Infiammazione acuta dell'orecchio medio

L'otite media acuta è un'infiammazione acuta della mucosa dell'orecchio medio, che si verifica a seguito di un'infezione del rinofaringe che penetra nella cavità timpanica attraverso la tuba uditiva. Molto meno frequentemente, questa malattia si verifica quando l'infezione si diffonde per via ematogena da focolai distanti e in caso di gravi malattie infettive generali durante il periodo di eruzione cutanea.

L'infezione può anche penetrare nella cavità timpanica dal condotto uditivo esterno, ma solo se l'integrità del timpano è compromessa. La malattia si verifica più spesso durante l'infanzia e l'adolescenza, con la stessa frequenza nei maschi e nelle femmine. Di norma, in caso di infiammazione acuta dell'orecchio medio, molti sistemi cellulari dell'orecchio medio sono coinvolti nel processo patologico, inclusa la cavità mastoidea, motivo per cui la malattia è chiamata otoantrite.

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Quali sono le cause dell'otite media acuta?

L'otite media acuta si verifica più frequentemente con infezioni da streptococco (55-65%), lo pneumococco è al secondo posto (10-18%) e l'infezione da stafilococco si verifica nel 10-15% dei casi. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, la malattia è dovuta all'associazione di microrganismi. In alcuni casi, la malattia è scatenata da un'infezione influenzale con successiva aggiunta di piogeni. Talvolta, nell'otite media acuta vengono isolati streptococchi verdi, bacilli difterici, Proteus, ecc. Con lo streptococco mucoso e lo pneumococco di tipo III, si sviluppa un tipo particolare di otite media acuta, caratterizzato da persistenza del decorso e significative alterazioni patologiche nelle strutture dell'orecchio medio, chiamata otite mucosa.

Lo sviluppo di un'otite media acuta è facilitato da numerosi fattori di rischio e cause immediate. Tra queste ultime, le malattie acute e croniche delle vie respiratorie superiori (adenoidite, tubootite, rinosinusite, tonsillite cronica, ozena) sono in primo piano. Diverse patologie volumetriche del rinofaringe (angiofibroma, polipo coanale, iperplasia delle tonsille rinofaringee e tubariche, ecc.) possono contribuire allo sviluppo di un'otite media acuta. Anche interventi chirurgici al rinofaringe, alla faringe, alla cavità nasale e ai suoi seni paranasali, il tamponamento nasale posteriore, la cateterizzazione della tuba uditiva e persino il soffiaggio dell'orecchio con il metodo Politzer possono contribuire allo sviluppo della malattia in questione. Tra le infezioni comuni più spesso complicate da otite media acuta, è necessario menzionare influenza, scarlattina, morbillo, difterite, rosolia e broncopolmonite. L'otite media acuta si verifica spesso in presenza di perforazione secca dopo il lavaggio del condotto uditivo esterno o dopo un bagno, una doccia o quando l'acqua entra accidentalmente nel timpano.

Le condizioni generali dell'organismo, la riduzione dell'immunità, la presenza di diatesi essudativa nei bambini, allergie, carenze vitaminiche, diabete, tubercolosi, sifilide, leucemia, ecc. giocano un ruolo importante nello sviluppo della malattia. Nell'ultimo decennio, è stato stabilito che la cosiddetta allergia auricolare, che è parte integrante dell'allergia sistemica dell'organismo nel suo complesso e delle vie respiratorie superiori in particolare, svolge un ruolo importante nello sviluppo dell'otite media acuta. Spesso, l'otite media acuta ricorrente si osserva nei bambini con allergie, affetti da bronchite ostruttiva, diatesi essudativa e rinosinusite allergica.

Tra i fattori locali che contribuiscono allo sviluppo dell'otite media acuta, è necessario notare una serie di caratteristiche della struttura istologica della mucosa dell'orecchio medio e della struttura anatomica del tessuto osseo del processo mastoideo. Pertanto, secondo numerosi studi, l'iperplasia della mucosa della cavità timpanica e i residui di tessuto mixomatoso embrionale al di sotto di essa costituiscono il substrato lungo il quale l'infezione si diffonde facilmente. Questo fatto è stato riscontrato nei bambini che più spesso sviluppano otite media acuta, soprattutto nei neonati, in cui il tessuto mixomatoso è in eccesso al di sotto della mucosa dell'orecchio medio. Questo fatto spiega anche la frequente cronicizzazione delle malattie infiammatorie acute dell'orecchio medio. Per quanto riguarda la struttura del processo mastoideo, l'otite media acuta si verifica più spesso e in misura più marcata con una struttura ossea temporale di tipo pneumatico.

Anche diverse condizioni sfavorevoli nell'ambiente di lavoro contribuiscono alle malattie infiammatorie dell'orecchio: variazioni della pressione atmosferica (subacquei, piloti, sommergibilisti, addetti ai cassoni), umidità, freddo, stanchezza, ecc.

Anatomia patologica dell'otite media acuta

All'esordio della malattia, la mucosa della cavità timpanica è iperemica e infiltrata; con lo sviluppo dell'infiammazione, si ispessisce notevolmente e si verificano emorragie. Contemporaneamente, si accumula essudato sieroso e purulento nella cavità timpanica, protrudendo dal timpano. Successivamente, al culmine delle manifestazioni cliniche, compaiono focolai di rammollimento negli strati proprio e mucoso del timpano, con conseguente rigetto dell'epitelio cutaneo. A causa della pressione dell'essudato sul timpano e del suo rammollimento, esso protrude in vari punti, a seconda della localizzazione del focolaio del processo infiammatorio.

Nel punto in cui si verifica la maggiore alterazione nella struttura del timpano, si verifica la sua perforazione, il più delle volte a fessura, che si "rivela" durante l'otoscopia per la presenza di un riflesso pulsante. Durante la guarigione, i fenomeni infiammatori a livello del processo mastoideo si attenuano, l'iperemia diminuisce, l'essudato dalla cavità timpanica viene assorbito o parzialmente evacuato attraverso la tuba uditiva. L'apertura penetrante si chiude con una cicatrice o si trasforma in una perforazione persistente con un margine di tessuto connettivo compatto. Una perforazione circondata da una parte del timpano conservato è chiamata perforazione a rima, mentre una perforazione che confina direttamente con l'anello timpanico è detta marginale. La protrusione del timpano e la perforazione nella sua parte rilassata indicano che il processo infiammatorio si è sviluppato principalmente nello spazio sopratimpanico (epitimpanite acuta), una forma di infiammazione acuta dell'orecchio medio, maggiormente soggetta a un decorso clinico protratto e alla cronicità del processo infiammatorio.

Con il significativo sviluppo di granulazioni nella cavità timpanica e la difficoltà di evacuazione dell'essudato e del contenuto purulento da essa, questi tessuti si trasformano in tessuto connettivo, con conseguente formazione di cicatrici (timpanosclerosi) e aderenze nella cavità timpanica. Con il completamento del processo infiammatorio, il timpano può saldarsi alla parete mediale della cavità timpanica e perdere completamente la mobilità. L'organizzazione dell'essudato porta all'immobilizzazione degli ossicini uditivi. Entrambi questi fattori interferiscono significativamente con la conduzione del suono per via aerea.

Sintomi dell'otite media acuta

I sintomi dell'otite media acuta possono variare in diversi modi a seconda dell'età del paziente.

Nei neonati questa malattia è estremamente rara e si manifesta tra la terza e la quarta settimana di vita; è causata o dalla penetrazione del liquido amniotico durante il parto nella cavità timpanica attraverso la tuba uditiva, oppure da un'infezione nasofaringea che penetra nei primi giorni di vita, ad esempio con il latte materno contenente stafilococchi.

L'esito è favorevole. La guarigione avviene sia per riassorbimento dell'essudato infiammatorio della mucosa, sia per drenaggio spontaneo dell'essudato dalla cavità timpanica attraverso la sutura petrosquamosa (sutura petrosquamosa), non consolidata a questa età, nella regione retroauricolare con formazione di un ascesso sottoperiosteo, la cui apertura e drenaggio portano a una guarigione senza conseguenze.

Nei bambini di età inferiore agli 8 mesi si manifesta l'otite, patologia di estrema rilevanza otopediatria, costituendo una delle principali condizioni patologiche in questa età.

Nell'adolescenza, nella giovinezza e nell'età adulta si sviluppa un quadro clinico tipico, descritto di seguito con alcune caratteristiche.

Negli anziani, l'otite media acuta si verifica meno frequentemente e ha un decorso subacuto, i sintomi sono meno pronunciati, la reazione termica è moderata (38-38,5 °C) con condizioni generali relativamente soddisfacenti. Una caratteristica del quadro otoscopico è che, a causa della sclerosi del timpano, che si verifica in età avanzata e senile, nell'otite media acuta non si riscontra praticamente iperemia oppure l'iperemia è di natura insulare, in accordo con la "topografia" della sclerosi.

Il decorso clinico dell'otite media acuta può essere suddiviso in tre periodi, che durano in media 2-4 settimane. Il primo periodo (da poche ore a 6-8 giorni) è caratterizzato dai sintomi iniziali di infiammazione nell'orecchio medio, dal suo sviluppo, dalla formazione di essudato e da marcati fenomeni reattivi generali. Il secondo periodo (circa 2 settimane) è caratterizzato dalla perforazione del timpano e dalla secrezione purulenta dall'orecchio, con una graduale diminuzione dei fenomeni reattivi generali. Il terzo periodo (7-10 giorni) è il periodo di guarigione, caratterizzato dalla diminuzione della secrezione dalla cavità timpanica, dal suo ispessimento, dall'eliminazione dei fenomeni infiammatori nella cavità timpanica, dalla normalizzazione del quadro otoscopico e dalla fusione dei margini della perforazione o, se la perforazione è stata significativa, dalla formazione di una cicatrice evidente con successiva calcificazione o perforazione persistente. Tuttavia, attualmente, a causa dei cambiamenti nella virulenza del microbiota, della presenza di antibiotici altamente efficaci e di metodi di trattamento generale e locale significativamente migliorati, questa periodizzazione è rara. Pertanto, con un trattamento tempestivo e adeguato, l'infiammazione può essere limitata al primo periodo, per poi guarire senza effetti residui.

Nel primo periodo, i sintomi della malattia peggiorano rapidamente e, fin dalle prime ore, i pazienti lamentano dolore pulsante all'orecchio, congestione e malessere generale. Il dolore all'orecchio aumenta rapidamente e si irradia alla corona, alla tempia e ai denti. Il dolore è causato dall'infiammazione delle terminazioni nervose del nervo trigemino, che innerva abbondantemente il timpano e la mucosa della cavità timpanica.

La temperatura corporea sale a 38-38,5 °C e, nei bambini, a volte fino a 40 °C e oltre. Nel sangue si osservano una significativa leucocitosi, la scomparsa degli eosinofili e un forte aumento della VES. Questi indicatori riflettono in gran parte la gravità della malattia, la virulenza dell'infezione e l'entità della sua diffusione attraverso le strutture dell'orecchio medio. Un forte aumento della temperatura corporea non si osserva solo in individui debilitati o se all'inizio della malattia si è verificata una perforazione del timpano e, di conseguenza, si sono create le condizioni per il deflusso di pus dalla cavità timpanica. Se per qualche motivo la perforazione si chiude, il processo infiammatorio peggiora nuovamente, la temperatura corporea aumenta, il mal d'orecchi e il mal di testa si intensificano. Quanto più tardi si verifica la perforazione del timpano con il peggioramento del quadro clinico, tanto più distruttive sono le conseguenze dell'infiammazione acuta dell'orecchio medio. All'inizio del processo acuto, si osserva spesso una peculiare "risposta" reattiva del processo mastoideo, in particolare per la sua struttura di tipo pneumatico. Ciò è dovuto al fatto che la mucosa di tutti gli elementi cellulari dell'orecchio medio, e in particolare la cavità e le cellule del processo mastoideo, partecipano effettivamente al processo infiammatorio. La sua partecipazione al processo infiammatorio si manifesta con gonfiore e dolore alla palpazione nella zona della piattaforma. Di solito, questa reazione scompare dopo la perforazione del timpano e la comparsa di secrezione auricolare. Infatti, la definizione di "infiammazione purulenta acuta dell'orecchio medio" è valida solo dopo la perforazione del timpano e la comparsa di secrezione purulenta dall'orecchio.

Nel periodo pre-perforativo, si può osservare anche un'irritazione vestibolare, che si manifesta con vertigini, nausea e vomito. Tuttavia, i principali disturbi funzionali si osservano nell'organo dell'udito. In questo periodo e in quello successivo, si osserva una marcata perdita dell'udito: il parlato sussurrato non viene percepito o viene percepito solo a livello del padiglione auricolare, mentre il parlato parlato viene percepito a livello del padiglione auricolare o a una distanza non superiore a 0,5 m. Tale perdita dell'udito dipende in parte dall'acufene, ma principalmente è determinata da una significativa violazione del meccanismo di conduzione aerea. Nei casi gravi, con la comparsa di una malattia labirintica indotta (danno tossico ai recettori della coclea), si possono osservare anche fenomeni di perdita dell'udito percettiva (innalzamento della soglia di percezione delle alte frequenze).

Nel secondo periodo, dopo la perforazione del timpano, l'infiammazione attraversa l'equatore e, nei casi tipici, inizia a regredire. Il dolore si attenua, la temperatura corporea diminuisce rapidamente, la secrezione auricolare, inizialmente sierosa-sanguinolenta, diventa densa e mucopurulenta. Si osserva una graduale diminuzione della leucocitosi, la comparsa di eosinofili e, alla fine del terzo periodo, la VES si avvicina ai valori normali. La secrezione auricolare, nel corso normale della malattia, continua fino a 7 giorni. Nel terzo periodo, la secrezione auricolare si arresta gradualmente, i margini della piccola perforazione si uniscono e, dopo altri 7-10 giorni, si verifica la completa guarigione e il ripristino dell'udito.

Una perforazione di medie dimensioni può chiudersi con cicatrizzazione e successiva impregnazione della cicatrice con sali di calcio, oppure diventare persistente con margini callosi, localizzati in diversi quadranti della membrana timpanica. In altri casi, si formano cicatrici che deturpano le strutture della cavità timpanica, saldando la cavità timpanica alla parete mediale della stessa e immobilizzando la catena degli ossicini uditivi.

In alcuni casi, si possono osservare alcune anomalie nel decorso tipico dell'otite media acuta. Ad esempio, il periodo pre-perforante può durare diversi giorni con l'intensificarsi del processo infiammatorio; in questo caso, si osserva un forte aumento della temperatura corporea fino a 39-40 °C, un forte aumento dell'otalgia, nausea, vomito, vertigini e meningismo nei bambini. Le condizioni generali peggiorano drasticamente. Nel periodo post-perforante, nonostante la perforazione del timpano e la fuoriuscita di pus, le condizioni generali del paziente non migliorano, la temperatura corporea non diminuisce e l'otalgia non si attenua, mentre persistono la pastosità e la dolorabilità del processo mastoideo. Questi fenomeni possono indicare un'infiammazione purulenta della mucosa delle cellule del processo mastoideo, che prolunga significativamente il periodo di recupero. In alcuni casi, la mucosa edematosa prolassa attraverso una perforazione, il cui spessore aumenta di decine di volte al culmine della malattia, o attraverso il tessuto di granulazione formatosi sulla superficie interna del timpano. Queste formazioni impediscono il rilascio del contenuto della cavità timpanica e prolungano il decorso clinico del processo infiammatorio, indicandone la gravità e la possibilità di una significativa distruzione delle strutture della cavità timpanica. È inoltre opportuno tenere presente che la presenza di pus in grandi quantità nel condotto uditivo esterno subito dopo la pulizia dell'orecchio indica un'infiammazione del sistema cellulare del processo mastoideo (mastoidite).

In passato, soprattutto durante le epidemie influenzali, si osservavano spesso forme iperacute (otite acutissima) e fulminanti di otite media acuta, caratterizzate da un esordio improvviso e da un rapido sviluppo di sintomi infiammatori con grave intossicazione generale dell'organismo, temperatura corporea di 39-40 °C e oltre, irritazione delle meningi, convulsioni, brusche alterazioni infiammatorie nel sangue, perdita di coscienza, che spesso si concludevano con la morte. Dal punto di vista della patogenesi, si presume che, sullo sfondo di uno stato di immunodeficienza generale, un'infezione altamente virulenta colpisca l'intero sistema timpano-mastoideo-labirintico (panotite), comprese le meningi. Oggigiorno, tali forme di otite media acuta si riscontrano sempre meno frequentemente e solo sullo sfondo di una grave infezione influenzale o di altre malattie che compromettono il sistema immunitario. Si presume inoltre che queste forme si manifestino in individui che hanno precedentemente subito un trauma cranico.

Esistono anche forme di otite media acuta con decorso ipergico latente o subacuto, caratterizzate da un esordio graduale, una reazione generale significativamente indebolita, temperatura corporea subfebbrile, lievi alterazioni infiammatorie nel sangue e alterazioni locali inespresse a carico del timpano e della cavità timpanica. Queste forme si verificano più spesso nei neonati con reazioni immunobiologiche protettive ancora non sviluppate o negli anziani in cui tali reazioni sono scomparse. Talvolta forme ipergiche di otite media acuta si verificano a seguito di infezioni con particolari tipi di microrganismi o di trattamenti irrazionali con sulfamidici e antibiotici. Queste forme di otite media acuta tendono a cronicizzare, hanno la proprietà di diffondersi strisciante all'intero sistema cellulare dell'osso temporale con danni all'endostio, al tessuto osseo e alla cavità cranica, causando danni alle membrane del cervello.

La localizzazione, le dimensioni e la forma delle perforazioni sono di una certa importanza per determinare il quadro clinico, la direzione di sviluppo del processo infiammatorio e le sue conseguenze. Pertanto, le perforazioni che si verificano nei quadranti antero-inferiori o postero-inferiori indicano nella maggior parte dei casi un decorso clinico favorevole dell'infiammazione acuta dell'orecchio medio. Anche se la perforazione diventa permanente e la malattia è passata allo stadio di infiammazione cronica, quest'ultima colpisce solo la mucosa e la secrezione è talvolta causata solo dall'infiammazione cronica dell'otite media.

La localizzazione della perforazione nella porzione rilassata della membrana timpanica con un processo infiammatorio isolato localizzato nello spazio epitimpanico indica una forma sfavorevole ("maligna") di otite. Con tale localizzazione della perforazione, si considerano due forme topografiche di epitimpanite acuta: con localizzazione nella porzione postero-superiore dello spazio epitimpanico e con localizzazione nella porzione antero-superiore di tale spazio. La presenza dell'articolazione del martello, dei legamenti, dell'arteria brachiale e di aderenze patologiche in quest'area ritarda l'evacuazione del contenuto patologico e contribuisce alla cronicizzazione del processo infiammatorio.

Ognuna delle suddette forme di localizzazione dell'infiammazione nello spazio epitimpanico presenta caratteristiche cliniche proprie. Pertanto, quando il processo è localizzato nella porzione postero-superiore dello spazio epitimpanico, iperemia e protrusione del timpano si osservano solo nella sua porzione supero-posteriore, mentre il colore e la forma normali del resto del timpano si conservano per diversi giorni. Questa localizzazione della perforazione del timpano indica la gravità del processo infiammatorio, la possibilità della sua cronicizzazione e l'insorgenza di complicanze intracraniche.

In caso di infiammazione localizzata nella parte antero-superiore dello spazio epitimpanico, il timpano diventa iperemico e protrude significativamente con l'essudato, creando l'impressione di un falso polipo. La perforazione del timpano si verifica tardivamente e non si manifestano sintomi soggettivi pronunciati. Allo stesso tempo, lo spazio limitato causa la diffusione diretta del processo infiammatorio al collo del martello, ai suoi legamenti e all'articolazione qui localizzata, con conseguenti diverse complicazioni.

Alcune caratteristiche del decorso clinico dell'otite media acuta dipendono anche dal microbiota. Ad esempio, la predominanza di Staphylococcus aureus conferisce alla secrezione purulenta una tonalità bluastra-dorata, ricca di fibrina. Le complicazioni in presenza di questo microrganismo sono relativamente rare, ma quando si verificano, interessano principalmente il seno sigmoideo.

Particolare attenzione va prestata all'otite causata da pneumococco mucoso e streptococco, detta anche "otite mucosa". Secondo la scuola otologica di Vienna, questa forma di infiammazione acuta dell'orecchio medio si verifica più spesso negli uomini adulti e negli anziani. L'esordio della malattia è lento, con sintomi attenuati, i segni di infiammazione dell'orecchio medio e la sindrome dolorosa non sono evidenti, la perforazione del timpano si verifica precocemente, ma si ostruisce rapidamente con secrezione mucopurulenta viscosa. Per questo motivo, la paracentesi del timpano è inefficace; inoltre, l'infiammazione del timpano peggiora, si ispessisce, diventa iperemica e assume un aspetto carnoso. La perdita dell'udito in questo tipo di otite è più significativa rispetto alle altre forme. Un dolore lieve ma costante all'orecchio e alla corrispondente metà della testa, difficilmente trattabile con analgesici, sfinisce il paziente. La palpazione profonda del processo mastoideo provoca dolore, che indica il coinvolgimento delle sue cellule nel processo infiammatorio. Le condizioni generali ne risentono poco: la temperatura corporea è subfebbrile con lievi aumenti intermittenti, a cui il paziente non attribuisce molta importanza. Indifferenza all'ambiente, apatia, insonnia e sensazione di affaticamento sono segni caratteristici delle condizioni generali in questa forma di infiammazione acuta dell'orecchio medio. L'otite mucosa causata da pneumococco mucoso progredisce lentamente per settimane e mesi senza interruzione, diffondendosi nelle sezioni ossee profonde della regione mastoidea. Questo tipo di microrganismo ha un tropismo aumentato per il tessuto osseo, quindi la sua azione distruttiva non incontra barriere particolari e può diffondersi oltre l'osso temporale, raggiungendo la cavità cranica.

La predominanza di enterococchi nel microbiota durante l'infiammazione acuta dell'orecchio medio provoca spesso forme gravi di otite, gravide di gravi complicazioni.

L'associazione fusospirocheta causa grave otite ulcerativo-necrotica con significativa distruzione della cavità timpanica e infiammazione del condotto uditivo esterno. La secrezione purulenta ha un aspetto sanguinolento e un odore nauseabondo e putrido.

I sintomi dell'otite media acuta nei neonati e nei bambini sono leggermente diversi da quelli degli adulti. Il più delle volte, la malattia progredisce inosservata, fino alla comparsa di secrezioni dall'orecchio. In alcuni casi, il bambino è irrequieto, si sveglia di notte, piange, gira la testa, si strofina l'orecchio dolorante sul cuscino, si porta la mano all'orecchio, rifiuta il seno, poiché succhiare e deglutire intensifica il dolore all'orecchio a causa dell'aumentata pressione nell'orecchio medio. Di solito, la causa dell'otite media acuta nei neonati è la rinofaringite acuta o cronica. Con un quadro clinico pronunciato di otite media acuta, può essere accompagnato da meningismo, una sindrome clinica che si sviluppa a causa dell'irritazione delle membrane cerebrali e si manifesta con mal di testa, rigidità dei muscoli occipitali, sintomi di Kernig e Brudzinsky, vertigini e vomito. In questo caso, il bambino manifesta un aumento della temperatura corporea, pallore della pelle, sintomi dispeptici e gonfiore dei tessuti molli della regione retroauricolare.

Spesso nei neonati l'infiammazione della mucosa del processo mastoideo (a questa età il processo mastoideo e il suo sistema cellulare non sono ancora sviluppati) si sviluppa come complicazione di un'otite media acuta o indipendentemente sullo sfondo di dispepsia tossica, dissenteria o qualche infezione infantile.

Diagnosi dell'otite media acuta

Nella maggior parte dei casi la diagnosi non è difficile e viene stabilita in base ai sintomi e al quadro clinico descritti sopra: esordio acuto sullo sfondo di un raffreddore (rinite acuta, sinusite, nasofaringite, ecc.), otalgia, congestione e perdita dell'udito, quadro otoscopico tipico del timpano, presenza di perforazione e riflesso pulsante, dolore alla palpazione profonda dell'area del processo mastoideo (proiezione della cavità mastoidea), segni generali di un processo infiammatorio (aumento della temperatura corporea, debolezza, malessere, mal di testa, fenomeni infiammatori nella composizione cellulare del sangue, aumento della VES).

L'esame radiografico in proiezioni standard o la TC sono di grande importanza per stabilire la localizzazione e la prevalenza del processo infiammatorio e delle possibili complicanze.

La diagnosi differenziale si effettua con la miringite (infiammazione del timpano come complicanza di un'otite esterna acuta), con l'otite media catarrale acuta, con l'otite media esterna e con foruncolo del condotto uditivo esterno, con l'infiammazione erpetica e con l'esacerbazione dell'otite media purulenta cronica.

In caso di meringite, non si riscontrano segni generali di un processo infiammatorio e l'udito rimane a un livello praticamente normale. In caso di otite esterna diffusa e foruncolo del condotto uditivo esterno, si riscontra un dolore acuto alla pressione sul trago e durante la masticazione, localizzato nell'area del condotto uditivo esterno, mentre in caso di infiammazione acuta dell'orecchio medio, si manifesta in profondità nell'orecchio, irradiandosi alla corona e alla regione temporo-occipitale. In caso di processi infiammatori del condotto uditivo esterno, non si riscontra dolore alla palpazione profonda del processo mastoideo, la secrezione auricolare è puramente purulenta, mentre in caso di infiammazione acuta dell'orecchio medio è caratterizzata da secrezione mucopurulenta e viscosa. In caso di infiammazione acuta del condotto uditivo esterno, la perdita dell'udito si osserva solo con la completa chiusura del suo lume, mentre in caso di infiammazione acuta dell'orecchio medio, la perdita dell'udito è un sintomo costante. In caso di lesione erpetica del timpano, si determinano eruzioni vescicolari, la cui rottura provoca la fuoriuscita di una secrezione sanguinolenta dal condotto uditivo esterno. Il dolore è localizzato nel condotto uditivo esterno ed è di natura urente e costante. Con la diffusione dell'infezione virale, si possono osservare paralisi temporanea del nervo facciale, vertigini e perdita dell'udito di tipo percettivo. Le vescicole erpetiche si localizzano non solo sul timpano, ma anche sulla cute del condotto uditivo esterno e del padiglione auricolare nella cosiddetta zona di Ramsay Hunt, innervata dalle fibre sensoriali del PUN. Si possono osservare eruzioni cutanee contemporaneamente anche sulla mucosa del palato molle e della faringe, il che rappresenta un importante segno diagnostico differenziale.

Di particolare importanza è la distinzione tra infiammazione acuta dell'orecchio medio e riacutizzazione dell'otite media purulenta cronica, poiché quest'ultima può spesso manifestarsi in modo inosservato al paziente e, in caso di perforazione secca e udito soddisfacente, essere completamente sconosciuta al paziente. I segni distintivi dell'riacutizzazione dell'otite media purulenta cronica sono descritti di seguito.

Nella diagnosi differenziale dell'otite media acuta comune, è necessario tenere presente la cosiddetta otite media allergica, che è diventata sempre più comune negli ultimi anni. È caratterizzata dall'assenza di reazione termica e dall'iperemia del timpano, con edema allergico della mucosa della tuba uditiva e della cavità timpanica. Il timpano è pallido, edematoso, con contorni sfumati. La cavità timpanica e le cellule del processo mastoideo contengono muco viscoso saturo di un gran numero di eosinofili. Questa forma di otite è caratterizzata da un decorso lento e prolungato e si verifica in persone che soffrono di allergie generali, asma bronchiale, rinosinusopatia allergica; è difficile da trattare e solo dopo una riduzione della gravità del quadro allergico generale e delle manifestazioni allergiche in altri organi.

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Trattamento dell'infiammazione acuta dell'orecchio medio

Il trattamento mira a ridurre il dolore, accelerare il riassorbimento dell'infiltrato infiammatorio nelle cavità dell'orecchio medio, drenarlo migliorando la pervietà della tuba uditiva o creando una perforazione artificiale del timpano mediante paracentesi, nonché a ripristinare la funzione uditiva e prevenire le complicanze timpaniche e intracraniche. La natura del trattamento dipende dallo stadio del processo infiammatorio e si divide in generale e locale.

Al paziente viene prescritto riposo assoluto e allettamento, con ricovero ospedaliero se indicato. Nel periodo pre-perforante, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro; in caso di secrezione auricolare, viene determinata la sensibilità del microbiota agli antibiotici e viene prescritto il farmaco appropriato. Secondo le indicazioni, vengono prescritti immunoprotettori a base di timalina per stimolare l'immunità. In caso di febbre alta e dolore, vengono prescritti analgesici, antipiretici e antinfiammatori moderni, derivati dell'acido salicilico e altri composti. La dieta è leggera, facilmente digeribile e ricca di vitamine. Vengono utilizzati localmente impacchi caldi, cuscinetti termici, sollux, correnti UHF e irradiazione laser della zona del processo mastoideo. Se il calore intensifica il dolore, viene prescritto il freddo nella zona retroauricolare utilizzando una speciale vescica con un'apertura per il padiglione auricolare. Un effetto disinfettante e analgesico a breve termine (20-30 minuti) è fornito dall'alcol etilico al 96% sotto forma di gocce calde nell'orecchio. Ya.S. Temkin raccomanda, nel periodo pre-perforazione, di instillare nell'orecchio gocce calde di carbol-glicerina al 5%, 8-10 gocce 2-3 volte al giorno. Queste gocce aumentano l'elasticità del timpano, alleviando così la tensione dovuta alla pressione dell'essudato interno. Per potenziare l'effetto analgesico, si aggiungono cloridrato di cocaina, dicaina o altri analgesici per l'anestesia. Dopo la perforazione, l'instillazione di gocce di carbol-glicerina viene interrotta, poiché, a contatto con l'acqua, l'acido fenico legato dalla glicerina passa nell'acqua e può causare ustioni cutanee del condotto uditivo esterno.

Paracentesi della membrana timpanica. Se il trattamento utilizzato durante il periodo pre-perforazione (purché adeguato) non produce alcun effetto entro 24 ore e la membrana timpanica è fortemente iperemica, sporge nel condotto uditivo esterno e le condizioni generali del paziente continuano a peggiorare, si deve ricorrere alla paracentesi, ovvero alla perforazione artificiale della membrana timpanica (utilizzata per la prima volta nel 1800 da A. Cooper per migliorare l'udito in caso di ostruzione della tuba uditiva; introdotta nella pratica nel 1862 dall'eminente otologo tedesco H. Schwartze per rimuovere l'essudato infiammatorio dalla cavità timpanica). Questa procedura accelera la guarigione, previene le complicanze otogene e i danni al sistema di conduzione del suono della cavità timpanica e contribuisce a preservare l'udito. Pertanto, con l'aumentare della gravità della malattia, non si dovrebbe adottare un atteggiamento attendista, poiché dopo una paracentesi riuscita, non rimangono praticamente tracce sul timpano e dopo una perforazione spontanea, che di per sé può essere di dimensioni significative, rimangono delle cicatrici grossolane sul timpano, che ne compromettono la funzionalità.

Nei neonati, la paracentesi non dovrebbe essere ritardata se vi sono indicazioni appropriate, ma è più difficile stabilirne le indicazioni. In primo luogo, il timpano nei bambini piccoli con otite media acuta a volte si modifica poco, mentre la cavità timpanica contiene pus ed essudato infiammatorio; in secondo luogo, quando il bambino piange, si verifica un'iperemia fisiologica del timpano; in terzo luogo, il timpano può essere ricoperto da epidermide desquamante; e infine, in quarto luogo, l'otite media acuta in un bambino affetto da tossicosi generalizzata può procedere lentamente senza alterazioni locali pronunciate. Come osservato da Ya.S. Temkin (1961), in tali circostanze, con sintomi scarsi e l'impossibilità di controllare lo stato della funzione uditiva del bambino, la questione della paracentesi è molto difficile da risolvere, soprattutto se sono disponibili altri dati per spiegare l'aumento della temperatura corporea e altri segni di una malattia generalizzata.

Tecnica dell'intervento. La procedura è molto dolorosa, pertanto è necessario prevedere l'uso di anestesia locale prima dell'esecuzione. A tale scopo, pochi minuti prima dell'intervento, vengono instillate nel condotto uditivo esterno gocce della seguente composizione:

• Carboidrati 0,5
• Mentolo 2.0
• Idrossido di cocaina 2.0
• Spiriti aethylici rettificati 10.0

Questa procedura non consente di ottenere un'anestesia completa, quindi si cerca di eseguire l'operazione in tempi rapidi. Invece dell'anestesia applicativa, è possibile eseguire un'anestesia infiltrativa tramite un'iniezione retroauricolare, iniettando una soluzione di novocaina al 2% in piccole dosi, passando l'ago lungo la superficie della parete ossea posteriore fino all'anello timpanico. Questa procedura richiede l'esperienza di un otorinolaringoiatra. Se eseguita correttamente, si ottiene un'anestesia completa. È accettabile anche l'uso di un'anestesia generale "breve". Nei bambini di età inferiore ai 2 anni, la paracentesi viene eseguita senza anestesia.

La paracentesi viene eseguita solo sotto controllo visivo, con il paziente in posizione seduta o sdraiata e la testa ben fissata. Prima dell'operazione, la cute del condotto uditivo esterno viene trattata con alcol etilico. Vengono utilizzati speciali aghi per paracentesi a forma di lancia, le cui estremità sono simili a quelle di un bisturi a doppio taglio; tali aghi non solo perforano il timpano, ma lo tagliano anche. Di norma, la puntura del timpano viene eseguita nei suoi quadranti posteriori, che si trovano a una distanza maggiore dalla parete interna della cavità timpanica rispetto ai quadranti anteriori, oppure nel punto di maggiore sporgenza del timpano. Si cerca di praticare la puntura simultaneamente attraverso l'intero spessore del timpano, partendo dal quadrante inferiore-posteriore e proseguendo l'incisione fino al quadrante superiore-posteriore. Attraverso l'incisione lineare risultante, il liquido purulento-sanguigno viene immediatamente rilasciato sotto pressione. È importante tenere presente che quando la mucosa dell'orecchio medio, compresa quella che ricopre il timpano, è infiammata, può ispessirsi di dieci volte o più, quindi la paracentesi potrebbe risultare incompleta. Non si deve cercare di raggiungere la cavità, poiché l'incisione stessa accelererebbe la perforazione spontanea del timpano e l'effetto della paracentesi incompleta verrebbe comunque ottenuto.

Dopo la paracentesi, una turunda sterile e asciutta viene inserita nel condotto uditivo esterno e fissata all'ingresso del condotto con un batuffolo di cotone, senza stringere troppo. Il condotto uditivo esterno viene pulito più volte al giorno e trattato con alcol borico o furacilina. È consentito il lavaggio non forzato del condotto uditivo esterno con soluzioni antisettiche, seguito dall'asciugatura con cotone sterile e asciutto, dopodiché le sostanze medicinali vengono iniettate inclinando la testa verso l'orecchio sano. In presenza di perforazione, è consentito un leggero "pompaggio" nell'orecchio medio con gocce utilizzate per il trattamento, ad esempio una miscela di una soluzione antibiotica con idrocortisone, premendo il trago nel condotto uditivo esterno o utilizzando un palloncino di Politzer con un'oliva auricolare. Nel periodo post-perforazione, è consentita anche la cateterizzazione della tuba uditiva con l'introduzione nella cavità timpanica di una miscela di una soluzione di antibiotico appropriato e idrocortisone. L'uso di quest'ultimo previene la formazione di cicatrici grossolane e l'anchilosi delle articolazioni degli ossicini uditivi. Nella fase di suppurazione consolidata, si utilizza il metodo della medicazione "a secco" con materiale sterile. A questo scopo, si porta una turunda asciutta fino alla perforazione o all'incisione del timpano e la sua estremità viene estratta nella fossa scafoidea, quindi si applica una benda asciutta di cotone e garza all'orecchio, che viene cambiata 3 volte al giorno. Si raccomanda al paziente, se possibile, di sdraiarsi con l'orecchio malato su un cuscino per migliorare il deflusso del contenuto purulento dalla cavità timpanica. Il trattamento otorinolaringoiatrico deve essere accompagnato fin dall'inizio da procedure volte alla disinfezione del rinofaringe e della tuba uditiva. A tal fine, si eseguono vari tipi di instillazioni nasali, irrigazione del rinofaringe con antisettici e vasocostrittori in forma di aerosol. Le sostanze medicinali devono essere introdotte nella cavità timpanica tramite un catetere con cautela e solo dopo paracentesi o perforazione spontanea della membrana timpanica, altrimenti si crea un aumento della pressione nella cavità timpanica, con conseguente diffusione dell'infezione oltre l'orecchio medio attraverso le deiscenze, gli spazi perineurali e perivasali. Dopo la chiusura dell'incisione di perforazione o paracentesi e la cessazione della secrezione auricolare per 5-7 giorni, non si deve eseguire la politzer o qualsiasi altra insufflazione auricolare senza particolare necessità, poiché un aumento della pressione nella cavità timpanica può portare alla divergenza dei margini della perforazione e a un ritardo del processo di guarigione. L'insufflazione della tuba uditiva può essere raccomandata in caso di retrazione della membrana timpanica e rigidità delle articolazioni degli ossicini, manifestata da perdita dell'udito. In questa condizione, è indicato anche il massaggio pneumatico della membrana timpanica, iniziando con una pressione pulsante a bassa intensità nel condotto uditivo esterno.

Come prevenire l’otite media acuta?

Le misure preventive sono particolarmente importanti per i bambini, poiché sono loro a subire frequenti ricadute di otite media acuta e infiammazione cronica, che spesso portano a grave perdita dell'udito e a deficit dello sviluppo del linguaggio correlati. Tra queste misure rientrano la sanificazione delle vie respiratorie superiori, il rafforzamento del sistema immunitario, la prevenzione del raffreddore, il ripristino della respirazione nasale, l'indurimento, l'eliminazione di abitudini domestiche dannose e la riduzione al minimo degli effetti di fattori professionali dannosi (umidità, raffreddamento, variazioni della pressione barometrica, ecc.). Come osservato da VT Palchun e NA Preobrazhensky (1978), il trattamento razionale (non chirurgico o chirurgico) della sinusite purulenta è di grande importanza per la prevenzione dell'otite media acuta. Nell'infanzia, l'otite media acuta è spesso causata da adenoidite cronica e ipertrofia delle tonsille faringee, che contribuiscono allo sviluppo dell'infiammazione della mucosa del condotto uditivo, alla sua ostruzione e alla penetrazione dell'infezione nell'orecchio medio. Complicanze dell'otite media acuta. La vicinanza della cavità timpanica e delle cellule dell'osso temporale alla cavità cranica, in determinate condizioni di sviluppo del processo infiammatorio nell'orecchio medio (immunodeficienza, diabete, malattie del sangue, elevata virulenza e penetranza di microrganismi patogeni), e diverse caratteristiche anatomiche (eccessiva pneumatizzazione dell'osso temporale, deiscenza, caratteristiche del decorso vascolare, ecc.) possono contribuire allo sviluppo di diverse complicanze intracraniche, nonché alla diffusione dell'infezione all'interno dell'osso temporale. Le prime sono descritte nella sezione sulle complicanze dell'otite media purulenta cronica; in questa sezione ci concentreremo sulla mastoidite acuta e sull'infiammazione della piramide petrosa dell'osso temporale, nonché su alcune forme di mastoidite atipica.

Prognosi dell'otite media acuta

L'esito più comune dell'otite media acuta è il completo recupero morfologico e funzionale, anche spontaneo, senza ricorrere a misure terapeutiche o chirurgiche significative. In altri casi, anche con un trattamento intensivo, il quadro clinico può essere grave, con varie complicazioni o con la transizione del processo infiammatorio a una forma cronica. Tale esito è possibile in caso di forte deplezione dell'organismo dovuta a una grave malattia pregressa, in caso di diabete, indebolimento del sistema immunitario, periodi di epidemie influenzali, ecc. Spesso, la perforazione del timpano lascia cicatrici di varie dimensioni, che nel periodo successivo si saturano di sali di calcio e assumono una colorazione giallastra o biancastra. La cessazione della secrezione auricolare, l'aumento del dolore, l'aumento della temperatura corporea e la ricomparsa di altri segni di otite media acuta indicano un ritardo nella secrezione pus-essudato nella cavità timpanica e nel sistema cellulare dell'orecchio medio e possono indicare l'insorgenza di qualche complicazione. Un brusco aumento della temperatura corporea, mal di testa persistenti, iperleucocitosi, un aumento significativo della VES, grave debolezza, apatia, indifferenza all'ambiente e alle proprie condizioni con un buon drenaggio della cavità timpanica indicano una grave intossicazione dell'organismo e la possibilità di una complicazione intracranica. Questa condizione, che si è manifestata sullo sfondo di una dinamica positiva dell'otite media acuta e continua a peggiorare, è un'indicazione diretta al trattamento chirurgico con un'ampia apertura dell'intero sistema cellulare dell'osso temporale, mentre la direzione di eliminazione dei tessuti interessati dal processo purulento indica la loro alterazione patologica per continuitatem. In assenza di complicanze già insorte e sviluppate (mastoidite, apicite, trombosi sinusale, meningite, ascesso del lobo temporale cerebrale, ecc.), un intervento chirurgico precoce in tale quadro clinico previene, come la paracentesi del timpano, la distruzione del sistema di conduzione del suono e, con un'attenta cura dei suoi elementi, consente di preservare l'udito. In caso di complicazioni intracraniche, tra cui rientrano la tromboflebite del seno venoso sigmoideo e trasverso, la prognosi per la vita è cauta e dipende dalla tempestività dell'intervento chirurgico appropriato, dall'efficacia del trattamento successivo e dalle condizioni generali dell'organismo.

La prognosi per la funzione uditiva è determinata dal grado di alterazione della membrana timpanica e della catena degli ossicini. Piccole perforazioni marginali nelle porzioni inferiori della membrana timpanica e perforazioni della rima timpanica che non interrompono la capacità di conduzione del suono della catena degli ossicini non alterano praticamente la funzione uditiva. Le perforazioni localizzate nella parte rilassata e l'anchilosi infiammatoria dell'articolazione martello-incudine causano ipoacusia trasmissiva di grado variabile. Estese alterazioni cicatriziali (timpanosclerosi) peggiorano drasticamente la funzione uditiva e, se durante il periodo di picco sono stati notati disturbi vestibolari e acufene tonale ad alta frequenza (intossicazione dei recettori cocleari), nel periodo di recupero l'ipoacusia trasmissiva è spesso accompagnata da ipoacusia percettiva che progredisce nel corso degli anni.