Schizofrenia progressiva

Ci sono molte teorie su questa malattia mentale e le discussioni di psichiatri di diverse scuole e direzioni non si fermano. Tuttavia, la progressione della vera schizofrenia è vista come indubbia dai rappresentanti delle scuole psichiatriche americane ed europee. I sintomi schizofreniformi senza un progressivo indebolimento dell'attività mentale, secondo la maggior parte degli psichiatri, mettono in dubbio la diagnosi stessa di schizofrenia e sono interpretati come disturbi dello spettro schizofrenico. Pertanto, il nome stesso "schizofrenia progressiva" ricorda "olio di burro", poiché nei manuali di psichiatria, nella definizione stessa della malattia, viene interpretato come una patologia mentale endogena progressiva. Nell'ultima edizione del manuale DSM-5 per la diagnosi dei disturbi mentali, e anche, presumibilmente, nel futuro ICD-11, la schizofrenia comprende le forme più gravi della malattia, la durata dei sintomi corrispondenti dovrebbe essere osservata nel paziente per almeno sei mesi. [1]

Probabilmente è già diventato chiaro che la progressione è un aumento dei sintomi, il progresso della malattia. Può essere continuo (tipo I) e crescente da un attacco all'altro (tipo II) con un decorso della malattia di tipo circolare, cioè periodico. Il progresso della schizofrenia non riguarda tanto la gravità e la frequenza degli attacchi affettivi quanto i cambiamenti della personalità. L'autismo sta crescendo: il paziente diventa sempre più apatico, il suo linguaggio e le sue reazioni emotive diventano più povere, l'interesse per la realtà circostante si perde. Sebbene un trattamento adeguato prescritto tempestivamente possa stabilizzare le condizioni del paziente e spingere abbastanza lontano l'ultimo stadio della malattia. È possibile ottenere la remissione, equivalente al recupero. Dopo che gli antipsicotici hanno iniziato a trattare la schizofrenia negli anni '50, la percentuale dei casi più gravi di schizofrenia progressiva è diminuita dal 15 al 6%. [2]

Epidemiologia

Le statistiche sulla prevalenza della malattia non sono univoche, la differenza nell'approccio diagnostico e nella registrazione dei pazienti colpisce. In generale, a circa l'1% degli abitanti del mondo viene diagnosticata la schizofrenia, tra cui c'è un equilibrio di genere approssimativo. Il maggior numero di esordi della malattia si verifica all'età di 20-29 anni. Per quanto riguarda le forme, le più comuni sono parossistica-progressiva, che colpisce 3-4 persone su 1000, e a bassa progressione - ogni terzo su 1000. La schizofrenia continua maligna più grave soffre di molte meno persone - circa una persona in 2000 della popolazione. Per i pazienti maschi è più caratteristico un decorso continuo della malattia, per le donne è parossistico. [3].  [4]. [5]

Le cause schizofrenia progressiva

Più di cento anni di studio della malattia hanno dato adito a molte ipotesi sulla natura della schizofrenia e sulle cause che la causano. Tuttavia, la scheda informativa dell'OMS afferma che gli studi non hanno ancora identificato un singolo fattore che provochi in modo affidabile lo sviluppo della malattia. Tuttavia, i fattori di rischio per lo sviluppo della schizofrenia sono abbastanza ovvi, sebbene nessuno di essi sia obbligatorio. La predisposizione ereditaria alla malattia ha un significato eziologico comprovato, ma la trasmissione dell'informazione genetica è complessa. Si presume un'interazione di più geni e il suo ipotetico risultato potrebbe essere un bouquet di neuropatologie che causano sintomi che si adattano al quadro clinico della schizofrenia. Tuttavia, finora, sia i geni trovati negli studi sugli schizofrenici e le anomalie strutturali del cervello, sia i disturbi dei processi neurobiologici, non sono specifici e possono aumentare la probabilità di sviluppare non solo la schizofrenia, ma anche altri effetti psicotici. Le attuali tecniche di neuroimaging non sono riuscite a rilevare cambiamenti specifici che sono unici nel cervello degli schizofrenici. Inoltre, i genetisti non hanno ancora identificato alcun meccanismo geneticamente mediato per lo sviluppo della malattia. [6], [7]

Le influenze ambientali come le condizioni di vita della prima infanzia, le interazioni psicologiche e sociali sono fattori di stress ambientale e, in combinazione con la predisposizione innata, aumentano il rischio di sviluppare la malattia a un livello critico.

Attualmente la schizofrenia è considerata un disturbo mentale polieziologico, la cui patogenesi può essere innescata da fattori prenatali: infezioni prenatali, uso di sostanze tossiche da parte della madre durante la gravidanza, disastri ambientali.

I fattori di rischio psicosociale per lo sviluppo della malattia sono molto diversi. Le persone con schizofrenia sono state spesso soggette ad abusi mentali e/o fisici, a trattamenti inadeguati e non hanno sentito il sostegno dei propri cari durante l'infanzia. Il rischio di sviluppare la malattia è maggiore nei residenti delle grandi città, nelle persone con uno status sociale basso, che vivono in condizioni scomode, non comunicative. Una situazione traumatica ripetuta, simile a quella avvenuta nella prima infanzia, può provocare lo sviluppo della malattia. Inoltre, questo non è necessariamente uno stress così grave come il pestaggio o lo stupro, a volte lo spostamento o il ricovero in ospedale sono sufficienti per lo sviluppo di sintomi schizofreniformi. [8]

L'uso di sostanze psicoattive è strettamente associato alla schizofrenia, ma non è sempre possibile risalire a quale fosse esattamente la malattia o la dipendenza primaria. L'alcol e le droghe possono provocare una manifestazione o un altro attacco di schizofrenia, aggravarne il decorso e contribuire allo sviluppo della resistenza alla terapia. Allo stesso tempo, gli schizofrenici tendono a usare sostanze psichedeliche, la più accessibile delle quali è l'alcol. Diventano rapidamente dipendenti psicologicamente (gli specialisti ritengono che la fame di dopamina sia la ragione di ciò), tuttavia, se non è noto con certezza che una persona aveva la schizofrenia prima di iniziare a usare sostanze tossiche, gli viene diagnosticata una psicosi da alcol / droghe.

La presenza di alcuni tratti della personalità è anche un fattore che aumenta la probabilità di sviluppare la malattia. Questa è una tendenza a conclusioni affrettate e preoccupazioni a lungo termine su azioni o affermazioni negative rivolte a se stessi, maggiore attenzione alle minacce apparenti, elevata sensibilità agli eventi stressanti, esternalità personale (interiorità), ecc. [9]

Patogenesi

Il complesso dei suddetti motivi innesca la patogenesi della schizofrenia. I moderni metodi hardware consentono di tracciare le differenze funzionali nella natura dell'attivazione dei processi cerebrali nel cervello degli schizofrenici, nonché di identificare alcune caratteristiche delle unità strutturali del cervello. Si riferiscono a una diminuzione del suo volume totale, in particolare alla materia grigia nei lobi frontali e temporali, nonché all'ippocampo, all'ispessimento dei lobi occipitali della corteccia cerebrale e all'espansione dei ventricoli. I pazienti con schizofrenia hanno ridotto l'afflusso di sangue ai lobi prefrontali e frontali della corteccia cerebrale. I cambiamenti strutturali sono presenti all'esordio della malattia e possono progredire nel tempo. Anche la terapia antipsicotica, le fluttuazioni ormonali, l'uso di alcol e droghe, l'aumento o la perdita di peso contribuiscono a cambiamenti strutturali e funzionali e non è ancora possibile separare chiaramente l'effetto di alcun fattore specifico. [10]

La prima e più famosa è l'ipotesi della dopamina sull'origine della schizofrenia (in diverse versioni), che è apparsa dopo l'introduzione riuscita dei tipici antipsicotici nella pratica terapeutica. In effetti, questi furono i primi farmaci efficaci per fermare i sintomi produttivi della psicosi, ed era presumibilmente causato dall'aumentata attività del sistema dopaminergico. Inoltre, in molti schizofrenici è stato riscontrato un aumento della neurotrasmissione della dopamina. Ora, questa ipotesi sembra insostenibile alla maggior parte degli specialisti; anche le successive teorie neurochimiche (serotonina, kynuren, ecc.) non sono riuscite a spiegare adeguatamente tutta la varietà delle manifestazioni cliniche della schizofrenia. [11]

Sintomi schizofrenia progressiva

La manifestazione più evidente è sotto forma di psicosi acuta, prima della cui comparsa spesso nessuno ha notato particolari anomalie comportamentali. Una manifestazione così acuta della malattia è considerata prognosticamente favorevole, poiché contribuisce alla diagnosi attiva e al rapido inizio del trattamento. Tuttavia, questo non è sempre il caso. La malattia può svilupparsi lentamente, gradualmente, senza componenti psicotiche pronunciate.

L'esordio di molti casi di malattia, soprattutto tra i sessi più forti, coincide con l'adolescenza e l'adolescenza, il che rende difficile la diagnosi precoce. I primi segni di schizofrenia possono assomigliare alle caratteristiche comportamentali di molti adolescenti, il cui rendimento scolastico diminuisce durante il periodo della crescita, la cerchia di amici e interessi cambia, compaiono segni di nevrosi: irritabilità, ansia, problemi di sonno. Il bambino diventa più riservato, meno schietto con i genitori, reagisce in modo aggressivo ai consigli e rifiuta le opinioni autorevoli, può cambiarsi i capelli, mettersi un orecchino all'orecchio, cambiare lo stile dei vestiti, diventare meno ordinato. Tuttavia, tutto ciò non è un'indicazione diretta dello sviluppo della malattia. Per la maggior parte dei bambini, le scappatelle degli adolescenti passano senza lasciare traccia. Fino a quando non compaiono segni di disintegrazione del pensiero, è troppo presto per parlare di schizofrenia.

Violazione dell'unità del processo di pensiero, suo isolamento dalla realtà, paralogicità di solito si verifica nel paziente fin dall'inizio. E questo è un sintomo. Tale patologia si manifesta nella produzione del linguaggio di uno schizofrenico. Le fasi iniziali sono caratterizzate da fenomeni come lo sperrung e il mentismo, l'emergere del cosiddetto pensiero simbolico, che si manifesta come la sostituzione di concetti reali con simboli comprensibili solo al paziente, ragionamento - prolisso, vuoto, che non porta a nulla ragionamento con la perdita dell'argomento originale.

Inoltre, il pensiero stesso di una persona malata è privo di chiarezza, il suo obiettivo e la sua motivazione non sono tracciati. I pensieri di uno schizofrenico sono privi di soggettività, sono incontrollabili, estranei, incorporati dall'esterno, di cui si lamentano i pazienti. Sono anche fiduciosi nell'accessibilità agli altri dei loro pensieri inseriti con la forza: possono essere rubati, letti, sostituiti da altri (il fenomeno dell '"apertura dei pensieri"). Gli schizofrenici sono anche caratterizzati dall'ambivalenza del pensiero: sono in grado di pensare contemporaneamente a cose che si escludono a vicenda. Il pensiero e il comportamento disorganizzati in una forma lieve possono manifestarsi già nel periodo prodromico.

Il decorso progressivo della schizofrenia significa il progresso della malattia. Per alcuni si manifesta in modo approssimativo e rapido (con forme maligne giovanili), per altri è lento e non troppo evidente. Il progresso si manifesta, ad esempio, nella schizofasia ("discontinuità" del pensiero) - verbalmente, questa è l'apparizione nel discorso di un "okroshka" verbale, una combinazione insignificante di associazioni assolutamente non correlate. È impossibile cogliere il significato di tali affermazioni dall'esterno: le affermazioni dei pazienti perdono completamente il loro significato, sebbene le frasi siano spesso costruite grammaticalmente correttamente e i pazienti abbiano una mente chiara, preservando completamente tutti i tipi di orientamento.

Oltre alla disorganizzazione del pensiero, i grandi sintomi della schizofrenia includono anche deliri (credenze che non corrispondono alla realtà) e allucinazioni (false sensazioni).

Il tema principale di un disturbo delirante è che il paziente è influenzato da forze esterne, costringendolo ad agire, sentire e/o pensare in un certo modo, a fare cose che non gli sono caratteristiche. Il paziente è convinto che l'esecuzione degli ordini sia controllata e non può disobbedire. Per gli schizofrenici sono anche caratteristiche le delusioni di atteggiamento, la persecuzione; si possono osservare idee folli persistenti di tipo diverso che non sono accettabili in questa società. Le delusioni sono generalmente bizzarre e irrealistiche.

Inoltre, un sintomo della schizofrenia è la presenza di idee patologiche sopravvalutate, caricate affettivamente, che assorbono tutte le manifestazioni personali del paziente, percepite come le uniche vere. Tali idee alla fine diventano la base della formazione delirante.

Uno schizofrenico è caratterizzato da una percezione delirante: qualsiasi segnale dall'esterno: commenti, sorrisi, articoli di giornale, battute di canzoni e altri sono percepiti a proprie spese e in modo negativo.

L'aspetto del delirio può essere visto dai seguenti cambiamenti nel comportamento del paziente: è diventato chiuso, riservato, ha iniziato a trattare parenti e buoni amici con inspiegabile ostilità, sospetto; periodicamente chiarisce di essere perseguitato, discriminato, minacciato; mostra una paura irragionevole, esprime preoccupazione, controlla il cibo, appende ulteriore costipazione a porte e finestre, ostruisce le aperture di ventilazione. Il paziente può fare allusioni significative alla sua grande missione, a qualsiasi conoscenza segreta, ai meriti dell'umanità. Può essere tormentato da un senso di colpa inventato. Ci sono molte manifestazioni, per la maggior parte non plausibili e misteriose, ma succede che le dichiarazioni e le azioni del paziente sono abbastanza reali - si lamenta dei suoi vicini, sospetta il tradimento del coniuge, i dipendenti - di sedersi.

Un altro "grande" sintomo della schizofrenia sono le allucinazioni, spesso uditive. Il paziente sente delle voci. Commentano le sue azioni, insultano, danno ordini, entrano in dialogo. Le voci si sentono nella testa, a volte provengono da diverse parti del corpo. Potrebbero esserci altri tipi di allucinazioni persistenti: tattili, olfattive, visive.

I dialoghi con un interlocutore invisibile possono servire come segni dell'inizio delle allucinazioni, quando il paziente lancia osservazioni come in risposta a osservazioni, discute o risponde a domande, ride improvvisamente o si arrabbia senza motivo, ha uno sguardo allarmato, non riesce a concentrarsi durante un conversazione, come se qualcuno lo distraesse. Un osservatore esterno di solito ha l'impressione che la sua controparte stia provando qualcosa che è accessibile solo a lui.

Le manifestazioni della schizofrenia sono varie. Possono esserci disturbi affettivi - episodi depressivi o maniacali, fenomeni di depersonalizzazione/derealizzazione, catatonia, ebefrenia. La schizofrenia è caratterizzata, di regola, da complessi sintomi complessi di disturbi dell'umore, che includono non solo umore depresso o anormalmente elevato, ma esperienze allucinatorio-deliranti, pensiero e comportamento disorganizzati e, nei casi più gravi, gravi disturbi motori (catatonici).

La schizofrenia progressiva si verifica con la comparsa e l'aumento del deterioramento cognitivo e dei sintomi negativi: una graduale perdita di motivazione, manifestazioni volitive e componente emotiva.

Formalmente, il livello di intelligenza pre-doloroso rimane negli schizofrenici per molto tempo, ma nuove conoscenze e abilità sono già padroneggiate con difficoltà.

Riassumendo la sezione, va notato che il moderno concetto di schizofrenia riferisce i sintomi di questa malattia alle seguenti categorie:

• disorganizzativo - scissione del pensiero e del linguaggio bizzarro associato (discorso e attività incoerenti e senza scopo, incoerenza, scivolamento verso il basso fino alla completa incomprensibilità) e del comportamento (infantilismo, agitazione, aspetto bizzarro / sciatto);
• positivo (produttivo), che include la sovrapproduzione delle funzioni naturali del corpo, la loro distorsione (deliri e allucinazioni);
• negativo - perdita parziale o completa delle normali funzioni mentali e delle reazioni emotive agli eventi (volto inespressivo, scarsità di parola, mancanza di interesse per qualsiasi tipo di attività e nei rapporti con le persone, potrebbe esserci un aumento dell'attività, insensato, irregolare, pignoleria);
• cognitivo: una diminuzione della suscettibilità, la capacità di analizzare e risolvere i compiti assegnati dalla vita (attenzione dispersa, diminuzione della memoria e velocità di elaborazione delle informazioni).

Non è necessario che un paziente abbia tutte le categorie di sintomi. [12]

Forme

I sintomi della malattia sono alquanto diversi nei diversi tipi di malattia. La sintomatologia predominante nei paesi che utilizzano l'ICD-10 è oggi la base per la classificazione della schizofrenia.

Inoltre, un importante criterio diagnostico è il decorso della malattia. Può essere continuo, quando le manifestazioni dolorose sono costantemente osservate approssimativamente allo stesso livello. Sono anche chiamati "sfarfallio" - i sintomi possono intensificarsi e attenuarsi in qualche modo, ma non ci sono periodi di completa assenza.

La schizofrenia può anche avere un decorso circolare, cioè con attacchi periodici di psicosi affettiva. Questa forma del decorso della malattia è anche chiamata schizofrenia ricorrente. Sullo sfondo del trattamento, le fasi affettive nella maggior parte dei pazienti si riducono rapidamente e inizia un lungo periodo di vita abituale. È vero, dopo ogni attacco, i pazienti subiscono perdite in termini emotivi e volitivi. È così che si manifesta il progresso della malattia, che è un criterio per differenziare la vera schizofrenia dal disturbo schizoaffettivo.

Il terzo tipo di decorso della malattia è la schizofrenia parossistica progressiva. Ha le caratteristiche sia di flusso continuo che ricorrente; in precedenza era chiamata schizofrenia a decorso misto o pelliccia (dal tedesco Schub - attacco, attacco). La schizofrenia con decorso parossistico-progrediente (simile a una pelliccia, misto) è la più comune nell'intero gruppo di pazienti segnalato.

Il decorso progressivo continuo della schizofrenia è caratteristico dei tipi di malattia che si manifestano nella pubertà. Questa è la schizofrenia maligna giovanile, il cui debutto si verifica, in media, a 10-15 anni, e la schizofrenia lenta, il cui decorso è continuo, tuttavia, il progresso di questa forma della malattia è molto lento, quindi è detto anche basso progressivo. Può manifestarsi a qualsiasi età e più tardi è l'inizio della malattia, meno distruttiva è la sua influenza. Fino al 40% dei casi di manifestazioni precoci della malattia sono classificati come schizofrenia a bassa progressione (ICD-10 lo interpreta come un disturbo schizotipico).

Schizofrenia progressiva negli adolescenti, in passato - la dementia praecox, a sua volta, è divisa in semplice, catatonica ed ebefrenica. Questi sono i tipi di malattia più prognosticamente sfavorevoli, caratterizzati dallo sviluppo di una sindrome psicotica polimorfica acuta, da un rapido progresso e da un aumento dei sintomi negativi.

Fino all'80% delle prime manifestazioni acute della schizofrenia iniziano, secondo alcune fonti, con psicosi polimorfa ("pelliccia polimorfa"). L'esordio è solitamente improvviso, non c'è periodo prodromico, o la presenza di qualche disagio mentale, cattivo umore, irritabilità, pianto e disturbi nel processo di addormentamento vengono ricordati retrospettivamente. A volte c'erano lamentele di mal di testa.

Il quadro completo della psicosi si sviluppa in due o tre giorni. Il paziente è irrequieto, non dorme, ha molta paura di qualcosa, tuttavia non è in grado di spiegare la causa della paura. Quindi attacchi incontrollati di paura possono essere sostituiti da euforia e ipereccitazione o si verificano periodicamente lamenti lamentosi, pianto, depressione, episodi di estremo esaurimento: il paziente è apatico, incapace di parlare o muoversi.

Solitamente il paziente è orientato nel tempo e nello spazio, sa dove si trova, risponde correttamente alla domanda sulla sua età, mese e anno correnti, ma può essere confuso nella presentazione della sequenza degli eventi precedenti, non può nominare i vicini di reparto in ospedale. A volte l'orientamento è ambiguo: il paziente può rispondere alla domanda su dove si trova correttamente e dopo pochi minuti in modo errato. Potrebbe avere un senso del tempo rotto: gli eventi recenti sembrano lontani e quelli vecchi, al contrario, sono accaduti ieri.

Tutti i tipi di sintomi psicotici: deliri vari, allucinazioni pseudo e vere, illusioni, voci imperative, automatismi, fantasie oniriche che non rientrano in un certo schema, una manifestazione si alterna all'altra. Ma ancora, il tema più comune è l'idea che gli altri vogliano fare del male al paziente, per il quale fanno vari sforzi, cercando di distrarlo e ingannarlo. Ci possono essere manie di grandezza o di auto-colpa.

Il delirio è frammentario e spesso provocato dalla situazione: la vista della griglia di aerazione porta il paziente all'idea di sbirciare, della radio - per effetto delle onde radio, del sangue prelevato per le analisi - che verrà pompato fuori tutti e quindi uccisi.

Gli adolescenti con psicosi polimorfica hanno spesso una sindrome da derealizzazione, che si manifesta nello sviluppo di delusioni in scena. Pensa che stiano organizzando uno spettacolo per lui. Medici e infermieri sono attori, un ospedale è un campo di concentramento, ecc.

Caratterizzato da episodi di spersonalizzazione, episodi oniroidei, manifestazioni catatoniche ed ebefreniche individuali, azioni impulsive ridicole. Sono molto probabili manifestazioni di aggressività impulsiva nei confronti degli altri e di se stessi, sono possibili tentativi di suicidio improvvisi, la cui causa non è spiegata dai pazienti.

Lo stato eccitato è intervallato da brevi episodi quando il paziente diventa improvvisamente silenzioso, si blocca in una posizione insolita e non risponde agli stimoli.

I tipi di schizofrenia maligna giovanile: semplice, catatonica ed ebefrenica si distinguono in base alle manifestazioni più presenti nel paziente.

Con una semplice forma di schizofrenia, la malattia di solito si sviluppa improvvisamente, di regola, in abbastanza gestibili, anche nella comunicazione e negli adolescenti non problematici. Cambiano radicalmente: smettono di studiare, diventano irritabili e maleducati, freddi e senz'anima, abbandonano le loro attività preferite, giacciono o si siedono per ore, dormono a lungo o vagano per le strade. Non possono essere trasformati in attività produttive; questo tipo di molestie può causare rabbia acuta. I pazienti praticamente non hanno deliri e allucinazioni. A volte ci sono episodi di manifestazioni allucinanti rudimentali o di allerta delirante. Senza un trattamento abbastanza rapido, ci vogliono dai tre ai cinque anni, i sintomi negativi stanno crescendo: impoverimento emotivo e diminuzione dell'attività produttiva, perdita di concentrazione e iniziativa. Cresce un difetto cognitivo specifico degli schizofrenici e si instaura la fase finale della malattia, come la definì E. Bleiler: "la calma della tomba".

La schizofrenia catatonica (predominano i disturbi motori) con un decorso continuo è caratterizzata da un cambiamento negli stati di stupore e dall'eccitazione senza annebbiamento della coscienza.

Ebefrenico - caratterizzato da stoltezza ipertrofica. Con un decorso continuo e senza trattamento, la malattia entra rapidamente (fino a due anni) nella fase finale.

La schizofrenia catatonica ed ebefrenica può procedere parossistica-progrediente (corso misto). In questo caso, con tutta la gravità di queste forme della malattia, il quadro clinico nel periodo post-attacco è leggermente più attenuato. E sebbene la malattia progredisca, il difetto schizofrenico nei pazienti è meno pronunciato rispetto alla forma continua del decorso.

La schizofrenia ricorrente si verifica con lo sviluppo di attacchi affettivi maniacali o depressivi, nel periodo interictale il paziente torna alla sua vita normale. Questa è la cosiddetta schizofrenia periodica. Ha una prognosi abbastanza favorevole, ci sono casi in cui i pazienti hanno subito un solo attacco in tutta la loro vita.

Gli attacchi maniacali si verificano con gravi sintomi di eccitazione. Il paziente ha un umore elevato, una sensazione di elevazione e allegria. Un salto di idee è possibile, è impossibile avere una conversazione coerente con il paziente. I pensieri del paziente assumono un carattere violento (estraneo, annidato), aumenta anche l'eccitazione motoria. Abbastanza rapidamente, le delusioni si uniscono: influenza, persecuzione, significato speciale, "apertura dei pensieri" e altri sintomi caratteristici della schizofrenia. In alcuni casi, l'attacco assume il carattere di catatonia oniroide.

Gli attacchi depressivi iniziano con sconforto, anedonia, apatia, disturbi del sonno, ansia, paure. Il paziente è preoccupato, si aspetta qualche disgrazia. Successivamente sviluppa un delirio caratteristico della schizofrenia. Può svilupparsi un quadro clinico di parafrenia malinconica con autoaccusa e tentativi di suicidio, o un oniroide con esperienze illusorie-fantastiche di "catastrofi mondiali". Il paziente può cadere in uno stupore per il fascino, la confusione.

Sullo sfondo del trattamento, tali attacchi spesso passano abbastanza rapidamente, le esperienze allucinatorie-deliranti si riducono prima di tutto e la depressione scompare per ultima.

Il paziente esce dalla fase affettiva con una certa perdita delle sue qualità mentali ed esaurimento della componente emotivo-volitiva. Diventa più sobrio, freddo, meno socievole e propositivo.

La schizofrenia lenta di solito ha un decorso continuo, ma è così lenta e graduale che il progresso non è quasi percettibile. Nella fase iniziale, assomiglia a una nevrosi. Successivamente si sviluppano ossessioni più incomprensibili, più irresistibili che nei normali nevrotici. Emergono rapidamente bizzarri rituali protettivi. Le paure sono spesso troppo ridicole: i pazienti hanno paura degli oggetti di una certa forma o colore, anche qualsiasi parola, ossessione è inspiegabile e non è associata a nessun evento. Nel tempo, l'attività mentale diminuisce in questi pazienti, a volte non riescono a lavorare, poiché l'esecuzione di azioni rituali richiede l'intera giornata. La loro cerchia di interessi è notevolmente ristretta, la letargia e la stanchezza stanno aumentando. Con un trattamento tempestivo, tali pazienti possono ottenere una remissione abbastanza rapida ea lungo termine.

La schizofrenia paranoide può procedere secondo qualsiasi tipo, sia continua che parossistica, nonché un decorso parossistico-progressivo. È quest'ultimo tipo di flusso quello più comune e meglio descritto. La manifestazione della schizofrenia paranoica si verifica da 20 a 30 anni. Lo sviluppo è lento, la struttura della personalità cambia gradualmente: il paziente diventa diffidente, sospettoso, riservato. In primo luogo, compaiono delusioni interpretative paranoiche: il paziente pensa che tutti parlino di lui, lo guardino, lo feriscono e che dietro ci siano alcune organizzazioni. Poi si uniscono le allucinazioni uditive: voci che danno ordini, commentano, condannano. Ci sono altri sintomi inerenti alla schizofrenia (catatonia secondaria, depersonalizzazione delirante), compaiono automatismi mentali (sindrome di Kandinsky-Clerambault). Spesso è in questa fase paranoica che diventa chiaro che non si tratta di un'eccentricità, ma di una malattia. Più fantastica è la trama dell'illusione, più significativo è il difetto di personalità.

Il decorso parossistico-progressivo della schizofrenia paranoica si sviluppa per primo, come nel tipo continuo. Si verificano cambiamenti di personalità, quindi si apre un'immagine di un disturbo delirante con sintomi inerenti alla schizofrenia, possono svilupparsi deliri paranoici con componenti di un disturbo affettivo. Ma un tale attacco finisce abbastanza rapidamente e inizia un periodo di remissione a lungo termine, quando il paziente torna al normale ritmo della vita. Allo stesso tempo sono presenti anche alcune perdite: la cerchia di amici si sta restringendo, la moderazione e la segretezza stanno crescendo.

Il periodo di remissione è lungo, in media da quattro a cinque anni. Quindi si verifica un nuovo attacco della malattia, strutturalmente più complesso, ad esempio un attacco di allucinosi verbale o psicosi con manifestazioni di tutti i tipi di automatismi mentali, accompagnato da sintomi di un disturbo affettivo (depressione o mania). È andata avanti per molto più tempo del primo - da cinque a sette mesi (questo è simile a un flusso continuo). Dopo la risoluzione dell'attacco con il ripristino di quasi tutte le qualità personali, ma a un livello leggermente ridotto, passano diversi anni più tranquilli. Quindi l'attacco viene ripetuto di nuovo.

Gli attacchi diventano più frequenti e i periodi di remissione si accorciano. Le perdite emotivo-volitive e intellettuali stanno diventando più evidenti. Tuttavia, il difetto di personalità è meno significativo rispetto al decorso continuo della malattia. Prima dell'era degli antipsicotici, i pazienti in genere subivano quattro attacchi, dopodiché si verificava lo stadio finale della malattia. Attualmente, sullo sfondo del trattamento, il periodo di remissione può essere prolungato indefinitamente e il paziente può vivere la sua vita normale in famiglia, anche se nel tempo si stancherà più velocemente, eseguirà solo lavori più semplici, si allontanerà dai propri cari, ecc.

Ai fini della terapia antipsicotica, il tipo di schizofrenia non è di grande importanza, pertanto, in alcuni paesi, tale classificazione è già stata abbandonata, ritenendo impraticabile l'identificazione del tipo di schizofrenia. La nuova edizione della Classificazione delle malattie ICD-11 dovrebbe anche allontanarsi dalla classificazione della schizofrenia per tipo.

Ad esempio, gli psichiatri americani riconoscono la divisione della schizofrenia in due tipi: carente, quando i sintomi negativi sono predominanti, e non carente, con una predominanza di componenti allucinatorio-deliranti. Inoltre, il criterio diagnostico è la durata delle manifestazioni cliniche. Per la vera schizofrenia, sono più di sei mesi.

Complicazioni e conseguenze

La schizofrenia progressiva nel tempo porta, come minimo, alla perdita di flessibilità di pensiero, capacità di comunicazione e capacità di risolvere i compiti della vita che l'individuo deve affrontare. Il paziente smette di capire e accettare il punto di vista degli altri, anche le persone più vicine e affini. Nonostante il fatto che l'intelletto sia formalmente preservato, le nuove conoscenze ed esperienze non vengono assimilate. La gravità delle crescenti perdite cognitive è il principale fattore che porta alla perdita di indipendenza, desocializzazione e disabilità.

È molto probabile che gli schizofrenici si suicidano, sia durante il periodo di psicosi acuta che durante la remissione, quando si rende conto di essere malato terminale.

Il pericolo per la società è considerato molto esagerato, tuttavia esiste. Molto spesso, tutto finisce con minacce e aggressioni, ma ci sono casi in cui, sotto l'influenza del delirio imperativo, i pazienti commettono crimini contro una persona. Non succede spesso, ma non rende le cose più facili per le vittime.

Aggrava il decorso della malattia, l'aderenza all'abuso di sostanze psicoattive, la metà dei pazienti ha questo problema. Di conseguenza, i pazienti ignorano le raccomandazioni del medico e dei parenti, violano il regime terapeutico, che porta al rapido progresso dei sintomi negativi e aumenta anche la probabilità di desocializzazione e morte prematura.

Diagnostica schizofrenia progressiva

La diagnosi di schizofrenia può essere fatta solo da uno specialista nel campo della psichiatria. Non esistono ancora analisi e studi hardware che confermerebbero o smentirebbero la presenza della malattia. La diagnosi si basa sui dati dell'anamnesi e sui sintomi identificati durante l'osservazione in ospedale. Intervistano sia il paziente stesso che le persone che vivono accanto a lui e lo conoscono bene: parenti, amici, insegnanti e colleghi di lavoro.

Devono esserci due o più sintomi di primo grado secondo K. Schneider o uno dei sintomi principali: delirio specifico, allucinazioni, linguaggio disorganizzato. Oltre ai sintomi positivi, dovrebbero essere espressi cambiamenti di personalità negativi, si tiene anche conto del fatto che in alcuni tipi carenti di schizofrenia non ci sono affatto sintomi positivi.

Sintomi simili alla schizofrenia sono presenti anche in altri disturbi mentali: delirante, schizofreniforme, schizoaffettivo e altri. La psicosi può manifestarsi anche in tumori cerebrali, intossicazione da sostanze psicoattive e lesioni alla testa. Con queste condizioni, viene eseguita la diagnosi differenziale. È per la differenziazione che vengono utilizzati test di laboratorio e metodi di neuroimaging per vedere le lesioni cerebrali organiche e determinare il livello di sostanze tossiche nel corpo. I disturbi schizotipici di personalità di solito procedono più facilmente della vera schizofrenia (meno pronunciata e spesso non porta a psicosi conclamata) e, soprattutto, il paziente ne esce senza uno specifico deficit cognitivo. [13]

Trattamento schizofrenia progressiva

I migliori risultati si ottengono quando la terapia è iniziata in tempo, cioè quando è iniziata durante il primo episodio che soddisfa i criteri per la schizofrenia. I principali farmaci sono gli antipsicotici, l'assunzione dovrebbe essere lunga, circa un anno o due, anche se il paziente ha avuto un esordio della malattia. In caso contrario, il rischio di ricaduta è molto alto e durante il primo anno. Se l'episodio non è il primo, il trattamento farmacologico deve essere effettuato per molti anni. [14]

L'assunzione di antipsicotici è necessaria per ridurre la gravità dei sintomi psicotici, prevenire le ricadute e aggravare le condizioni generali del paziente. Oltre alla terapia farmacologica, vengono svolte attività riabilitative - ai pazienti vengono insegnate le abilità di autocontrollo, vengono svolte sessioni di gruppo e individuali con uno psicoterapeuta.

Per il trattamento della schizofrenia vengono utilizzati principalmente all'inizio del trattamento i farmaci di prima generazione, tipici antipsicotici, la cui azione si realizza attraverso il blocco dei recettori della dopamina. In base alla forza della loro azione, sono divisi in tre gruppi:

• forte (aloperidolo, mazheptina, trifluoperazina) - hanno un'alta affinità per i recettori della dopamina e bassa per i recettori α-adrenergici e muscarinici, hanno un pronunciato effetto antipsicotico, il loro principale effetto collaterale sono i disturbi del movimento forzato;
• medio e debole (clorpromazina, sonapax, tizercina, teralen, clorprotixene) - la cui affinità per i recettori della dopamina è meno pronunciata e per altri tipi: α-adrenergico muscarinico e istamina - è maggiore; hanno principalmente un effetto sedativo piuttosto che antipsicotico e hanno meno probabilità di causare disturbi extrapiramidali rispetto a quelli forti.

La scelta del farmaco dipende da molti fattori ed è determinata dall'attività contro alcuni recettori dei neurotrasmettitori, dal profilo sfavorevole degli effetti collaterali, dalla via di somministrazione preferita (i farmaci sono disponibili in diverse forme) e dalla precedente sensibilità del paziente. [15]

Nel periodo di psicosi acuta viene utilizzata la farmacoterapia attiva con alte dosi di farmaci, dopo aver ottenuto un effetto terapeutico, la dose viene ridotta al mantenimento.

Gli antipsicotici di seconda generazione o atipici  (leponex,  [16]olanzapina   ) sono considerati farmaci più efficaci, anche se molti studi non lo confermano. Hanno sia un forte effetto antipsicotico che influenzano i sintomi negativi. Il loro uso riduce la probabilità di effetti collaterali come i disturbi extrapiramidali, tuttavia aumenta il rischio di sviluppare obesità, ipertensione e insulino-resistenza.[17][18]

Alcuni farmaci di entrambe le generazioni (aloperidolo, tioridazina, risperidone, olanzapina) aumentano il rischio di sviluppare disturbi del ritmo cardiaco fino ad aritmie fatali.

Nei casi in cui i pazienti rifiutano il trattamento, non sono in grado di assumere una dose giornaliera del farmaco, i neurolettici depositati, ad esempio aripiprazolo - iniezioni intramuscolari ad azione prolungata o risperidone in microgranuli, vengono utilizzati per garantire l'aderenza al regime terapeutico prescritto.

Il trattamento della schizofrenia viene effettuato in più fasi. In primo luogo, i sintomi psicotici acuti vengono interrotti: agitazione psicomotoria, sindromi deliranti e allucinanti, automatismi, ecc. Di norma, il paziente in questa fase è in un ospedale psichiatrico da uno a tre mesi. Vengono utilizzati sia antipsicotici tipici che atipici (neurolettici). Diverse scuole di psichiatria favoriscono regimi terapeutici diversi.

Nello spazio post-sovietico, gli antipsicotici classici restano il farmaco d'elezione, nei casi in cui il loro uso non sia controindicato per il paziente. Il criterio per la scelta di un particolare rimedio è la struttura dei sintomi psicotici.

Quando il paziente è dominato dall'agitazione psicomotoria, vengono utilizzati comportamenti minacciosi, rabbia, aggressività, farmaci con sedazione dominante: tizercina da 100 a 600 mg al giorno; clorpromazina - da 150 a 800 mg; clorprossitene - da 60 a 300 mg.

Se prevalgono i sintomi paranoici produttivi, i potenti antipsicotici della prima generazione diventano i farmaci di scelta: aloperidolo - da 10 a 100 mg al giorno; trifluoperazina - da 15 a 100 mg. Forniscono potenti effetti anti-deliri e anti-allucinatori. 

Nel disturbo psicotico polimorfico con elementi ebefrenici e / o catatonici, viene prescritto mazheptil - da 20 a 60 mg o piportil - da 60 a 120 mg al giorno, farmaci con un ampio spettro di azione antipsicotica.

I protocolli di trattamento standardizzati americani favoriscono gli antipsicotici di seconda generazione. I farmaci classici vengono utilizzati esclusivamente quando è necessario reprimere attacchi di agitazione psicomotoria, rabbia, violenza, e anche se ci sono informazioni accurate sul paziente che tollera bene gli antipsicotici tipici o ha bisogno di una forma iniettabile del farmaco.

Gli psichiatri inglesi usano antipsicotici atipici nel primo episodio di schizofrenia o quando ci sono controindicazioni all'uso di farmaci di prima generazione. In tutti gli altri casi, il farmaco d'elezione è un forte antipsicotico tipico.

Durante il trattamento, non è consigliabile prescrivere più farmaci antipsicotici contemporaneamente. Questo è possibile solo per un periodo molto breve con un disturbo allucinatorio-delirante sullo sfondo di una forte eccitazione.

Se  [19] si osservano effetti collaterali durante il trattamento con antipsicotici tipici, vengono prescritti correttori: akineton, midokalm, cyclodol; aggiustare il dosaggio o passare all'ultima generazione di farmaci.

Gli antipsicotici sono usati in combinazione con altri farmaci psicotropi. L'American Standardized Treatment Protocol raccomanda che in caso di attacchi di rabbia e violenza da parte del paziente, oltre a potenti antipsicotici, prescriva il valproato; per difficoltà ad addormentarsi, gli antipsicotici deboli sono combinati con farmaci benzodiazepinici; in uno stato di disforia e manifestazioni suicide, nonché in depressione post-schizofrenica, gli antipsicotici vengono prescritti contemporaneamente agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Ai pazienti con sintomi negativi viene raccomandata una terapia con antipsicotici atipici.

Con un'alta probabilità di sviluppare effetti collaterali:

• disturbi del ritmo cardiaco - le dosi giornaliere di fenotiazine o aloperidolo non devono superare i 20 mg;
• altri effetti cardiovascolari - è preferito risperidone;
• sete innaturalmente forte di natura psicogena - si raccomanda la clozapina.

Va tenuto presente che i rischi più elevati di obesità si sviluppano nei pazienti che assumono clozapina e olanzapina; basso - trifluoperazina e aloperidolo. L'aminazina, il risperidone e la tioridazina hanno una moderata capacità di promuovere l'aumento di peso.

La discinesia tardiva, una complicanza che si sviluppa in un quinto dei pazienti trattati con antipsicotici di prima generazione, si verifica più spesso in pazienti a cui sono stati prescritti clorpromazina e aloperidolo. Il rischio più basso del suo sviluppo in quelli trattati con clozapina e olanzapina.

Gli effetti collaterali anticolinergici si verificano durante l'assunzione di forti antipsicotici classici, risperidone, ziprasidone

La clozapina è controindicata nei pazienti con alterazioni della composizione del sangue, clorpromazina e aloperidolo non sono raccomandati.

Nello sviluppo della sindrome neurolettica maligna, sono stati osservati più spesso clozapina, olanzapina, risperidone, quetiapina, ziprasidone.

Con un miglioramento significativo - la scomparsa dei sintomi positivi, il ripristino di un atteggiamento critico nei confronti della propria condizione e la normalizzazione del comportamento, il paziente viene trasferito a un trattamento semi-ricoverato o ambulatoriale. La fase della terapia di stabilizzazione dura circa 6-9 mesi dopo il primo episodio e almeno due o tre anni dopo il secondo. Il paziente continua ad assumere un antipsicotico che si è dimostrato efficace nel trattamento di un attacco acuto, solo a dose ridotta. È selezionato in modo tale che l'effetto sedativo diminuisca gradualmente e l'effetto stimolante aumenti. Con il ritorno delle manifestazioni psicotiche, la dose viene aumentata al livello precedente. In questa fase del trattamento può verificarsi una depressione post-psicotica, che è pericolosa in termini di tentativi di suicidio. Alle prime manifestazioni di uno stato d'animo depressivo, al paziente vengono prescritti antidepressivi del gruppo SSRI. È in questa fase che il lavoro psicosociale con il paziente ei suoi familiari, l'inclusione nei processi di apprendimento, lavoro e risocializzazione del paziente svolgono un ruolo importante.

Quindi passano a fermare i sintomi negativi, ripristinando il più alto livello possibile di adattamento nella società. Le misure di riabilitazione richiedono almeno altri sei mesi. In questa fase, gli antipsicotici atipici vengono continuati a basse dosi. I farmaci di seconda generazione sopprimono lo sviluppo dei sintomi produttivi e influenzano la funzione cognitiva e stabilizzano la sfera emotivo-volitiva. Questa fase della terapia è particolarmente rilevante per i giovani pazienti che hanno bisogno di continuare gli studi interrotti e per i pazienti di mezza età che hanno successo, con una buona prospettiva pre-dolore e un buon livello di istruzione. In questa e nella fase successiva del trattamento, vengono spesso utilizzati antipsicotici depositati. A volte i pazienti stessi scelgono questo metodo di trattamento, le iniezioni vengono effettuate, a seconda del farmaco scelto, ogni due (risperidone) o cinque (moditen) settimane. Questo metodo viene utilizzato quando il paziente rifiuta il trattamento, perché si considera già guarito. Inoltre, alcuni hanno difficoltà ad assumere il farmaco per via orale.

La fase finale del trattamento è prevenire nuovi attacchi della malattia e mantenere il livello di socializzazione raggiunto; può durare a lungo, a volte per tutta la vita. Per questo paziente viene utilizzata un'assunzione a basso dosaggio di un antipsicotico efficace. Secondo gli standard della psichiatria americana, il farmaco viene assunto ininterrottamente per un anno o un anno e due mesi per il primo episodio e almeno cinque anni per il secondo. Gli psichiatri russi praticano, oltre al metodo continuo e intermittente di assunzione di antipsicotici: il paziente inizia il corso quando compaiono i primi sintomi di un'esacerbazione o nel prodromo. L'uso continuo previene meglio le esacerbazioni, ma è irto dello sviluppo degli effetti collaterali del farmaco. Questo metodo è raccomandato per i pazienti con un tipo continuo di malattia. Il metodo intermittente di prevenzione è raccomandato per le persone con un distinto tipo parossistico di schizofrenia. Gli effetti collaterali in questo caso si sviluppano molto meno frequentemente.

Prevenzione

Poiché le cause della malattia sono sconosciute, non è possibile determinare misure preventive specifiche. Le raccomandazioni generali che è necessario condurre uno stile di vita sano e cercare di ridurre al minimo gli effetti dannosi sul corpo che dipendono da te sono del tutto appropriate. Una persona dovrebbe vivere una vita piena, trovare tempo per la cultura fisica e la creatività, comunicare con amici e persone che la pensano allo stesso modo, poiché uno stile di vita aperto e una visione positiva del mondo aumentano la resistenza allo stress e hanno un effetto positivo sullo stato mentale di una persona.

Misure preventive specifiche sono possibili solo per i pazienti con schizofrenia e li aiutano a realizzarsi pienamente nella società. Il trattamento farmacologico deve essere iniziato il prima possibile, preferibilmente durante il primo episodio. Dovresti seguire rigorosamente le raccomandazioni del medico curante, non interrompere il corso del trattamento da solo, non trascurare l'aiuto psicoterapeutico. La psicoterapia aiuta i pazienti a vivere consapevolmente e combattere la loro malattia, a non interrompere il regime di assunzione di farmaci e ad uscire più efficacemente da situazioni stressanti. [20]

Previsione

Senza trattamento, la prognosi è sfavorevole e spesso uno specifico difetto cognitivo che porta alla disabilità si manifesta abbastanza rapidamente, entro tre o cinque anni. La schizofrenia progressiva aggravata dalla tossicodipendenza ha una prognosi molto peggiore.

Il trattamento tempestivo della malattia, più spesso durante il primo episodio, in circa un terzo dei pazienti porta a una remissione lunga e stabile, che alcuni esperti interpretano come guarigione. Un altro terzo dei pazienti stabilizza le proprie condizioni a seguito della terapia, tuttavia permane la possibilità di una ricaduta. [21] Hanno bisogno di cure di supporto costanti, alcuni sono disabili o svolgono lavori meno qualificati rispetto a prima della malattia. Il restante terzo è resistente al trattamento e perde gradualmente la sua capacità.