Iridociclite: una panoramica

L'iridociclite è un'infiammazione dell'iride e del corpo ciliare, correlata all'uveite anteriore, che si manifesta con dolore oculare, fotofobia, arrossamento da iniezione ciliare, lacrimazione, riduzione dell'acuità visiva e spasmo accomodativo. Una diagnosi e un trattamento tempestivi sono fondamentali, poiché anche brevi episodi di infiammazione attiva aumentano il rischio di aderenze, cataratta, ipertensione oculare secondaria ed edema maculare. [1]

In base alla sede dell'infiammazione, l'iridociclite è classificata come uveite anteriore e può essere infettiva o non infettiva, granulomatosa o non granulomatosa, acuta, subacuta, cronica o ricorrente. Il quadro nosologico classico e i criteri per la classificazione dell'attività dell'uveite anteriore sono descritti dall'Uveitis Nomenclature Standardization Group, importante per valutare la gravità, monitorare la risposta al trattamento e fornire una descrizione uniforme nella cartella clinica del paziente. [2]

Lo spettro clinico delle cause comprende malattie autoimmuni associate all'antigene di istocompatibilità B27, granulomatosi sistemica, infezioni virali, traumi e reazioni indotte da farmaci; la proporzione delle singole cause dipende dall'età, dal gruppo etnico e dalla patologia sottostante. Secondo studi di revisione, la proporzione di uveite anteriore associata a HLA-B27 nei paesi occidentali raggiunge il 18-32%. [3]

Gli episodi ricorrenti sono comuni in una percentuale significativa di pazienti e spesso presentano ricadute controlaterali, soprattutto nei casi associati all'HLA-B27, rendendo necessarie strategie preventive e monitoraggio interdisciplinare. [4]

Codice secondo ICD 10 e ICD 11

Per la codifica clinica e statistica dell'iridociclite vengono utilizzate le intestazioni delle sezioni "Malattie dell'organo della vista". Di seguito sono riportate le corrispondenze per le principali situazioni cliniche. [5]

Tabella 1. Codici per l'iridociclite secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie, Decima e Undicesima Revisione

Situazione clinica	Classificazione internazionale delle malattie, decima revisione	Classificazione internazionale delle malattie, undicesima revisione
Iridociclite acuta e subacuta	H20.0 e le sue sottoclausole, comprese le parti interessate	9A96.3 "Uveite anteriore primaria" e post-coordinazione per chiarire l'eziologia e gli effetti collaterali
Iridociclite cronica	H20.1 e chiarimenti sui sottoparagrafi	9A96.3 con segni di durata e recidiva attraverso dilatatori
Iridociclite in altre malattie	H20.2 e H20.8	Blocco "Disturbi del velo anteriore" con post-coordinazione della condizione eziologica
Iridociclite, non specificata	H20.9	9A96.3 In assenza di chiarimenti, è consentita la post-coordinazione "non specificato"

La codifica nell'Undicesima Revisione include il coordinamento successivo per partito, durata, eziologia e stato attuale, il che migliora l'analisi dei dati e la compatibilità con i sistemi sanitari elettronici. Per un utilizzo pratico, si consiglia di utilizzare il browser ufficiale dell'Undicesima Revisione. [6]

Epidemiologia

L'uveite anteriore è la forma più comune di uveite nella popolazione; in ampi studi, l'uveite non infettiva negli adulti ha una prevalenza di circa 121 ogni 100.000 e nei bambini, circa 29 ogni 100.000, con predominanza del tipo anteriore. I tassi regionali variano ampiamente a causa delle differenze nella metodologia, nella composizione etnica e nell'accesso alle cure oftalmologiche. [7]

L'uveite anteriore associata all'antigene di istocompatibilità B27 è la causa più comunemente identificata di uveite anteriore nei paesi occidentali, rappresentando il 18-32% dei casi, evidenziando l'importanza dello screening per la spondiloartrite.[8]

La recidiva è tipica: il rischio di recidiva controlaterale a 10 anni è stimato a circa il 15% per la malattia idiopatica, a circa il 38% per l'antigene di istocompatibilità B27 e l'artrite infiammatoria e a circa il 2% per l'eziologia virale. Queste cifre aiutano a pianificare la frequenza della sorveglianza e della profilassi. [9]

Le complicazioni più comuni includono cataratta, ipertensione oculare secondaria ed edema maculare; nelle coorti con uveite anteriore cronica e ricorrente, la cataratta si verifica in circa il 20-25% degli occhi a 5 anni, il glaucoma secondario nel 15-20%, le sinechie posteriori nel 10-20% e l'edema maculare nel 10-15%.[10]

Motivi

Le cause dell'iridociclite sono tradizionalmente divise in non infettive e infettive. Le cause non infettive includono la spondiloartrite associata all'antigene di istocompatibilità B27, l'artrite idiopatica giovanile, la sarcoidosi, la malattia di Behçet, la malattia infiammatoria intestinale e le reazioni ai farmaci. [11]

I principali fattori infettivi includono il virus herpes simplex, il virus varicella-zoster, il citomegalovirus negli adulti immunocompetenti, la sifilide e la tubercolosi; gli ultimi due richiedono la ricerca di una fonte sistemica e una terapia eziotropica con la partecipazione di specialisti specializzati. [12]

L'uveite anteriore da citomegalovirus è spesso accompagnata da ripetuti aumenti della pressione intraoculare e può mimare sindromi ipertensive, mentre il virus herpes simplex e il virus varicella zoster spesso causano atrofia settoriale dell'iride e grave ipertensione oftalmica nella fase acuta. [13]

Le forme post-traumatiche, post-operatorie e indotte dal cristallino sono meno comuni, ma richiedono una differenziazione, poiché le tattiche di trattamento e la prognosi in questi casi differiscono in modo significativo. [14]

Fattori di rischio

I fattori di rischio includono il portatore dell'antigene di istocompatibilità B27 e la presenza di spondiloartrite, precedente intervento chirurgico oftalmico, traumi, infezioni oculari virali croniche e malattie granulomatose sistemiche. I portatori dell'antigene di istocompatibilità B27 hanno un rischio più elevato di recidiva e coinvolgimento del secondo occhio. [15]

L'età superiore ai 40 anni aumenta la probabilità di eziologia da citomegalovirus e ipertensione oculare ricorrente, mentre i pazienti più giovani hanno più spesso la variante non granulomatosa associata all'antigene di istocompatibilità B27. [16]

Disturbi immunologici, fumo, stress cronico e malattie infiammatorie sistemiche concomitanti possono contribuire a un decorso più grave e allo sviluppo di complicazioni, tra cui il glaucoma secondario. [17]

La necessità frequente e a lungo termine di corticosteroidi è di per sé un fattore nella formazione di cataratta e nell'aumento della pressione intraoculare, che richiede strategie delicate di risparmio di steroidi. [18]

Patogenesi

Il collegamento chiave è la rottura della barriera emato-oftalmica nel segmento anteriore dell'occhio con il rilascio di cellule infiammatorie e proteine nella camera anteriore, che si manifesta clinicamente con "cellule" e una "torcia" in una lampada a fessura. [19]

I meccanismi immunitari includono l'attivazione delle cellule T, la cascata di citochine e la risposta innata locale; nelle forme granulomatose, si formano grandi precipitati sull'endotelio corneale e sui noduli dell'iride caratteristici della sarcoidosi e della tubercolosi. [20]

Le forme virali sono accompagnate da trabecolite e ostruzione delle vie di deflusso dell'umor acqueo da parte di elementi cellulari, il che spiega i frequenti aumenti della pressione intraoculare nelle varianti dell'herpes e del citomegalovirus. [21]

Episodi ripetuti di infiammazione e l'uso prolungato di steroidi portano al rimodellamento dei tessuti, ad aderenze dell'iride alla capsula del cristallino, all'opacizzazione del cristallino e al rischio di glaucoma secondario cronico, soprattutto nei casi ricorrenti. [22]

Sintomi

I disturbi tipici includono dolore e pressione nell'occhio interessato, grave fotofobia, lacrimazione, visione offuscata e arrossamento con iniezione ciliare predominante. L'esame spesso rivela miosi e spasmo di accomodazione. [23]

L'esame con lampada a fessura valuta le cellule e le proteine nella camera anteriore, i precipitati sull'endotelio, i noduli dell'iride, la presenza di fibrina, le sinechie posteriori e la deposizione di pigmento sulla capsula anteriore del cristallino.[24]

Le forme erpetiche sono caratterizzate da unilateralità, gravità fluttuante dell'infiammazione con pressione intraoculare sproporzionatamente elevata e atrofia settoriale dell'iride, anche in assenza di cheratite attiva. [25]

La variante del citomegalovirus è più comune negli adulti ed è accompagnata da ricadute di ipertensione oculare; senza terapia etiotropica, vi è un alto rischio di recidiva e di danno all'endotelio corneale. [26]

Classificazione, forme e fasi

L'attività della camera anteriore è classificata in base al numero di cellule in una fessura standard di 1 mm per 1 mm e in base all'espressione proteica; queste scale vengono utilizzate ad ogni visita per un monitoraggio oggettivo. [27]

Tabella 2. Classificazione standardizzata dell'infiammazione della camera anteriore

Indicatore	0	0,5 più	1 più	2 vantaggi	3 vantaggi	4 vantaggi
Le cellule sono 1 per 1 millimetro	0	1-5	6-15	16-25	26-50	più di 50
Proteine nella camera	NO	Debole	moderare	espresso	pronunciato, offuscamento dei dettagli dell'iride	fibrina o liquido "plastico"

Per anatomia - anteriore, intermedia, posteriore, panuveite; per esordio - acuta, subacuta, cronica; per decorso - episodio singolo, ricorrente, cronica; per granulomatosi - non granulomatosa e granulomatosa. Tale matrice consente una chiara descrizione del fenotipo e la pianificazione dell'esame. [28]

Separatamente si distinguono fenotipi clinici ed eziologici: variante acuta non granulomatosa associata all'antigene di istocompatibilità B27, varianti dell'herpes e della varicella zoster con ipertensione oftalmica, citomegalovirus con ripetuti aumenti della pressione, sarcoidosi granulomatosa con grandi precipitati e noduli dell'iride. [29]

Tabella 3. Indizi clinici a favore delle singole eziologie

Cartello	Le ragioni più probabili
Attacco acuto unilaterale con grave ipertensione oftalmica	virus herpes simplex, virus varicella zoster, citomegalovirus
Grandi precipitati "grassi", noduli dell'iride	Sarcoidosi, tubercolosi
Frequenti ricadute in un giovane uomo, mal di schiena, rigidità mattutina	Spondiloartrite associata all'antigene di istocompatibilità B27
Assenza di sintomi pronunciati nel decorso cronico, graduale offuscamento	Sindrome di Fuchs-uveite

Complicazioni e conseguenze

Le complicanze più comuni includono sinechie posteriori, cataratta, glaucoma secondario ed edema maculare; con complicanze a lungo termine, sono possibili cheratopatia a banda, membrana epiretinica e ipotonia. Queste condizioni determinano la prognosi a lungo termine e la qualità della vita. [30]

Nelle coorti di uveite anteriore ricorrente e cronica, la cataratta si sviluppa in circa il 20-25% degli occhi, il glaucoma secondario nel 15-20%, le sinechie posteriori nel 10-20% e l'edema maculare nel 10-15%. I rischi aumentano con l'uso di steroidi a lungo termine e l'elevata attività infiammatoria cumulativa. [31]

Le sinechie posteriori possono portare a blocco pupillare, bombardamento dell'iride e minacciare ipertensione acuta ad angolo chiuso che richiede dilatazione di emergenza e prevenzione di nuove aderenze.[32]

I pazienti con una storia di uveite hanno un rischio più elevato di complicazioni dopo la facoemulsificazione, incluso il rischio di edema maculare e aumento della pressione intraoculare, che impone la necessità di un'attenuazione preoperatoria dell'infiammazione e di un supporto antinfiammatorio migliorato. [33]

Quando consultare un medico

È indicata una consulenza immediata con un oculista in caso di dolore oculare improvviso, fotofobia, arrossamento con iniezione anulare, diminuzione della vista, comparsa di "nebbia" e aumento della lacrimazione. Questi segni differenziano l'uveite dalla semplice congiuntivite e richiedono un esame con lampada a fessura. [34]

È necessario un intervento urgente in caso di dolore con nausea e mal di testa, arcobaleni attorno alle fonti luminose, forte aumento della pressione intraoculare, sospetto di bombardamento dell'iride o formazione di sinechie continue. [35]

Il consulto con uno specialista è necessario anche in caso di ricadute, in presenza di sintomi sistemici quali mal di schiena, eruzioni cutanee, ulcere delle mucose, tosse e mancanza di respiro, in quanto ciò potrebbe indicare una causa sistemica. [36]

In ogni ipertensione oculare infiammatoria unilaterale, l'eziologia virale deve essere immediatamente considerata e la questione della terapia eziotropica deve essere decisa dopo la conferma. [37]

Diagnostica

Un esame di base obbligatorio comprende visometria, tonometria, biomicroscopia con classificazione cellulare e proteica su una scala standardizzata, valutazione di precipitati e noduli, ricerca di aderenze e fibrina ed esame del fondo durante la midriasi per escludere segni posteriori. [38]

Screening di laboratorio raccomandato al primo episodio o alla recidiva se non vi è un trauma evidente o una causa postoperatoria: test sierologico per la sifilide, test per la tubercolosi con valutazione radiografica del torace quando indicato, tipizzazione dell'antigene di istocompatibilità B27 nell'uveite anteriore non granulomatosa acuta, soprattutto nei giovani, e valutazione dell'enzima di conversione dell'angiotensina e TC del torace nei casi cronici con caratteristiche granulomatose.[39]

Se si sospetta un'eziologia virale, è utile la reazione a catena della polimerasi dell'umor acqueo per il virus herpes simplex, il virus varicella-zoster e il citomegalovirus; in caso di edema maculare, è indicata la tomografia a coerenza ottica della macula e, se vi sono dubbi sulla valutazione del segmento anteriore, è indicata la biomicroscopia ecografica. [40]

Tabella 4. Insieme minimo ed esteso di esami

Situazione	Minimo	Estensioni quando indicato
Primo episodio senza infortuni	Visometria, tonometria, biomicroscopia con gradazione, esame del fondo oculare	Sierologia della sifilide, test per la tubercolosi, radiografia del torace
Dermatite non granulomatosa ricorrente in un giovane	Tipizzazione per l'antigene di istocompatibilità B27	Imaging sacroiliaco, consulenza reumatologica
Segni granulomatosi	Enzima di conversione dell'angiotensina	TC del torace per la sarcoidosi
Virus sospetti	Reazione a catena della polimerasi dell'umor acqueo per i virus	Profilassi antivirale a lungo termine se confermata

Algoritmo passo dopo passo

1. Confermare l'uveite anteriore mediante esame con lampada a fessura e classificazione cellulare e proteica. [41]
2. Escludere traumi e cause postoperatorie, misurare la pressione intraoculare, valutare le aderenze e il rischio di blocco pupillare. [42]
3. Eseguire uno screening infettivo di base e una ricerca eziologica mirata in base al fenotipo. [43]
4. Se si sospetta un virus, prendere in considerazione la reazione a catena della polimerasi dell'umore acqueo e iniziare la terapia eziotropica. [44]
5. Nei casi cronici e ricorrenti, valutare la necessità di una terapia risparmiatrice di steroidi. [45]

Diagnosi differenziale

L'uveite anteriore deve essere distinta dalla congiuntivite, dalla cheratite, dall'episclerite, dalla sclerite, dall'ipertensione acuta ad angolo chiuso e dalle sindromi che imitano l'infiammazione, comprese le maschere tumorali. I segnali d'allarme includono dolore intenso, infiltrazione corneale e pressione fortemente elevata. [46]

Un attacco ipertensivo ricorrente con lieve infiammazione richiede l'esclusione della sindrome di Posner-Schlossman e dell'eziologia del citomegalovirus. [47]

La sindrome di Fuchs-uveite è caratterizzata da un decorso cronico, asintomatico, con precipitati sottili e diffusi, eterocromia dell'iride e sviluppo di cataratta senza aderenze. [48]

Tabella 5. Caratteristiche distintive di condizioni simili

Stato	Caratteristiche principali	Cosa aiuta a distinguere
Congiuntivite	Prurito, secrezione, iniezione superficiale	Nessun dolore con la luce, nessuna cellula nella camera anteriore
Cheratite	Dolore, fotofobia, infiltrazione corneale	Colorazione con fluoresceina, sensibilità corneale
Ipertensione acuta ad angolo chiuso dell'occhio	Dolore, nausea, occhiaie, occhio duro	Pressione sanguigna molto alta, edema corneale
Sindrome di Posner-Schlossman	Ricadute con pressione sproporzionatamente alta	Cellule minime, escludere la variante del citomegalovirus

Trattamento

Gli obiettivi della terapia sono la rapida soppressione dell'infiammazione, la prevenzione delle aderenze, il controllo della pressione intraoculare, la prevenzione delle recidive e il trattamento della causa sistemica o infettiva. La scelta degli agenti dipende dalla gravità, dal fenotipo e dalle complicanze. [49]

I corticosteroidi topici sono il cardine della terapia iniziale per l'uveite anteriore non infettiva. Sono preferiti farmaci ad alta potenza, come il prednisolone acetato all'1% con frequenti instillazioni il primo giorno, seguite da una graduale riduzione; il difluprednato allo 0,05% 4 volte al giorno ha un'efficacia paragonabile al prednisolone acetato all'1% 8 volte al giorno. La strategia prevede una lenta riduzione e il passaggio al mantenimento in caso di rischio di recidiva. [50]

Cicloplegici e midriatici sono utilizzati per prevenire e trattare le aderenze posteriori e per ridurre il dolore e lo spasmo infiammatorio: ciclopentolato 1% fino a 3 volte al giorno, omatropina 1-2 gocce ogni 3-4 ore durante la fase acuta, con successiva riduzione. La frequenza è selezionata in base alla gravità dell'infiammazione e alla tollerabilità. [51]

Il monitoraggio della pressione intraoculare è obbligatorio ad ogni visita; in caso di aumento della pressione, vengono prescritti colliri ipotensivi, con cautela per quanto riguarda i beta-bloccanti e gli analoghi delle prostaglandine, tenendo conto dei fattori concomitanti ed evitando i mioni. Nei casi di eziologia virale, la riduzione della pressione viene associata alla terapia eziotropica. [52]

Nelle varianti dell'herpes e della varicella zoster, gli agenti antivirali sistemici vengono aggiunti alla terapia steroidea sulla base di una diagnosi confermata; nei casi ricorrenti, vengono utilizzate dosi di mantenimento di aciclovir 400 milligrammi due volte al giorno o valaciclovir 500 milligrammi una volta al giorno per ridurre la frequenza delle ricadute. [53]

Per la variante del citomegalovirus, si sta prendendo in considerazione il valganciclovir sistemico, utilizzando un regime di induzione e mantenimento, o l'uso di forme oftalmiche di ganciclovir in regimi individuali; la conferma mediante reazione a catena della polimerasi migliora l'accuratezza della selezione. La terapia riduce la frequenza delle recidive e protegge l'endotelio corneale. [54]

Nei casi gravi, cronici o steroido-dipendenti, sono indicati immunomodulatori risparmiatori di steroidi: metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetile e ciclosporina. In revisioni comparative, il metotrexato dimostra un rapporto efficacia-tollerabilità favorevole ed è in grado di ridurre il tasso di recidiva dell'uveite anteriore acuta. [55]

Per le forme non infettive di uveite che minacciano la vista e hanno una risposta insufficiente ai classici immunomodulatori, vengono utilizzati agenti biologici, inclusi gli inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa. L'adalimumab è approvato per l'uveite non infettiva intermedia e posteriore ed è utilizzato off-label per le forme anteriori ricorrenti gravi, in particolare nel contesto della spondiloartrite, riducendo la frequenza delle recidive. [56]

Per l'edema maculare associato a uveite, vengono utilizzate tecnologie di somministrazione locale di steroidi: impianto intravitreale di desametasone e triamcinolone acetonide sopracoroidale. Il triamcinolone sopracoroidale è approvato per il trattamento dell'edema maculare associato a uveite; il vantaggio è la somministrazione mirata al segmento posteriore con minore impatto sul segmento anteriore. [57]

Tabella 6. Fasi della terapia per l'uveite anteriore non infettiva

Fare un passo	Misure	Commenti
1	Corticosteroide topico ad alta potenza, cicloplegico	Avvio rapido, riduzione lenta
2	Aggiunta di strumenti di monitoraggio della pressione sanguigna	Selezione individuale con monitoraggio
3	Immunomodulatore risparmiatore di steroidi	Metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetile, ciclosporina
4	agente biologico	Individualmente in caso di decorso recidivante grave
Supporto	Prevenzione delle ricadute nell'eziologia virale	Aciclovir o valaciclovir nei regimi a lungo termine

Tabella 7. Scenari di terapia eziotropica

Eziologia	Terapia chiave	Note
virus dell'herpes simplex, virus della varicella zoster	Antivirali sistemici in combinazione con corticosteroidi	Prevenzione delle ricadute con basse dosi a lungo termine
Citomegalovirus	Valganciclovir sistemico, ganciclovir topico possibile	Conferma mediante reazione a catena della polimerasi dell'umore acqueo
Sifilide	Penicillina secondo regimi sistemici con monitoraggio	Insieme a uno specialista in malattie infettive
Tubercolosi	Terapia combinata antitubercolare	Insieme a un tisiologo

Prevenzione

La prevenzione delle ricadute comprende il trattamento completo della malattia di base, la profilassi antivirale a lungo termine per la variante dell'herpes, il controllo dei fattori di rischio sistemici e l'educazione del paziente sul riconoscimento precoce dei sintomi. [58]

Nei portatori dell'antigene di istocompatibilità B27 con spondiloartrite, una riduzione della frequenza delle ricadute viene ottenuta attraverso la terapia antinfiammatoria sistemica, inclusa la sulfasalazina e agenti biologici in pazienti selezionati. [59]

La prevenzione delle complicanze implica la riduzione al minimo del carico di steroidi attraverso regimi di risparmio di steroidi, il monitoraggio regolare della pressione intraoculare e la dilatazione tempestiva se esiste il rischio di aderenze. [60]

Prima di un intervento chirurgico oftalmico pianificato nei pazienti con una storia di uveite, si raccomanda di raggiungere una remissione stabile e di effettuare un supporto antinfiammatorio potenziato per ridurre il rischio di edema maculare postoperatorio e di esacerbazioni. [61]

Previsione

Con l'inizio precoce della terapia e la corretta riduzione delle dosi di corticosteroidi, la maggior parte degli episodi acuti si attenua senza perdita permanente della vista; nei casi ricorrenti e cronici, la prognosi è determinata dalla frequenza delle esacerbazioni e delle complicanze. [62]

Il rischio di recidiva e di coinvolgimento del secondo occhio è più alto con l'antigene di istocompatibilità B27, più basso con l'eziologia virale, quando una profilassi antivirale opportunamente selezionata riduce la probabilità di recidiva. [63]

La cataratta, il glaucoma secondario e l'edema maculare hanno un impatto significativo sui risultati a lungo termine; le moderne tecnologie per la somministrazione locale di steroidi e i regimi di risparmio di steroidi possono ridurre il loro contributo alla perdita della vista. [64]

Un monitoraggio interdisciplinare completo che coinvolga un reumatologo, uno specialista in malattie infettive e un chirurgo oftalmico aumenta le possibilità di remissione stabile e di preservazione della funzione visiva. [65]

Domande frequenti

È contagiosa.
Non è l'uveite in sé ad essere contagiosa, ma solo alcune delle sue cause, come le infezioni virali e la sifilide; la decisione sulla profilassi per i contatti viene presa da uno specialista dopo la conferma della diagnosi. [66]

È possibile indossare lenti a contatto durante l'infiammazione?
Durante la fase acuta, è meglio non usare lenti a contatto a causa del rischio di infezione e peggioramento dei sintomi; il ritorno all'uso è discusso dopo una remissione stabile. [67]

Sono necessari gli occhiali con filtro per la luce blu?
La fotoprotezione può alleviare la fotofobia, ma non influisce sull'attività dell'infiammazione; la cosa principale è la terapia antinfiammatoria ed eziotropica. [68]

I corticosteroidi sono pericolosi per gli occhi?
L'uso prolungato e frequente aumenta il rischio di cataratta e ipertensione intraoculare, quindi è importante ridurre lentamente la dose, monitorare la pressione e, se necessario, utilizzare agenti risparmiatori di steroidi. [69]

Tabelle aggiuntive per esercitarsi

Tabella 8. Monitoraggio durante la terapia immunomodulatrice

Preparazione	Test di base	Monitoraggio durante la terapia
Metotrexato	Emocromo completo, transaminasi, creatinina	Emocromo completo e biochimica ogni 4-8 settimane
Azatioprina	Emocromo completo, transaminasi	Emocromo completo e biochimica ogni 4-8 settimane
Micofenolato mofetile	Emocromo completo, biochimica	Emocromo completo e biochimica ogni 4-8 settimane

Tabella 9. Suggerimenti per la scelta delle tattiche per l'ipertensione oftalmica

Scenario	Passaggi preferiti
Ipertensione oftalmica acuta dovuta a uveite anteriore virale	Terapia antivirale etiotropica più gocce per ridurre la pressione, evitare i mioni
Sospetto blocco pupillare	Dilatazione urgente con cicloplegico, prevenzione delle aderenze
Ricadute con pressione incontrollata	Considerare metodi chirurgici quando l'eziologia è confermata