Fratture del dente assiale e distorsioni nell'area dell'articolazione atlanto-assiale

Le relazioni normali tra l'atlante e l'asse nel giunto "principale" possono essere violate se:

• a seguito della violenza, si verificherà una frattura del dente dell'asse e la testa, l'atlante e il dente dell'asse rotto nella forma di un singolo blocco si sposteranno avanti o indietro;
• come risultato della violenza ci sarà una rottura del legamento trasversale dell'atlante e la tua testa con l'atlante si sposterà anteriormente;
• il dente dell'asse sotto l'influenza della violenza scivolerà da sotto il legamento trasversale dell'Atlant e si sposterà verso la parte posteriore.

È noto che il confine tra il cordone oblungo e il midollo spinale è nel piano che passa attraverso il centro dell'arcata anteriore dell'atlante e il bordo superiore dell'arco posteriore. A questo livello, il diametro sagittale del capalo vertebrale è di 25-30 mm e il diametro anteriore-posteriore del collo bulbare è di 10-12 mm. Tuttavia, la presenza di una massiccia e piuttosto complicato apparato legamentoso in quest'area riduce notevolmente lo spazio libero tra il cervello e le pareti ossee spinali sgocciolatura, quindi è sufficiente polarizzare atlante oltre all'asse 10 mm a danni cerebrali verificatesi. Questi dati caratterizzano in modo esaustivo il pericolo delle lesioni di cui sopra.

Kienbock distingue tra dislocazioni transdental, transligamentary e peridental dell'atlant. Transdentalnye lussazione dell'atlante su Kienböck - effettivamente fratture-lussazioni, come lo spostamento della testa, atlante e dall'asse dente è dovuta alla frattura dente. Transligamentarnye peridentalnye distorsioni e atlante sono vere sulle dislocazioni Kienböck, come risultato dalla rottura trasversale o atlante legamenti, fuoco scivolando dente asse sotto legamento trasverso inesplosi.

Nell'ultimo decennio c'è stato un aumento nel numero di pazienti con un processo simile a un dente fratturato. È causato da un aumento dei casi di trauma da trasporto grave e da un miglioramento della diagnosi radiologica. Secondo diversi autori (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart ; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), fratture dente Axis costituiscono il 10-15% di tutte le lesioni spinali cervicali e 1 - 2% delle lesioni spinali,

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Le cause della frattura del dente assiale e dello spostamento nell'area dell'articolazione atlanto-assiale

Lo spostamento traumatico dell'atlante a causa di una frattura del dente può verificarsi sia anteriormente che posteriormente. Significativamente più spesso ci sono spostamenti in avanti. La gravità di questo danno dipende dal grado di spostamento della prima vertebra cervicale e, di conseguenza, dalla natura del danno al midollo spinale. I danni si verificano con il meccanismo indiretto di violenza, il più delle volte a causa di una caduta sulla testa. Con il meccanismo di flessione del danno, si verifica l'offset anteriore dell'atlante, con quello di estensione - quello posteriore. La frattura del dente dell'asse con lo spostamento dell'atlante può verificarsi anche con violenza inadeguata nei casi di forza insufficiente e maggiore fragilità del dente, che si osservano con parziale conservazione della placca cartilaginea basale del dente.

Sintomi di frattura del dente assiale e spostamento nell'area dell'articolazione atlanto-assiale

Sintomi di frattura dente asse e compensati dell'articolazione atlanto-assiale è molto variabile e può manifestarsi in una gamma da dolore lieve a movimenti della testa e del collo, dolore durante la deglutizione (polarizzazione diretta) alla morte istantanea della scena. Questo dipende in ultima analisi dal grado di spostamento dell'atlante sull'asse. È necessario distinguere tre gradi di spostamento dell'atlante anteriormente, che danno origine a un diverso decorso clinico di questa lesione.

Primo grado di spostamento. La frattura del dente dell'asse non è accompagnata da alcuno spostamento di esso e, di conseguenza, non vi è spostamento dell'atlante e la testa sull'asse. In assenza di una grave commozione cerebrale, la vittima non perde conoscenza. Leggero dolore nei movimenti della testa e del collo, un senso di disagio nel collo passa rapidamente. La vittima non comprende l'incidente accaduto e il medico può sottostimare la natura del danno. Questa apparente prosperità è molto relativa. La fusione ossea nella regione della frattura spesso non si verifica affatto o si verifica estremamente lentamente. Una successiva lesione minima può portare a un disastro irreparabile. In un'espressione figurata di Nguyen Quoc Anh, una tale persona "cammina vicino alla morte".

Il secondo grado di spostamento. Quando il valore medio forza traumatica che porta alla rottura del dente asse sposta atlante anteriormente con un dente rotto testa rivendicazione asse è tenuta sul fondo della articolare smusso II vertebra cervicale, t. Verifica E. Sublussazione. Clinicamente, questo si manifesta come una sincope di durata variabile, a volte una perdita di coscienza. Quando la coscienza ritorna, la vittima si lamenta del dolore quando cerca di distendere il collo, il dolore nella nuca, nella regione cervicale superiore. Disturbi neurologici identificati nella forma di dolore nella zona di innervazione di un nervo grande occipitale, il corso del sottostante radici cervicali, monoplegii, diplegia, gempplegii, spasticità. Quando cerchi di alzare la testa, c'è una sindrome della contrazione midollare, che deriva dalla pressione dell'arco posteriore dell'atlante sul tronco cerebrale.

La risultante della forza verticale di gravità, rappresentato dal peso della testa, viene scomposto in due forze componenti: una di esse passa attraverso il piano della frattura ed è diretto verso il basso e all'indietro, dando le estensioni posizione della colonna vertebrale cervicale, il secondo è diretto in avanti e verso il basso e tende a sollevare la parte posteriore della testa, e con essa la l'arco posteriore dell'atlante. Questo porta al fatto che, non appena la vittima sta cercando di alzare la testa, parte bulbo-midollare del cervello è sottoposto a compressione, che porta alla comparsa della sindrome di cui sopra.

Terzo grado di spostamento. Quando la violenza brutale e la comparsa di una frattura dente testa asse e Atlanta con un dente rotto scivoli sopra lo smusso frontale delle superfici articolari II vertebra cervicale - fornita lussazione. L'arco posteriore dell'atlante, spostandosi anteriormente, stringe e danneggia il cervello al confine tra il cordone oblungo e il midollo spinale. La morte viene dall'istante "decapitazione" dell'uomo.

Se vertebre cervicali il secondo e terzo grado frattura-lussazione I-II derivante dalla frattura del dente dell'Asse, abbastanza luminoso e grave quadro clinico fa sospettare questo danno, il dente dell'Asse fratture senza spostamento a causa della morbidezza delle manifestazioni cliniche e l'apparente benessere possono entrare medico confondendo e rimangono nel tempo non riconosciuti. Il trattamento insufficiente o scorretto di queste vittime è irto di conseguenze gravi, a volte irreparabili.

Diagnosi della frattura del dente assiale e spostamento nell'area dell'articolazione atlanto-assiale

Per chiarire la natura e il grado di spostamento dell'atlante, un vantaggio inestimabile deriva da un esame a raggi X. Ti permette di valutare correttamente la natura del danno, le caratteristiche di spostamento delle vertebre, la presenza o l'assenza di concomitante sublussazione rotazionale dell'atlante, che può verificarsi con queste lesioni. Di importanza decisiva, il metodo a raggi X viene utilizzato per diagnosticare una frattura del dente assiale senza distorsioni. Profilo prodotto correttamente x-ray gmchmok consente di identificare tutti i cambiamenti che sono sorti a seguito di un trauma, in alcuni casi per un maggiore dettaglio delle modifiche disponibili è utile la tomografia. L'istantanea transorale consente di chiarire lo stato dell'arco posteriore dell'atlante, la presenza o l'assenza della sua sublussazione rotazionale. Quanto più pronunciato è il grado di spostamento del dente rotto, tanto più sembra più accorciato sulla radiografia posteriore transorale.

Non è sempre facile e semplice confermare o rifiutare la presenza di una frattura del dente senza spostamento, specialmente in casi nuovi. Se è impossibile stabilire con precisione la diagnosi, il paziente deve essere trattato come un paziente con una frattura e, dopo due o tre settimane, ripetere l'esame radiologico. L'apparizione di una linea ristretta di illuminazione, specialmente se sottolineata dalle aree adiacenti della sclerosi irregolare, rende affidabile la diagnosi presuntiva.

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Trattamento della frattura del dente assiale e spostamento nell'area dell'articolazione atlanto-assiale

L'esame e il trasporto della vittima devono essere eseguiti con cura e attenzione. Nel processo di esame incauto e trasporto con una frattura del dente dell'asse senza spostamento, può verificarsi uno spostamento secondario dell'atlante e della testa e causare danni alla compressione o al cervello. Secondo le indicazioni, viene eseguita una terapia sintomatica. La vittima viene messa a letto in posizione, sul retro. In assenza di pregiudizi e lesioni gravi accompagnatorie, viene applicata una medicazione craniotoracica in gesso, che dopo 6-8-10 mesi viene sostituita con un corsetto rimovibile. L'immobilizzazione esterna viene interrotta solo se si ha fiducia nell'insorgenza della fusione ossea. Altrimenti, il paziente viene forzato o utilizza in modo permanente un corsetto ortopedico, o subisce un'operazione di occipisto-spondilosi (artrodesi cervicale occipitale).

Se c'è uno spostamento del dente rotto, è necessario eliminare la sublussazione o dislocazione esistente (!) E confrontare i frammenti del dente rotto. Questo viene raggiunto manualmente, il che è permesso solo in mani esperte, o dirigendo per stiramento (trazione scheletrica oltre le ossa della volta cranica, il ciclo di Glisson). Sia nel primo che nel secondo caso, un medico ha bisogno di una chiara idea della natura del danno e dello spostamento dei frammenti, della capacità di immaginare la posizione spaziale delle vertebre spostate e la loro relazione con il midollo spinale.

L'anestesia non è usata. Manipolazione sotto riposizionare dipendono dalla natura della polarizzazione: i prodotti sublussazione anteriore si estende in lunghezza ed estensione della testa, con spostamento posteriore - estende la lunghezza e flessione. Tutte le manipolazioni sono eseguite sotto controllo a raggi X. La correzione manuale richiede il dottore di abilità conosciute. Una volta raggiunta manualmente o riposizionare trazione kraniotorakalnuyu di fasciatura e il successivo trattamento viene effettuato nello stesso modo come nelle fratture applicata senza spostamento se la parte del midollo spinale sono indicazioni per un intervento più attivo (audit, decompressione).

Oksipitosponilodez - un'operazione consistente nella creazione di un blocco osseo posteriore tra l'osso occipitale e il rachide cervicale superiore con l'aiuto di plastica ossea.

La prima relazione sul occipitospondylodesis operazione in letteratura a nostra frazione Forster (1927), utilizza l'osso passaggio di perone per stabilizzare la colonna vertebrale cervicale superiore in progressiva dislocazione atlanto-assiale dopo rottura dente II vertebra cervicale.

Juvara e Dimitriu (1928) hanno tentato di eseguire questa operazione in un paziente con tetraplegia; il paziente è morto. Kahn u Iglessia (1935) prima applicazione dell'innesto dalla cresta iliaca dell'ala per stabilizzare la colonna vertebrale di un paziente con la sublussazione atlanto-assiale dopo rottura del dente asse e trattamento conservativo senza successo. Rand (1944) ha eseguito questa operazione su un paziente con una sublussazione spontanea dell'atlante. Spillane, Pallisa e Jones (1957) riportarono 27 operazioni simili, eseguite secondo varie indicazioni. Un'operazione effettuata per tipologia di fusione totale del rachide cervicale, nel 1959, ha detto Perry e Nicel, implementano in pazienti con grave paralisi dei muscoli della nuca, derivanti a seguito di poliomelite. Abbiamo eseguito questa operazione nella nostra modifica nel paziente con una radice fratturata delle II vertebre cervicali (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) ha pubblicato 7 delle sue osservazioni. IM Irgier (1968) descrisse il suo metodo di artrodesi cervicale, eseguito in 3 pazienti.

Va sottolineato che fratture e fratture-lussazione del dente dell'asse sono tra i pericolosi per i feriti e difficili per il trattamento delle lesioni della colonna vertebrale cervicale. Il pericolo di queste lesioni è dovuto alla possibilità di danneggiare il tronco cerebrale e le parti superiori del midollo spinale, gravi commozioni cerebrali e contusioni cerebrali. Anche con lesioni non complicate, possono verificarsi facilmente danni cerebrali secondari:

Indipendentemente dal fatto che vi sia una lesione complicata o priva di complicazioni delle due vertebre cervicali superiori, il risultato dell'intervento chirurgico intrapreso dovrebbe essere una fissazione interna affidabile del reparto danneggiato. Se, sulla base dei dati clinici o nel corso dell'intervento chirurgico, non è necessario controllare il contenuto del canale spinale, il compito dell'intervento chirurgico è quello di dirigere i frammenti spostati e proteggerli dall'immobilizzazione. Se la necessità di rivedere il contenuto del canale spinale è stabilita sulla base di dati clinici o durante l'intervento chirurgico, ulteriori problemi per il trattamento chirurgico degli elementi del midollo spinale danneggiati e l'eliminazione della sua compressione vengono aggiunti ai problemi di cui sopra. Una fissazione interna affidabile in caso di danno alle due vertebre cervicali superiori può essere raggiunta con l'aiuto di un occipitospondilodeasi.

Indicazioni: lesioni fresche delle due vertebre cervicali superiori, accompagnate da instabilità di questa parte della colonna vertebrale; sublussazioni atlanto-assiali progressive dopo trattamento conservativo senza successo; alcune anomalie congenite delle vertebre cervicali superiori che portano all'instabilità della colonna vertebrale; gli effetti della laminectomia e altri interventi sulle vertebre cervicali superiori che causano instabilità della colonna vertebrale; come metodo per prevenire l'insorgenza di instabilità nella colonna cervicale superiore con alcuni tumori e processi distruttivi nelle vertebre cervicali superiori; grave paralisi della muscolatura cervicale.

Preparazione preoperatoria Con ferite fresche - il massimo possibile rapido e attento esame clinico, neurologico e radiologico. Con le indicazioni - il trattamento farmacologico appropriato. L'attenta attitudine al rachide cervicale danneggiata è necessaria, l'immobilizzazione affidabile di esso; L'esclusione del trasferimento e dello spostamento non necessari della vittima. Il capo della vittima dovrebbe essere ben rasato.

La vittima è sdraiata sulla schiena. Estendi la testa per l'asse lungo della colonna vertebrale con l'aiuto di un assistente. La fissazione della testa con l'aiuto dell'assistente viene effettuata in modo continuo dal momento del ricevimento della vittima fino all'imposizione della trazione scheletrica oltre le ossa della volta cranica. Dopo l'intubazione e l'inizio del sonno anestetico con continua trazione scheletrica lungo l'asse della colonna vertebrale con immobilizzazione aggiuntiva della testa, l'assistente trasforma la vittima all'addome. Sotto la parte superiore del petto e della fronte del ferito giacevano cuscini piatti appiattiti.

L'anestesia è l'anestesia endotracheale con respirazione controllata.

Tecnologia oktsipitosponilodeza. L'incisione lineare mediana dall'occipite al processo spinoso delle vertebre cervicali V-VI è gravemente tagliata attraverso la linea mediana dal tessuto molle. Se l'incisione non viene eseguita rigorosamente lungo la linea mediana, ma devia lontano dal legamento legamentoso, è possibile un sanguinamento significativo dai muscoli del collo. L'osso osseo viene scheletrato subacastualmente dall'occipite al bordo posteriore del grande forame occipitale e ai lati di esso. Rigorosamente subperiostale. Con lo scheletro della massima cura l'arco posteriore dell'atlante, i processi spinosi e gli archi del numero necessario di vertebre cervicali sottostanti. Quando scheletrizzi l'arco posteriore dell'atlante, dovresti prestare particolare attenzione a non danneggiare l'arteria vertebrale. Anche la cura è necessaria perché potrebbe esserci un sottosviluppo innato dell'arco posteriore dell'atlante o un danno ad esso. Se viene effettuato un intervento per fratturare le radici delle ascelle o ci sono lesioni accompagnatorie alle sezioni posteriori di altre vertebre, si deve prestare attenzione quando si schelizzano le vertebre sottostanti. In generale, gli archi delle vertebre cervicali sono mobili, sottili e richiedono delicate manipolazioni. L'orientamento nei tessuti paravertebrali posteriori può essere difficile a causa dell'impregnazione del loro vecchio sangue in uscita. Agli interventi successivi, la separazione dei tessuti molli dall'arco è ostacolata dalla formazione di tessuto cicatriziale. L'emorragia profusa viene interrotta con un tamponamento della ferita con tovaglioli di garza inumiditi con soluzione fisiologica calda. Ispezionare l'area del danno. A seconda della presenza o dell'assenza di indicazioni, viene eseguita una revisione del contenuto del canale vertebrale con una laminectomia preliminare o la rimozione dell'arco rotto. Nei vecchi casi, potrebbe essere necessario asportare il bordo posteriore del grande forame occipitale e sezionare la dura madre.

In realtà, l'ocipitospondilodez può essere eseguito in due versioni. La prima opzione è limitata solo all'applicazione di una giunzione a filo ed è indicata solo per ferite recenti. La seconda opzione combina l'applicazione di una giuntura a filo e di plastica ossea.

La prima opzione 1 cm a sinistra ea destra dalla metà del ispessimento dell'osso occipitale, formato dalla linea nucale inferiore, il diametro della punta di 2 mm di spessore verticale occipitale è perforato due parallele estendentesi lunghezza di canale 1-1,5 cm. Questi canali si estendono nello spessore dell'osso spugnoso tra la piastra compatto esterno e un piatto vitreo dell'osso occipitale. Gocciolante dello stesso diametro forato trasversalmente attraverso la base del processo spinoso II o III della vertebra cervicale. Attraverso canali nell'osso occipitale sotto forma di una cucitura a forma di U viene effettuata filo di acciaio inossidabile con un diametro di 1,5-2 mm. Un'estremità del filo è più lunga dell'altra. L'estremità lunga del filo avviene attraverso il canale trasversale cucitura alla base del processo spinoso II o III della vertebra cervicale. Sotto controllo visivo, viene eseguita l'installazione della testa necessaria. La giuntura del filo è stretta e saldamente legata sotto forma di figura otto. Esegui l'emostasi. Sulle ferite sono presenti delle suture a strati. Inserisci antibiotici. Applicare una benda asettica. L'immobilizzazione esterna viene eseguita per trazione scheletrica per 6-8 giorni con successiva applicazione della benda craniotoracica. Cucitura filo contanti elimina la possibilità di sollevare la parte posteriore della testa e quindi protegge il midollo spinale dalla possibilità di compressione del secondario.

Questa variante di Ocipitospondylodeza consente di completare rapidamente l'intervento chirurgico. Raggiungono una stabilità abbastanza affidabile nell'area del segmento danneggiato della colonna vertebrale. Applicarlo quando la forza delle circostanze non può ritardare l'intervento chirurgico, quando è altamente indesiderabile causare lesioni operative aggiuntive al paziente, quando la natura del danno ci consente di limitare questa fissazione. Gli svantaggi di questa variante dell'operazione includono la possibilità di rottura del filo e guasto della saldatura. Quando la vittima viene ritirata dallo stato minacciato, se vi sono prove adeguate, è possibile che la seconda fase possa essere completata con la fissazione in fasi ossee.

La seconda opzione, oltre ad imporre una cucitura filo fornisce immediata fissazione in più osso occipitale osteoplastico e segmento spinale danneggiato. A seconda delle indicazioni, merito che producono interferenze oltre a manipolazioni effettuate nella prima forma di realizzazione, skeletonizing ulteriormente arco e processi spinosi sottostante vertebre cervicali. Dai processi spinosi e dai mezzi fiocchi, rimuovere con attenzione l'osso compatto prima di esporre l'osso spugnoso sottostante. Su nudo poluduzhek spongiosa su entrambi i lati dei processi spinosi basi impilate compatto innesto osseo spugnoso due prese dalla tibia o cresta iliaca. Diametro osso innesti 0,75-1 cm, la loro lunghezza deve corrispondere alla lunghezza del segmento della colonna vertebrale per essere fissato dalla superficie esterna dell'osso occipitale più 0,75-1 cm. Ci può essere utilizzato come automatica e omoinnesti, che dovrebbe essere installato in modo tale che la loro superficie spugnosa aderiva alla spongiosi nuda del mezzo arco e dei processi spinosi. Le estremità prossimali degli innesti ossei poggiano contro l'osso occipitale vicino al bordo posteriore del grande forame occipitale. Nei luoghi di contatto con gli innesti ossei occipitali utilizzando frese o piccole scanalature formate sgorbia penetrare lo spessore dello strato spugnoso dell'osso occipitale. Le estremità prossimali dei innesto osseo viene inserito nelle scanalature dell'osso occipitale, e la restante parte più distale degli innesti con suture in nylon o filo sottile è fissata all'arco delle vertebre cervicali. Si forma un ponte osseo che si estende dall'osso occipitale alle vertebre cervicali. La ferita ossea viene inoltre eseguita. Pietra schiacciata Se è stata eseguita una laminectomia, il midollo osseo non è impilato sull'area priva di archi. La ferita è chiusa strato per strato. Inserisci antibiotici. Applicare una benda asettica.

Il filo utilizzato per la giuntura deve essere fatto di gradi di acciaio inossidabile sufficientemente elastici. Come già notato, gli innesti ossei vengono prelevati dalla tibia o dalla cresta dell'ala dell'ileo. La preferenza deve essere data agli autotrapianti, ma può essere applicata e ai gomotransplants conservati a freddo. L'intervento è accompagnato da trasfusione di sangue per via endovenosa. Dovrebbe essere tempestivo e compensare completamente la perdita di sangue e mantenere una respirazione adeguata.

L'estubazione prematura del paziente è pericolosa. Solo con piena fiducia nel recupero della respirazione spontanea puoi rimuovere il tubo dalla trachea. Nel reparto postoperatorio dovrebbe essere pronto per l'uso immediato: un set di tubi per l'intubazione, un apparato per la respirazione artificiale, un set di strumenti per la tracheotomia, un sistema per l'influenza del sangue intra-arterioso.

Dopo l'operazione, la vittima viene distesa a letto con uno scudo di legno. Sotto l'area del collo, posizionare un tallone elastico morbido in modo che la testa della persona ferita mantiene una posizione predeterminata. Il cavo della graffetta viene tirato sopra le ossa della volta cranica attraverso un blocco fissato all'estremità della testa del letto. Sospendere il carico di 4-6 kg.

Applicare un trattamento farmacologico sintomatico della frattura del dente assiale e del dislocamento nell'area dell'articolazione atlanto-assiale. Inserisci antibiotici. Secondo le indicazioni - un corso di terapia di disidratazione. Il 6 ° -8 ° giorno, rimuovere i punti, rimuovere la graffetta per allungare. Applicare una benda craniotoracica per 4-6 mesi, quindi rimuoverla. Sulla base dello studio a raggi X, viene risolta la questione della necessità di continuare l'immobilizzazione esterna. La questione della capacità lavorativa viene decisa in base alla natura delle conseguenze del trauma precedente e della professione della vittima.

Artrodesi cervicale occipitale secondo IM Irger. La principale differenza tra il metodo di artrodesi del collo e del collo secondo IM Irgue sta nella tecnica di applicazione di una sutura da sarchiatura. Sulla base dei calcoli forniti, l'autore del metodo considera questo metodo più affidabile e stabile. L'essenza del metodo è la seguente.

Posizione della vittima dalla sua parte, anestesia generale. L'incisione mediana viene tagliata attraverso i tessuti con l'aiuto di un coltello elettronico e lo scheletro dell'osso occipitale, l'arco posteriore dell'atlante, i processi spinosi e gli archi delle II e III vertebre cervicali sono scheletrati. Con le sublussazioni anteriori dell'atlante, l'autore consiglia di resecare l'arco posteriore dell'atlante. Particolarmente attentamente l'area del bordo posteriore della grande apertura occipitale è scheletrica, per cui la membrana atlanto-occipitale è sezionata. Usando un trapano, sono praticati due fori passanti, situati a 1,5 cm dalla linea mediana e sopra il bordo posteriore del grande forame occipitale. Attraverso queste aperture viene tracciata una giuntura di filo che va dalla parte anteriore a quella posteriore lungo la superficie anteriore delle squame dell'osso occipitale. Le estremità della sutura ritirata sono passate attraverso il foro nel processo spinoso di II o III vertebra cervicale e saldamente legate. Il posizionamento e la fissazione degli innesti ossei avviene nello stesso modo descritto da noi. I. M. Irgger sottolinea le difficoltà di condurre una cucitura a filo.