Rianimazione cardiopolmonare

La rianimazione cardiopolmonare è una procedura organizzata e sequenziale per la gestione dell'arresto circolatorio che include la valutazione dell'insufficienza circolatoria e respiratoria, il supporto vitale di base (BLS) con compressioni toraciche e respirazione artificiale, il supporto vitale cardiaco avanzato (ACLS) e l'assistenza post-rianimazione.

La rapidità, l'efficienza e la corretta esecuzione della rianimazione cardiopolmonare determinano un esito neurologico favorevole. Rare eccezioni sono i casi di ipotermia grave, in cui le misure di rianimazione hanno avuto successo dopo un lungo periodo di arresto circolatorio.

Dopo la conferma dell'assenza di coscienza e di respiro, inizia una serie di misure a supporto delle funzioni vitali: mantenimento della pervietà delle vie aeree, della respirazione e della circolazione sanguigna (ABC). In presenza di fibrillazione ventricolare (FV) o tachicardia ventricolare (TV), viene eseguita la defibrillazione (D) per ripristinare il normale ritmo cardiaco.

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Mantenere la pervietà delle vie aeree e la respirazione

Garantire la pervietà delle vie aeree è una priorità.

La rianimazione bocca a bocca (negli adulti e nei bambini) o bocca a bocca e naso (nei neonati) deve essere iniziata immediatamente. Il rigurgito del contenuto gastrico deve essere prevenuto mediante pressione cricoidea fino al raggiungimento dell'intubazione tracheale. Nei bambini, la pressione deve essere moderata per evitare la compressione tracheale. L'inserimento di un sondino nasogastrico deve essere ritardato fino al ripristino dell'aspirazione, poiché questa procedura può causare rigurgito e aspirazione del contenuto gastrico. Se la ventilazione causa una significativa distensione gastrica che non può essere alleviata con i metodi sopra descritti, il paziente viene posizionato lateralmente, viene applicata pressione epigastrica e le vie aeree vengono monitorate.

La defibrillazione non deve essere ritardata fino al raggiungimento dell'intubazione tracheale. Le compressioni toraciche devono essere continuate durante la preparazione tracheale e l'intubazione.

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Circolazione

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Massaggio a cuore chiuso

In caso di improvvisa perdita di coscienza e collasso, è necessario iniziare immediatamente il massaggio cardiaco chiuso e la respirazione artificiale. Se la defibrillazione è possibile nei primi 3 minuti dopo l'arresto circolatorio, questa deve precedere il massaggio cardiaco chiuso.

Tecnica di rianimazione cardiopolmonare

	Un soccorritore	Due soccorritori	Volume inspiratorio
Adulti	2 respiri (1 sec ciascuno) dopo 30 shock ad una frequenza di 100/min	2 respiri (1 sec ciascuno) dopo 30 shock ad una frequenza di 100/min	Ogni respiro è di circa 500 ml (evitare l'iperventilazione)
Bambini (1-8 anni)	2 respiri (1 sec) dopo ogni 30 shock ad una frequenza di 100/min	2 respiri (1 sec) dopo ogni 15 shock ad una frequenza di 100/min	Più piccolo rispetto agli adulti (abbastanza da sollevare il torace)
Neonati (fino a un anno)	2 respiri (1 sec) dopo ogni 30 shock ad una frequenza di 100/min	2 respiri (1 sec) dopo ogni 15 shock ad una frequenza di 100/min	Piccoli respiri pari al volume della bocca dell'operatore

Per garantire una pervietà affidabile delle vie aeree, vengono eseguiti 8-10 respiri al minuto senza interruzione per il massaggio cardiaco chiuso.

Idealmente, il polso dovrebbe essere palpabile durante il massaggio cardiaco a torace chiuso, anche se la gittata cardiaca è solo il 30-40% del normale. Tuttavia, la palpazione del polso durante il massaggio cardiaco è difficile. Il monitoraggio della concentrazione di CO2 espirata (etCO2) fornisce una valutazione più oggettiva della gittata cardiaca; i pazienti con perfusione inadeguata hanno un basso ritorno venoso ai polmoni e corrispondentemente un basso etCO2 _. Pupille di dimensioni normali con fotoreattività conservata indicano un'adeguata circolazione cerebrale e ossigenazione. Una fotoreattività conservata con pupille dilatate indica un'inadeguata ossigenazione cerebrale, ma potrebbe non essersi ancora verificato un danno cerebrale irreversibile. Pupille persistentemente dilatate senza risposta alla luce non indicano inoltre lesioni cerebrali o morte, poiché alte dosi di cardiotonici e altri farmaci e la presenza di cataratta possono alterare le dimensioni e la risposta delle pupille. Il ripristino della respirazione spontanea o l'apertura degli occhi indicano il ripristino della circolazione sanguigna.

La compressione toracica unilaterale può essere efficace, ma è controindicata nei pazienti con lesioni penetranti al torace, tamponamento cardiaco e durante la toracotomia e l'arresto cardiaco (in sala operatoria).

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Medicinali per cure cardiache specialistiche

Nonostante l'uso diffuso e consolidato, nessun farmaco ha migliorato la sopravvivenza ospedaliera dei pazienti con arresto cardiaco. Alcuni farmaci aiutano a ripristinare la circolazione e sono quindi utili.

Nei pazienti con accesso venoso periferico, la somministrazione di farmaci viene effettuata in concomitanza con la somministrazione di liquidi in bolo (negli adulti, si apre una flebo a getto; nei bambini 3-5 ml), necessaria affinché il farmaco raggiunga il flusso sanguigno centrale. Nei pazienti senza accesso endovenoso e intraosseo, atropina ed epinefrina possono essere somministrate in un tubo endotracheale a una dose 2-2,5 volte superiore a quella somministrata per via endovenosa.

Farmaci di prima linea. La noradrenalina è il farmaco principale utilizzato nell'arresto cardiaco, ma vi sono crescenti prove della sua inefficacia. In genere, la sua somministrazione viene ripetuta ogni 3-5 minuti. La noradrenalina è un agonista α- e β-adrenergico. L'effetto α-adrenergico aumenta la pressione diastolica coronarica e la perfusione subendocardica durante il massaggio cardiaco, aumentando la probabilità di una defibrillazione efficace. L'effetto β-adrenergico è sfavorevole, poiché aumenta la richiesta di ossigeno miocardico e causa vasodilatazione. La somministrazione intracardiaca di noradrenalina è sconsigliata a causa del rischio di complicanze come pneumotorace, danno coronarico e tamponamento cardiaco.

Una singola dose di 40 U di vasopressina può essere un'alternativa alla noradrenalina (solo negli adulti); tuttavia, il suo utilizzo prima della somministrazione di noradrenalina non è considerato giustificato.

L'atropina ha un effetto vagolitico, aumenta la frequenza cardiaca e la conduzione nel nodo atrioventricolare. Viene utilizzata per l'asistolia (tranne che nei bambini), la bradiaritmia e il blocco atrioventricolare di grado elevato, ma il suo effetto sulla sopravvivenza dei pazienti non è stato dimostrato.

L'amiodarone viene somministrato in dose singola se la defibrillazione risulta inefficace dopo la somministrazione di noradrenalina o vasopressina. L'amiodarone può essere efficace se la fibrillazione ventricolare (FV) o la TV si ripresentano dopo la cardioversione; in questo caso, si somministra una dose ridotta dopo 10 minuti, per poi somministrare il farmaco in infusione continua.

Farmaci utilizzati nella rianimazione cardiopolmonare

Medicinali	Dosaggi per adulti	Dosi per bambini	Commento
Adenosina	6 mg, poi 12 mg (2 volte)	0,1 mg/kg, poi 0,2 mg/kg (2 volte) Dose massima 12 mg	Bolo endovenoso con infusione di soluzioni, dose massima 12 mg
Amiodarone per FV/TV (con emodinamica instabile)	300 mg	5 mg/kg	Infusione endovenosa a getto per 2 minuti
Nella TV (con emodinamica stabile)	150 mg immediatamente, poi infusione goccia a goccia: 1 mg/min per 6 ore, poi 0,5 g/min per 24 ore	5 mg/kg per 20-60 minuti Può essere ripetuto, ma non superare i 15 mg/kg/giorno	La prima dose viene somministrata per via endovenosa nell'arco di 10 minuti.
Amprinon	Immediatamente 0,75 mg/kg in 2-3 minuti, quindi infusione goccia a goccia 5-10 mcg/kg/min	Immediatamente 0,75-1 mg/kg per 5 min, può essere ripetuto fino a 3 mg/kg, quindi infusione: 5-10 mcg/kg/min	500 mg in 250 ml di soluzione di NaCI allo 0,9%, velocità di infusione 2 mg/ml
Atropina	0,5-1 mg 1-2 mg per via endotracheale	0,02 mg/kg	Ripetere dopo 3-5 minuti fino al raggiungimento dell'effetto o alla dose totale di 0,04 mg/kg; la dose minima è di 0,1 mg
Cloruro di Ca	1g	20 mg/kg	La soluzione al 10% contiene 100 mg/ml
Glicerato	0,66 g	Non applicabile	Soluzione al 22%, 220 mg/ml
Gluconato	0,6 g	60-100 mg/kg	La soluzione al 10% contiene 100 mg/ml
Dobutamina	2-20 mcg/kg/min; iniziare con 2-5 mcg/kg/min	Anche	500 mg in 250 ml Il 5% di glucosio contiene 2000 mcg/ml
Dopamina	2-20 mcg/kg/min; iniziare con 2-5 mcg/kg/min	Anche	400 mg in 250 ml di glucosio al 5% contengono 1600 mcg/ml
Noradrenalina Bolo	1 mg	0,01 mg/kg	Ripetere dopo 3-5 minuti A Necessità
Endotracheale	2-2,5 mg	0,01 mg/kg	8 mg in 250 ml 5% glucosio - 32 mcg/ml
Infusione	2-10 mcg/min	0,1-1,0 mcg/kg/min
Glucosio	25 g in soluzione al 50%	0,5-1 g/kg	Evitare concentrazioni elevate: Soluzione al 5% - 10-20 ml/kg; soluzione al 10% - 5-10 ml/kg Soluzione al 25% - 2-4 ml/kg (per i bambini più grandi, nelle vene grandi)

Altri farmaci. La soluzione di cloruro di calcio è raccomandata per i pazienti con iperkaliemia, ipermagnesemia, ipocalcemia e in caso di sovradosaggio di calcioantagonisti. In altri casi, quando la concentrazione di calcio intracellulare supera già la norma, la somministrazione aggiuntiva di calcio è controindicata. L'arresto cardiaco nei pazienti in emodialisi si verifica a seguito di iperkaliemia o in concomitanza con essa, pertanto la somministrazione di calcio è indicata se non è possibile determinare immediatamente i livelli di potassio. Quando si somministra calcio, è necessario ricordare che aumenta la tossicità dei preparati digitalici, che possono causare arresto cardiaco.

Il solfato di magnesio non migliora i risultati della rianimazione negli studi randomizzati. Tuttavia, può essere utile nei pazienti con ipomagnesemia (dovuta ad alcolismo, diarrea prolungata).

La procainamide è un farmaco di seconda linea per il trattamento della fibrillazione ventricolare (FV) o della TV refrattarie. Il suo uso non è raccomandato nei bambini con emodinamica instabile.

La fenitoina è raramente utilizzata nel trattamento della fibrillazione ventricolare (FV) o della tachicardia ventricolare (TV), a meno che questi disturbi del ritmo non siano causati da intossicazione da digitale o non rispondano ad altri farmaci.

L'uso di NaHC0 ₃ non è più raccomandato, tranne in caso di arresto circolatorio causato da iperkaliemia, ipermagnesemia o sovradosaggio di antidepressivi triciclici con aritmie ventricolari complesse. Nella pratica pediatrica, viene prescritto se la rianimazione cardiopolmonare si protrae per più di 10 minuti, a condizione che la ventilazione sia buona. Quando si utilizza NaHC0 _3, è necessario misurare il pH del sangue arterioso prima dell'inizio dell'infusione e dopo ogni 50 mEq (1-2 mEq/kg nei bambini).

La lidocaina e il bretilio non vengono più utilizzati nella RCP.

Trattamento dei disturbi del ritmo

FV/TV con emodinamica instabile. La defibrillazione viene eseguita una sola volta. La potenza di scarica raccomandata per un defibrillatore bifasico è di 120-200 J, per un defibrillatore monofasico di 360 J. Se la cardioversione non ha successo, viene somministrato 1 mg di noradrenalina per via endovenosa e la procedura viene ripetuta dopo 4-5 minuti. 40 U di vasopressina possono essere somministrate per via endovenosa una sola volta al posto dell'adrenalina (non consentita nei bambini). La cardioversione viene ripetuta alla stessa potenza 1 minuto dopo la somministrazione del farmaco (non è stata stabilita la giustificazione per aumentare la potenza di scarica per un defibrillatore bifasico). Se la FV persiste, vengono somministrati 300 mg di amiodarone per via endovenosa. Se la FV/TV riprende, viene iniziata un'infusione di amiodarone di 6 ore alla dose di 1 mg/min, seguita da 0,5 mg/min.

Asistolia. Per escludere un errore, è necessario controllare i contatti degli elettrodi del monitor ECG. Se l'asistolia è confermata, viene impiantato un pacemaker transcutaneo e vengono somministrati 1 mg di noradrenalina per via endovenosa, ripetuti dopo 3-5 minuti, e 1 mg di atropina per via endovenosa, ripetuti dopo 3-5 minuti, per una dose totale di 0,04 mg/kg. La stimolazione elettrica raramente ha successo. Nota: l'atropina e la stimolazione sono controindicate nella pratica pediatrica in caso di asistolia. La defibrillazione è inaccettabile in caso di asistolia accertata, poiché la scarica elettrica danneggia il miocardio non perfuso.

La dissociazione elettrica è una condizione in cui la circolazione sanguigna nel corpo si arresta nonostante complessi cardiaci soddisfacenti all'ECG. In caso di dissociazione elettrica, è necessario somministrare per via endovenosa, in infusione rapida, 500-1000 ml (20 ml/kg) di soluzione di NaCl allo 0,9% e 0,5-1,0 mg di noradrenalina, che possono essere somministrati nuovamente dopo 3-5 minuti. Se la frequenza cardiaca è inferiore a 60 battiti al minuto, vengono somministrati per via endovenosa 0,5-1,0 mg di atropina. Il tamponamento cardiaco causa dissociazione elettrica in caso di pericardite essudativa o grave trauma toracico. In questo caso, è necessario eseguire immediatamente una pericardiocentesi.

Cessazione delle misure di rianimazione

La rianimazione cardiopolmonare deve essere continuata fino al ripristino della circolazione spontanea, alla dichiarazione di morte o all'impossibilità fisica di una persona di continuare la RCP. Nei pazienti ipotermici, la RCP deve essere continuata fino a quando la temperatura corporea non raggiunge i 34 °C.

La morte biologica viene solitamente dichiarata dopo un tentativo fallito di ripristinare la circolazione spontanea entro 30-45 minuti dalla rianimazione cardiopolmonare e dalle cure specialistiche cardiologiche. Tuttavia, questa valutazione è soggettiva, nonostante tenga conto della durata del periodo di assenza di circolazione prima del trattamento, dell'età, delle condizioni pregresse e di altri fattori.

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Fornire assistenza dopo la rianimazione riuscita

Il ripristino della circolazione spontanea (ROSC) è solo un obiettivo intermedio delle misure di rianimazione. Solo il 3-8% dei pazienti con ROS sopravvive fino alla dimissione ospedaliera. Per massimizzare l'esito, è necessario ottimizzare i parametri fisiologici e adottare misure per il trattamento delle patologie concomitanti. Negli adulti, è particolarmente importante riconoscere l'infarto miocardico e iniziare la terapia di riperfusione (trombolisi, angioplastica coronarica transluminale percutanea) il prima possibile. È importante ricordare che la trombolisi dopo una RCP aggressiva può portare a tamponamento cardiaco.

Gli esami di laboratorio dopo la RCP includono emogasanalisi arteriosa, emocromo completo (CBC) e chimica del siero, inclusi elettroliti, glucosio, azotemia, creatinina e marcatori di danno miocardico (la creatinchinasi (CK) sarà solitamente elevata a causa del danno muscolare scheletrico durante la RCP). La PaO2 arteriosa deve essere mantenuta entro i limiti normali (80-100 mmHg), l'ematocrito leggermente superiore al 30%, la glicemia tra 80 e 120 mg/dL e gli elettroliti, in particolare il potassio, entro i limiti normali.

Stabilizzazione della pressione arteriosa. La pressione arteriosa media (PAM) dovrebbe essere di 80 mmHg nei pazienti anziani o superiore a 60 mmHg nei giovani e nelle persone precedentemente sane. Nei pazienti ipertesi, la pressione sistolica target dovrebbe essere inferiore di 30 mmHg rispetto alla pressione che avrebbe potuto essere prima dell'arresto circolatorio.

Nei pazienti con bassa PAM o evidenza di insufficienza ventricolare sinistra, potrebbe essere necessario il cateterismo dell'arteria polmonare per monitorare la gittata cardiaca, la pressione di occlusione dell'arteria polmonare (PAOP) e la saturazione venosa mista di O2 (una valutazione della perfusione periferica) per ottimizzare la terapia farmacologica. La saturazione venosa mista di O2 deve essere superiore al 60%.

Nei pazienti con bassa PAM, bassa PVC o PAWP, l'ipovolemia deve essere corretta con la somministrazione discreta di 250 ml di soluzione di NaCl allo 0,9%. Nei pazienti anziani con PAM moderatamente ridotta (70-80 mmHg) e PVC/PAWP normali o aumentate, è consigliabile iniziare un supporto inotropo con dobutamina, iniziando con una dose di 2-5 mcg/kg/min. Si possono utilizzare milrinone o amrinone. In assenza di effetto, si può ricorrere a un farmaco con azione inotropa e vasocostrittrice dose-dipendente, la dopamina. Alternative sono l'adrenalina e i vasocostrittori periferici noradrenalina e fenilefrina. I farmaci vasoattivi devono essere utilizzati a dosi minime che consentano di mantenere la PAM al livello minimo accettabile, poiché possono aumentare la resistenza vascolare e ridurre la perfusione d'organo, soprattutto a livello intestinale. Questi farmaci aumentano il carico sul cuore, con le sue ridotte riserve. Se la PAM rimane inferiore a 70 mmHg nei pazienti con infarto miocardico, è necessario eseguire il pompaggio aortico con palloncino. I pazienti con PAM normale e pressione venosa centrale/pressione arteriosa post-aortica elevata vengono trattati con agenti inotropi o con riduzione del postcarico con nitroprussiato o nitroglicerina.

La contropulsazione con palloncino intra-aortico viene utilizzata quando la gittata cardiaca è bassa a causa di una ridotta funzionalità della pompa ventricolare sinistra refrattaria al trattamento medico. Un catetere a palloncino viene fatto avanzare retrogradamente attraverso l'arteria femorale nell'aorta toracica distalmente all'arteria succlavia sinistra. Il palloncino viene gonfiato durante ogni diastole, migliorando la perfusione coronarica, e sgonfiato durante la sistole, riducendo il postcarico. Il valore di questa tecnica risiede nel fatto che consente di guadagnare tempo nei casi in cui la causa dello scompenso cardiaco può essere corretta chirurgicamente.

Trattamento dell'aritmia. Sebbene la fibrillazione ventricolare (FV) o la TV possano recidivare dopo la RCP, i farmaci antiaritmici non vengono somministrati a scopo profilattico perché non migliorano l'esito. In linea di principio, tale aritmia può essere trattata con procainamide o amiodarone come descritto sopra.

La tachicardia sopraventricolare post-rianimazione con elevati livelli di catecolamine endogene ed esogene richiede un trattamento se prolungata e associata a ipotensione o segni di ischemia coronarica. A tal fine, viene prescritta l'infusione endovenosa di esmololo, iniziando con una dose di 50 mcg/kg/min.

I pazienti con arresto cardiaco dovuto a fibrillazione ventricolare (FV) o TV senza infarto miocardico sono candidati idonei all'impianto di un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD). Questo dispositivo riconosce l'aritmia e defibrilla o mantiene un ritmo predeterminato.

Supporto neurologico. La disfunzione del sistema nervoso centrale si verifica nell'8-20% degli adulti che hanno subito un arresto cardiaco. Il danno cerebrale è il risultato dell'azione ischemica diretta sui neuroni e dell'edema.

I danni possono manifestarsi 48-72 ore dopo la RCP.

Mantenere un'adeguata ossigenazione e perfusione cerebrale può ridurre la probabilità di complicanze cerebrali. L'iperglicemia deve essere evitata in quanto può aumentare il danno cerebrale postischemico. La somministrazione di glucosio deve essere evitata, tranne in caso di ipoglicemia.

Non vi sono prove convincenti dei benefici dell'ipotermia moderata. L'uso di numerosi agenti farmacologici (antiossidanti, inibitori del glutammato, bloccanti dei canali del calcio) è di grande interesse teorico. La loro efficacia è stata dimostrata in modelli animali, ma non è stata confermata in studi sull'uomo.

Scala di categoria delle manifestazioni cerebrali pediatriche

Punti	Categoria	Descrizione
1	Norma	Lo sviluppo mentale è appropriato all'età
2	Disturbi lievi	Compromissione neurologica minima, controllata e che non interferisce con le attività quotidiane. I bambini in età prescolare presentano un ritardo dello sviluppo minimo, ma oltre il 75% dei punti di controllo delle attività quotidiane è superiore al 10° percentile. I bambini frequentano la scuola regolare ma frequentano una classe appropriata alla loro età, oppure completano una classe appropriata alla loro età ma non superano gli studi a causa di un deterioramento cognitivo.
3	Disturbi moderati	Grave compromissione neurologica incontrollata che compromette la vita quotidiana. La maggior parte dei parametri di funzionalità quotidiana è al di sotto del 10° percentile. I bambini frequentano scuole speciali a causa del deterioramento cognitivo.
4	Disturbi gravi	I bambini in età prescolare presentano punteggi di attività quotidiana inferiori al 10° percentile e dipendono fortemente dagli altri per la vita quotidiana. I bambini in età scolare non sono in grado di frequentare la scuola e dipendono dagli altri per la vita quotidiana. L'attività motoria anomala nei bambini in età prescolare e scolare può includere risposte al dolore non finalizzate, decorticative o decerebrate.
5	Coma o stato vegetativo	Stato di incoscienza
6	Morte

La categoria si basa sulla manifestazione più grave di qualsiasi criterio. Vengono presi in considerazione solo i disturbi neurologici. Le conclusioni vengono tratte solo sulla base delle cartelle cliniche o delle parole del tutore.

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Complicanze del massaggio cardiaco chiuso

Il danno epatico è la complicanza più grave (talvolta fatale), che si verifica solitamente quando la compressione toracica viene applicata sotto lo sterno. La rottura dello stomaco è rara, solitamente quando lo stomaco è disteso per la presenza di aria. La rottura della milza è rara. Più comuni sono il rigurgito e l'aspirazione del contenuto gastrico, seguiti da polmonite ab ingestis, che può essere fatale.

Le fratture costali sono talvolta inevitabili perché gli shock devono essere sufficientemente profondi da garantire un flusso sanguigno adeguato. I bambini raramente presentano fratture grazie all'elasticità della gabbia toracica. Il danno al tessuto polmonare è raro, ma lo pneumotorace può verificarsi in caso di fratture costali. Le lesioni cardiache sono rare in assenza di aneurisma cardiaco. Il rischio di queste complicanze non è un motivo per rifiutare la RCP.

Monitoraggio e accesso endovenoso. Viene stabilito il monitoraggio ECG. Viene stabilito l'accesso endovenoso; la presenza di due accessi vascolari riduce la probabilità di perdita durante la RCP. Si preferisce l'accesso venoso periferico con un catetere avambraccio di grosso calibro. Se l'accesso periferico non è possibile negli adulti, si deve stabilire un accesso venoso centrale (vena succlavia o giugulare interna). Nei bambini si preferiscono l'accesso intraosseo e femorale. L'inserimento di un lungo catetere venoso femorale avanzato in una vena centrale è molto pratico poiché non richiede l'interruzione della RCP, ma questa procedura è complicata dall'impossibilità di palpare la pulsazione dell'arteria femorale. Il tipo di soluzione per infusione e il suo volume dipendono dalla situazione clinica. Di solito si utilizza un'infusione lenta di soluzione fisiologica per mantenere aperto l'accesso vascolare. In caso di ipovolemia, si raccomandano grandi volumi di cristalloidi, colloidi ed emoderivati.

Defibrillazione

L'aritmia più comune durante l'arresto cardiaco è la fibrillazione ventricolare (FV); la cardioversione deve essere eseguita il prima possibile. La TV con emodinamica inefficace viene trattata allo stesso modo della FV.

In assenza di defibrillazione, si utilizza un colpo precordiale. Un colpo precordiale forte è raramente efficace e non è raccomandato nei bambini. Si infliggono uno o due colpi al bordo del terzo medio e inferiore dello sterno con il pugno chiuso da un'altezza di 20-25 cm sopra lo sterno.

La defibrillazione è più efficace dei farmaci antiaritmici, sebbene la sua efficacia diminuisca del 10% ogni minuto. Gli elettrodi di contatto del defibrillatore vengono posizionati tra la clavicola e il secondo spazio intercostale a destra (rispetto all'operatore) dello sterno e sull'apice del cuore, nel quinto o sesto spazio intercostale. Per l'applicazione degli elettrodi, viene utilizzata una pasta o un gel conduttivo; alcuni defibrillatori hanno il materiale conduttivo già incorporato negli elettrodi. La cardioversione viene eseguita una sola volta (in precedenza, erano raccomandate 3 volte). L'energia di scarica per i defibrillatori bifasici è di 120-200 J (2 J/kg per i bambini); per quelli monofasici è di 360 J. Immediatamente dopo la cardioversione, il ritmo cardiaco non viene valutato; questo viene effettuato dopo 2 minuti di rianimazione cardiopolmonare; con un monitoraggio costante, questo può essere effettuato anche prima. Ogni scarica successiva viene prodotta con energia di potenza uguale o superiore (massimo 360 J, 2-4 J/kg nei bambini). Se la fibrillazione ventricolare (FV) o la TV persistono, si somministra una terapia farmacologica.

Circostanze speciali

In caso di scossa elettrica, è necessario assicurarsi che il paziente non entri in contatto con la fonte di elettricità. A tal fine, è necessario spostare la vittima in un luogo sicuro con un oggetto non metallico per iniziare la rianimazione cardiopolmonare.

In caso di annegamento, la respirazione artificiale può essere avviata in acque poco profonde, mentre per un massaggio cardiaco efficace è necessario posizionare la persona su una superficie dura.

Se l'arresto circolatorio si verifica dopo una lesione, è necessario innanzitutto ripristinare la respirazione. I movimenti della colonna cervicale devono essere minimi, senza spingere la testa all'indietro e la mandibola in avanti. Nella maggior parte dei casi di lesioni gravi, il massaggio cardiaco chiuso non sarà efficace a causa di una significativa perdita di sangue o di danni cerebrali incompatibili con la vita. In caso di tamponamento cardiaco o pneumotorace iperteso, è necessario eseguire immediatamente la decompressione con ago, altrimenti tutte le misure di rianimazione saranno inefficaci.

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