dell'ospite. È anche noto che nell'epatite virale acuta gli anticorpi contro la muscolatura liscia che si formano sono anticorpi IgM, quindi è possibile che il livello inferiore di IgM nei pazienti con epatite B sia spiegato dal basso contenuto di anticorpi anti-organo nel siero. Nei pazienti con la forma maligna, in cui gli autoanticorpi non sono stati rilevati o sono stati determinati a basso titolo, il contenuto è diminuito con lo sviluppo di coma epatico profondo.

Pertanto, i dati della ricerca confermano la possibilità di reazioni autoimmuni nell'epatite virale nei bambini. Il coinvolgimento degli autoanticorpi nella patogenesi della necrosi epatica è indirettamente confermato da una diminuzione del titolo di autoanticorpi circolanti nelle forme più gravi della malattia, soprattutto nei pazienti con forma maligna. Apparentemente, la profondità del danno epatico nell'epatite virale è correlata al grado di fissazione degli anticorpi sull'organo. Titoli più elevati di anticorpi contro fegato e muscolatura liscia nelle forme lievi di epatite virale possono riflettere un basso grado di fissazione degli stessi.

Studi condotti utilizzando il metodo degli anticorpi fluorescenti indicano anche il coinvolgimento del fegato nel processo immunopatologico dell'epatite virale. Tutti i pazienti deceduti per necrosi epatica massiva e submassiva presentavano immunoglobuline (contenuto cellulare) nel tessuto epatico, nella milza e nei linfonodi. Queste cellule erano localizzate sia singolarmente che in gruppi attorno agli epatociti rimanenti, nonché nelle zone centrali e intermedie svuotate di cellule epatiche. È caratteristico che le cellule contenenti IgA, IgG e IgM fossero pressoché in numero uguale. Sono stati rilevati anche gruppi di epatociti luminosi con immunoglobuline fissate sulla loro superficie.

Sulla base dei dati di letteratura che indicano che il fegato nel periodo postnatale in condizioni normali non partecipa all'immunogenesi, non contiene plasmacellule e non produce immunoglobuline, si può ritenere che nella forma maligna il fegato sia coinvolto nel processo immunopatologico e che la luminescenza specifica dei gruppi epatocitari sia apparentemente dovuta alla formazione di complessi antigene-anticorpo. È noto che il complemento o alcuni dei suoi componenti, quando fissati sul complesso antigene-anticorpo, causano una serie di processi patologici che contribuiscono alla necrosi (coagulazione intravascolare del sangue, aggregazione dei leucociti con rottura dell'integrità delle loro membrane e successivo rilascio di enzimi idrolitici dei lisosomi, rilascio di istamina, ecc.). È anche possibile la possibilità di un effetto dannoso diretto degli anticorpi fissati sugli epatociti.

Pertanto, uno studio completo dei processi immunologici nei pazienti con epatite virale suggerisce che, in risposta ai numerosi antigeni che si formano durante il decadimento autolitico, gli anticorpi anti-organo, molto probabilmente IgM, si accumulano nel siero dei pazienti. Poiché il titolo degli anticorpi anti-organo diminuisce con l'aumentare della gravità della malattia e si riscontrano complessi antigene-anticorpo nelle sezioni di fegato trattate con sieri monovalenti anti-IgM, IgA e Ig-fluorescenti, si può presumere che gli autoanticorpi siano fissati al tessuto epatico nell'epatite virale. Questo processo è particolarmente intenso nelle forme gravi della malattia. Gli autoanticorpi fissati sono in grado di aggravare il processo patologico nel fegato. È probabilmente qui che si manifesta il ruolo degli anticorpi d'organo nella patogenesi della necrosi epatica nell'epatite virale.

Ipotesi sulla patogenesi della necrosi epatica massiva nell'epatite virale

I risultati di uno studio completo dei processi di perossidazione lipidica, dei marcatori, delle idrolasi lisosomiali in combinazione con i loro inibitori, dello stato immunitario e degli spostamenti autoimmuni ci consentono di presentare la patogenesi della necrosi epatica come segue.

I virus dell'epatite, grazie al loro tropismo per le cellule epiteliali epatiche, penetrano negli epatociti, dove, a seguito dell'interazione con macromolecole biologiche (possibilmente con componenti delle membrane del reticolo endoplasmatico in grado di partecipare ai processi di detossificazione, per analogia con altri agenti lesivi, come dimostrato a proposito del tetracloruro di carbonio), si formano radicali liberi, che agiscono come iniziatori della perossidazione lipidica delle membrane cellulari. Un forte aumento della perossidazione lipidica porta a una modifica nell'organizzazione strutturale dei componenti lipidici delle membrane dovuta alla formazione di gruppi idroperossidi, che determinano la comparsa di "buchi" nella barriera idrofobica delle membrane biologiche e, di conseguenza, un aumento della loro permeabilità. Diventa possibile per le sostanze biologicamente attive muoversi lungo un gradiente di concentrazione. Poiché la concentrazione degli enzimi all'interno delle cellule è decine e persino migliaia di volte superiore a quella nello spazio extracellulare, l'attività degli enzimi con funzioni citoplasmatiche, mitocondriali, lisosomiali e di altro tipo aumenta nella localizzazione sierica, il che indica indirettamente una diminuzione della loro concentrazione nelle strutture intracellulari e, di conseguenza, una riduzione del regime bioenergetico delle trasformazioni chimiche. La sostituzione del potassio intracellulare con ioni sodio e calcio aumenta le degradazioni nella fosforilazione ossidativa e favorisce lo sviluppo di acidosi intracellulare (accumulo di ioni H).

La reazione alterata dell'ambiente negli epatociti e la disorganizzazione strutturale delle membrane subcellulari portano all'attivazione e al rilascio di idrolasi acide (RNAsi, DNAsi, catepsine, ecc.) dai vacuoli lisosomiali. Ciò è in una certa misura facilitato da una diminuzione dell'attività degli inibitori delle proteinasi - α2-macroglobulina e α1-antitripsina. L'azione degli enzimi proteolitici porta infine alla disintegrazione delle cellule epatiche con il rilascio di componenti proteiche. Questi possono agire come autoantigeni e, insieme al virus epatotropico, stimolare la formazione di anticorpi antiepatici specifici in grado di attaccare il parenchima epatico. Questo può rappresentare la fase finale del verificarsi di alterazioni irreversibili nel parenchima epatico. La questione della sensibilizzazione dei linfociti T e B e il loro coinvolgimento nella patogenesi della necrosi epatica massiva richiede ulteriori studi.

I prodotti della perossidazione lipidica, che hanno ormai dimostrato di controllare la permeabilità delle membrane cellulari, innescano il processo patologico. I risultati della ricerca hanno mostrato un forte aumento dei processi di perossidazione fin dai primi giorni di epatite virale.

L'ipotesi sul ruolo della perossidazione lipidica e della morte cellulare in generale è stata avanzata e corroborata da Yu. A. Vladimirov e AI Archakov (1972). Secondo questa ipotesi, in condizioni di sufficiente accesso all'ossigeno, qualsiasi tipo di danno tissutale, a un certo stadio, include l'ossidazione radicalica a catena dei lipidi, e ciò danneggia la cellula a causa di una brusca violazione della permeabilità delle membrane cellulari e dell'inattivazione di enzimi e processi vitali. Tra le conseguenze dell'eccessiva formazione di perossidi lipidici, secondo gli autori, l'accumulo di Ca2+ nelle cellule, il disaccoppiamento precoce della fosforilazione ossidativa e l'attivazione delle idrolasi lisosomiali potrebbero essere di notevole importanza.

Studi hanno dimostrato che nell'epatite virale si verifica un forte aumento dell'attività delle idrolasi acide e si osserva un movimento naturale degli elettroliti lungo il gradiente di concentrazione.

Nell'ipotesi proposta sulla patogenesi della necrosi epatica, la causa immediata della morte degli epatociti nelle fasi precoci della malattia sono le reazioni dissociate della fosforilazione ossidativa. Questo processo avviene con la partecipazione delle idrolasi lisosomiali ed è molto probabilmente limitato in natura alla fase iniziale, con la disintegrazione autolitica dei singoli epatociti e il rilascio di complessi antigenici. Tuttavia, in seguito il processo acquisisce un carattere a valanga. Esistono diverse ragioni per questo meccanismo di sviluppo del processo.

In primo luogo, la perossidazione lipidica, per sua natura, ha un carattere di valanga di catene, per cui al culmine della malattia si accumula una quantità sufficiente di prodotti perossidi tossici. Questi causano la polimerizzazione delle proteine, distruggono i gruppi sulfidrilici degli enzimi, interrompono l'organizzazione strutturale delle membrane cellulari, il che porta infine al disaccoppiamento totale della fosforilazione ossidativa. In secondo luogo, al culmine della malattia, si osserva un'attività particolarmente elevata delle idrolasi lisosomiali: la loro azione patologica è facilitata dalla completa disorganizzazione strutturale della cellula e da un brusco calo dell'attività degli inibitori della proteolisi. Infine, in questo periodo, titoli sufficientemente elevati di anticorpi antiepatici si accumulano nel sangue, colpendo il parenchima epatico.

Lo sviluppo di una massiva necrosi epatica è preceduto da un'intensa produzione virale, come dimostrato dalla presenza di HBsAg e HBeAg nel sangue nelle fasi precoci dello sviluppo della forma maligna di epatite. Allo stesso tempo, il numero di linfociti T diminuisce costantemente con un netto aumento del contenuto di linfociti B e si osserva un rilascio di elevate concentrazioni di immunoglobuline, principalmente IgM, nel flusso sanguigno. Questi dati sono ben correlati con il fatto che molti pazienti con epatite B maligna presentano un eccesso di anticorpi anti-HBg-IgM, mentre nel decorso favorevole della malattia, gli anticorpi anti-HBe vengono rilevati estremamente raramente nella fase acuta.

L'insufficiente e breve rilevazione degli antigeni dell'HBV nel sangue nell'epatite fulminante è difficile da spiegare con un'improvvisa cessazione della loro produzione; molto probabilmente, vengono prodotti in quantità sufficienti, ma vengono bloccati nel sangue e nel fegato da un eccesso di anticorpi, come indicato dalla rilevazione di complessi HBsAg-anti-HBs nel sangue, da una diminuzione dei titoli autoanticorpali umorali e dalla fissazione delle immunoglobuline sugli epatociti nei pazienti deceduti per necrosi epatica massiva. Si può supporre che, a seguito di una massiccia invasione dell'agente infettivo (solitamente in pazienti che hanno ricevuto trasfusioni di sangue e dei suoi componenti), si verifichi nell'organismo una forte reazione immunitaria di tipo IgM, che dipende poco dall'influenza delle cellule T e porta al blocco del virus in situ e, di conseguenza, alla morte della cellula infetta. Poiché si verifica una massiccia invasione del virus, si verifica anche una massiccia distruzione del tessuto epiteliale a causa dei meccanismi presentati nel diagramma.

La diminuzione del numero delle cellule T, soprattutto nei pazienti in coma, nonché la paresi della capacità funzionale dei linfociti (formazione di rosette nei linfociti RBTL e RTML, mancanza di ridistribuzione nelle sottopopolazioni dei linfociti T; e l'aumento della permeabilità delle membrane linfocitarie diventano fenomeni secondari dovuti all'effetto tossico dei metaboliti e dei radicali del metabolismo intermedio incompleto sulle cellule immunocompetenti.

In conclusione, va sottolineato che l'ipotesi di cui sopra sulla patogenesi delle forme gravi della malattia può essere estesa ai casi di epatite virale con decorso favorevole, con l'unica particolarità che tutti i legami della patogenesi si realizzano a un livello qualitativamente diverso. A differenza della forma maligna, con decorso favorevole dell'epatite virale, i processi di perossidazione lipidica non vengono potenziati in modo così significativo: l'attivazione delle idrolasi acide porta solo a un'autolisi limitata con un rilascio insignificante del complesso antigenico, quindi senza un'autoaggressione massiva. In altre parole, tutti i legami della patogenesi con esito favorevole si realizzano nel quadro dell'organizzazione strutturale preservata del parenchima epatico e dell'adeguatezza dei sistemi di difesa, e pertanto il processo non ha una forza distruttiva come nell'epatite fulminante.

Sintomi dell'epatite maligna

I sintomi clinici dell'epatite maligna dipendono dalla prevalenza della necrosi epatica massiva, dalla velocità del suo sviluppo e dallo stadio del processo patologico. È consuetudine distinguere tra il periodo iniziale della malattia, o periodo dei precursori, il momento dello sviluppo della necrosi epatica massiva (che di solito corrisponde allo stato di precoma), e il periodo di scompenso epatico a rapida progressione, clinicamente manifestato dal coma I e dal coma II.

La malattia spesso esordisce in modo acuto: la temperatura corporea sale a 38-39 °C, compaiono letargia, adinamia e talvolta sonnolenza, seguite da attacchi di ansia o agitazione motoria. Si manifestano disturbi dispeptici: nausea, vomito (spesso ripetuto), talvolta diarrea. Tuttavia, non tutti questi sintomi compaiono il primo giorno di malattia. Tra i pazienti da noi osservati, l'esordio acuto è stato osservato in quasi il 70%, il vomito ripetuto è stato osservato nella metà dei casi, l'ansia con attacchi di sonnolenza nel 40% e la diarrea nel 15% dei pazienti. In alcuni casi, all'inizio della malattia, i sintomi di intossicazione erano completamente assenti e l'esordio della malattia è stato considerato la comparsa di ittero. La durata del periodo pre-itterico nella forma maligna è breve: fino a 3 giorni nel 50% dei pazienti, fino a 5 giorni nel 75% dei pazienti.

Con la comparsa dell'ittero, le condizioni dei pazienti peggiorano rapidamente: i sintomi di intossicazione aumentano, il vomito diventa frequente e con presenza di sangue. L'ittero è accompagnato da una sindrome emorragica a rapida progressione, le dimensioni del fegato diminuiscono e compaiono sintomi di insufficienza cardiovascolare.

Disturbi neuropsichiatrici. Il principale e più precoce segno clinico della forma maligna in via di sviluppo nei bambini piccoli è l'agitazione psicomotoria, caratterizzata da grave ansia, pianto immotivato e urla. Gli attacchi durano per ore e di solito si verificano di notte. Il bambino si agita, chiede di essere preso in braccio, cerca il seno della madre, cerca di succhiare avidamente, ma poi lo rifiuta immediatamente con un pianto, scalcia con le gambe e gira la testa. La causa di questa agitazione è molto probabilmente una lesione dei centri sottocorticali, che si manifesta nelle fasi iniziali della malattia con la disinibizione dei gangli sottocorticali e della base. Con lo sviluppo e l'aggravarsi dell'insufficienza epatica e la comparsa del coma epatico, si verifica un processo inibitorio che si diffonde ai nodi sottocorticali, al tronco encefalico e alla corteccia cerebrale.

Frequenza dei sintomi clinici nei diversi periodi dell'epatite virale maligna (%)

Sintomo clinico	Periodo
	Insorgenza della malattia	Precoma	Coma
Letargia	100	100	100
Diminuzione dell'appetito, ansietà	42.2	100	100
Vomito ripetuto o multiplo	44.4	66.6	97.7
Vomito con sangue	17.7	66.6	86,6
Ansia	64.4	86,6	95,5
Inversione del sonno	26.6	42.2	64.4
Urla	26.6	44.4	66.6
Sindrome convulsiva	22,22	53.3	84,6
Aumento della temperatura corporea	48.8	31.3	46.6
Tachicardia	45.4	81,5	85.2
Alito tossico	13 3	55,5	86,6
Eruzioni cutanee emorragiche	40	62.2	66.6
Tessuto pastoso	17.7	33.3	41.5
Gonfiore	26.6	64.4	91,5
Ascite	-	4.4	8.8
Odore di fegato	-	28.8	40.0
Sintomo dell'ipocondrio vuoto	-	6.8	60.4
Anuria	-	_	31.1
Melena	-	-	15.5
Edema polmonare	-	-	13.5

Nei bambini più grandi e negli adulti, i sintomi che indicano danni al sistema nervoso centrale includono instabilità mentale, irritabilità e disorientamento temporale e spaziale. I bambini più grandi possono lamentare attacchi di malinconia, vuoti di memoria e disturbi della scrittura. Un'ulteriore progressione dei sintomi elencati può essere accompagnata da psicosi acuta e stato delirante con agitazione motoria, delirio e allucinazioni. Nella fase finale della malattia, si osservano uno stato di agitazione e convulsioni.

Secondo i dati della ricerca, nei bambini nei primi mesi di vita, i cambiamenti nel sistema nervoso centrale erano caratterizzati dalla comparsa di sintomi quali ansia, urla, sonnolenza, tremore del mento, convulsioni tonico-cloniche e, nei casi avanzati, si è notata una diminuzione dei riflessi tendinei, alterazioni della coscienza e spesso la comparsa di vari riflessi patologici (proboscide, sintomo di Babinski, clono dei piedi).

Il tremore "a svolazzare" caratteristico della forma maligna negli adulti, che molti autori attribuiscono a un'importanza cruciale per la diagnosi di coma epatico imminente, non si osserva nei bambini piccoli. Di solito presentano spasmi caotici e involontari delle dita, meno frequentemente delle mani. Molti dei sintomi elencati, indicativi di danno al sistema nervoso centrale, compaiono anche prima dell'insorgenza di uno stato precomatoso, ma il più delle volte e in modo più completo si manifestano nel periodo comatoso.

Il vomito è un sintomo caratteristico dell'epatite maligna. Se il vomito si verifica nel periodo pre-itterico nelle forme lievi di epatite virale, nei pazienti con la forma maligna si ripete per tutta la durata della malattia. Inoltre, nei bambini piccoli si osserva costantemente un frequente rigurgito. All'esordio della malattia, il vomito si verifica solitamente dopo aver mangiato, bevuto o assunto farmaci, per poi comparire spontaneamente, assumendo spesso il colore dei fondi di caffè. La presenza di sangue nel vomito si osserva solo nei pazienti con la forma maligna. Questo sintomo indica la presenza di gravi disturbi del sistema di coagulazione del sangue. La presenza di sangue può inizialmente essere insignificante, la colorazione marrone scuro si osserva solo in singole porzioni di vomito, quindi questo importante sintomo a volte non viene registrato. In caso di sanguinamento gastrico e intestinale profuso, che di solito si verifica al culmine delle manifestazioni cliniche della forma maligna, il vomito assume una colorazione più intensa e assume un colore marrone scuro. Compaiono anche feci scure e catramose. Tra i bambini da noi osservati, è stato riscontrato vomito ripetuto in tutti, vomito con sangue nel 77% e feci catramose (melena) nel 15%.

Sono stati inoltre riscontrati sanguinamenti nasali, piccole emorragie e perfino ecchimosi sulla pelle del collo, del tronco e, meno comunemente, delle estremità.

Possono verificarsi emorragie nella mucosa dell'orofaringe e sanguinamento uterino. La sindrome emorragica si basa su una brusca interruzione della sintesi dei fattori della coagulazione del sangue nel fegato e su un danno tossico ai vasi sanguigni. Grande importanza è attribuita alla coagulopatia da consumo (coagulazione intravascolare del sangue), che si verifica sullo sfondo di un'aumentata attività dei fattori procoagulanti. Si ritiene che il processo di coagulopatia sia principalmente causato dalla tromboplastina rilasciata dagli epatociti necrotici e, probabilmente, dall'azione del virus sulle cellule endoteliali e sulle piastrine.

La sindrome emorragica può essere considerata un segno tipico della forma maligna dell'epatite B. Secondo i dati della ricerca, eruzioni cutanee emorragiche sulla pelle e sulle mucose visibili erano presenti nel 66,6% dei pazienti e, durante l'esame morfologico, in tutti i casi sono state rilevate emorragie negli organi interni con esito legale: più spesso - sotto la pleura, nell'epicardio, nella materia cerebrale, nei polmoni, nel fegato, nello stomaco e nell'intestino, meno spesso - nei reni, nella milza, nel timo, a volte nelle ghiandole surrenali, nel pancreas, nel muscolo cardiaco e nel mesentere.

Anche l'odore di fegato (fetore di pesca) può essere considerato un segno patognomonico della forma maligna della malattia. Solitamente ricorda l'odore del fegato fresco crudo. È meglio rilevabile dall'alito del paziente, ma anche urina, vomito e biancheria sporca hanno approssimativamente lo stesso odore. Si presume che questo segno sia causato da un disturbo del metabolismo della metionina, a causa del quale il metilmercaptano si accumula nel sangue, producendo un odore caratteristico. La comparsa dell'odore indica quasi sempre un grave danno epatico, ma non si verifica in tutti i casi di epatite maligna. Questo sintomo si osserva solo in un terzo dei pazienti.

La febbre si manifesta solitamente nella fase terminale delle forme maligne, ma a volte compare al momento della riduzione acuta delle dimensioni del fegato, il che ci consente di ipotizzare una correlazione tra l'aumento della temperatura corporea e la disgregazione del parenchima epatico. Nei pazienti con la forma maligna della malattia da noi osservati, la febbre è stata osservata nel 46,6% dei casi. La temperatura corporea ha raggiunto i 40 °C e oltre. Nella fase terminale, la febbre era persistente e non rispondeva ai farmaci antipiretici. Si può ritenere che l'ipertermia in questi pazienti fosse conseguenza di un grave danno alla regione diencefalica con compromissione della funzionalità del centro termoregolatore.

In alcuni pazienti, la malattia può manifestarsi a temperatura corporea normale. Talvolta la comparsa di febbre è associata alla sovrapposizione di una malattia intercorrente: malattia respiratoria acuta, polmonite, ecc.

Per sua natura, la febbre nella forma maligna non presenta caratteristiche specifiche. Il più delle volte, la temperatura corporea aumenta gradualmente o a gradini. Ci sono casi in cui raggiunge rapidamente valori elevati.

La sindrome dolorosa può essere attribuita ai primi segni di sviluppo di una forma maligna della malattia. Gli adulti di solito lamentano un dolore sordo e lancinante nell'ipocondrio destro. A volte si verificano dolori acuti, che in alcuni casi possono assomigliare a un attacco di calcoli biliari o a un'appendicite acuta. La comparsa di dolore nei bambini piccoli è principalmente indicata da un'ansia acuta e da urla periodiche; quando si cerca di palpare il fegato, si manifesta irrequietezza motoria e le urla si intensificano.

Le cause del dolore sono molto probabilmente la necrosi e il decadimento autolitico del parenchima epatico. Meno significativo, a quanto pare, è il danno ai dotti biliari, alla capsula e al pancreas.

La riduzione acuta delle dimensioni del fegato è uno dei segni più caratteristici della forma maligna in via di sviluppo. Nei pazienti deceduti, si rileva una riduzione della massa dell'organo di 1,5-2 o addirittura 3 volte. È importante prestare attenzione alla velocità di riduzione delle dimensioni del fegato e alla sua consistenza. Nelle fasi iniziali della malattia, il fegato è solitamente ancora ingrossato, ma la sua consistenza diventa meno densa, persino pastosa. Successivamente, inizia una rapida riduzione delle dimensioni del fegato, la cui velocità riflette la dinamica dello sviluppo di una necrosi massiva del parenchima epatico, il suo decadimento e l'autolisi. Nei casi di forma maligna acuta, le dimensioni del fegato di solito diminuiscono abbastanza rapidamente, letteralmente entro 12-24 ore, con un decorso a rombo di tuono della malattia - gradualmente, a scatti, con ogni successiva riduzione dell'organo accompagnata da un aumento dei sintomi di intossicazione. A volte, con un decorso acuto della malattia, la riduzione delle dimensioni del fegato non è così rapida - entro 2-3 giorni; In alcuni casi, con un decorso fulmineo, non è possibile rilevare questo processo, poiché già al momento del ricovero il fegato è di piccole dimensioni (il suo margine è palpabile all'arco costale e ha una consistenza pastosa). Una riduzione delle dimensioni del fegato si osserva solitamente anche in caso di coma epatico nell'epatite cronica. Questa circostanza deve essere tenuta in considerazione nella diagnosi di forme maligne.

L'ittero, quando si manifesta la forma maligna della malattia, aumenta rapidamente e raggiunge la sua massima espressione nel periodo comatoso. Tuttavia, le forme maligne si verificano anche con ittero relativamente debole. Questo di solito accade con un decorso fulminante della malattia, quando si verifica una necrosi massiva nella fase iniziale, pre-itterica della malattia, ma a volte si verifica un ittero debole nel decorso subacuto delle forme maligne. È vero che in questi pazienti, all'inizio della malattia, l'ittero è pronunciato, poi, prima dell'inizio del coma, inizia a diminuire e può essere già debole nel periodo comatoso. In rari casi, con forme maligne, si può anche osservare una natura ricorrente dell'ittero.

Valutando l'ittero come indicatore di gravità, è necessario sottolineare che nei bambini del primo anno di vita, il contenuto medio di bilirubina nel sangue con forme maligne è significativamente inferiore rispetto ai bambini più grandi con forme simili della malattia. Pertanto, secondo i nostri dati, nei bambini più piccoli questo indicatore al culmine della forma maligna era compreso tra 137 e 222 μmol/l, mentre nei bambini più grandi con le stesse forme era superiore a 250 μmol/l.

Alterazioni del sistema cardiovascolare si osservano in tutti i pazienti affetti dalla forma maligna della malattia. Sono solitamente caratterizzate dalla comparsa di tachicardia e da una diminuzione della pressione arteriosa, meno frequentemente sistolica, più frequentemente diastolica. Nel periodo comatoso, si può verificare un calo dell'attività cardiovascolare, con un conseguente collasso. Al culmine delle manifestazioni cliniche, si osserva talvolta una violazione del ritmo cardiaco, sotto forma di extrasistole associata a tachicardia. Si ritiene che la comparsa prematura del secondo tono, dovuta allo svuotamento accelerato del cuore ("battito del picchio"), sia tipica delle forme maligne. Questo fenomeno si manifesta a causa di gravi alterazioni del processo contrattile del muscolo cardiaco.

Con l'avanzare della forma maligna nella fase terminale, i cambiamenti nel sistema cardiovascolare sono spesso accompagnati da sintomi di insufficienza cardiopolmonare, come evidenziato dal crescente pallore, dalla cianosi e dall'edema polmonare.

Le alterazioni del sistema cardiovascolare nei pazienti affetti da forme maligne possono essere spiegate, da un lato, da influenze extracardiache dovute a danni al sistema nervoso centrale (mesencefalo e midollo allungato), nonché al sistema nervoso autonomo; e, dall'altro, dallo sviluppo della cosiddetta sindrome epatocardica nell'insufficienza epatica dovuta a disturbi metabolici del miocardio (insufficienza cardiaca energetico-dinamica causata da disturbi del metabolismo dell'ATP).

Tuttavia, indipendentemente dal meccanismo di danno al sistema cardiovascolare, in termini pratici è importante sapere che la comparsa di tachicardia nell'epatite virale è un segno prognosticamente sfavorevole.

Le alterazioni elettrocardiografiche nella forma maligna si manifestano con l'appiattimento e la riduzione dell'onda T, il prolungamento dell'intervallo QT e spesso con una diminuzione dell'intervallo ST.

Le alterazioni patologiche del cuore sono caratterizzate dalla dilatazione delle sue cavità e da macroscopici processi distrofici nel miocardio.

Le alterazioni dell'apparato respiratorio nei pazienti affetti dalla forma maligna includono dispnea (respiro rumoroso e tossico); con l'aggravarsi dello stato comatoso, la respirazione diventa intermittente, simile a quella di Kussmaul o di Cheyne-Stokes. Nella fase terminale, la respirazione può diventare molto più lenta. Compare un edema polmonare che progredisce rapidamente. In questi pazienti, si ode un gran numero di rantoli umidi di diversa entità e dalla bocca e dal naso fuoriesce un liquido schiumoso, a volte con presenza di sangue (edema polmonare emorragico).

Ai fini diagnostici è particolarmente importante che i cambiamenti nell'apparato respiratorio dei pazienti affetti da forma maligna, sotto forma di dispnea tossica, si manifestino spesso nelle fasi iniziali della necrosi epatica.

Alterazioni renali si osservano in tutti i pazienti affetti dalla forma maligna. La quantità giornaliera di urina escreta si riduce significativamente già nelle fasi iniziali della malattia, il che ha un significato diagnostico. Talvolta, con il progredire del processo, può verificarsi anuria. In questi casi, la malattia ha solitamente una prognosi sfavorevole. Viceversa, un aumento della diuresi, in particolare la poliuria, può essere considerato un segno prognostico favorevole, una sorta di crisi, dopo la quale inizia una graduale guarigione.

Oltre a una riduzione della diuresi, nella forma maligna si osserva un moderato aumento del contenuto di azoto residuo con contemporanea diminuzione del contenuto di inulina e creatinina, una progressione di iponatriemia e ipopotassiemia, una riduzione del flusso plasmatico renale e soprattutto della filtrazione glomerulare. Queste alterazioni possono essere interpretate come sindrome epatorenale. Grande importanza nell'alterazione dello stato funzionale dei reni è attribuita alla regolazione ormonale, in particolare al sistema renina-angiotensina-aldosterone. Secondo i dati della ricerca, nei pazienti con forma maligna, la sintesi, la degradazione e l'inattivazione di alcuni ormoni risultano fortemente alterate.

A livello della corteccia surrenale, si osserva un marcato orientamento promineralcorticoide con segni di iperaldosteronismo. L'accumulo di aldosterone nel sangue porta alla ritenzione di sodio e potassio, che si traduce in un aumento del riassorbimento di acqua a livello renale, con conseguente ritenzione nell'organismo. Clinicamente, ciò si manifesta con pastosità tissutale e persino ascite. Tuttavia, abbiamo osservato la sindrome edemato-ascitica esclusivamente nel decorso subacuto della forma maligna. Nei casi con decorso acuto della malattia, la disfunzione renale era anche nettamente marcata, ma non si è verificata la sindrome edemato-ascitica.

Si deve presumere che la disfunzione renale nei pazienti con forme maligne sia causata da molti fattori. Tra questi, un ruolo importante spetta alle alterazioni morfologiche del parenchima renale, apparentemente causate sia da reazioni immunopatologiche innescate dal virus stesso, sia dall'effetto tossico di molti prodotti del metabolismo alterato. Sono importanti anche i disturbi funzionali (principalmente extrarenali) associati all'accumulo di aldosterone e ormone antidiuretico ipofisario nel sangue. L'acidosi metabolica e i disturbi dell'equilibrio idroelettrolitico, così come l'ipoproteinemia in rapida progressione, svolgono un ruolo importante.

Pertanto, nei pazienti con forma maligna, i sintomi clinici più costanti sono agitazione psicomotoria, vomito ripetuto con sangue, tachicardia, alito tossico, distensione addominale, sindrome emorragica grave, aumento della temperatura corporea e riduzione della diuresi. È importante sottolineare che sintomi come vomito a fondo di caffè, inversione del sonno, sindrome convulsiva, ipertermia, tachicardia, alito tossico, odore di fegato e riduzione delle dimensioni del fegato si osservano solo nelle forme maligne della malattia. In seguito a questi sintomi o contemporaneamente ad essi, si verifica un annebbiamento della coscienza con un quadro clinico caratteristico del coma epatico.

Diagnosi di epatite maligna

Per la diagnosi precoce della forma maligna, sono importanti la velocità di sviluppo dell'ittero e il livello di bilirubina nel siero sanguigno. Nella forma maligna, il contenuto di bilirubina nel sangue aumenta molto rapidamente e raggiunge i suoi valori massimi già tra il 3° e il 5° giorno dall'insorgenza dell'ittero. Di particolare importanza è il rapido aumento del livello di bilirubina non coniugata nel siero sanguigno. Di conseguenza, il rapporto tra la quantità di bilirubina libera e il contenuto della frazione coniugata si avvicina a uno, a volte è maggiore di uno, mentre nei pazienti con una forma grave senza sviluppo di necrosi epatica massiva, questo indicatore è sempre inferiore a uno. Tuttavia, il suo valore ha significato prognostico solo in caso di elevato contenuto di bilirubina totale nel siero sanguigno; in questo caso, è necessario tenere conto della gravità del quadro clinico.

La forma maligna è inoltre caratterizzata dalla dissociazione bilirubina-enzima: con un elevato contenuto di bilirubina nel siero sanguigno, si osserva una diminuzione dell'attività degli enzimi citoplasmatici, mitocondriali, lisosomiali e di altri enzimi. Questo processo è associato alla disintegrazione del parenchima epatico e, pertanto, determinando l'attività di enzimi con diversa localizzazione subcellulare, è possibile stabilire non solo la sede del danno primario alla struttura epatocitaria, ma anche lo stadio a partire dal quale i disturbi funzionali cellulari diventano irreversibili.

Secondo i dati della ricerca, l'attività di tutti gli enzimi citoplasmatici, mitocondriali e lisosomiali è massima all'esordio della forma maligna della malattia; successivamente, con l'aumentare dei sintomi di intossicazione e la riduzione delle dimensioni del fegato, la loro attività diminuisce rapidamente. Allo stesso tempo, la dinamica della riduzione dell'attività varia significativamente nei gruppi di enzimi, riflettendo lo stato di varie strutture subcellulari. L'essenza di questa differenza sta nel fatto che l'attività degli enzimi lisosomiali diminuisce particolarmente rapidamente con la riduzione delle dimensioni del fegato e non viene rilevata affatto durante il coma epatico profondo, mentre l'attività degli enzimi mitocondriali e citoplasmatici diminuisce più lentamente e, anche immediatamente prima della morte, si riscontra un aumento dell'attività di questi enzimi nel siero sanguigno. I nostri dati ci permettono di supporre che la morte degli epatociti nelle forme maligne avvenga a causa della deplezione dei sistemi enzimatici lisosomiali; successivamente, con la completa disorganizzazione dei sistemi enzimatici mitocondriali, la capacità funzionale della matrice citoplasmatica viene preservata più a lungo.

Anche gli indicatori del lipidogramma sono altamente informativi. Nei pazienti affetti dalla forma maligna, il contenuto di beta-lipoproteine, trigliceridi, colesterolo libero e legato agli etere è nettamente ridotto. Il coefficiente di esterificazione del colesterolo diminuisce. Particolarmente indicative sono le beta-lipoproteine, il cui contenuto inizia a diminuire già nelle fasi iniziali della necrosi epatica massiva, quando le manifestazioni cliniche e i normali indicatori biochimici non indicano ancora la particolare gravità del danno epatico.

Le alterazioni del sangue periferico possono essere di ulteriore importanza per la diagnosi di epatite maligna. Nelle forme maligne, si osserva spesso un'anemia microcitica moderata già nelle fasi precoci e si osserva una netta tendenza alla diminuzione della quantità di emoglobina e piastrine. La leucocitosi è più frequente nei globuli bianchi, più pronunciata nel periodo precomatoso; sono caratteristici la neutrofilia con passaggio a cellule bande (talvolta a forme giovani e mielociti), linfopenia ed eosinopenia; la VES è solitamente ridotta.

Per la diagnosi precoce delle forme maligne, è importante anche la rilevazione di anticorpi contro l'antigene di superficie, l'anti-HBs, in circolo. Secondo i dati della ricerca, gli anti-HBs venivano spesso rilevati già nelle fasi precoci delle forme maligne, mentre nel decorso benigno della malattia venivano rilevati non prima di 2-3 mesi dall'insorgenza dell'epatite.

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Trattamento delle forme maligne di epatite virale e del coma epatico

I pazienti con epatite fulminante e coma epatico devono essere curati nel reparto di terapia intensiva di una clinica di malattie infettive o in un centro di epatologia specializzato.

Il contenuto proteico nella dieta del paziente è significativamente limitato a 0,5 g/kg al giorno, con un successivo aumento a 1,5 g/kg con il miglioramento delle condizioni. Con lo sviluppo del coma epatico, proteine e grassi vengono completamente esclusi dalla dieta. Dopo che il paziente esce dallo stato comatoso, il contenuto proteico nella dieta giornaliera viene gradualmente aumentato a 20 g, e poi a 40-50 g, principalmente grazie ai latticini. Il valore energetico della dieta giornaliera è di 900-1200 kcal. Si raccomandano succhi di frutta e verdura, decotto di rosa canina, kissel, gelatina, miele, zuppe viscose, ricotta filtrata, burro non salato. Il paziente deve essere nutrito ogni 2 ore; il cibo viene somministrato in forma filtrata.

Per garantire il fabbisogno energetico dell'organismo durante il coma, viene somministrata per via parenterale una soluzione di glucosio al 10%. Se la deglutizione viene mantenuta, al paziente vengono prescritte una soluzione di glucosio al 20-40% e succhi di frutta e verdura da bere.

Per la nutrizione enterale vengono utilizzate composizioni contenenti arginina, nucleotidi purinici e acidi grassi omega-3. La nutrizione enterale contribuisce a mantenere la barriera protettiva della mucosa intestinale, impedendo la traslocazione di microbi patogeni nel letto vascolare.

Si esegue la decontaminazione intestinale. A tale scopo, ai pazienti vengono somministrati clisteri di pulizia intensiva, ripetute lavanda gastrica e vengono prescritti farmaci antibatterici enterali: penicilline semisintetiche, aminoglicosidi, metronidazolo, ecc. La decontaminazione intestinale nei pazienti con epatite fulminante riduce la frequenza delle complicanze infettive al 20%.

Non esiste una terapia eziotropica per l'epatite virale fulminante. L'uso di preparati di interferone-alfa ricombinante nell'immunopatogenesi della necrosi epatica acuta submassiva e massiva è inefficace.

La disintossicazione è la prima priorità nel trattamento dei pazienti con encefalopatia epatica e coma. In questo caso, viene combinata la somministrazione parenterale di soluzioni di glucosio a bassa concentrazione e soluzioni di cristalloidi poliionici. Le combinazioni di emoderivati, soluzione di glucosio e soluzioni di cristalloidi poliionici sono efficaci. Tenendo conto dei disturbi microcircolatori che si sviluppano durante la necrosi epatica massiva acuta, che creano le condizioni per la formazione di "fango" eritrocitario, la successiva trombosi disseminata e l'aumento dell'autolisi, la somministrazione di una soluzione di dxstran a basso peso molecolare - reopodiglucina viene aggiunta alla terapia dei pazienti con coma epatico. Secondo AA Mikhailenko e VI Pokrovsky (1997), l'inclusione della reopodiglucina nel programma di trattamento dei pazienti con coma epatico ha contribuito alla guarigione dal coma in 4 pazienti su 5 trattati, rispetto a 3 su 14 che non hanno ricevuto questo farmaco.

La lotta contro l'edema cerebrale si effettua mediante somministrazione endovenosa di una soluzione di mannitolo al 20%: la sua somministrazione a pazienti in coma epatico ha aumentato la percentuale di pazienti sopravvissuti dal 5,9 al 47,1%.

Tenendo conto dei disturbi idroelettrolitici nella carenza fulminante, è necessario monitorare i livelli di potassio e correggere l'ipokaliemia.

È importante ricordare che la terapia infusionale nei pazienti con epatite maligna deve essere effettuata con uno stretto controllo della diuresi, poiché l'eccessiva somministrazione di liquidi diventa una delle cause dell'edema cerebrale che si manifesta nell'insufficienza epatica comatosa.

A causa del declino della funzione disintossicante del fegato, è necessario compensarla con farmaci. Uno di questi è il farmaco nazionale Reamberin. Si tratta di un farmaco per infusione di quarta generazione, una soluzione isotonica bilanciata per infusione disintossicante a base di acido succinico. Ha effetti antiipossici e antiossidanti. Reamberin attiva il sistema enzimatico antiossidante e inibisce i processi di perossidazione lipidica negli organi ischemici, esercitando un effetto stabilizzante di membrana sulle cellule del cervello, del fegato e dei reni; inoltre, ha un moderato effetto diuretico.

Uno degli aspetti controversi della terapia intensiva negli stati comatosi è l'uso dei glucocorticoidi. Dalla pubblicazione del lavoro di H. Ducci e K. Catz nel 1952, la prescrizione di glucocorticoidi per l'insufficienza epatica comatosa è diventata obbligatoria. Molti ricercatori sottolineano l'elevato rischio di sviluppare effetti collaterali dei glucocorticoidi: stimolazione del catabolismo proteico con aumento dell'azotemia, sviluppo di complicanze settiche e ulcere gastrointestinali.

K. Mayer (2000) ritiene che i glucocorticoidi siano controindicati nell'epatite fulminante.

Secondo osservazioni cliniche, nella pratica pediatrica, la somministrazione di glucocorticoidi a pazienti con epatite virale maligna, soprattutto prima dello sviluppo del coma, dà un risultato positivo e favorisce la sopravvivenza dei pazienti. Si consiglia di effettuare un breve ciclo di terapia ormonale (7-10 giorni), con la dose massima di glucocorticoidi prescritta il 1°-2° giorno, seguita da una significativa riduzione della dose del farmaco nell'arco di 4-7 giorni.

Tenendo conto del ruolo patogenetico degli enzimi proteolitici nello sviluppo dell'autolisi nell'epatite fulminante, nella terapia delle forme maligne dell'epatite virale rientrano gli inibitori della proteolisi: aprotinina (trasylol, gordox, contrikal) in un regime posologico adeguato all'età.

Uno dei metodi di trattamento del coma epatico è la protezione anestetica del sistema nervoso centrale, basata sull'uso di ossibutirrato di sodio. Questo farmaco non solo allevia l'agitazione psicomotoria, ma rallenta anche la progressione dello stato comatoso. La base della protezione anestetica del sistema nervoso centrale è probabilmente la rottura del circolo vizioso degli impulsi patologici dal centro alla periferia, causato dall'anestetico, che si sviluppa nell'insufficienza epatica comatogena.

Negli stati comatosi, l'emostasi viene corretta utilizzando eparina, fibrinogeno, acido aminocaproico e trasfusione di plasma fresco congelato. Il meccanismo d'azione terapeutica del plasma è associato all'effetto detossificante, alla correzione della carenza di proteine plasmatiche, che contribuisce a garantire il trasporto, la funzione oncotica del sangue e la normalizzazione dei processi metabolici. Possono essere utilizzate anche soluzioni concentrate di albumina e proteine (un complesso di tutte le frazioni proteiche del plasma). In termini di effetto emodinamico, sono superiori al plasma nativo, il che ne rende preferibile l'uso nella correzione di disturbi emodinamici, edema cerebrale e polmonare.

Metodi di disintossicazione extracorporea come la dialisi e l'emoperfusione con sorbente (emosorbimento) sono stati utilizzati per trattare pazienti con insufficienza epatica fulminante. Questi metodi riducono significativamente le manifestazioni di encefalopatia nelle epatopatie croniche, ma sono inefficaci nei pazienti con epatite fulminante.

L'uso della plasmaferesi ad alto volume con sostituzione di 1 l/h di plasma per 3 giorni migliora i parametri emodinamici e il flusso ematico cerebrale, riduce le manifestazioni di encefalopatia, i livelli sierici di bilirubina e normalizza il tempo di protrombina nei pazienti con insufficienza epatica fulminante. Tuttavia, non si osserva alcuna riduzione della mortalità.

Fegato artificiale per l'epatite maligna

Cellule di epatoblastoma umano ed epatociti suini vengono utilizzati come fegati artificiali. Il plasma o il sangue di un paziente con insufficienza epatica fulminante vengono fatti passare attraverso una rete di sottili tubi capillari permeabili, posizionati in una camera contenente una coltura di epatociti. Lo scopo dell'utilizzo di un fegato artificiale è quello di creare le condizioni per ripristinare la funzionalità epatica del paziente o sostituirla in preparazione a un trapianto di organi da donatore.

L'uso del fegato artificiale è iniziato solo di recente e molti aspetti e parametri tecnici devono ancora essere elaborati. È stato riportato che l'utilizzo di un sistema con epatociti di maiale in pazienti con insufficienza epatica fulminante ha evidenziato una riduzione della pressione intracranica e dello stadio dell'encefalopatia.

Resta da vedere se sarà possibile ripristinare la funzionalità epatica del paziente con l'ausilio di un fegato artificiale oppure se si tratterà solo di un metodo palliativo per guadagnare tempo per la preparazione e l'esecuzione di un trapianto di fegato.

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Trapianto di fegato per epatite fulminante

Il trapianto di fegato viene eseguito nei pazienti con epatite fulminante in coma che non hanno risposto al trattamento terapeutico. Lo scopo del trapianto è il ripristino temporaneo delle funzioni epatiche del paziente durante il periodo di recupero e rigenerazione dell'organo.

Il primo trapianto di fegato fu eseguito da T. Starzl nel 1963. Attualmente, i trapianti di fegato vengono eseguiti regolarmente in molti centri medici specializzati all'estero e nel nostro Paese.

Nella quasi totalità dei casi si parla di trapianto ortotopico, cioè del trapianto di un fegato da un donatore al posto del fegato rimosso dal ricevente.

Il trapianto eterotopico di fegato, in cui il fegato del donatore viene inserito nella fossa iliaca sinistra come organo aggiuntivo, è attualmente utilizzato solo in alcuni centri per il trattamento dell'insufficienza epatica fulminante.

Sono state sviluppate le indicazioni per il trapianto di fegato, le controindicazioni, i criteri di urgenza dell'intervento e i criteri di selezione dei donatori per la donazione di fegato. Dopo il completamento dell'intervento di trapianto di fegato, il paziente viene ricoverato nel reparto di chirurgia trapianti, dove la degenza media nel periodo postoperatorio non complicato è di 3 settimane. Dopo la dimissione dal reparto di chirurgia, il paziente viene trasferito in osservazione ambulatoriale presso un epatologo-terapeuta.

La base della terapia nel periodo post-trapianto è un'adeguata immunosoppressione, che previene il rigetto del fegato trapiantato.

Secondo SV Gauthier et al. (2007), dal primo trapianto di fegato in Russia (14 febbraio 1990), sono stati eseguiti più di 200 interventi di questo tipo, inclusi 123 bambini di età compresa tra 6 mesi e 17 anni. Diversi interventi di trapianto di fegato sono stati eseguiti in urgenza su pazienti con epatite virale fulminante. Gli autori rilevano un elevato tasso di sopravvivenza dei pazienti dopo il trapianto di fegato, che raggiunge il 96,8%.

È opportuno sottolineare che il trapianto di fegato è un intervento chirurgico esteso, tecnicamente complesso, che rappresenta l'unica reale possibilità di salvare la vita di un paziente affetto da insufficienza epatica fulminante, in assenza di risposta dell'organismo alle misure terapeutiche.

L'uso di farmaci epatoprotettivi contenenti fosfolipidi nel trattamento complesso dei pazienti con epatite virale maligna sembra promettente. È necessario che questi farmaci abbiano un'elevata biodisponibilità, ovvero siano preparati utilizzando la nanotecnologia. Un esempio di tale farmaco è il nanofosfolip, creato nel laboratorio di nanomedicina dell'Istituto di Ricerca di Chimica Biomedica V.N. Orekhovich. Nel nanofosfolip, le molecole di fosfolipidi sono contenute in granuli di dimensioni minime di 20 nm, mentre tutti gli analoghi esistenti del farmaco (ad esempio, Essentiale) sono costituiti da particelle macroscopiche di diversi ordini di grandezza più grandi. È possibile considerare patogeneticamente giustificato l'uso del nanofosfolip come "collante di membrana" per rafforzare le membrane cellulari e prevenire l'endotossiemia a livello cellulare nell'epatite fulminante.