Traumi e lesioni ai reni

I reni, grazie alla loro posizione anatomica, sono in una certa misura protetti dalle influenze esterne. Tuttavia, sono spesso danneggiati da lesioni addominali, lombari e peritoneali, e fino al 70-80% delle lesioni è associato a lesioni ad altri organi e apparati. In urologia, si riscontrano principalmente lesioni isolate e danni renali.

Le vittime con lesioni combinate vengono più spesso indirizzate ai reparti di chirurgia generale.

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Epidemiologia del danno renale

Anche le ferite da arma da fuoco ai reni si riscontrano prevalentemente in tempo di guerra. Secondo l'esperienza della Grande Guerra Patriottica, rappresentavano il 12,1% di tutte le ferite agli organi genitourinari. Nei successivi conflitti militari, si è osservato un aumento di 2-3 volte del numero di ferite renali, apparentemente dovuto a un cambiamento nella natura delle armi da fuoco. La caratteristica principale delle moderne ferite da arma da fuoco è la formazione di una cavità lungo il canale della ferita, che supera significativamente il diametro del proiettile ferito, con un'ampia zona di distruzione e necrosi, mentre la frequenza delle lesioni combinate supera il 90%.

Tra i pazienti ricoverati negli ospedali urologici in tempo di pace, la percentuale di pazienti con lesioni renali chiuse ammonta allo 0,2-0,3%.

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Quali sono le cause del danno renale?

Lesioni renali chiuse

Il meccanismo di lesione renale può variare. Sono importanti la forza e la direzione del colpo, il punto di applicazione, la posizione anatomica del rene e la sua relazione topografica con l'undicesima e la dodicesima costa, la colonna vertebrale, le proprietà fisiche del rene, lo sviluppo dei muscoli, lo strato di grasso sottocutaneo e il tessuto paranefrico, il grado di riempimento intestinale, l'entità della pressione intra-addominale e retroperitoneale, ecc. La rottura del rene si verifica a seguito di un trauma diretto (contusione lombare, caduta su un oggetto duro, compressione del corpo) o di un impatto indiretto (caduta dall'alto, contusioni a tutto il corpo, salto). L'interazione di questi fattori può causare la compressione del rene tra le costole e i processi trasversi delle vertebre lombari, nonché un impatto idrodinamico dovuto all'aumento della pressione dei fluidi (sangue, urina) nel rene.

In presenza di alterazioni patologiche del rene che precedono la lesione (idro- e pionefrosi, anomalie nello sviluppo dei reni), si verifica un danno all'organo con piccoli colpi: la cosiddetta rottura spontanea del rene, causata il più delle volte da un trauma all'addome o alla regione lombare.

Un tipo speciale di lesione renale chiusa comprende i danni accidentali durante gli esami strumentali delle vie urinarie superiori: perforazione della pelvi renale, calice con penetrazione del catetere ureterale, dell'ansa e di altri strumenti nel parenchima renale, tessuto perirenale: rotture della mucosa del calice nella zona dei fornici dovute all'introduzione di una quantità eccessiva di liquido nella pelvi ad alta pressione durante la pielouretrografia retrograda.

Lo sviluppo e l'implementazione di nuove tecnologie nella pratica clinica urologica hanno portato alla nascita di un tipo particolare di lesione renale chiusa, che comprende la radioterapia esterna a onde d'urto.

Il meccanismo di lesione è causato dall'esposizione a breve termine del rene a pressione positiva elevata (oltre 1000 atm) e negativa bassa (-50 atm). A seconda delle condizioni iniziali del rene (pielonefrite acuta, rene rimpicciolito, ridotta funzionalità renale e altre caratteristiche), il danno d'organo può verificarsi anche con basse energie delle onde d'urto. Utilizzando energie elevate, la gravità del danno è direttamente proporzionale al numero di impulsi d'onda d'urto sul rene. Utilizzando parametri DLT ottimali, la gravità della lesione può essere equiparata a una contusione renale senza danni alla capsula e alle strutture cellulari del rene. Allo stesso tempo, in determinate condizioni (defocalizzazione degli elettrodi in un fuoco, rene rimpicciolito, pielonefrite acuta, ecc.), possono verificarsi ematomi intrarenali, sottocapsulari e paranefrici, che indicano una grave lesione traumatica. Anatomia patologica

Le alterazioni anatomiche del rene danneggiato possono variare da piccole emorragie nel parenchima alla sua completa distruzione. Quando la capsula fibrosa si rompe, il sangue si riversa nel tessuto perirenale, assorbendolo e formando un ematoma. Nei casi in cui rotture e lesioni del parenchima renale raggiungano i calici e la pelvi, si forma un uroematoma. Questo si sviluppa anche quando il parenchima e la capsula fibrosa vengono danneggiati senza che i calici o la pelvi renali subiscano danni.

La suddivisione del danno renale nei gruppi sopra menzionati non esaurisce tutte le possibili varianti.

Nella pratica, le lesioni relativamente lievi sono quelle più frequentemente osservate. Lo schiacciamento completo del rene è raro; il danno al peduncolo vascolare del rene in una lesione chiusa è un'osservazione clinica estremamente rara. Una lesione renale isolata, secondo NG Zaitsev (1966), si è verificata nel 77,6% delle vittime. I restanti presentavano una combinazione di lesione renale con lesioni ad altri organi: costole, processi trasversi delle vertebre, organi addominali e torace.

Il danno traumatico al rene può verificarsi anche senza evidenti danni all'integrità dell'organo. In questi casi, l'esame istologico rivela segni morfologici di disturbi circolatori e alterazioni distrofiche del parenchima. I disturbi funzionali associati a tale danno renale possono manifestarsi in misura ancora maggiore rispetto alle rotture evidenti.

Lesioni renali aperte

Le cause e le condizioni delle lesioni renali aperte variano. Lesioni renali particolarmente gravi si osservano quando i reni vengono colpiti da armi da fuoco moderne. Ciò è dovuto alla complessa struttura del canale della ferita, all'ampiezza della zona di danno tissutale in prossimità del canale della ferita, al frequente danno combinato a diverse aree adiacenti e spesso a lesioni multiple (fino al 90%). Tali lesioni sono spesso complicate da shock traumatico (circa il 60%) e da massicce emorragie. L'aumentata energia cinetica dei proiettili da taglio, in particolare delle armi da mine, ha portato a un aumento della frequenza di lesioni renali indirette quando vengono lesionati gli organi circostanti.

Studiando le lesioni renali nei conflitti militari con l'uso di armi da fuoco moderne, è stata determinata la frequenza di diversi tipi di ferite: ferite penetranti - 31,8%, schiacciamento del rene - 27%, contusione - 23%, ferite peduncolate vascolari - 9,5%, ferite tangenziali - 16,8%, ferite cieche - 0,8%.

Anatomia patologica. Nelle ferite da arma da fuoco ai reni causate da armi moderne, si forma una zona di emorragie, piccole crepe e necrosi estesa attorno al canale della ferita, la cui larghezza supera significativamente il diametro del proiettile. La cavità del canale della ferita è piena di detriti della ferita, coaguli di sangue e corpi estranei. La maggior parte delle ferite da arma da fuoco ai reni può essere giustamente classificata come grave. Molto spesso (27%) si verifica lo schiacciamento completo dell'organo o gravi contusioni renali (23%). Le ferite da arma da fuoco sono particolarmente gravi. Quando il sistema caliceo-pelvico è danneggiato, sangue e urina fluiscono attraverso il canale della ferita nei tessuti circostanti, nella cavità addominale e (meno frequentemente) toracica, e anche verso l'esterno. Il distacco del rene dal peduncolo vascolare non sempre porta a un'emorragia fatale, poiché il rivestimento interno dell'arteria è attorcigliato nel lume del vaso.

Le ferite da coltello presentano spesso la forma di incisioni lineari, che possono essere localizzate sia radialmente che trasversalmente rispetto ai vasi renali. Quest'ultima circostanza ha una certa importanza per la scelta del volume e della natura dell'intervento chirurgico. Quanto più la ferita è vicina al peduncolo renale, tanto maggiore è il rischio di danno ai grandi vasi e tanto più estesa è la zona infartuale con conseguente suppurazione e fusione. In caso di danno a pelvi, echilite e uretere, se non si esegue l'intervento chirurgico, si verifica infiltrazione urinaria con sviluppo di flemmone del tessuto retroperitoneale e, in caso di ferite che penetrano nella cavità addominale, peritonite. Con un decorso favorevole, soprattutto dopo un intervento chirurgico tempestivo, entro i successivi 4-5 giorni, la delimitazione delle aree di necrosi è già chiaramente visibile, si verifica la proliferazione delle cellule mesenchimali e si sviluppa tessuto connettivo giovane. La maturazione di quest'ultimo porta alla formazione di una cicatrice fibrosa. In alcuni casi si forma una fistola urinaria che, in assenza di ostacoli al deflusso naturale dell'urina, può chiudersi spontaneamente con il tempo.

Sintomi di danno renale

Lesioni renali chiuse - Sintomi

I danni agli organi urinari sono caratterizzati da gravi condizioni delle vittime, emorragie profuse, forti dolori, frequente rilascio di urina nei tessuti circostanti, disturbi urinari e disfunzione degli organi interni, che spesso contribuiscono allo sviluppo di complicazioni sia precoci che tardive.

Le manifestazioni cliniche del danno renale sono varie e dipendono dal tipo e dalla gravità della lesione. Il danno renale è caratterizzato da una triade di sintomi clinici: dolore nella regione lombare, gonfiore ed ematuria.

Il dolore nella regione lombare è segnalato dal 95% dei pazienti con lesioni isolate e da tutte le vittime di traumi combinati. Il dolore si manifesta a causa di danni ai tessuti e agli organi che circondano il rene, stiramento della capsula fibrosa del rene, ischemia del suo parenchima, pressione sul peritoneo parietale da parte di un ematoma in crescita, ostruzione dell'uretere da parte di coaguli di sangue. La natura del dolore può essere sordo, acuto, colico con irradiazione alla zona inguinale. Nausea, vomito, gonfiore, sintomi di irritazione peritoneale e aumento della temperatura corporea causano spesso un errore diagnostico.

Il gonfiore nella regione lombare o sottocostale è causato dall'accumulo di sangue (ematoma) o di sangue con urina (uroematoma) nel tessuto perirenale o retroperitoneale. Di solito si osserva in non più del 10% delle vittime. Tuttavia, alcuni medici segnalano la presenza di gonfiore nella regione lombare nel 43,3% dei pazienti osservati. Ematomi o uroematomi di grandi dimensioni possono diffondersi dal diaframma alla pelvi lungo il tessuto retroperitoneale e, dopo 2-3 settimane, possono essere rilevati anche nello scroto e nella coscia.

Il segno più significativo, caratteristico e frequente del danno renale è l'ematuria.

Un'ematuria importante è stata registrata nel 50-80% dei casi di lesioni renali chiuse durante la Grande Guerra Patriottica, mentre nei conflitti militari moderni l'ematuria si è verificata nel 74% dei casi. La microematuria è presente in quasi tutti i pazienti: può essere assente nelle lesioni lievi e, al contrario, in quelle estremamente gravi, in particolare quando il rene viene strappato dai vasi e dall'uretere. La durata dell'ematuria e la sua intensità possono variare. Di solito dura 4-5 giorni e in alcuni casi fino a 2-3 settimane o più. L'ematuria secondaria, osservata nel 2-3% dei pazienti e che compare 1-2 settimane o più dopo la lesione, è causata dalla fusione purulenta dei trombi e dal rigetto degli infarti renali.

Oltre ai sintomi elencati, quando un rene è danneggiato, si possono osservare anche segni atipici che sono importanti per la diagnosi: disuria fino alla ritenzione urinaria completa dovuta al tamponamento della vescica da parte di coaguli di sangue, dolore al basso ventre, sintomi di irritazione peritoneale, disfunzione gastrointestinale, segni di emorragia interna, febbre come conseguenza dello sviluppo di pielonefrite post-traumatica e suppurazione di uroematoma.

L'intensità delle manifestazioni cliniche delle lesioni renali chiuse consente di suddividerle in 3 gradi di gravità, il che è importante per stabilire il corretto piano di esame e trattamento.

La gravità dei disturbi morfofunzionali del parenchima renale dopo ferite chiuse e ferite da arma da fuoco è determinata dalle condizioni esterne al momento della loro ricezione (natura delle azioni militari, condizioni naturali), dal tipo e dall'energia del proiettile lesivo, dalla tempistica e dall'entità delle cure mediche. Il grado di disfunzione del rene danneggiato corrisponde alla gravità delle alterazioni morfologiche durante il periodo post-traumatico. Le alterazioni morfofunzionali dei reni si completano dopo 4-6 mesi dal periodo post-traumatico. In caso di lesioni lievi, le strutture renali danneggiate vengono ripristinate con la perdita dell'1-15% del parenchima funzionale. Un danno renale moderato comporta la perdita fino al 30% del parenchima funzionalmente attivo. Un danno renale grave è accompagnato da alterazioni degenerativo-distrofiche irreversibili che interessano fino al 65% del parenchima.

Si considera lieve il danno renale quando le condizioni generali della vittima sono leggermente compromesse, è presente dolore moderato nella parte bassa della schiena, macro- o microematuria di breve durata, assenza di ematoma perirenale e assenza di segni di irritazione peritoneale. Questo tipo di danno è definito contusione renale.

È più difficile distinguere clinicamente un danno renale moderato. Nei pazienti con gravità moderata, le condizioni generali passano da soddisfacenti a moderate in tempi relativamente rapidi.

Allo stesso tempo, il polso accelera, la pressione arteriosa diminuisce, l'ematuria è marcata e continua ad aumentare. L'accumulo di coaguli di sangue nella vescica può ostacolare l'atto della minzione, fino a causare una ritenzione acuta.

In alcuni pazienti, un ematoma è chiaramente visibile sotto la pelle nel sito delle abrasioni. Il dolore nel sito della lesione è insignificante; nella maggior parte delle vittime si irradia al basso ventre, all'inguine e ai genitali. L'ostruzione dell'uretere da parte di coaguli di sangue può causare coliche renali sul lato della lesione. Le lesioni all'addome e ai reni, come l'ematoma perirenale (uroematoma), causano tensione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore, segni di irritazione peritoneale, flatulenza intestinale e segni di...

Nei successivi 1-3 giorni, emerge un quadro chiaro dell'evoluzione della malattia, con un andamento che può variare da moderato a soddisfacente. Il miglioramento è caratterizzato da un cambiamento delle condizioni generali da moderate a soddisfacenti, con il ripristino di un polso e di una pressione arteriosa stabili, una progressiva riduzione dell'ematuria, il mancato aumento di dimensioni dell'ematoma perirenale, la scomparsa della distensione intestinale e dei segni di irritazione peritoneale. Con il peggioramento del decorso clinico, si manifestano i sintomi caratteristici di un grave danno renale.

In caso di lesioni gravi, si manifestano collasso e shock, si osservano forti dolori nella parte bassa della schiena, macroematuria profusa e prolungata; tendono ad aumentare l'uroematoma nella regione lombare e i sintomi di emorragia interna, e sono comuni le combinazioni di danni renali con organi addominali e toracici e danni scheletrici (fratture di costole, colonna vertebrale e bacino).

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Lesioni renali aperte - Sintomi

Le lesioni renali aperte (ferite) sono simili a quelle chiuse sotto molti aspetti nelle loro manifestazioni cliniche e nei principi diagnostici e terapeutici. I sintomi principali delle lesioni renali sono dolore nella zona della ferita, ematuria, uroematoma, localizzazione della ferita e direzione del canale della ferita, e perdita di urina dalla ferita. Quest'ultimo sintomo, sebbene il più affidabile, si riscontra raramente nelle fasi precoci dopo la lesione (nel 2,2% dei casi). Se si sospetta una lesione renale, è possibile utilizzare la tecnica del reattivo di Nessler per determinare la presenza di urina nella secrezione ematica dalla ferita. L'uroematoma si osserva meno frequentemente nelle lesioni renali, poiché nelle lesioni combinate, sangue e urina penetrano nelle cavità addominale e pleurica.

Il dolore nella regione lombare può essere di intensità variabile e dipende dalle condizioni della persona lesa e dal grado di danno non solo renale, ma anche di altri organi. Il dolore provoca una tensione protettiva nei muscoli addominali e, quanto prima si manifesta e quanto più è pronunciato, tanto più ci sono motivi per sospettare un danno simultaneo agli organi addominali.

L'ematuria, come nelle lesioni chiuse, è il sintomo principale e più comune di danno renale. Secondo diversi autori, si osserva nel 78,6-94,0% dei casi. Il sangue nelle urine compare abbastanza rapidamente dopo la lesione; già durante la prima minzione o durante la cateterizzazione vescicale, l'urina contiene un gran numero di coaguli di sangue, che possono portare a tamponamento vescicale e ritenzione urinaria. Il grado di ematuria non può essere utilizzato per giudicare il tipo e l'estensione della distruzione del rene lesionato. Al contrario, le lesioni più gravi dell'ilo renale possono non essere affatto accompagnate dalla comparsa di sangue nelle urine a causa della rottura dei vasi del peduncolo renale, e piccole lacerazioni del parenchima renale talvolta portano a ematuria profusa.

La distruzione estesa di organi e la significativa perdita di sangue portano a condizioni gravi (31%) ed estremamente gravi (38%) dei feriti con sviluppo di shock (81,4%).

La distribuzione dei feriti in base alla gravità delle lesioni è diversa rispetto alle lesioni renali chiuse: le lesioni renali gravi e moderate rappresentano circa il 90%.

Complicanze di varie lesioni renali

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla gravità della lesione e dalla natura delle complicazioni concomitanti, che si osservano nella metà dei pazienti di questo gruppo.

Tutte le complicazioni del danno renale si dividono in precoci e tardive, l'intervallo di tempo tra le due è di 1 mese.

Le complicazioni precoci includono shock, emorragia interna, anche secondaria, ematoma retroperitoneale, perdite urinarie, ascesso perirenale e altri processi infettivi, peritonite (primaria o precoce), polmonite, sepsi, fistola urinaria, ipertensione arteriosa, urinoma.

Le perdite di urina si verificano in caso di lesioni renali chiuse, quando lo spazio retroperitoneale comunica con le vie urinarie. Nei punti in cui l'integrità delle vie urinarie superiori è compromessa, l'urina insieme al sangue (uroematoma) penetra nel tessuto adiposo perirenale o periureterale e si accumula in queste sedi, formando cavità di varie dimensioni. In caso di danno al sistema caliceo-pelvico e al tessuto renale, un uroematoma perirenale può formarsi in tempi relativamente rapidi, raggiungendo dimensioni significative. Un danno vascolare minore porta a un'abbondante saturazione ematica del tessuto adiposo perirenale e alla formazione di ematomi. Il tessuto adiposo retroperitoneale imbevuto di urina e sangue spesso successivamente diventa purulento, il che porta allo sviluppo di focolai purulenti isolati (raramente) o, in caso di significativa necrosi e fusione del tessuto adiposo, a flemmone urinario, peritonite (secondaria) e urosepsi (più spesso).

Tra le complicazioni tardive sono degne di nota le infezioni, le emorragie secondarie, la formazione di fistole artero-venose, l'idronefrosi, l'ipertensione arteriosa, la pielo- e paranefrite traumatica, le fistole renali urinarie, i calcoli delle vie urinarie, la compressione ureterale, le cisti renali traumatiche e la pionefrosi.

L'insufficienza renale è una grave complicanza del danno renale e può svilupparsi sia precocemente che tardivamente dopo la lesione. Può essere causata non solo da danni a entrambi i reni, ma anche a uno (o anche a uno solo), da ostruzione o compressione esterna degli ureteri, da pielonefrite bilaterale acuta, così come da pielonefrite monolaterale complicata da shock batteriemico, da processi infiammatori purulenti profondi ed estesi nel tessuto retroperitoneale.

La probabilità di insorgenza di complicazioni urologiche con diversi gradi di gravità del danno renale è la seguente: lieve - 0-15%, moderata - 38-43% e grave - 100%.

L'incidenza di ipertensione arteriosa dopo danno renale è del 5-12%. Nelle fasi iniziali, l'ipertensione è causata da un ematoma perirenale, che comprime il parenchima renale. L'ipertensione arteriosa si sviluppa solitamente 2-3 giorni dopo il danno e si risolve spontaneamente entro 7-50 giorni (in media 29 giorni). Se l'ipertensione non si risolve dopo diversi mesi, è molto probabile che la causa sia la presenza di un'area persistentemente ischemica del parenchima.

Negli stadi più avanzati, l'ipertensione può essere causata da fistole artero-venose. L'emorragia renale secondaria si osserva solitamente entro 21 giorni dalla lesione.

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Classificazione del danno renale

I risultati del trattamento delle lesioni degli organi urinari sono in gran parte determinati dall'efficacia di una diagnosi precoce e dalla corretta selezione dei metodi di trattamento. Quando si fornisce assistenza alle vittime di lesioni renali, è importante avere una comprensione unificata della natura del processo patologico insorto, una strategia unificata nella scelta del metodo di trattamento e delle modalità di attuazione. In molti modi, l'attuazione di questa unità è facilitata dalla classificazione delle lesioni renali.

I danni meccanici ai reni si dividono in due gruppi per tipologia: chiusi (contusivi o sottocutanei) e aperti (penetranti o ferite). Tra questi ultimi rientrano proiettili, schegge, ferite da taglio, ecc. A seconda della natura del danno, possono essere isolati o combinati e, a seconda del numero di lesioni, singoli o multipli. Il rene è un organo pari, quindi in caso di lesione è necessario evidenziare il lato della lesione: sinistro, destro e bilaterale. È inoltre necessario indicare l'area del danno renale: il segmento superiore o inferiore, il corpo, il peduncolo vascolare. Il danno, a seconda della gravità, può essere lieve, moderato o grave, con o senza complicazioni.

In base al tipo di lesione renale, le lesioni chiuse si dividono in contusioni senza rottura della capsula fibrosa; rotture del parenchima renale che non raggiungono i calici e la pelvi renale; rotture del parenchima renale che penetrano nei calici e nella pelvi renale; schiacciamento del rene; danno al peduncolo vascolare o distacco del rene dai vasi e dall'uretere.

Tra i medici, la classificazione più comune è quella di N.A. Lopatkin (1986). Egli suddivide le lesioni renali chiuse in 7 gruppi a seconda della natura e delle alterazioni traumatiche presenti nel rene e nel tessuto paranefrico circostante.

Al primo gruppo appartiene un tipo particolare di lesione che si verifica piuttosto frequentemente: la contusione renale, in cui si osservano molteplici emorragie nel parenchima renale in assenza di rottura macroscopica ed ematoma sottocapsulare.

Il secondo gruppo è caratterizzato da danni al tessuto adiposo che circonda il rene e da rotture della capsula fibrosa, che possono essere accompagnate da piccole lesioni della corticale renale. Nel tessuto paranefrico, si riscontra un ematoma nella cavità renale sotto forma di imbibizione di sangue.

Il terzo gruppo di lesioni comprende la rottura del parenchima sottocapsulare che non penetra nella pelvi renale e nei calici. Di solito è presente un ampio ematoma sottocapsulare. Si riscontrano emorragie multiple e microinfarti nel parenchima in prossimità del sito di rottura.

Il quarto gruppo comprende lesioni più gravi, caratterizzate da rotture della capsula fibrosa e del parenchima renale con estensione alla pelvi o ai calici. Questo danno massivo porta a emorragia e perdita di urina nel tessuto paranefrico con formazione di uroematoma. Clinicamente, tali lesioni sono caratterizzate da ematuria profusa.

Il quinto gruppo di lesioni renali è costituito da lesioni estremamente gravi caratterizzate dallo schiacciamento dell'organo, in cui spesso vengono danneggiati anche altri organi, in particolare gli organi addominali.

Il sesto gruppo comprende il distacco del rene dal peduncolo renale, nonché il danneggiamento isolato dei vasi renali con mantenimento dell'integrità del rene stesso, che è accompagnato da un'emorragia intensa e può portare alla morte della vittima.

Il settimo gruppo è costituito dalle contusioni renali che si verificano durante la DLT e altri tipi di lesioni.

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Classificazione delle lesioni aperte (ferite)

• Per tipo di proiettile:
  • colpi d'arma da fuoco (proiettile, schegge, danni renali dovuti a traumi da mina);
  • armi non da fuoco.
• Lungo il canale della ferita:
  • cieco:
  • Attraverso;
  • tangenti.
• In base alla natura del danno:
  • infortunio;
  • ferita;
  • rene schiacciato;
  • lesione al peduncolo vascolare.

Nel 1993, l'Organ Injury Classification Committee dell'American Association for the Surgery of Trauma ha proposto una classificazione delle lesioni renali, in base alla quale le lesioni vengono suddivise in 5 gradi.

Questa classificazione si basa sui dati della TC o sull'esame diretto dell'organo durante l'intervento chirurgico. Studi e pubblicazioni straniere degli ultimi anni utilizzano questa classificazione come base. Il suo vantaggio risiede nella possibilità di determinare con maggiore precisione la necessità di un intervento chirurgico (nefrectomia o ricostruzione).

Classificazione delle lesioni renali dell'Associazione americana per la chirurgia dei traumi

Grado	Tipo di danno	Descrizione dei cambiamenti patologici
IO	Scuotere	Ematuria microscopica o macroscopica, i risultati dell'esame urologico sono normali
	Ematoma	Sottocapsulare, non proliferativo, senza rottura parenchimale
II	Ematoma	Limitato allo spazio retroperitoneale
	Rottura	Rottura dello strato parenchimale corticale inferiore a 1 cm senza stravaso di urina
III	Rottura	Rottura senza comunicazione con il sistema collettore renale e/o rottura >1 cm senza stravaso di urina
IV	Rottura	Rottura parenchimale corticomidollare, comunicazione con il sistema collettore
	Vascolare	Rottura di un'arteria o di una vena segmentale con ematoma limitato, rottura renale, trombosi vascolare
V	Rottura	Rene completamente schiacciato
	Vascolare	Avulsione del peduncolo renale o devascolarizzazione renale

È necessario determinare la presenza di patologie premorbose (idronefrosi, nefrolitiasi, malattie cistiche e tumorali dei reni), in cui il danno renale si verifica più facilmente e in forma più grave. Un esperimento ben noto riguarda il prelievo di un rene da cadavere, che venne poi lanciato da un'altezza di 1,5 m senza subire danni. Riempiendo la pelvi renale di liquido, legando l'uretere e lanciando il rene dalla stessa altezza, si osservarono molteplici rotture del parenchima. Questo esperimento mostra chiaramente la maggiore suscettibilità di un rene idronefrotico al danno.

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Diagnosi di danno renale

Gli esami di laboratorio dovrebbero includere l'ematocrito e l'esame delle urine. Poiché la gravità dell'ematuria non è correlata alla gravità del danno renale, la TC con mezzo di contrasto viene spesso utilizzata per determinare l'estensione del danno renale e per identificare traumi intra-addominali concomitanti e complicanze, tra cui ematomi retroperitoneali e perdite urinarie. I pazienti con ematuria microscopica possono presentare contusioni renali o lacerazioni minori con trauma chiuso, ma queste non richiedono quasi mai imaging e trattamento chirurgico. La TC è obbligatoria nelle seguenti situazioni:

• cadere dall'alto;
• incidente stradale;
• macroematuria;
• microematuria con ipotensione arteriosa;
• ematoma dell'addome laterale.

In caso di trauma penetrante, la TC è indicata in tutti i pazienti con ematuria, indipendentemente dalla sua gravità. In casi selezionati, l'angiografia è indicata per valutare un sanguinamento persistente o prolungato, con embolizzazione arteriosa selettiva eseguita se necessario.

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Lesioni renali chiuse - Diagnosi

Sulla base dei disturbi lamentati dal paziente, dell'anamnesi e dei segni clinici, si stabilisce solitamente la presenza di un danno renale. Allo stesso tempo, determinare il tipo e la natura del danno presenta spesso alcune difficoltà ed è possibile solo dopo un esame urologico approfondito. In ogni caso, vengono utilizzati diversi metodi di esame del paziente, a seconda delle indicazioni e delle capacità specifiche della struttura medica.

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Lesioni renali aperte - Diagnosi

I principi generali dell'esame di un paziente con sospetta lesione renale sono gli stessi di quelli previsti per le lesioni chiuse di questo organo.

È necessario solo tenere presente che la gravità delle condizioni del ferito non consente l'utilizzo di molti metodi diagnostici: urografia endovenosa in tutte le sue varianti, cromocistoscopia. I metodi radioisotopici sono di scarsa utilità nei feriti in stato di shock. Qualsiasi diagnostica transuretrale è generalmente controindicata per un ferito in tale stato.

Diagnosi clinica delle lesioni renali

Come per tutte le altre lesioni traumatiche, è innanzitutto necessario determinare i parametri emodinamici. Nei casi in cui l'emodinamica sia instabile, è indicato un intervento chirurgico. Con parametri emodinamici stabili, è possibile un esame obiettivo completo del paziente.

La presenza di danno renale può essere indicata da ematuria (macroscopica o microscopica), dolore nella parte bassa della schiena, nella parte laterale dell'addome e nella parte inferiore del torace, gonfiore (triade classica) ed emorragia, nonché tensione dei muscoli addominali, fratture delle costole, lesioni combinate degli organi addominali, presenza di ferite da arma da fuoco o da taglio nella parte inferiore del torace, nella parte superiore dell'addome o nella parte bassa della schiena, fratture dei processi spinosi delle vertebre.

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Diagnostica di laboratorio delle lesioni renali

In caso di danno renale moderato, l'ematuria viene rilevata nel 98% dei casi. Tuttavia, anche in caso di danno grave, può essere assente nel 4% dei casi e nel 25% l'ematuria può essere microscopica. Pertanto, in assenza di ematuria visibile, è necessario eseguire un'analisi microscopica delle urine o un esame delle urine rapido per rilevare la microematuria (presenza di 5 o più globuli rossi nel campo visivo ad alto ingrandimento).

La determinazione dei livelli di creatinina sierica nelle prime ore dopo la lesione non fornisce alcuna informazione sulla presenza di danni, ma un loro livello elevato può indicare la presenza di una malattia renale premorbosa.

Il monitoraggio dinamico dei valori dell'ematocrito consente di rilevare emorragie occulte. Se l'ematocrito diminuisce, è necessario escludere altre fonti di perdita di sangue, soprattutto se si sospetta un trauma combinato.

Dopo la DLT, quando è possibile l'impatto traumatico dell'onda d'urto sui muscoli scheletrici e sul fegato, durante le prime 24 ore successive alla procedura, i livelli di bilirubina, lattato deidrogenasi, glutamil transaminasi sierica e creatinina fosfochinasi possono aumentare. Una diminuzione di questi parametri si osserva dopo 3-7 giorni e una completa normalizzazione dopo 3 mesi. Metodi strumentali

Si raccomanda a tutti i pazienti con lesioni chiuse addominali, lombari o toraciche che presentano macroematuria o microematuria con ipotensione di sottoporsi a esami di diagnostica per immagini. Nei pazienti adulti con microematuria senza ipotensione, la probabilità di danno renale da moderato a grave è trascurabile (0,2%), rendendo inappropriato l'uso di esami di diagnostica per immagini.

Questa affermazione non si applica ai pazienti pediatrici, alle lesioni penetranti o ai sospetti traumi combinati. In questi casi, è indicato l'esame radiologico. Nelle lesioni derivanti da caduta dall'alto, se consideriamo solo la presenza di macroematuria o shock come indicazione all'esame radiologico, possiamo non individuare fino al 29% delle lesioni renali moderate e gravi. Per questo motivo, in questi casi, la presenza di microematuria e/o emorragia nella regione lombare costituisce un ulteriore motivo per condurre tali esami.

Urografia escretoria

Gli esami speciali di solito iniziano con una radiografia generale dell'area renale e, quando indicato, con un'urografia escretoria, con modificazioni ad alto dosaggio e per infusione. Oltre alle radiografie convenzionali, eseguite a 7, 15 e 25 minuti dall'introduzione del mezzo di contrasto in vena, è utile, in caso di assenza di funzionalità del rene danneggiato, acquisire immagini a distanza (dopo 1, 3, 6 ore o più).

Attualmente, le opinioni dei ricercatori sull'utilizzo dell'urografia escretoria per la diagnosi di danno renale divergono notevolmente. La diagnosi di danno renale implica una determinazione accurata della gravità della lesione secondo la classificazione dell'American Association for the Surgery of Trauma, che viene meglio evidenziata dalla TC con contrasto, fattibile in pazienti con emodinamica stabile. L'urografia escretoria spesso non offre l'opportunità di determinare l'entità del danno né informazioni sulle sue possibili combinazioni. L'urografia escretoria può fornire un quadro erroneo di assenza di funzionalità renale ("rene silente"), anche in assenza di danni ai vasi renali. L'urografia escretoria richiede molto tempo. Si ritiene che l'urografia escretoria sia più informativa nella diagnosi di lesioni gravi. Tuttavia, esistono anche dati che indicano che, nelle lesioni penetranti, questo esame può fornire informazioni false positive nel 20% dei casi e nell'80% dei casi non offre l'opportunità di stabilire la diagnosi corretta. Per questo motivo l'urografia escretoria non può essere considerata un metodo diagnostico completo e non riveste grande importanza al momento di decidere sulla necessità di un intervento chirurgico.

L'urografia escretoria con iniezione in bolo di mezzo di contrasto in quantità di 2 ml/kg ha un contenuto informativo completamente diverso. Viene utilizzata in pazienti con emodinamica instabile o durante interventi chirurgici per altre lesioni. Viene acquisita un'unica immagine (IVP one-shot). Nella maggior parte dei casi, questo permette di identificare un danno renale "esteso", soprattutto in caso di lesioni in proiezione renale e/o macroematuria. In caso di danno renale grave, l'urografia escretoria può rilevare alterazioni nel 90% dei casi.

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Diagnostica ecografica delle lesioni renali

Attualmente, la maggior parte dei medici inizia l'esame di un paziente con sospetta lesione renale con l'ecografia e ne apprezza molto i risultati. Tuttavia, diversi autori non considerano l'ecografia un metodo diagnostico completo per la valutazione della lesione renale, poiché i dati ecografici normali non escludono la presenza di danno. Per questo motivo, l'ecografia dovrebbe essere integrata con altri metodi di ricerca. Di solito, l'ecografia viene utilizzata per l'esame primario di pazienti con lesioni multiple, consentendo di rilevare la presenza di liquido nella cavità addominale o nello spazio retroperitoneale, o un ematoma sottocapsulare del rene. L'ecografia è più efficace per la diagnosi di lesioni moderate e gravi, in cui vengono rilevate alterazioni nel 60% dei casi. L'ecografia viene utilizzata anche nei pazienti in fase di recupero per l'osservazione dinamica. Ematomi rilevati ecograficamente dopo una sessione di DLT vengono osservati nello 0,6% dei casi.

In alcuni casi, e soprattutto per la diagnosi di aneurismi traumatici e lesioni incomplete dei vasi principali, risulta utile l'esame Doppler con mappatura a colori.

Nonostante i fatti dichiarati, in letteratura sono riportati dati che indicano che l'ecografia consente di stabilire una diagnosi corretta nell'80% dei casi, l'urografia escretoria nel 72% dei casi e, quando utilizzate insieme, la diagnosi corretta è possibile con una sensibilità del 98% e una specificità del 99%. Pertanto, in caso di sospetto di danno renale, l'ecografia è l'esame di screening primario, che in caso di ematuria viene integrato dall'urografia escretoria.

Se questi esami non aiutano nella diagnosi, si utilizza la cromocistoscopia. A seconda delle indicazioni, si utilizzano la renografia radioisotopica o la nefroscintografia dinamica, la TC o la RM; se necessario, l'angiografia renale è il metodo più informativo.

Tomografia computerizzata

Attualmente, la TC è il "gold standard" riconosciuto per la diagnosi di danno renale nei pazienti con parametri emodinamici stabili. Deve essere eseguita con mezzo di contrasto sia in fase nefrografica che urografica. Per rilevare perdite di urina, si somministrano 100 ml di mezzo di contrasto per via endovenosa a una velocità di 2 ml/ca. La scansione viene eseguita 60 secondi dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. La TC consente di determinare la gravità del danno nel 95,6-100% dei casi.

L'angiografia con TC può rilevare danni vascolari con una frequenza fino al 93%. Risonanza magnetica. La RM è un'alternativa alla TC. Rispetto alla TC, è più sensibile nel rilevare la rottura del rene, il suo frammento non vitale e gli ematomi di varie sedi, ma non è adatta per rilevare lo stravaso di urina.

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Diagnostica MRI delle lesioni renali

La RM viene utilizzata come esame di supporto qualora la TC non sia possibile o in caso di ipersensibilità al mezzo di contrasto. Immediatamente dopo una sessione di DLT, possono svilupparsi emorragie ed edema nel rene e nei tessuti circostanti. Utilizzando litotritori di prima generazione, sono state rilevate varie forme di danno renale nel 63-85% dei casi durante la RM e la scintigrafia.

Angiografia

Utilizzata per diagnosticare danni ai vasi segmentali o principali qualora altri esami abbiano sollevato tale sospetto. L'angiografia consente, in caso di rilevamento di tale danno, di eseguire contemporaneamente un'embolizzazione selettiva o superselettiva temporanea del ramo arterioso danneggiato del vaso sanguinante per arrestare l'emorragia e, in caso di rottura incompleta del vaso principale, il posizionamento di uno stent endovascolare. Se la TC con mezzo di contrasto non mostra contrasto nel rene, è indicata l'angiografia per chiarire la presenza di danno vascolare. Ciò è particolarmente importante se il danno si è verificato per il meccanismo di "frenata brusca" e/o in presenza di un ematoma nell'ilo renale. L'angiografia è indicata anche quando l'ecografia Doppler rileva un ematoma pulsante.

Il cateterismo ureterale con pieloureterografia retrograda mantiene il suo valore diagnostico. Questo metodo è spesso utilizzato nella fase finale della diagnosi e in caso di lesioni gravi immediatamente prima dell'intervento chirurgico.

Pertanto, se la natura del danno renale non è chiara dopo l'esecuzione di ecografia e urografia escretoria, si dovrebbe dare la preferenza ai metodi di esame radioisotopici TC-RM e, in alcuni casi, all'angiografia. In caso di fistole renali postoperatorie a lungo termine e non guarite, è indicata la fistulografia.

I segni radiografici più tipici del danno renale sono: nelle radiografie standard e nelle tomografie, un'ombra omogenea a margini sfumati e l'assenza del contorno del muscolo lombare sul presunto lato della lesione, curvatura della colonna vertebrale dovuta alla contrazione muscolare protettiva; nelle urografia endovenosa, un riempimento debole e ritardato della pelvi renale e dell'uretere con mezzo di contrasto, perdite sottocapsulari ed extrarenali del mezzo di contrasto; nelle lesioni gravi, l'assenza di funzione del rene interessato. Questi stessi segni sono rivelati più chiaramente dall'urografia ad alto volume o da infusione, nonché dalle pieloureterografie retrograde.

Se si sospetta un danno renale iatrogeno, il tempo dedicato alle manipolazioni strumentali per introdurre un mezzo di contrasto attraverso un catetere ureterale, uno stent o un catetere ad ansa rivela la posizione del danno e la diffusione delle perdite, facilitando la diagnosi tempestiva di tale danno e la corretta somministrazione di cure adeguate.

Tutti gli esami strumentali vengono eseguiti in associazione con la terapia antibiotica. Gli antibiotici possono essere somministrati sia per via parenterale che in associazione con un mezzo di contrasto.

La chiarificazione delle circostanze e del meccanismo della lesione, la valutazione delle condizioni del paziente, i risultati degli esami fisici, di laboratorio, strumentali, radiologici e di altro tipo consentono di stabilire in modo affidabile il lato della lesione, la natura e la localizzazione del danno al rene o all'uretere, la capacità funzionale dei reni, la natura delle fistole urinarie e le cause che le sostengono, e quindi elaborare un piano di trattamento per il paziente.

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Lesioni aperte

La gravità delle condizioni generali del paziente infortunato e la necessità di interventi chirurgici urgenti riducono al minimo il numero di esami necessari per stabilire una diagnosi accurata. Tuttavia, prima dell'intervento, è sempre necessario, dopo aver valutato il volume ematico perso, eseguire, se possibile, una radiografia generale e un'urografia renale (preferibilmente in più proiezioni) per identificare contemporaneamente il danno osseo, individuare corpi estranei e la loro localizzazione. Il tipo di danno renale viene chiarito già sul tavolo operatorio.

Se le condizioni del paziente lo consentono, è necessario eseguire un'ecografia e un esame radioisotopico e, in alcuni casi, un'arteriografia renale. L'angiografia renale selettiva è considerata il metodo diagnostico migliore per il danno renale, anche nei pazienti in shock, quando altri metodi di esame non sono indicativi. L'embolizzazione delle arterie danneggiate dopo l'angiografia garantisce la cessazione del sanguinamento, consente un trattamento più efficace dello shock, un esame più dettagliato del paziente e l'inizio dell'intervento chirurgico in condizioni ottimali.

Trattamento del danno renale

Il paziente viene ricoverato presso il reparto chirurgico più vicino dell'istituto medico. Salvo in caso di assoluta necessità, non deve essere trasferito in un ospedale urologico per garantire la tranquillità ed eliminare il rischio di un trasporto prolungato. Si consiglia di consultare un urologo o di partecipare all'intervento.

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Trattamento conservativo del danno renale

Lesioni renali chiuse

La maggior parte degli urologi aderisce al metodo conservativo per trattare le lesioni renali chiuse, che generalmente può essere eseguito nell'87% dei casi.

Nelle lesioni renali chiuse isolate di gravità lieve o moderata, se i parametri emodinamici sono stabili e non ci sono altre indicazioni per un trattamento chirurgico, possono essere sufficienti l'osservazione dinamica o una terapia conservativa; in caso di lesione renale lieve, il trattamento può spesso essere limitato al monitoraggio della vittima.

In particolare, il trattamento conservativo delle lesioni renali isolate viene effettuato quando le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti, non vi è ematuria profusa, sintomi di emorragia interna, segni di ematoma in crescita e infiltrazione urinaria. Prevede il rigoroso riposo a letto per 10-15 giorni, il monitoraggio dei parametri emodinamici e dell'ematocrito, la somministrazione profilattica parenterale di antibiotici e antisettici. È consigliabile l'uso di antidolorifici, farmaci emostatici, farmaci che prevengono la formazione di cicatrici grossolane e aderenze (ialuronidasi (lidasi), glucocorticoidi). Tale trattamento viene effettuato fino alla scomparsa dell'ematuria e ha successo nel 98% dei pazienti.

Un costante controllo medico consente di monitorare il decorso del trattamento in modo che, se necessario, si possa intervenire immediatamente con un intervento chirurgico a cielo aperto. È importante tenere presente la possibilità di rotture renali "bifasiche".

Allo stesso tempo, nell'ultimo decennio si è assistito a una tendenza all'attività chirurgica, con un contemporaneo ampliamento delle indicazioni per interventi di conservazione degli organi. In caso di danno renale combinato, tutti gli urologi sono concordi nel ritenere che, di norma, il trattamento chirurgico sia indicato.

In caso di lesioni renali chiuse causate da manipolazioni strumentali, si esegue inizialmente un trattamento conservativo. In caso di perforazione della parete pelvica e/o del calice, si interrompono ulteriori accertamenti del paziente, si somministra una soluzione antibiotica attraverso il catetere e il catetere viene rimosso. Al paziente vengono prescritti riposo a letto, farmaci emostatici, antibiotici, freddo sulla regione lombare o sull'addome lungo l'uretere e, nei giorni successivi, calore. In caso di rapido ingrossamento dell'ematoma (uroematoma) nella regione lombare o nell'addome sul lato della lesione con intensa macroematuria, con peggioramento delle condizioni generali del paziente, sono indicate la lombotomia con revisione del rene danneggiato o altri interventi chirurgici volti a esporre lo spazio retroperitoneale.

Studi dimostrano che, in caso di danno renale moderato isolato, un trattamento inizialmente conservativo comporta tassi inferiori di perdita d'organo e necessità di trasfusioni di sangue rispetto al trattamento chirurgico. La probabilità di sviluppare ipertensione post-traumatica è la stessa in entrambi i casi.

L'accumulo di liquido perirenale (sangue) associato alla litotrissia extracorporea a onde d'urto, rilevato tramite TC, può risolversi spontaneamente entro pochi giorni o settimane, mentre gli ematomi sottocapsulari entro 6 settimane o 6 mesi. Nel 30% dei casi dopo litotrissia si osserva una temporanea riduzione della funzionalità renale, che può essere prevenuta con l'uso di nifedipina e allopurinolo.

Lesioni renali aperte

Il trattamento conservativo è consentito solo in singoli casi: in ferite isolate da arma fredda, senza significativa distruzione tissutale, con ematuria moderata e di breve durata e condizioni soddisfacenti del ferito. Il trattamento di queste vittime viene effettuato secondo lo stesso schema previsto per le lesioni renali chiuse.

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Trattamento chirurgico del danno renale

Interventi mininvasivi

Il drenaggio percutaneo dell'ematoma pararenale o dell'uroematoma viene eseguito secondo indicazioni rigorose e sotto controllo ecografico o TC.

Lo scopo di questa manipolazione è quello di evacuare l'ematoma, ridurre i tempi di trattamento e diminuire il rischio di complicazioni precoci e tardive.

Il drenaggio endoscopico del rene mediante stent interno viene eseguito in caso di lesioni moderate; il suo scopo è ridurre l'extravasazione di urina e/o eliminare l'ostruzione del deflusso urinario. Lo stent viene solitamente rimosso dopo 4 settimane. Nei pazienti con emodinamica stabile, con danno a un'arteria segmentaria e/o con ematuria intensa in corso, l'embolizzazione del vaso sanguinante può essere eseguita sotto controllo angiografico. I migliori risultati con questa tecnica sono stati ottenuti in pazienti con ferite penetranti causate da armi fredde (82%). Sono stati descritti casi di stenting intravascolare per danno parziale dell'arteria renale.

Indicazioni assolute per il trattamento chirurgico delle lesioni renali chiuse e aperte:

• parametri emodinamici instabili;
• ematoma crescente o pulsante.

Indicazioni relative:

• grado di lesione scarsamente definito;
• stravaso di urina in grandi quantità;
• la presenza di una vasta area di tessuto renale non vitale;
• lesione grave (grado V);
• lesioni combinate che richiedono un trattamento chirurgico;
• malattie premorbose o incidentali del rene danneggiato;
• effetto insoddisfacente del trattamento conservativo o dell'intervento minimamente invasivo.

Lesioni renali chiuse

Il trattamento chirurgico viene eseguito per prevenire le complicanze e/o eliminarle. Il trattamento chirurgico delle lesioni renali viene eseguito in circa il 7,7% dei casi. La frequenza del trattamento chirurgico per lesioni renali di varia gravità è la seguente: lieve - 0-15%. moderata - 76-78%. grave - 93%. In caso di lesioni chiuse, questa percentuale è del 2,4%. In caso di ferite penetranti da armi da taglio - 45% e in caso di ferite da arma da fuoco - 76%.

La pratica clinica ci convince che in alcuni casi di lesioni renali chiuse, il trattamento chirurgico debba essere utilizzato come intervento d'urgenza. Le principali indicazioni sono l'aumento dei sintomi di emorragia interna, il rapido ingrossamento dell'uroematoma perirenale, l'ematuria intensa e prolungata con peggioramento delle condizioni generali della vittima, nonché i segni di una combinazione di danni al rene e ad altri organi interni.

Prima dell'intervento chirurgico, in caso di grave anemia, è indicata la trasfusione di sangue (massa eritrocitaria) o l'infusione di soluzioni emostatiche. Questa procedura continua durante l'intervento e spesso anche nel periodo postoperatorio. Le trasfusioni di sangue massive sono molto importanti in caso di danno combinato a reni, organi interni e ossa pelviche, quando la vittima perde una quantità significativa di sangue che si riversa nella cavità addominale, nello spazio retroperitoneale e nel tessuto pelvico. I pazienti vengono operati senza interrompere la terapia antishock attiva. È preferibile l'anestesia generale.

Negli interventi chirurgici per lesioni renali traumatiche, sono possibili diversi approcci. La maggior parte degli urologi esegue una laparotomia, solitamente mediana, in caso di lesione renale con sospetto danno simultaneo agli organi addominali, preferendo quindi l'accesso transaddominale. Questa procedura consente la revisione simultanea degli organi addominali, poiché esiste un'alta probabilità che il loro danno si associ a quello renale. In questo caso, il peritoneo parietale viene prima escisso in direzione dell'aorta, leggermente medialmente alla mesenterica. Dopo l'asportazione dell'ematoma, diventa possibile isolare i vasi renali e fissarli con lacci emostatici in gomma per clamparli, se necessario. Dopo aver ottenuto il controllo dei vasi, viene eseguita un'ulteriore incisione del peritoneo e della fascia di Gerota lateralmente al colon per esporre il rene. Con questa tattica, il tasso di nefrectomie diminuisce dal 56% al 18%. Nonostante i dati forniti, non tutti gli autori considerano il controllo vascolare preliminare una misura necessaria. C'è addirittura chi sostiene che tali tattiche non facciano altro che allungare i tempi dell'operazione e aumentare la probabilità di dover ricorrere a una trasfusione di sangue o dei suoi componenti.

In caso di rottura renale isolata, si ricorre più spesso a un'incisione extraperitoneale lombare, preferibilmente con resezione della dodicesima e, se necessario, dell'undicesima costa, oppure nell'undicesimo o decimo spazio intercostale. Questo approccio consente di ampliare l'ambito dell'intervento quando indicato per la toracolomboparotomia. Dopo aver esaminato il rene danneggiato, l'urologo determina l'entità e la natura dell'intervento.

Durante l'intervento chirurgico, la possibilità di ripristinare l'integrità del rene, anche in caso di gravi danni, è dell'88,7%.
Il ripristino del rene prevede la sua mobilizzazione, la rimozione del tessuto non vitale, l'emostasi, la sutura ermetica del sistema collettore e l'eliminazione del difetto parenchimatico mediante l'accostamento dei lembi della ferita. Se il ripristino della rottura renale è impossibile, viene eseguita la resezione. Il difetto parenchimatico può essere coperto con un lembo di omento su un peduncolo o con preparati speciali contenenti una spugna emostatica.

È importante notare che, dopo il ripristino chirurgico della funzionalità renale, la loro sofferenza è irrilevante. Alla scintigrafia, nel periodo postoperatorio remoto, la percentuale media di complicanze è del 36%. Nel trattamento chirurgico del danno renale, il tasso complessivo di complicanze è di circa il 9,9%, che tuttavia non è accompagnato da perdita d'organo.

Dopo una lesione, si sviluppa una distrofia benigna nella sede del tessuto renale.

Il trattamento chirurgico delle lesioni vascolari renali prevede la nefrectomia o il ripristino vascolare. Il ripristino chirurgico della vena renale danneggiata consente di preservare il rene nel 25% dei casi. Tuttavia, durante il ripristino dell'arteria renale, si verificano spesso complicanze precoci o tardive. Le lesioni renali gravi chiuse presentano anche la prognosi peggiore. Anche la diagnosi tardiva (oltre 4 ore dalla lesione) e le grandi dimensioni del tessuto ischemico peggiorano la prognosi. La letteratura presenta i seguenti dati sulla frequenza del trattamento delle lesioni vascolari renali con vari metodi: nefrectomia - 32%, rivascolarizzazione - 11%, trattamento conservativo - 57%, mentre dopo il trattamento conservativo la frequenza di ipertensione è stata del 6%. Nelle lesioni moderate con rottura di rami dei vasi renali dopo rivascolarizzazione, l'esame scintigrafico mostra un deterioramento medio della funzionalità renale del 20%. Una complicanza abbastanza comune di tali lesioni renali è il "rene silente" senza ipertensione. Tenendo conto di quanto sopra esposto, alcuni autori ritengono inappropriato preservare il rene in caso di danno significativo all'arteria renale se è presente un rene controlaterale perfettamente funzionante.

Indicazioni per la nefrectomia precoce: multiple rotture profonde del rene non riparabili; non vitalità della maggior parte del parenchima, schiacciamento del rene; danno al suo peduncolo vascolare; gravi condizioni generali del paziente e presenza di lesioni combinate significative che rappresentano una minaccia immediata per la vita del paziente. In caso di lesioni lievi, la nefrectomia non viene solitamente eseguita; in caso di lesioni moderate, viene eseguita nel 3-16,6% dei casi; in caso di lesioni gravi, viene eseguita nell'86-90,8% dei casi. Nel 77% dei casi, la nefrectomia viene eseguita a causa di lesioni parenchimali o vascolari non riparabili e nel 23% - sulla base di indicazioni vitali, sebbene vi sia una potenziale possibilità di ripristino renale. Il tasso di nefrectomia per ferite da arma da fuoco è elevato, soprattutto in condizioni militari. Il tasso complessivo di nefrectomia nel trattamento chirurgico delle lesioni renali è dell'11,3-35,0%.

Indicazioni per interventi chirurgici di conservazione degli organi: rotture o lacerazioni di un'estremità del rene; singole crepe e rotture del corpo del rene e della sua capsula fibrosa; danno a un singolo rene; danno a un rene insieme a un altro patologicamente alterato; danno simultaneo a entrambi i reni.

L'atteggiamento di riserva degli urologi nei confronti degli interventi di conservazione degli organi spiega la paura di ripetute emorragie e dello sviluppo di processi purulenti nel rene danneggiato e nei tessuti circostanti.

Gli interventi chirurgici di conservazione degli organi più frequentemente utilizzati sono: tamponamento e sutura delle ferite renali, resezione dei segmenti superiori o inferiori con applicazione di pielo- o nefrostomia. Il problema dell'emostasi è particolarmente importante per l'esecuzione di tali interventi chirurgici renali. Negli ultimi anni, gli urologi hanno iniziato a tamponare la ferita renale con tessuto autologo (muscolo, tessuto adiposo, omento) o preparati ematici (spugna emostatica, film di fibrina). Le suture vengono applicate alle ferite renali rispettando determinate regole: tessuto paranefrico, fascia o aponeurosi vengono posizionati sotto la legatura di sutura; le suture vengono applicate tattilmente con catgut o filo sintetico riassorbibile a una profondità sufficiente (catturando la corticale o la midollare), senza stringere eccessivamente il filo per evitare una forte compressione del parenchima, che successivamente causa necrosi di alcune sue parti e la comparsa di emorragie secondarie. Per le ferite renali superficiali. non penetrando nella pelvi renale e nei calici, dopo aver suturato la ferita, si può rinunciare all'applicazione della pielo- e nefrostomia.

Le rotture della pelvi renale rilevate durante l'intervento vengono suturate con catgut staccato o suture sintetiche riassorbibili. L'intervento sul rene si conclude con l'applicazione di una nefrostomia o pielostomia.

Al termine dell'intervento renale, la ferita nella regione lombare, indipendentemente dalla natura dell'intervento chirurgico, viene accuratamente drenata e suturata. Se l'intervento chirurgico sul rene danneggiato è stato eseguito attraverso la cavità addominale, viene praticata una controapertura sufficientemente ampia nella regione lombare, viene suturato il lembo posteriore del peritoneo sopra il rene operato e la cavità addominale viene suturata saldamente. Nel periodo postoperatorio, viene proseguita l'intera serie di misure conservative volte a prevenire le complicanze.

Lesioni renali aperte

Nei casi in cui il "destino" di un rene danneggiato debba essere deciso in assenza di dati ecografici, strumentali e radiologici, è opportuno ricordare che raramente (0,1%) un rene singolo o a ferro di cavallo può essere leso. Pertanto, prima di asportare un rene, è necessario assicurarsi che l'altro rene sia presente e funzionalmente adeguato.

Il primo soccorso in condizioni militari in caso di danni renali comprende l'analgesia con trimeperilina (promedolo) o un suo analogo tramite siringa-tubo, la somministrazione orale di antibiotici ad ampio spettro, l'immobilizzazione in caso di sospetta frattura della colonna vertebrale o delle ossa pelviche e, in caso di ferite, l'applicazione di una benda asettica.

Il primo soccorso consiste nell'uso ripetuto di analgesici, nell'eliminazione delle carenze nell'immobilizzazione durante il trasporto, in caso di ferite nel controllo della medicazione con bendaggio e, se indicato, nell'arresto dell'emorragia esterna (applicazione di una pinza, legatura di un vaso in una ferita) e nella somministrazione di tossoide tetanico.

In caso di indicazioni vitali, i pazienti con ferite cavitarie penetranti, così come quelli che presentano segni di emorragia interna in corso, vengono sottoposti a intervento chirurgico.

Gli interventi chirurgici urgenti di primo ordine includono il trattamento chirurgico di ferite contaminate da sostanze radioattive e tossiche o fortemente contaminate dal suolo. Questo gruppo include anche lesioni e ferite renali con emorragia arrestata.

È preferibile utilizzare approcci tipici per il trattamento chirurgico di ferite e interventi sul rene, indipendentemente dalla direzione del canale della ferita. In caso di ferite isolate, si utilizza uno dei tipi di incisione lombare, mentre in caso di ferite combinate, l'approccio è determinato dalla natura del danno agli organi addominali, toracici e pelvici, ma si cerca di utilizzare la toraco-, la lombo- e la laparotomia tipiche in varie combinazioni. La maggior parte degli urologi preferisce utilizzare la laparotomia mediana per le ferite combinate di reni e organi addominali. Quando si interviene sugli organi lesi, si raccomanda di seguire una certa sequenza: in primo luogo, adottare tutte le misure per arrestare un'emorragia grave, la cui origine è spesso negli organi parenchimatosi e nei vasi mesenterici; quindi eseguire interventi sugli organi cavi (stomaco, intestino tenue e crasso) e, infine, trattare le ferite delle vie urinarie (uretere, vescica).

Se la fonte del sanguinamento è il rene, indipendentemente dall'accesso, si procede innanzitutto alla revisione dell'area del suo peduncolo vascolare e all'applicazione di una pinza vascolare morbida. Si ritiene che la pinzatura dei vasi renali per un massimo di 20 minuti, e secondo altri ricercatori fino a 40 minuti, non causi gravi danni al rene. Dopo aver asciugato lo spazio perirenale dal sangue versato, si determina il grado di distruzione anatomica dell'organo e si procede quindi come per le lesioni renali chiuse. La nefrectomia è il tipo di intervento più comune (62,8%) per le ferite renali aperte. Indicazioni per la nefrectomia precoce in presenza di un altro rene funzionante: schiacciamento massiccio del parenchima renale; rotture e ferite multiple e profonde del corpo renale, che raggiungono le porte dell'organo; danno ai principali vasi renali. In altri casi, sono raccomandati interventi chirurgici di conservazione degli organi, tra cui principalmente la sutura delle ferite renali e il tamponamento con tessuto autologo, la resezione del segmento renale superiore o inferiore con pielostomia o nefrostomia, la sutura della pelvi renale, l'uretero-cutaneostomia o l'ureterocistoneostomia, e altri. Quando vengono rilevate ferite renali sufficientemente profonde, è indicata la nefro- o la pielostomia, ed è preferibile far uscire il tubo non attraverso la ferita renale, ma accanto ad essa, utilizzando un sottile strato di parenchima sopra uno dei calici medi o inferiori, e solo dopo si esegue la sutura e il tamponamento delle ferite renali.

Un elemento obbligatorio della cura chirurgica delle ferite aperte (in particolare quelle da arma da fuoco) è il trattamento chirurgico della/e ferita/e, che include, oltre all'arresto dell'emorragia, l'escissione del tessuto non vitale, la dissezione del canale della ferita, la rimozione dei corpi estranei, la pulizia della ferita dallo sporco e l'introduzione di soluzioni antibiotiche al suo interno e intorno ad essa.

Dopo l'intervento sul rene danneggiato e il trattamento chirurgico della/e ferita/e, viene garantito un drenaggio affidabile dello spazio perirenale o periureterale, anche mediante l'applicazione di controaperture.

Durante la prestazione di cure urologiche specialistiche, si procede con l'ulteriore trattamento delle ferite secondo i principi generalmente accettati in urologia, si eseguono ripetuti interventi chirurgici e, se indicato, si procede con la nefrectomia o l'intervento sul rene con elementi di chirurgia ricostruttiva.

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Lesione renale combinata

Nelle lesioni renali chiuse, le lesioni combinate si verificano con una frequenza del 10,3%, mentre nelle ferite penetranti del 61-94%. Nelle lesioni moderate, l'incidenza delle lesioni combinate è di circa l'80%.

La gestione vigile delle lesioni renali, associata a danni agli organi addominali e a un frammento non vitale di tessuto renale, comporta un aumento significativo della mortalità tra questi pazienti rispetto al trattamento chirurgico primario (rispettivamente dell'85% e del 23%). Durante l'intervento chirurgico per lesioni combinate e parametri emodinamici instabili, la priorità viene data alla lesione che rappresenta il rischio maggiore per la vita del paziente.

Le lesioni concomitanti degli organi parenchimatosi addominali possono essere trattate contemporaneamente senza aumentare il rischio di mortalità. Le lesioni concomitanti del colon e del pancreas non possono essere considerate un motivo per rifiutare il ripristino renale.

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Malattie preesistenti o incidentali

Precedenti patologie renali compromesse sono rare (3,5-19%). La combinazione di danno renale con difetti congeniti si osserva nel 3,5% dei casi, con urolitiasi nell'8,4%, con cisti renali di grandi dimensioni nello 0,35%, con tumori nello 0,15% e con anomalie della giunzione ureterale nel 5,5% dei casi. Il danno combinato è caratterizzato da un rischio maggiore di complicanze. In questo caso, il danno d'organo si verifica con impatti meno intensi del solito.

In presenza di patologie premorbose, il trattamento conservativo può essere effettuato solo in caso di danni renali minori, mentre il trattamento chirurgico deve essere mirato a preservare il rene.

Nonostante nei casi di grave danno renale con parametri emodinamici stabili alcuni autori descrivano casi di trattamento conservativo con esito favorevole, il metodo di scelta per il trattamento di tale danno è quello chirurgico.

Presenza di un ampio segmento renale non vitale

Come dimostrano gli studi, nel danno renale la presenza di tessuto non vitale può portare a complicazioni e alla necessità di un intervento chirurgico tardivo, soprattutto in caso di danno vascolare concomitante. L'obiettivo dell'intervento chirurgico è rimuovere il tessuto non vitale e ripristinare il rene danneggiato.

Trattamento delle complicanze del danno renale

Sono preferibili metodi conservativi e/o mini-invasivi per il trattamento delle complicanze post-traumatiche. Emorragie secondarie, fistole artero-venose e falsi aneurismi possono essere eliminati con successo mediante embolizzazione endovascolare. L'eliminazione dello stravaso di urina e dell'urinoma viene spesso effettuata installando uno stent interno e un drenaggio percutaneo dello spazio perirenale, che può essere utilizzato anche per trattare gli ascessi perirenali. Se le misure conservative e mini-invasive risultano inefficaci, è indicato il trattamento chirurgico. L'obiettivo primario dell'intervento chirurgico è preservare il rene. La probabilità di sviluppare ipertensione arteriosa persistente dopo danno renale è bassa, 2,3-3,8%, ma se si sviluppa, è necessario un trattamento serio, spesso chirurgico (ricostruzione dei vasi, nefrectomia).

Un fattore molto importante nella riabilitazione dei pazienti è il trattamento postoperatorio e l'osservazione per un certo periodo di tempo.

Ulteriore gestione

Un esame di controllo è indicato per tutti i pazienti ospedalizzati con trauma renale significativo 2-4 giorni dopo la lesione. È inoltre raccomandato in caso di comparsa di febbre, dolore lombare o diminuzione dell'ematocrito.

Prima delle dimissioni (10-12 giorni dopo la lesione), si raccomanda di eseguire uno studio radionuclidico per valutare la funzionalità renale.

Dopo un danno renale significativo, il monitoraggio include:

• esame fisico;
• analisi delle urine;
• esame radiologico personalizzato;
• controllo della pressione sanguigna;
• controllo dei livelli di creatinina nel sangue.

Il monitoraggio a lungo termine è personalizzato; come minimo è necessario il monitoraggio della pressione sanguigna.

Prognosi del danno renale

La prognosi per le lesioni renali chiuse lievi o moderate senza complicazioni è favorevole. Lesioni gravi e complicazioni gravi possono richiedere una nefrectomia e portare a disabilità.

La prognosi delle lesioni renali aperte dipende dalla gravità della lesione, dalla natura e dal tipo di danno a questi organi, dalla presenza di complicazioni, dal danno ad altri organi in caso di lesioni combinate e dalla tempestività e dall'entità delle cure fornite.

I pazienti con danno renale, indipendentemente dal metodo di trattamento utilizzato (conservativo o chirurgico), presentano un rischio elevato di sviluppare complicanze tardive. Anche dopo l'asportazione del rene danneggiato, metà dei pazienti sviluppa diverse patologie del rene controlaterale dopo un certo periodo di tempo (pielonefrite cronica, calcoli, tubercolosi). Tutto ciò impone la necessità di un'osservazione ambulatoriale a lungo termine per i pazienti con danno renale.

Per riassumere quanto sopra, si possono fare i seguenti punti.

• Attualmente, non esiste una classificazione unificata delle lesioni renali a livello mondiale. Nei paesi europei, la classificazione dell'American Association for the Surgery of Trauma è generalmente riconosciuta e la più utilizzata; gli urologi utilizzano la classificazione di HA Lopatkin.
• Si ritiene opportuno che la diagnosi di danno renale traumatico si basi sui dati TC e, in alcuni casi (lesioni vascolari), sia integrata dall'angiografia. In situazioni di urgenza e/o in pazienti con parametri emodinamici instabili, è opportuno eseguire un'urografia escretoria in infusione in modalità a dose singola (LVP a dose singola).
• Determinare la gravità della lesione è fondamentale per la scelta del trattamento. Una diagnosi corretta consente, nella maggior parte dei casi, di condurre con successo un trattamento conservativo anche in caso di lesioni di elevata gravità.
• Nei casi di lesioni renali, i trattamenti minimamente invasivi dovrebbero essere utilizzati più frequentemente.
• È richiesta grande cautela nel trattamento di ferite penetranti da armi da fuoco ad alta velocità, lesioni combinate e vascolari, presenza di un esteso segmento renale non vitale, malattie premorbose e lesioni di gravità incerta.
• Bisogna tenere presente che le circostanze sopra descritte, nonché le conseguenti complicazioni post-traumatiche, non possono di per sé costituire un'indicazione alla nefrectomia e che il desiderio dell'urologo dovrebbe sempre essere quello di preservare l'organo.