Fistola genitourinaria

Le fistole urogenitali causano disfunzioni multiple di organi, perdita persistente e a lungo termine della capacità lavorativa e gravi sofferenze fisiche e mentali nei pazienti.

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Le cause fistole urogenitali

In base ai fattori eziologici si distinguono tre gruppi di fistole urogenitali:

• traumatiche, conseguenti a interventi chirurgici ostetrici e ginecologici, parto spontaneo, traumi violenti;
• infiammatoria, che si verifica in seguito alla perforazione spontanea di un ascesso pelvico in un organo cavo;
• oncologiche, derivanti dalla rottura del tumore o sotto l'effetto della radioterapia.

In Europa, le fistole urogenitali sono spesso causate da complicazioni di interventi chirurgici ginecologici. Le fistole urogenitali "africane", che si verificano a seguito di varie lesioni ostetriche, rappresentano un grave problema sociale non solo nei paesi in via di sviluppo, ma in tutto il mondo.

Le fistole urogenitali ostetriche sono solitamente associate a una gestione non qualificata del travaglio. Sono causate da travaglio prolungato, bacino stretto e attività del travaglio debole. In questi casi, la vescica rimane compressa a lungo tra le ossa pelviche e la testa del feto, con conseguente compromissione del trofismo delle vie urinarie e genitali. Le fistole urogenitali si verificano spesso dopo un taglio cesareo.

Nel contesto di un forte calo dell'incidenza di fistole ostetriche, il numero di pazienti con fistole dopo interventi chirurgici ginecologici è recentemente aumentato. Lee et al. (1988) hanno riportato i dati di 303 donne con fistole urogenitali operate presso la Mayo Clinic nell'arco di quindici anni. La chirurgia ginecologica è stata la causa della formazione di fistole nell'82% dei casi, gli interventi ostetrici nell'8%, la radioterapia nel 6% e il trauma nel 4%.

L'aumento della frequenza di diagnosi di fistole ginecologiche è associato alla crescita dell'attività chirurgica, all'ampliamento delle indicazioni per il trattamento chirurgico dei pazienti oncologici, alla diagnosi tardiva di danno al tratto genitourinario e a cure non sempre adeguate. Negli Stati Uniti, le fistole genitourinarie rappresentano circa lo 0,3% delle complicanze di tutte le procedure ginecologiche (70-80% di tutte le fistole genitourinarie rilevate). Nel 20-30% dei casi, le fistole genitourinarie si verificano a seguito di procedure urologiche, colorettali e vascolari.

Nella pratica ginecologica, le fistole urogenitali si formano principalmente dopo l'isterectomia per cancro cervicale. Negli Stati Uniti e in altri paesi sviluppati, le fistole urogenitali sono più comuni dopo l'isterectomia addominale. Secondo Lee et al. (1988), il 65% di 303 pazienti presentava fistole urogenitali a seguito di isterectomia per tumori benigni. P. Harkki-Siren et al. (1998), dopo aver analizzato il database nazionale della Finlandia, hanno riportato che le fistole urogenitali vescico-vaginali complicano l'isterectomia nello 0,08%. Secondo S. Mulvey et al., il rischio di sviluppare fistole vescico-vaginali è dello 0,16% dopo l'isterectomia addominale, dello 0,17% dopo l'isterectomia vaginale e dell'1,2% dopo l'isterectomia radicale.

Le fistole urogenitali uretero-vaginali sono quasi sempre considerate traumatiche e la lesione dell'uretere si verifica solitamente durante un intervento chirurgico. Secondo VI Krasnopolsky e SN Buyanova (2001), rappresentano il 2-5,7% di tutte le fistole urogenitali. Le fistole urogenitali uretero-vaginali si verificano più spesso a seguito di isterectomia addominale con rimozione degli annessi. La sezione pelvica degli ureteri viene solitamente danneggiata nell'area del legamento infundibulopelvico durante la legatura dei vasi ovarici. Un'altra sede comune di lesione ureterale sono i legamenti cardinali, dove l'uretere passa sotto i vasi uterini. La lesione può anche verificarsi all'intersezione dell'apice della vagina, alla base della vescica.

Le fistole urogenitali uretrovaginali sono meno frequenti delle fistole vescicovaginali (in un rapporto di 1:8,5); costituiscono il 10-15% del numero totale di fistole urogenitali. Il più delle volte si verificano a seguito di interventi chirurgici per diverticoli uretrali, prolassi vaginali anteriori (cistocele) e interventi di sling per incontinenza urinaria da sforzo.

Meno frequentemente, sono causate da traumi, parto spontaneo difficoltoso, taglio cesareo e radioterapia. In termini prognostici, le fistole urogenitali uretrovaginali sono più gravi, poiché il processo patologico spesso coinvolge non solo l'uretra, ma anche l'apparato sfinterico, che garantisce la minzione volontaria.

L'introduzione diffusa di interventi laparoscopici in ginecologia è associata a un elevato rischio di danni agli ureteri e alla vescica a seguito di coagulazione o clipping dei vasi. La formazione di fistole vescico-vaginali o ureterovaginali con decorso torpido e manifestazioni cliniche tardive (spesso dopo la dimissione dall'ospedale) può essere spiegata dall'aumento del volume degli interventi endoscopici. Secondo P. Harkki-Siren et al. (1998), le isterectomie laparoscopiche sono complicate da fistole vescico-vaginali nello 0,22% dei casi. Secondo Deprest et al. (1995), si è verificato un danno agli ureteri in 19 (0,42%) delle 4502 isterectomie laparoscopiche.

Nello sviluppo delle fistole genitali di origine infiammatoria, il principale fattore eziologico è considerato l'infiammazione purulenta e non le alterazioni infiammatorie secondarie del tratto fistoloso.

La forma più grave di fistole urogenitali sono le cosiddette fistole urogenitali oncologiche, che si verificano in caso di cancro cervicale a causa della crescita tumorale nel setto vescico-vaginale. L'aspettativa di vita media di queste pazienti è di 5 mesi. Grazie agli esami preventivi, questa forma di fistole urogenitali sta diventando ogni anno più rara.

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Forme

La seguente classificazione anatomica delle fistole urogenitali è quella più comunemente utilizzata:

• fistole urogenitali vescico-vaginali;
• fistole urogenitali uretrovaginali;
• fistole urogenitali vescicouterine;
• fistole urogenitali vescico-cervicali;
• fistole urogenitali ureterovaginali;
• fistole urogenitali uretero-uterine;
• combinata (vescico-uretero-vaginale, vescico-ureterale-uterina, vescico-vaginale-rettale).

Le fistole urogenitali vescico-vaginali sono le più comuni e rappresentano il 54-79% di tutte le fistole urogenitali.

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Diagnostica fistole urogenitali

La diagnosi delle fistole urogenitali di solito non presenta grandi difficoltà.

Si basa sui reclami del paziente, sui dati anamnestici, sulla visita medica, sull'ecografia, sulle metodiche di esame endourologico e radiologico (cistoscopia, urografia escretoria, vaginografia, cistografia ascendente, TC). Non vi è dubbio che stabilire la diagnosi corretta delle fistole urogenitali sia la chiave per il successo futuro del trattamento.

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Trattamento fistole urogenitali

Il trattamento conservativo delle fistole urogenitali è inefficace. In alcuni casi, il drenaggio vescicale prolungato (da dieci giorni a sei settimane) porta alla chiusura della fistola. Più spesso, con fistole vescico-vaginali diagnosticate tempestivamente e localizzate.

Le fistole urogenitali vengono trattate principalmente con metodi chirurgici. La chirurgia plastica mira a normalizzare la funzione degli organi urinari e a ripristinare la minzione volontaria in modo naturale. Solo i pazienti con recidiva di un tumore maligno non sono soggetti a correzione chirurgica. Secondo WG Davila et al. (2006), prima di tentare la chiusura di una fistola, è necessario escludere una recidiva del tumore eseguendo una biopsia del tessuto interessato.

Purtroppo, è raramente possibile preparare le pazienti affette da fistole vescico-vaginali alla fistuloplastica in meno di 8 settimane, il che è associato a un grave processo infiammatorio nel moncone vaginale e nell'area della fistola, causato non solo da disturbi trofici nei tessuti del setto vescico-vaginale causati da errori nella tecnica chirurgica, ma anche dall'uso di materiali di sutura obsoleti come seta, lavsan, ecc. La sutura materna provoca una reazione perifocale che aggrava il processo infiammatorio nel moncone vaginale o nell'area della fistola. Secondo CR Chappie (2003), le fistole dovrebbero essere operate 2 settimane dopo la loro formazione o dopo 3 mesi.

La complessità dell'intervento aumenta durante questo periodo e le probabilità di successo diminuiscono. Attualmente, il momento ottimale per la fistuloplastica delle fistole puervo-vaginali è considerato 3-4 mesi dal momento della loro formazione. Lo sviluppo della terapia antibatterica, il miglioramento dei materiali di sutura e della tecnica chirurgica incoraggiano molti chirurghi a tentare di chiudere le fistole prima, il che consente di evitare disagi a lungo termine per i pazienti. AM Weber et al. (2004) sostengono il trattamento chirurgico precoce solo nei casi non complicati (in assenza di infiammazione acuta).

I principi del trattamento chirurgico delle fistole vescico-vaginali sono stati sviluppati oltre cento anni fa e descritti da Sims e Trendelenburg. Si basano sull'escissione dei margini cicatriziali della fistola, sull'ampia mobilizzazione dei tessuti della vagina e della vescica. Successivamente, le fistole vengono suturate separatamente, con spostamento obbligatorio della linea di sutura l'una rispetto all'altra e drenaggio a lungo termine della vescica per prevenire il fallimento della sutura.

L'intervento chirurgico programmato è possibile solo dopo una lunga preparazione preoperatoria (trattamento antinfiammatorio locale, se necessario terapia antibatterica ). Comprende la rimozione del tessuto necrotico, delle legature fibrinose, dei calcoli secondari e delle legature; il lavaggio della vagina con soluzioni antisettiche e l'inserimento di tamponi con vari agenti antisettici e antinfiammatori; l'uso di enzimi proteolitici per accelerare la pulizia dei tessuti, l'introduzione di soluzioni antisettiche e stimolatori dei processi rigenerativi nella vescica; il trattamento della cute del perineo e delle cosce con sapone disinfettante seguito da lubrificazione con creme indifferenti per eliminare la dermatite.

Se necessario, si utilizzano creme ormonali. Quando la fistola si trova direttamente in prossimità dell'imboccatura degli ureteri, la loro cateterizzazione viene eseguita prima dell'intervento chirurgico. È necessario effettuare la disinfezione, ma purtroppo non è mai completa, a causa della presenza di una fistola che mantiene l'infezione urinaria. La necessità di un'attenta preparazione preoperatoria è dovuta al fatto che la chirurgia plastica in condizioni di processo infiammatorio in corso è soggetta a complicanze e recidive postoperatorie.

La fistuloplastica viene eseguita utilizzando diversi approcci chirurgici. CR Chappie (2003) ritiene che la scelta dell'approccio dipenda dalle competenze e dalle preferenze del chirurgo, ma che le dimensioni e la posizione della fistola giochino un ruolo fondamentale. Negli interventi sulle fistole vescico-vaginali, l'approccio transvaginale è il più fisiologico, ma sono validi anche altri approcci (transvescicale, transaddominale, laparoscopico), ciascuno con le proprie indicazioni e controindicazioni. Pertanto, la chirurgia plastica delle fistole vescico-vaginali con approccio transvescicale è assolutamente indicata per:

• fistole situate in prossimità dell'imboccatura degli ureteri, la cui cateterizzazione preliminare è impossibile;
• coinvolgimento degli orifizi ureterali nel processo cicatriziale o loro spostamento nel lume della fistola;
• fistole ureterovesicovaginali combinate;
• combinazione di fistola vescicovaginale con ostruzione degli ureteri pelvici;
• stenosi radiale della vagina.

Negli ultimi tempi, l'accesso laparoscopico alle fistole vescico-vaginali ha guadagnato sempre più sostenitori.

Per chiudere le fistole vescico-vaginali, molti autori utilizzano il metodo Latsko. L'essenza dell'intervento consiste nel suturare il difetto vescicale dopo un'ampia mobilizzazione di quest'ultimo e dei tessuti vaginali attorno all'apertura della fistola e l'escissione dei margini della fistola. Successivamente, a differenza della fistuloplastica di Sims, le pareti anteriore e posteriore della vagina vengono suturate nell'area della fistola. L'intervento consente di preservare parte della vagina, il che è importante per il mantenimento della funzione sessuale delle pazienti. AM Weber et al. (2004) ritengono che questo metodo sia adatto per l'eliminazione delle fistole vescico-vaginali semplici che si formano dopo l'isterectomia, quando la fistola si trova in prossimità della cupola vaginale.

Il successo di qualsiasi intervento chirurgico, in particolare di chirurgia plastica, dipende non solo da un'attenta preparazione preoperatoria, ma anche da una corretta gestione del periodo postoperatorio. La vescica viene drenata con un catetere uretrale per un periodo che va da sette giorni a tre settimane (a seconda della complessità dell'intervento). Prima di rimuovere il catetere uretrale, alcuni autori raccomandano di eseguire una cistografia. I farmaci antibatterici vengono prescritti tenendo conto della sensibilità della flora microbica urinaria.

Per evitare spasmi vescicali nel periodo postoperatorio, diversi autori raccomandano la prescrizione di farmaci anticolinergici (ossibutinina, tolterodina). Si raccomanda inoltre l'uso di pomate contenenti estrogeni prima dell'intervento e per 2 settimane dopo l'intervento. A tutti i pazienti sottoposti a chirurgia plastica per patologie come le fistole urogenitali si raccomanda di astenersi dall'attività sessuale per 2-3 mesi.

Secondo diversi autori, la fistuloplastica transvaginale ha successo nel 77-99% dei casi, mentre l'accesso transaddominale nel 68-100%. CR Chappie (2003) ritiene che, se si seguono i principi di base del trattamento chirurgico delle fistole vescico-vaginali semplici, il successo sia del 100%. È stata condotta un'esperienza nel trattamento chirurgico di 802 pazienti con fistole vescico-vaginali. Dopo il primo intervento per fistole vescico-vaginali, si sono ottenuti risultati positivi in 773 pazienti (96,4%), mentre dopo il secondo in altre 29 donne (99,5%).

Nelle fistole ureterovaginali, la scelta della chirurgia ricostruttiva dipende dalla sede della lesione ureterale e dalla sua vicinanza alla vescica. Considerando che nella maggior parte dei casi, a seguito di interventi ginecologici, l'uretere viene danneggiato in prossimità della vescica, è consigliabile eseguire un'ureterocistoneostomia. Secondo la letteratura, l'efficacia del trattamento chirurgico delle fistole ureterovaginali raggiunge il 93%.

La correzione chirurgica delle fistole uretro-vaginali è un compito difficile. Ciò è dovuto alle piccole dimensioni dell'organo, per cui, dopo l'escissione dei tessuti cicatriziali, si forma un ampio difetto, la cui sutura causa tensione tissutale e possibile sviluppo di stenosi uretrale. Il difetto viene chiuso con i tessuti del paziente stesso, un lembo vescicale. Inoltre, vengono utilizzati un lembo di Martius, mucosa vaginale e un lembo buccale. Nei casi in cui la fistola si trovi nella parte prossimale dell'uretra, il compito del medico non è solo quello di chiudere il difetto, ma anche di ripristinare la funzionalità dello sfintere.