Panipopituitarismo: una panoramica delle informazioni

Il pangiopopituitarismo si riferisce alla sindrome del deficit endocrino, che causa una perdita parziale o completa della funzione del lobo anteriore della ghiandola pituitaria. I pazienti hanno un quadro clinico molto diversificato, il cui verificarsi è dovuto a una carenza di specifici ormoni trofici (ipopituitarismo). La diagnosi comporta lo svolgimento di test di laboratorio specifici con la misurazione dei livelli basali degli ormoni ipofisari e dei loro livelli dopo vari test provocatori. Il trattamento dipende dalla causa della patologia, ma solitamente consiste nella rimozione chirurgica del tumore e nella nomina della terapia sostitutiva.

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Cause di diminuzione della funzione pituitaria

Cause direttamente correlate alla ghiandola pituitaria (ipopituitarismo primario)

• tumori:
  • Adenomi della ghiandola pituitaria.
  • craniofaringiomi
• Infarto o necrosi ischemica della ghiandola pituitaria:
• Infarto emorragico (apoplessia o rottura della ghiandola pituitaria) - postpartum (sindrome di Shiena) o sviluppo di diabete mellito o anemia falciforme.
• Trombosi vascolare o aneurisma, in particolare l'arteria carotide interna
• Processi infettivi e infiammatori: meningite (eziologia tubercolare causata da altri batteri, eziologia fungina o malarica). Ascessi della ghiandola pituitaria. Sarcoidosi
• Processi di infiltrazione: emocromatosi.
• Cellule granulomatose Langerhans (istiocitosi - una malattia Hand-Schuler-Christian)
• Insufficienza idiopatica, isolata o multipla, degli ormoni ipofisari
• iatrogena:
• Radioterapia
• Rimozione chirurgica
• Disfunzione autoimmune della ghiandola pituitaria (ipofisite linfocitica)

Le cause direttamente correlate alla patologia dell'ipotalamo (ipopituitarismo secondario)

• Tumori dell'ipotalamo:
  • Epidendimomı.
  • Meningioma.
  • Metastasi tumorali
  • Pinealoma (gonfiore del corpo pineale)
• Processi infiammatori, come la sarcoidosi
• Deficit isolati o multipli nei neuroormoni dell'ipotalamo
• Chirurgia sul piede pituitario
• Trauma (a volte associato a fratture della base del cranio)

Altre cause di panipopituitarismo

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Sintomi di panipopituitarismo

Tutti i segni e i sintomi clinici sono in diretta connessione con la causa immediata che ha causato questa patologia e sono associati a deficit di sviluppo o completa assenza di appropriati ormoni ipofisari. Le manifestazioni di solito si fanno sentire gradualmente e non possono essere notate dal paziente; Occasionalmente, la malattia è caratterizzata da manifestazioni acute e vividi.

Di regola, prima di tutto viene ridotta la quantità di gonadotropine, poi GH e infine TTG e ACTH. Tuttavia, ci sono casi in cui i livelli di TSH e ACTH diminuiscono per primi. La carenza di ADH è raramente un risultato della patologia primaria della ghiandola pituitaria ed è più caratteristica per il danno alle gambe dell'ipofisi e dell'ipotalamo. La funzione di tutti gli obiettivi delle ghiandole endocrine diminuisce in condizioni di carenza totale di ormoni ipofisari (panipopituitarismo).

La mancanza di luteinizzazione (LH) e di ormoni follicolo-stimolanti dell'ipofisi (FSH) nei bambini porta a un ritardo nello sviluppo sessuale. Le donne nel periodo pre-menopausale sviluppano amenorrea, diminuiscono la libido, c'è una scomparsa delle caratteristiche sessuali secondarie e infertilità. Gli uomini sviluppano disfunzione erettile, atrofia testicolare, diminuzione della libido, scompaiono le caratteristiche sessuali secondarie e la spermatogenesi diminuisce con la conseguente infertilità.

La carenza di GH può contribuire allo sviluppo di una maggiore stanchezza, ma di solito si verifica in modo asintomatico e non viene rilevata clinicamente nei pazienti adulti. L'ipotesi che la carenza di GH acceleri lo sviluppo di aterosclerosi non è dimostrata. La carenza di TTG porta all'ipotiroidismo con la presenza di sintomi quali gonfiore del viso, raucedine della voce, bradicardia e aumento della sensibilità al freddo. La carenza di ACTH porta ad una diminuzione della funzione della corteccia surrenale e alla comparsa dei sintomi corrispondenti (aumento della fatica, impotenza, ridotta resistenza allo stress e resistenza alle infezioni). L'iperpigmentazione, caratteristica dell'insufficienza surrenalica primaria, non viene rilevata con il deficit di ACTH.

Il danno all'ipotalamo, il cui risultato è l'ipopituitarismo, può anche portare a una violazione del centro di controllo dell'appetito, manifestata da una sindrome simile all'anoressia nervosa.

La sindrome di Shiena, che si sviluppa nelle donne nel periodo postpartum, è una conseguenza della necrosi della ghiandola pituitaria, che è comparsa a seguito di ipovolemia e shock, che si è improvvisamente sviluppata nel periodo del parto. Dopo il parto, le donne non hanno l'allattamento ei pazienti possono lamentare un aumento dell'affaticamento e della perdita di capelli nella regione pubica e sotto le ascelle.

Apoplessia pituitaria è un sintomo, o come risultato di sviluppare emorragico ghiandola miocardio o ghiandola pituitaria tessuto sfondo intatto, o più spesso compressione del tessuto tumore pituitario. I sintomi acuti comprendono forte mal di testa, torcicollo, febbre, difetti del campo visivo e paralisi dei muscoli oculomotori. Sviluppando in questo caso, l'edema può comprimere l'ipotalamo, a seguito del quale può verificarsi un disordine sonnolento di coscienza o coma. Diversi gradi di funzione ipofisaria compromessa possono svilupparsi improvvisamente, e il paziente può sviluppare uno stato collasso a causa di una carenza di ACTH e cortisolo. Nel liquido cerebrospinale, il sangue è spesso presente e la risonanza magnetica mostra segni di emorragia.

Diagnosi di panipopituitarismo

I segni clinici sono spesso aspecifici e la diagnosi deve essere confermata prima di raccomandare una terapia sostitutiva a vita per il paziente.

La disfunzione pituitaria può essere riconosciuta dalla presenza di segni clinici di anoressia neurogenica, malattia epatica cronica, distrofia muscolare, sindrome poliendocrina autoimmune e patologia di altri organi endocrini nel paziente. Soprattutto può essere un quadro clinico confuso, quando la funzione di più di un organo endocrino diminuisce contemporaneamente. È necessario dimostrare la presenza di patologia strutturale della ghiandola pituitaria e deficit neuro-ormonale.

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Campioni richiesti per la visualizzazione

Tutti i pazienti devono avere risultati TC positivi (con un alto grado di risoluzione) o RM eseguiti utilizzando agenti di contrasto in tecniche speciali (al fine di escludere anomalie strutturali come adenomi ipofisari). La tomografia ad emissione di positroni (PET), utilizzata come metodo di ricerca in diversi centri specializzati, viene tuttavia eseguita molto raramente in un'ampia pratica clinica. Nel caso in cui non ci sia la possibilità di condurre un moderno esame neuroradiologico, utilizzare una semplice craniografia conica laterale della sella turca, con la quale è possibile rilevare un macroadenoma pituitario con un diametro superiore a 10 mm. L'angiografia cerebrale è prescritta solo se i risultati di altri test diagnostici indicano la presenza di anomalie vascolari o aneurismi paraselari.

Diagnosi differenziale di hypopituitarism generalizzato con altre malattie

Patologia	Criteri diagnostici differenziali
Anoressia neurogena	La predominanza delle donne, la cachessia, l'umore patologico del cibo e la valutazione inadeguata del proprio corpo, la sicurezza delle caratteristiche sessuali secondarie, con l'eccezione dell'amenorrea, aumentano i livelli basali di GH e cortisolo
Danno epatico alcolico o emocromatosi	Malattia epatica verificata, parametri di laboratorio appropriati
Miotonia distrofica	Debolezza progressiva, calvizie prematura, cataratta, segni esterni di crescita accelerata, indicatori di laboratorio appropriati
Sindrome autoimmune poliendocrina	Livelli appropriati di ormoni ipofisari

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Diagnostica di laboratorio

Prima di tutto, i test dovrebbero essere inclusi nell'arsenale diagnostico per determinare la carenza di TGG e ACTH, dal momento che entrambi questi deficit neurormonali richiedono una terapia a lungo termine per tutta la loro vita. I test per la determinazione di altri ormoni sono descritti di seguito.

I livelli di CT4 e TSH dovrebbero essere determinati. Nel caso di ipopituitarismo generalizzato, i livelli di entrambi gli ormoni sono generalmente bassi. Ci possono essere casi in cui il livello di TGH è normale e il livello di T4 è basso. Al contrario, un alto livello di TSH con un basso numero di T4 indica una patologia primaria della ghiandola tiroidea.

Bolo endovenoso del sintetico ormone di rilascio della tireotropina (TRH) alla dose di 200 a 500 xg per 15-30 secondi può aiutare a identificare i pazienti con patologia ipotalamico causando una disfunzione della ghiandola pituitaria, anche se questa prova non viene molto spesso utilizzato nella pratica clinica. Il livello di TSH plasmatico viene in genere determinato a 0, 20 e 60 minuti dopo l'iniezione. Se la funzione pituitaria non è interessato, il livello di TSH plasmatico dovrebbe aumentare più di 5 IU / L con un picco di concentrazione per 30 minuti dopo l'iniezione. Ritardo nell'elevazione del livello di TSH plasmatico può verificarsi in pazienti con patologia ipotalamica. Tuttavia, in alcuni pazienti con malattia pituitaria primaria, viene anche rilevato un ritardo nell'elevazione del livello di TGH.

Solo un livello di cortisolo nel siero non è un criterio affidabile per rilevare la funzionalità compromessa dell'asse ipofisi-surrenale. Pertanto, uno dei numerosi campioni provocatori dovrebbe essere considerato. Un test usato per valutare la riserva di ACTH (ugualmente affidabile per poter essere valutato sulla riserva di GR e prolattina) è un test di tolleranza all'insulina. Short-insulina in una dose di 0,1 U / kg di peso corporeo per via endovenosa per 15-30 secondi e poi studiato per determinare i livelli di sangue venoso di GH, cortisolo e glucosio basali livello (all'insulina) e attraverso 20,30,45, 60 e 90 minuti dopo l'iniezione. Se il glucosio nel sangue venoso livello scende al di sotto di 40 mg / ml (meno di 2,22 mmol / l) o sintomi di ipoglicemia sviluppano, idrocortisone deve salire a un livello di circa> 7 ug / mL o fino a> 20 microgrammi / ml.

(ATTENZIONE. Questo test viene effettuato a rischio nei pazienti con provata o panipopituitarismo con diabete e gli anziani, e tenendolo è controindicata in presenza di malattia coronarica del paziente o gravi forme di epilessia. Il processo deve necessariamente essere effettuata sotto la supervisione di un medico.)

Di solito, durante il test, si osservano solo dispnea transitoria, tachicardia e ansia. Se i pazienti lamentano palpitazioni, perdere conoscenza o avere un attacco, i campioni devono essere immediatamente interrotti, iniettando rapidamente 50 ml di soluzione di glucosio al 50% per via endovenosa al paziente. I risultati di un solo test per la tolleranza all'insulina non danno la possibilità di differenziare l'insufficienza primaria (malattia di Addison) e secondaria (ipopituitarismo) surrenale. I test diagnostici che consentono tale diagnosi differenziale e valutano la funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrenale sono descritti di seguito, dopo la descrizione della malattia di Addison. Un'alternativa al test provocatorio di cui sopra è una prova con ormone rilasciante corticotropina (CRF). Il CRF viene iniettato per via endovenosa in una dose di 1 μg / kg. I livelli di ACTH e di cortisolo plasmatico sono misurati 15 minuti prima dell'iniezione e a 15, 30.60.90 e 120 minuti dopo l'iniezione. Gli effetti collaterali includono l'iperemia temporanea della pelle facciale, il gusto metallico in bocca e l'ipotensione a breve termine.

Di solito, il livello di prolattina viene sempre misurato, che è spesso aumentato di 5 volte rispetto ai valori normali se c'è un grande tumore pituitario, anche quando le cellule tumorali non producono prolattina. Il tumore comprime meccanicamente il piede ipofisario, prevenendo il rilascio di dopamina, che inibisce la produzione e il rilascio di prolattina da parte dell'ipofisi. I pazienti con tale iperprolattinemia spesso hanno un ipogonadismo secondario.

Misurazione dei livelli basali di LH e FSH è il modo ottimale per valutare i disturbi gipopituitarnyh presenza nelle donne in postmenopausa, senza applicare estrogeni esogeni, in cui la concentrazione di gonadotropine circolanti generalmente elevata (più di 30 mIU / ml). Sebbene i livelli di gonadotropina tendano a diminuire in altri pazienti con panipopituitarismo, i loro livelli si sovrappongono ancora all'intervallo (cioè sovrapposizione) dei valori normali. I livelli di entrambi gli ormoni devono essere aumentati in risposta alla somministrazione endovenosa di ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) in una dose di 100 mg, con un picco di LH in circa 30 minuti e FSH picco a 40 minuti dopo la somministrazione di GnRH. Eppure, nel caso di disfunzione ipotalamo-ipofisaria, ci può essere una risposta normale o ridotta o l'assenza di qualsiasi risposta alla somministrazione di gonadoliberina. I valori medi dei livelli aumentati di LH e FSH in risposta alla stimolazione con gonadoliberina variano notevolmente. Pertanto, la nomina di un test di stimolazione esogena con gonadoliberina non consente l'esatta differenziazione dei disordini ipotalamici primari dalla patologia ipofisaria primaria.

Screening per il deficit di GH non è raccomandato nell'adulto, se non v'è alcuna intenzione di nominare terapia con GH (ad esempio, nel caso di un declino inspiegabile della forza muscolare e della qualità della vita nei pazienti con ipopituitarismo, che viene assegnato una terapia di sostituzione completa). La carenza di GH è sospettata se il paziente ha una carenza di due o più ormoni ipofisari. A causa del fatto che i livelli ematici di GH variano notevolmente a seconda del momento della giornata e di altri fattori, ci sono alcune difficoltà di interpretazione, in laboratorio utilizza la definizione del fattore di crescita insulino-simile (IGF-1) livelli che rifletta il contenuto del GH nel sangue . Bassi livelli di IGF-1 suggeriscono una deficienza di GH, ma i suoi livelli normali non lo escludono. In questo caso, potrebbe essere necessario condurre un test provocatorio per il rilascio di GH.

Valutazione della risposta laboratorio all'introduzione di vari ormoni è il metodo più efficace per la valutazione della funzione pituitaria. GH - ormone di rilascio (1 mg / kg), ormone di rilascio della corticotropina (1 mg / kg), ormone di rilascio della tireotropina (TRH) (200 ug / kg), e gonadotropina-releasing hormone (GnRH) (100 ug / kg) vengono iniettati insieme per via endovenosa in 15-30 secondi. Poi, a determinati intervalli regolari, per 180 minuti ha misurato i livelli di glucosio nel sangue venoso cortisolo, GR, HBG, la prolattina, LH, FSH e ACTH. Il ruolo finale di questi fattori di rilascio (ormoni) nel valutare la funzione della ghiandola pituitaria è ancora stabilito. L'interpretazione dei valori dei livelli di tutti gli ormoni in questo campione è la stessa descritta in precedenza per ciascuno di essi.

Trattamento di panipopituitarismo

Il trattamento consiste nella terapia sostitutiva con ormoni delle corrispondenti ghiandole endocrine, la cui funzione è ridotta. Negli adulti fino a 50 anni di età, l'incidenza di GH a volte tratta il GH ad una dose di 0,002-0,012 mg / kg di peso corporeo, per via sottocutanea, una volta al giorno. Un ruolo speciale nel trattamento è il miglioramento della nutrizione e l'aumento della massa muscolare e la lotta all'obesità. L'ipotesi che la terapia sostitutiva del GH prevenga l'accelerazione dell'aterosclerosi sistemica indotta dalla carenza di GH non è stata confermata.

Nei casi in cui l'ipopituitarismo è causato da un tumore ipofisario, insieme alla terapia sostitutiva, deve essere prescritto un adeguato trattamento speciale del tumore. La tattica terapeutica nel caso dello sviluppo di tali tumori è controversa. Nel caso in cui il tumore sia piccolo e non sia in grado di secrezionare la prolattina, la maggior parte degli endocrinologi riconosciuti consiglia di eseguire la rimozione transfenoidale. La maggior parte dei endocrinologi credono che gli agonisti della dopamina, quali bromocriptina, pergolide o cabergolina è lunga durata d'azione, abbastanza accettabile per iniziare la terapia farmacologica prolattina, indipendentemente dalle sue dimensioni. Pazienti con macroadenomi ipofisarie (> 2 cm) e un significativo aumento dei livelli di prolattina circolante nel sangue possono richiedere un trattamento chirurgico o radioterapia in aggiunta alla terapia agonista della dopamina. L'irradiazione ad alta tensione della ghiandola pituitaria può essere inclusa nella terapia complessa o utilizzata da sola. Nel caso di grandi tumori con crescita soprasellare, completa rimozione chirurgica del tumore come transfenoidale e transfrontale potrebbe non essere possibile; in questo caso, la nomina di radioterapia ad alta tensione è giustificata. Nel caso di apoplessia pituitaria giustificata tenendo trattamento chirurgico urgente se reso aree patologiche o improvvisamente sviluppa paralisi dei muscoli oculari o se aumenta la sonnolenza, fino allo sviluppo di coma, a causa della compressione ipotalamico. Anche se la strategia terapeutica utilizzando alte dosi di glucocorticoidi, e il trattamento rigenerante, in alcuni casi, può essere sufficiente, è comunque raccomandato di produrre immediatamente la decompressione transfenoidale del tumore.

Il trattamento chirurgico e la radioterapia possono essere utilizzati nel caso di un basso contenuto di ormoni ipofisari nel sangue. Nel caso della radioterapia nei pazienti, la diminuzione della funzione endocrina delle aree colpite della ghiandola pituitaria può verificarsi per molti anni. Tuttavia, dopo tale trattamento è spesso necessario valutare lo stato ormonale, preferibilmente immediatamente dopo 3 mesi, poi 6 mesi e poi ogni anno. Tale monitoraggio dovrebbe includere, almeno, uno studio della funzione della tiroide e delle ghiandole surrenali. I pazienti possono anche sviluppare difetti visivi associati alla fibrosi dell'area del nervo ottico trasversale. Le immagini dell'area della sella turca e la visualizzazione delle aree colpite della ghiandola pituitaria dovrebbero essere effettuate almeno ogni 2 anni, durante un periodo di 10 anni, specialmente se vi è tessuto tumorale residuo.