Prevenzione delle complicanze postoperatorie infiammatorie in ginecologia

Profilassi antibatterica delle complicanze infiammatorie postoperatorie in ginecologia

Oltre agli aspetti chirurgici (preparazione preoperatoria patogenetica, tattica chirurgica razionale, gestione attiva del periodo postoperatorio, trattamento accurato dei tessuti durante l'intervento, rimozione radicale del sito di distruzione, minimo trauma chirurgico e perdite ematiche) e organizzativi (formazione teorica del personale, addestramento alla tecnica chirurgica), la profilassi antibiotica razionale è di grande importanza per un esito favorevole dell'intervento chirurgico. La contaminazione microbica della ferita chirurgica è inevitabile e nell'80-90% dei casi si diffonde. Pertanto, la frequenza delle complicanze infiammatorie postoperatorie non tende a diminuire e, secondo diversi autori, varia dal 7 al 25%.

Tuttavia, attualmente, tra i medici di molti reparti ginecologici e ostetrici di istituzioni sanitarie pratiche, si sono formate e radicate opinioni che non corrispondono all'approccio moderno a questo problema: dal completo disprezzo per il ruolo degli antibiotici (poiché i sostenitori di questo punto di vista ritengono che le complicazioni postoperatorie siano solo difetti nel lavoro del chirurgo) al desiderio di prescrivere un ciclo "profilattico" di antibiotici della durata da 3 a 7 giorni dopo qualsiasi intervento chirurgico.

Un fattore importante che determina l'efficacia della profilassi antibiotica è il momento della somministrazione del farmaco. Appare logico che la concentrazione battericida del farmaco antibatterico nei tessuti della ferita chirurgica debba essere mantenuta per tutta la durata dell'intervento fino al suo completamento (applicazione dei punti di sutura).

La somministrazione profilattica di antibiotici molto prima dell'intervento chirurgico non è giustificata, poiché non garantisce la sterilizzazione preoperatoria del paziente e aumenta significativamente il rischio di comparsa di microrganismi resistenti agli antibiotici.

È noto che le prime 3 ore dal momento in cui i batteri penetrano nella ferita sono critiche per lo sviluppo di un'infezione postoperatoria.

È stato dimostrato che la somministrazione di antibiotici più di 2 ore prima dell'intervento chirurgico o 3 ore dopo l'intervento è associata a un rischio più elevato di sviluppare infezioni (rispettivamente del 3,8 e del 3,3%) rispetto alla sua somministrazione perioperatoria (0,5%), ovvero l'uso di antibiotici dopo l'intervento chirurgico è nella maggior parte dei casi superfluo e non porta a un'ulteriore riduzione della percentuale di infezione.

Purtroppo, un'idea sbagliata piuttosto diffusa è che prolungare la profilassi antibatterica per diversi giorni dopo l'intervento chirurgico non causerà danni e, anzi, molto probabilmente ridurrà il rischio di complicazioni infettive.

I dati sperimentali e clinici ottenuti in seguito a studi multicentrici randomizzati hanno dimostrato in modo convincente che una profilassi antibiotica razionale nella pratica chirurgica riduce l'incidenza delle complicanze postoperatorie dal 40-20% al 5-1,5%.

I risultati di una meta-analisi condotta negli USA sulla base dei dati della letteratura indicano che una profilassi antibiotica razionale può ridurre del 50% l'incidenza delle complicanze batteriche dopo l'aborto.

In generale, la questione della profilassi antibiotica è stata risolta nel mondo entro la fine degli anni '70 e attualmente nessuno ne mette in discussione i vantaggi. Oggi, la letteratura non discute la questione se la profilassi antibiotica debba essere prescritta o meno, ma discute di un farmaco specifico da utilizzare in base alla sua efficacia clinica e farmacoeconomica. L'uso di farmaci antibatterici a scopo profilattico dovrebbe essere giustificato e le indicazioni per la somministrazione profilattica di antibiotici dovrebbero essere differenziate e ponderate.

Attualmente, la profilassi antibiotica consiste nella somministrazione perioperatoria, una o al massimo tre volte, di un antibiotico che agisca sui principali possibili patogeni della ferita e delle infezioni locali.

La terapia antibiotica consiste in un ciclo completo di 5-7 giorni di dosi elevate del farmaco, che agisce sui principali potenziali patogeni delle complicanze postoperatorie purulente.

In chirurgia si distinguono quattro tipologie di interventi chirurgici: interventi “puliti”, “condizionatamente puliti”, “contaminati” e “sporchi”, con un possibile rischio di complicanze infettive dal 2 al 40%.

Per standardizzare il rischio di infezioni postoperatorie nelle pazienti ginecologiche, abbiamo anche identificato quattro tipologie di interventi chirurgici. Questa classificazione è uno schema operativo e si basa sul grado di rischio di sviluppare complicanze batteriche in assenza di prescrizione di farmaci antibatterici.

La prevenzione durante le operazioni “pulite” viene effettuata solo in presenza di fattori di rischio, tra cui:

• fattori extragenitali: età superiore ai 60 anni, anemia, ipotrofia o obesità, diabete mellito, stati di immunodeficienza, insufficienza renale o epatica cronica, insufficienza circolatoria, infezioni di altre localizzazioni (broncopolmonare, dell'apparato urinario, ecc.);
• fattori genitali: utilizzo di IUD, precedenti interventi intrauterini; presenza di salpingo-ooforite cronica, infertilità o malattie sessualmente trasmissibili croniche ricorrenti (tricomoniasi, clamidia, vaginosi batterica, herpes genitale, ecc.);
• fattori ospedalieri: terapia antibiotica diversi giorni prima dell'intervento chirurgico, ricovero ospedaliero a lungo termine (in particolare più di 5 giorni prima dell'intervento) o ripetuto;
• fattori intraoperatori: durata dell'intervento - 2,5 ore o più, perdita di sangue - superiore a 800-1000 ml, emostasi insufficiente (sanguinamento), ipotensione durante l'intervento; utilizzo di materiali estranei, insufficiente qualificazione del chirurgo.

L'attività del farmaco antibatterico utilizzato a scopo preventivo dovrebbe estendersi ai principali patogeni delle infezioni postoperatorie. Dopo qualsiasi intervento chirurgico, possono svilupparsi due principali tipi di complicanze infettive: in primo luogo, si tratta di un'infezione della ferita, principalmente associata alla flora cutanea gram-positiva (principalmente Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis), che causa l'infiammazione del tessuto sottocutaneo nel 70-90% dei pazienti; in secondo luogo, si tratta di un'infezione dei tessuti direttamente correlati all'area dell'intervento chirurgico. In quest'ultimo caso, esiste uno spettro polimicrobico di patogeni, e pertanto il farmaco antibatterico deve essere attivo anche contro i batteri gram-negativi e i microrganismi anaerobi.

Un antibiotico per la profilassi dovrebbe avere uno spettro d'azione ristretto, mirato ai principali, ma non a tutti i probabili agenti patogeni delle complicanze postoperatorie, mentre la durata della profilassi dovrebbe essere la più breve possibile (solo una o tre iniezioni). Non è necessario, e non è possibile, ottenere la completa distruzione dei batteri: una riduzione del loro numero facilita già di per sé il lavoro del sistema immunitario nella prevenzione delle infezioni purulente.

Requisiti di base per gli antibiotici a scopo preventivo:

• il farmaco deve essere attivo contro i principali patogeni che causano complicazioni postoperatorie;
• il farmaco deve essere battericida, con tossicità minima;
• il farmaco deve penetrare bene nei tessuti;
• non devono essere usati antibiotici ad azione batteriostatica (tetracicline, cloramfenicolo, sulfamidici);
• il farmaco non dovrebbe aumentare il rischio di sanguinamento;
• gli antibiotici di riserva utilizzati per il trattamento (cefalosporine di III-IV generazione, carbapenemi, fluorochinoloni, ureidopenicilline) non devono essere utilizzati a scopo preventivo;
• Il farmaco non dovrebbe interagire con gli anestetici.

La scelta dell'antibiotico più sicuro a scopo profilattico sembra essere molto più importante che a scopo terapeutico, poiché in questo caso il farmaco viene prescritto a quasi tutti i pazienti indirizzati a un intervento chirurgico.

Questo è ciò che rende irragionevole l'uso di aminoglicosidi, i cui effetti nefrotossici e ototossici possono portare a gravi conseguenze. Inoltre, gli aminoglicosidi, a causa della loro interazione farmacodinamica con i miorilassanti, possono portare a blocco neuromuscolare.

Tutti i requisiti necessari dell'enorme arsenale di farmaci antibatterici sono soddisfatti principalmente dalle penicilline protette - antibiotici beta-lattamasi con inibitori fissi delle beta-lattamasi, ad esempio l'augmentin (una combinazione di amoxicillina e acido clavulanico).

Oltre al fatto che i farmaci di questo gruppo hanno un effetto battericida sulla flora Gram-positiva e Gram-negativa, il loro vantaggio risiede anche nel fatto che sono attivi contro gli anaerobi e gli enterococchi.

Le cefalosporine sono i farmaci più utilizzati per la profilassi antibatterica. In base al grado di rischio, è importante determinare le situazioni in cui è preferibile l'uso delle cefalosporine. L'uso di cefalosporine di seconda generazione (azione battericida su una parte della flora batterica Gram-positiva e Gram-negativa) come monofarmaco per la profilassi è sufficiente solo per interventi "puliti", quando si previene principalmente l'infezione della ferita; in altri casi, è consigliabile la loro combinazione con farmaci antianaerobici, come il metronidazolo.

Le cefalosporine di terza generazione non dovrebbero essere i farmaci “standard” per la profilassi antibiotica; il loro uso dovrebbe rimanere una riserva per il trattamento delle complicanze batteriche sviluppate.

La profilassi antibiotica deve essere individuale, la sua scelta deve dipendere non solo dal tipo di intervento chirurgico, ma anche dalla presenza di fattori di rischio, la cui presenza e natura modificano l'obiettivo della prevenzione e in alcuni casi lo spostano dalla prevenzione alla terapia, il che ha un innegabile vantaggio rispetto alla tradizionale terapia "tardiva" per via della potente protezione perioperatoria.

L'uso diffuso della profilassi antibiotica (78% di tutti i pazienti) non ha aumentato il numero di complicanze e ha permesso di ridurre significativamente la necessità di antibiotici.

Abbiamo condotto uno studio comparativo sull'efficacia della profilassi antibiotica e del regime tradizionale di somministrazione di antibiotici: l'efficacia clinica della somministrazione perioperatoria di antibiotici da una a tre volte ha superato quella della somministrazione tradizionale, con un'assenza praticamente totale di effetti collaterali associati all'uso a lungo termine.

Si raccomanda di effettuare la profilassi antibiotica secondo i seguenti schemi:

Per interventi “puliti”, durante l’induzione dell’anestesia, è consigliabile somministrare una singola iniezione endovenosa di 1,5 g di cefuroxima (zinacef).

Opzioni: cefazolina 2,0 g EV.

Per gli interventi “condizionatamente puliti”, durante l’induzione dell’anestesia, è consigliabile somministrare una singola iniezione endovenosa di una combinazione di amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin) 1,2 g.

Opzioni: cefuroxima (zinacef) 1,5 g per via endovenosa in combinazione con metronidazolo (metrogil) - 0,5 g.

Negli interventi “contaminati” è consigliabile utilizzare una combinazione di amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin) 1,2 g una volta durante l’induzione dell’anestesia e, se necessario (presenza di due o più fattori di rischio), altre 2 iniezioni di 1,2 g per via endovenosa dopo 6 e 12 ore.

Opzioni: cefuroxima (zinacef) 1,5 g per via endovenosa durante l'induzione dell'anestesia e inoltre 0,75 g per via intramuscolare dopo 8 e 16 ore in combinazione con metronidazolo (metrogil) - 0,5 g per via endovenosa intraoperatoria e dopo 8 e 16 ore.

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