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Miastenia gravis
Esperto medico dell'articolo
Ultima recensione: 12.07.2025
La miastenia è una malattia autoimmune caratterizzata da episodi di debolezza muscolare e affaticamento, causati dalla distruzione dei recettori dell'acetilcolina da parte di fattori immunitari umorali e cellulari. Colpisce più spesso giovani donne e uomini anziani, sebbene possa manifestarsi a qualsiasi età. I sintomi della miastenia sono aggravati dallo stiramento muscolare e sono alleviati dal riposo. La diagnosi avviene mediante somministrazione endovenosa di edrofonio, che riduce la debolezza per un breve periodo. Il trattamento della miastenia comprende farmaci anticolinesterasici, immunosoppressori, glucocorticoidi, timectomia e plasmaferesi.
La miastenia grave è una malattia autoimmune acquisita caratterizzata da debolezza e affaticamento patologico dei muscoli scheletrici. L'incidenza della miastenia è inferiore a 1 caso ogni 100.000 abitanti all'anno e la prevalenza varia da 10 a 15 casi ogni 100.000 abitanti. La miastenia è particolarmente comune nelle donne e negli uomini giovani di età superiore ai 50 anni.
[ Cause della miastenia
La miastenia grave è causata da un attacco autoimmune ai recettori postsinaptici dell'acetilcolina, che interrompe la trasmissione neuromuscolare. Non si sa cosa inneschi la formazione di autoanticorpi, ma la malattia è associata a patologie del timo, tireotossicosi e altre patologie autoimmuni. Il ruolo del timo nello sviluppo della malattia non è chiaro, ma nel 65% dei casi di miastenia il timo è iperplastico e nel 10% si riscontra un timoma. I fattori predisponenti includono infezioni, interventi chirurgici e alcuni farmaci (ad esempio, aminoglicosidi, chinino, solfato di magnesio, procainamide, calcio-antagonisti).
Forme rare di miastenia. Nella forma oculare, sono colpiti solo i muscoli esterni dell'occhio. La miastenia congenita è una malattia rara a trasmissione autosomica recessiva. È più probabilmente il risultato di disturbi strutturali del recettore postsinaptico che la conseguenza di un processo autoimmune. L'oftalmoplegia è comune.
Il 12% dei bambini le cui madri soffrono di miastenia nasce con miastenia neonatale. Ciò è dovuto alla penetrazione passiva degli anticorpi IgG attraverso la placenta. La debolezza muscolare generale scompare in pochi giorni o settimane, parallelamente alla diminuzione del titolo anticorpale nel sangue del bambino.
Sintomi della miastenia
I sintomi più comuni della miastenia sono ptosi, diplopia e debolezza muscolare dopo l'esercizio fisico. La debolezza scompare dopo il riposo, ma si ripresenta con l'esercizio ripetuto. Nel 40% dei casi, inizialmente vengono colpiti i muscoli oculari, ma in seguito la prevalenza di questa lesione raggiunge l'85%. Nei primi 3 anni, nella maggior parte dei casi, il processo si generalizza. La debolezza nelle parti prossimali degli arti è comune. Talvolta i pazienti lamentano disturbi del movimento (ad esempio, alterazioni della voce, rigurgito nasale, asfissia, disfagia). In questo caso, la sensibilità e i riflessi tendinei profondi non cambiano. La gravità dei disturbi varia nell'arco di diverse ore o giorni.
Crisi miastenica - grave tetraparesi generalizzata o debolezza dei muscoli respiratori potenzialmente fatale - si sviluppa in circa il 10% dei casi. È spesso associata a un'infezione che attiva il sistema immunitario. Una volta iniziata l'insufficienza respiratoria, l'arresto respiratorio può verificarsi molto rapidamente.
Diagnosi della miastenia grave
La diagnosi si basa sui disturbi, sul quadro clinico e sui dati di esami specifici. Per valutare la lesione, al paziente viene chiesto di contrarre il muscolo fino all'affaticamento (ad esempio, tenere gli occhi aperti fino allo sviluppo di ptosi o contare ad alta voce fino a compromettere la parola); quindi vengono somministrati 2 mg di edrofonio, un farmaco anticolinesterasico a breve durata d'azione (<5 min), per via endovenosa. Se entro 30 secondi non si sviluppano reazioni avverse (ad esempio, bradicardia, blocco atrioventricolare), vengono somministrati altri 8 mg. Il criterio per un test positivo è il rapido recupero (<2 min) della funzione muscolare. Nella maggior parte dei casi di miastenia, il test è positivo, come in molte altre malattie neuromuscolari. L'esecuzione del test può causare un aumento della debolezza dovuto a una crisi colinergica (vedi sotto). Un kit di rianimazione e atropina (come antidoto) devono essere a portata di mano durante il test.
Anche in caso di un test anticolinesterasico chiaramente positivo, per confermare la diagnosi è necessario determinare il livello di anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina nel siero e condurre un'elettromiografia (EMG). Gli anticorpi vengono rilevati nel 90% dei casi di miastenia generalizzata e solo nel 50% dei casi della forma oculare. Il livello di anticorpi non è correlato alla gravità della malattia.
La stimolazione con una raffica di impulsi (2-3 al secondo) tramite EMG nel 60% dei casi di miastenia rivela una diminuzione significativa dell'ampiezza nella sequenza dei potenziali d'azione.
Una volta diagnosticata la miastenia, viene eseguita una TC o una risonanza magnetica del torace per ricercare un timoma. Vengono eseguiti test di screening per individuare malattie autoimmuni che spesso accompagnano la miastenia (ad esempio, carenza di vitamina B12 , tireotossicosi, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico). I test di funzionalità polmonare (ad esempio, capacità vitale forzata) aiutano a valutare il rischio di arresto respiratorio. In caso di crisi miastenica, è necessario identificare la fonte di infezione.
Come esaminare?
Trattamento della miastenia grave
I pazienti con arresto respiratorio necessitano di intubazione e ventilazione meccanica. I farmaci anticolinesterasici e la plasmaferesi alleviano i disturbi, mentre i glucocorticoidi, gli immunosoppressori e la timectomia riducono la gravità della reazione autoimmune. Nella miastenia congenita, i farmaci anticolinesterasici e il trattamento immunomodulatore sono inefficaci e non devono essere utilizzati.
Trattamento sintomatico della miastenia
La base del trattamento sintomatico – i farmaci anticolinesterasici – non influenza la causa della malattia, raramente allevia tutti i disturbi e la miastenia può diventare refrattaria al loro uso. La piridostigmina viene somministrata inizialmente con 30-60 mg per via orale ogni 3-4 ore e, se tollerata, viene aumentata fino a una dose massima di 180 mg 6-8 volte al giorno. In caso di grave disfagia, soprattutto al mattino, si possono assumere capsule a rilascio prolungato da 180 mg la sera, ma il loro effetto è più debole. Se è necessaria la somministrazione parenterale (ad esempio, a causa di disfagia), si può utilizzare la neostigmina (1 mg corrisponde a 60 mg di piridostigmina). I farmaci anticolinesterasici possono causare dolore addominale spastico e diarrea. In questi casi, si prescrive atropina a 0,4-0,6 mg per via orale o propantelina 15 mg 3-4 volte al giorno.
La crisi colinergica è una debolezza muscolare causata da un sovradosaggio di neostigmina o piridostigmina. Una crisi lieve può essere difficile da distinguere da un peggioramento spontaneo della miastenia. Tuttavia, una crisi colinergica grave è caratterizzata da eccessiva lacrimazione, ipersalivazione, tachicardia e diarrea, a differenza della miastenia. Quando i pazienti che rispondono bene al trattamento peggiorano, alcuni medici eseguono un test all'edrofonio, poiché è positivo solo nella crisi miastenica e non in quella colinergica. Altri raccomandano semplicemente di fornire supporto respiratorio e di interrompere i farmaci anticolinesterasici per diversi giorni.
Trattamento immunomodulatore della miastenia grave
Gli immunosoppressori sopprimono la reazione autoimmune e rallentano il decorso della malattia, ma non garantiscono una rapida riduzione dei sintomi. Con la somministrazione endovenosa di immunoglobuline 400 mg/kg 1 volta al giorno per 5 giorni, nel 70% dei casi il miglioramento si verifica in 1-2 settimane.
I glucocorticoidi sono solitamente necessari nella terapia di mantenimento, ma nelle crisi miasteniche non hanno un effetto immediato e, dopo una dose elevata di glucocorticoidi, si verifica un netto peggioramento in oltre la metà dei casi. Pertanto, si inizia con 20 mg una volta al giorno, aumentando la dose di 5 mg ogni 2-3 giorni fino a 60-70 mg, per poi passare a una dose a giorni alterni. Il miglioramento si verifica dopo diversi mesi; successivamente, la dose viene ridotta al minimo necessario.
L'azatioprina 2,5-3,5 mg/kg una volta al giorno può essere efficace quanto i glucocorticoidi, sebbene la sua efficacia possa non essere garantita per molti mesi. La ciclosporina 2-2,5 mg/kg per via orale due volte al giorno può ridurre la dose di glucocorticoidi. Questi farmaci richiedono particolare cautela. Metotrexato, ciclofosfamide e micofenolato mofetile possono essere efficaci.
La timectomia è indicata per la maggior parte dei pazienti di età inferiore ai 60 anni affetti da miastenia generalizzata. L'intervento dovrebbe essere eseguito in tutti i casi di timoma. Successivamente, la remissione o la riduzione della terapia di mantenimento è possibile nell'80% dei casi.
Durante la crisi miastenica e prima della timectomia nei pazienti refrattari alla terapia, la plasmaferesi può essere efficace.
Farmaci