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Fistola urinaria
Ultima recensione: 23.04.2024
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La fistola uterina è una comunicazione patologica tra il tratto urinario e l'intestino.
Epidemiologia
Il numero di nuovi casi in pazienti con diverticolosi sigmoidea negli Stati Uniti raggiunge il 2%. I centri medici specializzati producono cifre più elevate. Le neoplasie maligne dell'intestino crasso sono accompagnate dalla formazione di urolitiasi nello 0,6% dei casi.
Allo stesso tempo, negli ultimi decenni, il numero di pazienti con fistola renale, intestinale e ureteri-fistola è diminuito significativamente, il che è associato a diagnosi precoce e trattamento efficace delle malattie purulente infiammatorie dei reni e delle vie urinarie. Secondo i dati di VS Ryabinskii e V.N. Stepanova, solo sei (6,7%) su 90 pazienti osservati con fistole uro-intestinali hanno sofferto di fistole renali e ureteri-intestinali. I restanti pazienti sono stati diagnosticati con fistole vescico-ureterale e uretrere-rettale. La fistola urinaria è 3 volte meno comune nelle donne che negli uomini, il che può essere spiegato da malattie più frequenti e danni all'intestino crasso e alla vescica in quest'ultimo.
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Le cause fistola urolitica
La fistola urinaria può essere congenita e acquisita. Le fistole vescico-periferiche congenite sono estremamente rare. Solitamente si alzano tra il retto e la regione della vescica urinaria, a volte combinati con atresia dell'ano. I più comunemente trovati sono gli uroliti acquisiti. Sono divisi in post-traumatico e sorgono spontaneamente (come risultato di varie condizioni patologiche). La prima ragione è considerato pregiudizio simultanea del tratto urinario e intestinale a causa di danni iatrogeni, radioterapia e interventi chirurgici (trocar epitsistostomiya, TURP e collo della vescica, RPE).
Spontanea fistole mochekishechnye sono solitamente formata come risultato di vari processi infiammatori, tumori, corpi estranei perforazione della parete intestinale e della vescica. Le fistole renali si presentano spesso a causa di malattie infiammatorie purulente, comprese specifiche, del rene e della cellulosa pericardica. Fistole intestinali uretero vantaggiosamente natura iatrogena e sono formate con danni concomitante alla uretere e intestino durante le operazioni sugli organi addominali e il tratto urinario. Così ureterovaginale pochechno- e fistole intestinali, presentano in genere come risultato di malattie infiammatorie dei reni e delle vie urinarie con interessamento secondario in vari intestino processo e fistole vescico-intestinale - a causa della malattia primaria e danno intestinale moltiplicazione alla vescica.
diverticolosi e la colite cronica sono la causa più comune dello sviluppo della fistola entero-cistica. Queste malattie portano alla formazione di una comunicazione interna tra l'intestino e la vescica urinaria nel 50-70% dei pazienti. Nel 10% dei casi, le fistole derivano dal morbo di Crohn e di solito si formano tra la vescica e l'ileo. Più raramente cistica fistola enterocutanee formato a causa diverticolo mekkeleva, appendicite e pelvica actinomicosi coccidioidomycosis genitourinario.
Il secondo più importante (20% dei casi) è la causa della formazione di fistola enterico-fistola - neoplasie maligne (il più delle volte - cancro del colon-retto). Con i tumori della vescica, la formazione delle fistole vescico-uterine è osservata molto raramente, il che può essere spiegato con una diagnosi precoce della malattia.
Radioterapia a distanza o brachiterapia possono portare alla formazione di messaggi patologici tra l'intestino e le vie urinarie anche dopo diversi anni. Viene descritta la comparsa di una fistola a causa di danni da radiazioni e perforazione dell'intestino con formazione di un ascesso pelvico, che si è rotto nella vescica. Ci sono molte pubblicazioni dedicate alla formazione della fistola cistica intestinale a causa della presenza di corpi estranei nel corpo. Quest'ultimo può trovarsi nell'intestino (ossa, stuzzicadenti, ecc.), Nella cavità addominale (calcoli che si sono infiltrati dalla colecisti durante la colecistectomia laparoscopica). Vescica urinaria (cateterizzazione prolungata dell'organo). La causa delle fistole uretrectectali può essere un danno iatrogeno all'uretra e all'intestino durante la manipolazione transuretrale.
Sintomi fistola urolitica
Reclami di pazienti con fistole uro-intestinali sono solitamente dovuti a cambiamenti nel sistema urinario. Con fistola renale e ureteri-intestinale sullo sfondo di urostasi ci sono dolori nella regione lombare, un aumento della temperatura corporea, brividi. I pazienti con fistole vescico-utero avvertono disagio o dolore nel basso ventre, frequente minzione dolorosa, tenesmo. L'urina dei pazienti acquisisce un odore fetido. L'aumento della temperatura è causato da pielonefrite acuta o dalla formazione di un ascesso intercalato che precede la formazione di una fistola enterococcica.
In alcuni casi sono assenti i sintomi specifici della fistola enterico-fistola e la malattia della fistola duodenale si manifesta sotto la maschera di una recidiva infezione del tratto urinario. La fecaluria e la pneumaturia possono verificarsi sporadicamente e pertanto occorre prestare particolare attenzione alla raccolta di un'anamnesi. La pneumaturia si trova nel 60% dei pazienti, ma non è considerata un segno specifico della malattia. Si osserva anche in presenza di microrganismi che formano gas (clostridi), funghi nella vescica in pazienti con diabete mellito, dopo un esame strumentale. La pneumaturia si trova più spesso nella diverticolosi del colon sigmoideo o nella malattia di Crohn che nelle neoplasie dell'intestino.
Con le fistole uretrali rettali, i pazienti si lamentano di pneumaturia, secrezione di gas intestinali dall'apertura esterna dell'uretra al di fuori dell'atto di minzione. La fecaluria è un sintomo patognomonico della fistola duodenale osservata nel 40% dei pazienti. Molto caratteristico dei sintomi della fistola duodenale è la partenza di piccole particelle informali fecali con l'urina. Il trasferimento del contenuto avviene nella maggior parte dei casi dall'intestino alla vescica, e non viceversa. I pazienti osservano raramente una miscela di urina nei contenuti intestinali.
Quando combinato stenosi dell'uretra posteriore (il suo cattivo stradali) con uretrorektalnym fistola intero urina, o la maggior parte di esso può fluire nel retto, causando pazienti di urinare attraverso di essa, come accade dopo ureteri trapianto di sigma. Nella fistola renale e ureteri-intestinale nelle urine, viene rilevata una miscela di pezzi di bile e cibo.
Spesso ci flatulenza, diarrea o costipazione. In alcuni casi, si osserva una mescolanza di sangue nelle feci. Il quadro clinico dipende in gran parte dalla malattia che ha causato la formazione della fistola. Questo è il motivo per cui la fistola renale e intestinale si manifesta con sintomi di purulenta pielo e paranfrite. Il flusso di urina purulenta nell'intestino può essere accompagnato da diarrea, nausea e vomito. Con la penetrazione di materia fecale nel rene è possibile espellere l'urina con una miscela di bile, particelle di cibo, gas e feci.
Con fistola urokishechnom esterna rilevare l'apertura cutanea di quest'ultimo. Attraverso il quale l'urina viene rilasciato dal contenuto intestinale e gas impurità alla palpazione addominale nei pazienti con diverticolosi predelyayut colite e il dolore cronico lungo il sigma. La formazione dell'infiltrato intercusivo e il suo ascesso accompagnano i sintomi di irritazione del peritoneo. È possibile determinare la formazione del volume nella cavità addominale, che è anche caratteristica della malattia di Crohn e neoplasie maligne.
Diagnostica fistola urolitica
Nello studio di urina, si trovano leucociti, eritrociti, batteri e miscele fecali. Si raccomanda di eseguire un test per la rilevazione del carbone (dopo l'ingestione) nel sedimento urinario. Nell'analisi batteriologica delle urine, si osserva di solito la crescita di diverse specie di microrganismi con una predominanza di E. Coli. Nei pazienti con malattie oncologiche, si nota anemia, un aumento della VES. Leucocitosi può essere una conseguenza dell'infezione del tratto urinario un segno di un ascesso emergente. Assicurati di condurre uno biochimico del test del sangue biochimico del sangue (determinazione della creatinina, elettroliti, ecc.).
Diagnosi strumentale della fistola duodenale
L'ecografia non è sufficientemente informativa, quindi non è stata ampiamente utilizzata nella diagnosi di urolitiasi.
Con una fistola uro-fistola esterna, si può eseguire la fistulografia, nella quale si notano fistole contrastanti dell'intestino e delle vie urinarie.
Con un sondaggio e un'urografia escretoria, è possibile trovare concrezioni e corpi estranei nel lume delle vie urinarie o dell'intestino, valutare la funzione renale e il tono delle alte vie urinarie. Nella fistola renale e ureteri-intestinale sul lato della lesione, si notano ectasia e deformazione del calice e del bacino e la funzione renale diminuisce. Con la cistografia discendente, come risultato del mezzo di contrasto che entra nel sigmoide e nel retto, è possibile determinare i contorni di quest'ultimo (con fistole vescico-uterali). Nelle fistole renale e ureterale-intestinale, l'ureteropyelography retrograda è informativa.
Con la cistografia retrograda, che dovrebbe essere eseguita in due proiezioni e con un riempimento stretto della vescica, è possibile rilevare il flusso del materiale di contrasto nell'intestino.
La TC con il contrasto è il metodo più sensibile per diagnosticare la fistola intestinale, che dovrebbe essere inclusa nello standard di indagine per questa malattia.
MPT è efficace per la diagnosi di fistole perineali profonde (utilizzate secondo le indicazioni).
L'esame radiopaco dell'intestino non sempre consente il rilevamento della fistola urocinica, ma aiuta nella diagnosi differenziale di diverticolosi e neoplasia intestinale.
L'introduzione di una soluzione colorata nella vescica migliora la visualizzazione dell'apertura della fistola con sigmoidoscopia e colonscopia. Con il loro aiuto, è possibile determinare la malattia dell'intestino, che ha causato la formazione della fistola, la localizzazione e la dimensione di quest'ultimo, il grado di infiammazione perifocale ed eseguire una biopsia mirata.
La cistoscopia è uno dei metodi di ricerca più informativi, che consente non solo di determinare visivamente la presenza di una fistola, ma anche di effettuare una biopsia per escludere il processo oncologico. Iperemia limitata, alterazioni papillari o bollose della mucosa, del muco o della materia fecale nella vescica sono presenti nell'80-90% dei pazienti. In connessione con lo sviluppo di edema bulbare della mucosa, non è sempre possibile determinare il percorso fistoloso. In questo caso, è consigliabile provare a cateterizzare e contrastare quest'ultimo. Va ricordato che le fistole si trovano più spesso nell'area della punta della vescica.
Dato che le fistole intestinali della cistite (che si trovano più spesso) sorgono a seguito di una malattia intestinale primaria, il chirurgo dovrebbe prendere parte al processo diagnostico e determinare le tattiche terapeutiche.
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Trattamento fistola urolitica
Il trattamento conservativo nella fistola renale e ureterale-intestinale è inefficace. L'assunzione continua di contenuti intestinali, accompagnata da esacerbazione della pielonefrite, contribuisce allo sviluppo delle sue forme e sepsi purulente, che è considerata un'indicazione per il trattamento chirurgico precoce.
In alcuni casi, si consiglia di effettuare un trattamento conservativo per le piccole fistole vescico-intestinale causata da diverticolosi del sigma e la malattia di Crohn, un indebolito, i pazienti somatici gravi come la preparazione di un intervento chirurgico. Assegnare sulfonamidi, metronidazolo, antibiotici ad ampio spettro, glucocorticoidi, mercaptopurina, ecc.
Intervento chirurgico, il cui scopo è la chiusura della fistola duodenale e l'eliminazione della malattia che ha causato il suo metodo di trattamento di base e radicale.
Trattamento operatorio della fistola urolitica
Trattamento chirurgico radicale delle fistole urolitiasi. Indicazioni - una fistola urolitica. Il metodo standard di trattamento chirurgico è l'implementazione di una fistuloplastica a uno stadio o a più stadi con la rimozione del focus patologico che ha causato la formazione della fistola.
La fistuloplastica multistadio comporta la derivazione preliminare di urina e feci. Con le fistole renali e duodenali, potrebbe essere necessario disinfettare la messa a fuoco purulenta e drenare il tessuto retroperitoneale. La violazione dell'urodinamica richiede l'implementazione della nefrostomia. L'intervento a più fasi, che è più facilmente tollerato dai pazienti, causa un minor numero di complicanze postoperatorie.
Un'operazione a uno stadio viene eseguita al di fuori della esacerbazione del processo infiammatorio (pielonefrite, cistite, colite) e con la funzione conservata dei reni, delle vie urinarie e dell'intestino. Accorcia significativamente i termini di trattamento e riabilitazione dei pazienti.
L'operazione a tempo singolo con fistola renale-intestinale viene eseguita, di regola, attraverso l'accesso lombare. In primo luogo, viene eseguito il rene (nella maggior parte dei casi viene mostrata una nefrectomia), quindi viene eseguita un'asportazione completa del ciclo fistoloso. Lo stadio successivo è un'operazione sull'intestino, il cui volume dipende dalla natura della malattia primaria, dalle condizioni del paziente e dalla localizzazione dell'apertura fistolosa. Completare l'operazione drenando il tessuto retroperitoneale.
L'intervento chirurgico più comune con fistole ureterali intestinali con lesione purulenta e perdita della funzionalità renale è la nefroureterectomia. L'apertura fistola dell'intestino viene suturata, meno spesso viene asportata. Con una buona funzione dei reni si eseguono operazioni di risparmio di organi: resezione dell'uretere con sovrapposizione di ureterocistannastomosi, operazione di Boari o placca ureterale intestinale.
Un'operazione a stadio singolo con fistole vescico-urali viene eseguita attraverso l'accesso peri-addominale mediano inferiore. Quando si revisiona la cavità addominale determinare lo stato dei suoi organi, specialmente quelli. Che sono coinvolti nella formazione della fistola. Stupidamente e mal mobilitare anse intestinali, la parete della vescica e la fistola zona. Con un ulteriore accorgimento zona di isolamento bypass intorno alla parete della vescica quest'ultima, e quindi sottoposti ad autopsia ad una distanza di 1,5-2 cm dal aperture fistolosi e frange fessura vescica è separato dal conglomerato e colon fistola.
Se è necessario determinare l'eziologia della malattia dell'intestino e della vescica, eseguire una biopsia di emergenza e quindi controllare la vescica. In assenza di altri cambiamenti patologici che richiedono una pronta correzione. Sutura strettamente con una cucitura di vikrilovym incessantemente a due file con drenaggio attraverso l'uretra dal catetere di Foley. In un certo numero di casi (cistite pronunciata, IVO, ipotonia m. Detrusor urinae, ecc.) Eseguire epicystostomy. Inoltre, viene eseguita un'operazione sull'intestino, il cui volume dipende dalle caratteristiche della malattia rilevata, dal grado di prevalenza del processo patologico e dallo stato del tratto gastrointestinale.
Quando la vescica comunica con l'appendice, viene eseguita l'appendicectomia. Il metodo di scelta nella fistola dell'intestino tenue è la resezione dell'intestino con il ripristino della pervietà dell'intestino come "end-to-end" o "side-to-side". La fistola del vescica vescicale, causata dalla diverticolosi dell'intestino, richiede una revisione approfondita dell'intestino mobilizzato per rilevare aree con diverticoli. Con i singoli diverticoli in una zona limitata dell'intestino, è possibile l'escissione del percorso fistoloso all'interno dei tessuti sani, con il difetto del sigmoide del colon che si sutura nella direzione trasversale mediante una sutura di vikril a due ranghi.
Quando più divertikulilah che portare a cambiamenti distruttivi nella parete del sigma formazione di tumori dolichosigma o lesioni organiche necessaria la rimozione del sigma all'interno anastomosi tessuto sano "end to end" e DIP nodo continuamente Vicryl sutura.
La cavità addominale viene drenata con tubi in silicone e stratificata.
L'implementazione della chirurgia multi-stadio è raccomandata per l'insorgenza acuta della malattia, infiltrato infiammatorio, ascessi pelvici importanti, lesioni da radiazioni, intossicazione e gravi pazienti oncologici. Nella prima fase è necessario eseguire la colostomia e prelevare l'urina. Dopo aver migliorato le condizioni generali del paziente (in media 3-4 mesi), può essere eseguita la fistuloplastica.
Il trattamento chirurgico dei pazienti ad alto rischio consiste in un drenaggio completo della vescica con l'aiuto di un catetere di Foley o di un'epicystostomy. La diluizione delle feci viene eseguita applicando la colostomia.
Prevenzione
La fistola urinaria può essere prevenuta. Questa prevenzione è la diagnosi precoce e il trattamento di malattie infiammatorie e tumori renali, delle vie urinarie e dell'intestino. Durante l'esecuzione di interventi chirurgici comuni come TURP e collo vescicale, prostatectomia radicale, la chirurgia laparoscopica, così come il cancro alla prostata brachiterapia dovrebbe ricordare e evitare la possibilità di lesioni della parete uretrale concomitante, la vescica e l'intestino.
Previsione
La prognosi della fistola duodenale dipende dalla gravità della malattia primaria che ha causato la fistola urolitiasi. Va notato che la guarigione spontanea della fistola duodenale è raramente osservata, quindi una buona prognosi è associata a un trattamento chirurgico tempestivo e di qualità.