Insufficienza istmicocervicale

Le ragioni anatomiche per l'aborto abituale della gravidanza comprendono l'insufficienza ismio-cervicale, che è riconosciuta come il più frequente fattore eziologico di interruzione della gravidanza nel secondo trimestre.

L'incidenza dell'insufficienza ischemico-cervicale nei pazienti con aborto abituale è del 13-20%. Segni patognomonici di incompetenza cervicale sono accorciamento indolore e la successiva apertura della cervice durante il II trimestre accompagnati vescica prolasso e / o amniorrhea fine aborto spontaneo o III trimestre di parto prematuro.

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Fattori di rischio per insufficienza ischemico-cervicale

• Lesione della cervice nella storia (insufficienza istmico-cervicale post-traumatica):
  • lesioni cervicali durante il parto (discontinuità senza chirurgicamente recuperati; generi operative vaginale - pinze, consegna grande frutta, frutta culatta, operazioni plodorazrushayuschie, ecc);
  • metodi invasivi di trattamento della patologia cervicale (conizzazione, amputazione cervicale);
  • aborti artificiali, interruzione della gravidanza in un secondo momento.
• Malformazioni congenite dell'utero (insufficienza isthmico-cervicale congenita).
• disturbi funzionali (funzionale incompetenza cervicale) - iperandrogenismo, displasia, tessuto connettivo, elevato contenuto in sieroproteine relaxina (segnato con una gravidanza multipla, induzione dell'ovulazione con gonadotropine).
• Aumento dello stress sulla cervice durante la gravidanza: gravidanza multipla, polidramnios, feto grande.
• Indicazioni anamnestiche per la cessazione rapida della gravidanza nel secondo trimestre del dolore o la nascita prematura precoce. I metodi per valutare lo stato della cervice al di fuori della gravidanza, di regola, non forniscono informazioni complete sulla probabilità di sviluppo dell'insufficienza ischemico-cervicale durante la gravidanza. Tale valutazione è possibile solo con insufficienza ischemico-cervicale post-traumatica, accompagnata da gravi violazioni della struttura anatomica della cervice. In questa situazione, il GHA viene eseguito il 18-20 ° giorno del ciclo mestruale per determinare lo stato della faringe interna. Se la faringe interna viene ingrandita di oltre 6-8 mm, questo è considerato un segno prognostico sfavorevole.

La questione se la plastica cervicale decidono insieme con il chirurgo-ginecologo, tenendo conto delle caratteristiche della storia clinica del paziente (numero di aborti tardivi, il fallimento del trattamento con altri metodi, tra cui la sutura del collo dell'utero durante la gravidanza), condizioni del collo dell'utero, la possibilità di correzione chirurgica in ogni caso. Molto spesso, la plastica della cervice al di fuori della gravidanza viene eseguita secondo Eltsov-Strelkov. La chirurgia plastica eseguita al di fuori della gravidanza non esclude la correzione chirurgica della cervice durante la gravidanza. Quando la plastica è consegna gravidanza è possibile solo con taglio cesareo a causa del rischio di rottura cervicale con il passaggio al segmento inferiore.

La preparazione per la gravidanza di pazienti con aborto abituale e insufficienza ischemico-cervicale dovrebbe iniziare con il trattamento dell'endometria cronica e la normalizzazione della microflora vaginale. A causa del fatto che la funzione di blocco cervicale è compromessa, si verifica un'infezione della cavità uterina con una flora condizionatamente patogena e / o altri microrganismi (infezioni da clamidia, ureaplasma, micoplasma). La selezione individuale di farmaci antibatterici viene effettuata con successiva valutazione dell'efficacia del trattamento in base ai risultati dell'esame batteriologico, PCR, microscopia delle secrezioni vaginali.

Sintomi dell'insufficienza ischemico-cervicale

I sintomi di insufficienza isthmico-cervicale sono i seguenti:

• sensazione di pressione, raspiraniya, dolori di cucitura nella vagina;
• disagio nell'addome inferiore e nella parte bassa della schiena;
• scarico mucoso dalla vagina, può essere con le vene del sangue; scarse macchie dalla vagina.

Va ricordato che l'insufficienza ischemico-cervicale può essere asintomatica.

In letteratura straniera descrivere segni ecografici incompetenza cervicale ottenuti utilizzando la sonda transvaginale, compreso la prova di carico (prova di pressione con fundal, test di tosse, una posizione di prova con il paziente di alzarsi).

La misurazione della lunghezza della cervice secondo gli ultrasuoni può identificare un gruppo di aumentato rischio di parto prematuro.

Fino a 20 settimane di gestazione, la lunghezza della cervice è molto variabile e non può servire come criterio per l'aspetto nel futuro della nascita prematura. Tuttavia, la dinamica pronunciata della cervice in un particolare paziente (accorciamento, apertura della faringe interna) indica un'insufficienza ischemico-cervicale.

Nelle 24-28 settimane, la lunghezza media della cervice è di 45-35 mm, 32 settimane e oltre - 35-30 mm. L'accorciamento della cervice a 25 mm o meno in un periodo di 20-30 settimane è un fattore di rischio per il parto prematuro.

Criteri per la diagnosi dell'insufficienza ischemico-cervicale durante la gravidanza

• Dati anamnestici (aborto spontaneo maligno) o parto prematuro rapido, con ogni successiva gravidanza ad un'età gestazionale precedente.
• Prolasso della vescica nel canale cervicale nel risultato della precedente gravidanza.
• Dati ad ultrasuoni: accorciamento della cervice inferiore a 25-20 mm e apertura della faringe interna o del canale cervicale.
• Addolcimento e accorciamento della parte vaginale della cervice quando viene esaminato in specchi e esame vaginale. Recenti studi hanno dimostrato che la puntura della cervice nelle donne con insufficienza ischemico-cervicale riduce l'incidenza delle nascite premature molto precoci e premature a 33 settimane di gestazione. Tuttavia, è stato osservato che tali pazienti richiedono l'uso di farmaci tocolitici, ospedalizzazione, terapia antibiotica, in contrasto con i pazienti a cui è stato prescritto solo il riposo a letto.

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Monitoraggio dello stato della cervice durante la gravidanza

Nei pazienti ad alto rischio (affetti da aborto spontaneo ricorrente nel II trimestre) il monitoraggio dello stato della cervice uterina è opportuno eseguire da 12 settimane di gravidanza in caso di sospetta incompetenza cervicale post-traumatico, con 16 settimane - in sospetta incompetenza cervicale funzionale almeno bisettimanale, se necessario, settimanalmente Monitoraggio comprende ispezione della cervice nel specchi, esame vaginale e, se necessario, la valutazione ecografica della lunghezza cervicale e lo stato del sistema operativo interno.

Trattamento dell'insufficienza ischemico-cervicale

La correzione chirurgica durante la gravidanza con insufficienza istmiko-cervicale sviluppata in combinazione con il riposo a letto è più efficace del semplice riposo a letto.

I metodi più comuni di correzione chirurgica dell'insufficienza ischemico-cervicale erano l'imposizione di punti di sutura lungo lo Shirodkar, McDonald in modificazioni, la linea a forma di L secondo Lyubimova.

Le seguenti condizioni sono necessarie per la correzione chirurgica dell'insufficienza ischemico-cervicale:

• un feto vivente senza difetti evolutivi;
• la durata della gravidanza non supera le 25 settimane;
• un'intera vescica fetale;
• tono normale dell'utero;
• assenza di segni di corioamnionite;
• assenza di vulvovaginite;
• assenza di perdite di sangue dal tratto genitale.

Facendo postoperatorio comprende la somministrazione antispastici (cloridrato drotaverine in una dose di 40 mg 2 volte al giorno / m), antibiotici (con un aumento del tono uterino) se necessario - terapia tocolitica.

Nell'esecuzione della gravidanza dopo cucitura cervice deve essere effettuata perdite vaginali bacterioscopy ed ispezione delle suture sulla cervice ogni 2 settimane, con la comparsa di scarica anomala dall'esame tratto genitale viene effettuata più frequentemente, data l'evidenza. Indicazioni per la rimozione dei punti dalla cervice:

• periodo di gravidanza - 37 settimane;
• in qualsiasi periodo della gravidanza in caso di perdita o deflusso di liquido amniotico, secrezione sanguinosa dalla cavità uterina, sutura (formazione di fistole), inizio del travaglio regolare.

In casi gravi, quando la porzione vaginale della cervice è così piccola che non v'è alcuna possibilità di ricucire percorso transvaginale (dopo amputazione della cervice), produrre imponenti suture laparoscopiche transaddominali (descritti nella letteratura mondiale trasportando circa 30 tali operazioni durante la gravidanza).