Sindrome di Moebius: manifestazioni nei bambini e trattamento

La sindrome di Möbius è una rara malattia congenita non progressiva dello sviluppo dei nervi cranici, caratterizzata da debolezza dei muscoli facciali e abduzione limitata di uno o entrambi gli occhi. Nella letteratura moderna, è considerata una malattia congenita dell'innervazione cranica piuttosto che una classica "malattia muscolare". Le stime di prevalenza variano notevolmente tra i registri, riflettendo la rarità della sindrome e le difficoltà diagnostiche storiche. [1]

I criteri diagnostici minimi adottati dopo la conferenza di Bethesda del 2007 sono formulati in modo molto chiaro: debolezza facciale congenita non progressiva più deficit congenito dell'abduzione oculare. Tutte le altre caratteristiche sono caratteristiche aggiuntive che possono essere presenti o meno. È questa formulazione che oggi aiuta a distinguere la sindrome di Möbius da altre cause di debolezza facciale congenita. [2]

Il significato clinico della sindrome va oltre l'incapacità di sorridere o aggrottare la fronte. Nella prima infanzia, i problemi di alimentazione, deglutizione, protezione delle vie aeree, chiusura incompleta delle palpebre, strabismo e scarso aumento di peso sono molto più significativi. Successivamente, diventano più evidenti il linguaggio, la masticazione, i problemi dentali, le capacità motorie, l'adattamento scolastico e lo stress psicosociale. [3]

La sindrome non è considerata progressiva, ma ciò non significa che abbia un decorso "lieve". La sua natura non progressiva significa che la malattia non distrugge il sistema nervoso nel tempo come un processo degenerativo. Tuttavia, il disturbo iniziale dell'innervazione può avere un impatto significativo sullo sviluppo di un bambino per molti anni se non viene fornito un supporto multidisciplinare precoce. [4]

In pratica, questa condizione richiede la partecipazione non di un solo medico, ma di un team. Questo team in genere comprende un pediatra, un neurologo pediatrico, un oculista, uno specialista dell'alimentazione e della deglutizione, un logopedista, un dentista, un ortodontista, un ortopedico, un genetista, un fisioterapista e, se necessario, un chirurgo plastico e uno psicologo. Questo approccio è oggi considerato il fondamento di un'assistenza di qualità. [5]

Tabella 1. Cosa si considera la base della diagnosi e quali sono i segni aggiuntivi

Livello di funzionalità	Cosa è incluso
Criteri minimi	Debolezza facciale congenita non progressiva
Criteri minimi	Deficit congenito di abduzione di 1 o 2 occhi
Frequenti sintomi aggiuntivi	Strabismo, chiusura incompleta delle palpebre, difficoltà a succhiare e deglutire
Frequenti sintomi aggiuntivi	Danni ad altri nervi cranici
Frequenti sintomi aggiuntivi	Anomalie degli arti, dei piedi, della mascella e dell'apparato dentale
Segnali significativi a lungo termine	Difficoltà linguistiche, motorie, di apprendimento e psicosociali

La tabella è compilata sulla base di criteri diagnostici moderni e revisioni interdisciplinari. [6]

Perché si verifica la sindrome di Moebius?

La causa esatta della sindrome di Möbius rimane sconosciuta. La maggior parte dei casi è sporadica, ovvero si verifica per la prima volta in una famiglia. Un ampio studio fenotipico e genetico condotto nel 2025 non ha rilevato una causa ereditaria univoca e forte, confermando l'eterogeneità della malattia e la necessità di spiegare attentamente alle famiglie che nella maggior parte dei bambini non è possibile identificare un singolo "gene maestro". [7]

Una delle ipotesi più note è quella vascolare. Essa suggerisce un'interruzione dell'afflusso di sangue al tronco encefalico in via di sviluppo e alle strutture associate durante le prime fasi dell'embriogenesi. Questa ipotesi è stata utilizzata per lungo tempo e spiega bene la combinazione di danni ai nervi cranici con anomalie degli arti e della parete toracica in alcuni bambini. [8]

Insieme alla teoria vascolare, vengono discusse le cause genetiche. Varianti patogene sono state descritte in letteratura, in particolare nei geni PLXND1 e REV3L, ma il loro contributo rimane limitato e non spiega la maggior parte dei casi. Pertanto, i test genetici sono importanti principalmente per chiarire casi atipici, osservazioni familiari ed escludere sindromi simili, piuttosto che come un modo per "confermare" la diagnosi in ogni bambino. [9]

Anche potenziali effetti teratogeni sono stati descritti storicamente. Le revisioni discutono le associazioni con effetti vascolari e tossici precoci, tra cui misoprostolo e talidomide, ma tali dati non significano che la causa sia nota o dimostrata in ogni singolo bambino. È più corretto parlare di associazioni e ipotesi piuttosto che di una relazione causa-effetto rigidamente stabilita. [10]

Per le famiglie, ciò comporta due importanti implicazioni pratiche. In primo luogo, nella maggior parte dei casi, la causa non è un errore genitoriale durante la gravidanza. In secondo luogo, la consulenza genetica è utile, soprattutto in caso di fenotipo atipico, storia familiare, malformazioni multiple o pianificazione di gravidanze future, ma un risultato negativo del test genetico non esclude la sindrome. [11]

Tabella 2. Cosa si sa oggi sull'origine della sindrome

Direzione	Cosa si sa adesso
Casi sporadici	Costituiscono la maggioranza
Una singola causa genetica	Per la maggior parte dei pazienti non è confermato
Associazioni genetiche	Varianti in PLXND1 e REV3L sono state descritte in una minoranza di pazienti
Ipotesi vascolare	Rimane uno dei principali modelli di lavoro
Effetti teratogeni	Vengono discussi come associazioni, ma non spiegano tutti i casi.
Test genetici	Utile per chiarire ed escludere sindromi simili

La tabella si basa su revisioni del 2023, risorse cliniche e uno studio genetico del 2025.[12]

Come si manifesta la sindrome nei bambini?

In un neonato, i primi segni includono spesso espressioni facciali poco chiare, suzione debole, soffocamento, incapacità di chiudere bene le labbra e chiusura incompleta degli occhi. I genitori spesso descrivono il bambino come "troppo calmo nell'aspetto", che non sorride e non cambia espressione facciale quando piange. A questa età, l'alimentazione, il peso corporeo, la respirazione e le condizioni della cornea sono particolarmente importanti per il medico. [13]

Le manifestazioni oftalmologiche sono una componente centrale della sindrome. Sono caratterizzate da abduzione limitata, strabismo convergente, ammiccamento incompleto e rischio di cheratopatia da esposizione dovuta a debolezza facciale. Secondo le serie cliniche, lo strabismo è comune e l'obiettivo del trattamento oculare non è "ripristinare la normale motilità", ma proteggere la cornea, prevenire l'ambliopia e migliorare la posizione degli occhi nella posizione primaria. [14]

Oltre al sesto e settimo paio di nervi cranici, alcuni bambini presentano danni anche ad altri nervi cranici, in particolare dal nono al dodicesimo. Questo spiega i disturbi della masticazione e della deglutizione, la disartria, la debolezza della lingua, la salivazione e l'aumento del rischio di aspirazione. Nelle serie interdisciplinari, si stima che il coinvolgimento dei nervi cranici inferiori si verifichi in circa il 40-50% dei casi e la micrognazia è frequentemente menzionata. [15]

La sindrome è spesso accompagnata da anomalie extracraniche. Le anomalie più comunemente descritte includono piede torto, sinbrachidattilia, ipoplasia delle dita, anomalie della parete toracica, micrognazia, palato alto e problemi ortodontici. Secondo revisioni cliniche, il piede torto si verifica in circa il 32-40% dei pazienti, l'ipoplasia della mano in circa il 20% e l'ipotonia può raggiungere il 75% in alcune serie. [16]

Molti bambini hanno un'intelligenza normale, ma ciò non esclude significative difficoltà funzionali. I bambini possono presentare ritardi nel linguaggio, difficoltà nello sviluppo motorio, difficoltà di comunicazione sociale, disturbi del sonno, aumento dell'ansia e altri possono erroneamente supporre una "scarsa intelligenza" semplicemente a causa dei loro lineamenti facciali simili a maschere e della disartria. Lo stress psicosociale è una parte reale della sindrome, non un fattore secondario. [17]

Le conseguenze dentali e maxillo-facciali devono essere considerate separatamente. A causa della scarsa chiusura delle labbra, della saliva viscosa, della secchezza delle fauci, dell'ipoplasia dentale e della crescita anomala della mascella, i bambini sono a maggior rischio di carie dentale, malocclusione e difficoltà di igiene orale. Pertanto, l'assistenza odontoiatrica dovrebbe iniziare presto piuttosto che essere ritardata fino all'età scolare. [18]

Tabella 3. Principali manifestazioni della sindrome di Moebius per sistema

Sistema	Manifestazioni frequenti
Viso	Viso simile a una maschera, espressioni facciali deboli, incapacità di sorridere, chiusura incompleta delle labbra
Occhi	Abduzione limitata, strabismo, ammiccamento incompleto, rischio di danni alla cornea
Alimentazione e deglutizione	Suzione debole, soffocamento, aspirazione, scarso aumento di peso
Discorso	Disartria, ritardo del linguaggio, difficoltà di articolazione
Sistema muscolo-scheletrico	Piede torto, anomalie della mano e del piede, ipotonia, scoliosi
Regione maxillo-facciale	Micrognazia, palato alto, malocclusione, problemi dentali
Sviluppo e comportamento	Difficoltà motorie e di apprendimento, disturbi del sonno, difficoltà psicosociali

La tabella è compilata da revisioni oftalmologiche, neurologiche e interdisciplinari. [19]

Come viene confermata la diagnosi e cosa bisogna controllare prima?

La diagnosi della sindrome di Möbius rimane principalmente clinica. Se un bambino presenta debolezza non progressiva dei muscoli facciali e deficit di abduzione in uno o entrambi gli occhi fin dalla nascita, la diagnosi diventa altamente probabile. Questo è un importante punto pratico: l'assenza di un "esame del sangue di conferma" non rende la diagnosi dubbia se il quadro clinico è tipico. [20]

Dopo il riconoscimento clinico, è importante non solo "confermare la sindrome", ma anche valutarne la gravità e le conseguenze sistemiche. I protocolli attuali raccomandano di valutare inizialmente lo stato oftalmologico, la sicurezza dell'alimentazione e della deglutizione, i rischi respiratori, l'udito, lo sviluppo e le anomalie congenite associate. Alcuni centri raccomandano l'ecocardiografia fin dall'inizio, poiché in alcuni pazienti sono stati segnalati anche difetti cardiaci. [21]

La risonanza magnetica dell'encefalo e del tronco encefalico può essere molto utile, soprattutto in caso di fenotipo atipico o dubbio diagnostico. Può rivelare ipoplasia del tronco encefalico, nervi facciali e abducenti assenti o ipoplasici e altre anomalie. Tuttavia, una risonanza magnetica normale non esclude la sindrome, quindi non può essere utilizzata come unico criterio. [22]

L'elettromiografia e gli studi sulla conduzione nervosa possono essere utili nei casi complessi in cui è necessario differenziare la sindrome di Möbius da miopatie congenite, neuropatie, sindromi miasteniche e altre cause di debolezza facciale congenita. Ciò è particolarmente importante nei bambini con debolezza muscolare atipica, contratture, tono muscolare insolito o segni neurologici aggiuntivi. [23]

La diagnosi differenziale è ampia. Include la debolezza traumatica congenita del nervo facciale, la sindrome di Duane, la fibrosi congenita dei muscoli extraoculari, la sindrome CHARGE, la paresi facciale congenita ereditaria, la distrofia miotonica congenita, la miastenia grave e diverse altre rare condizioni neuromuscolari. Pertanto, i casi atipici dovrebbero essere valutati da un neurologo pediatrico e da un genetista, non da un singolo specialista. [24]

I test genetici hanno senso, soprattutto se il fenotipo è incompleto, c'è una storia familiare, difetti multipli o dubbi sulla differenza tra la sindrome di Möbius e condizioni simili. Tuttavia, quando si discute con la famiglia, è importante spiegare in anticipo che un risultato negativo non invalida la diagnosi clinica e che l'individuazione di varianti causali è attualmente limitata. [25]

Tabella 4. Cosa è solitamente incluso nell'esame iniziale di un bambino

Palcoscenico	Perché è necessario?
Visita neurologica	Conferma dei criteri clinici e valutazione degli altri nervi cranici
Visita oculistica	Valutazione dell'avversione oculare, dello strabismo, della cornea e del rischio di ambliopia
Valutazione dell'alimentazione e della deglutizione	Identificazione dell'aspirazione, scarso aumento di peso e necessità di alimentazione tramite sondino
Valutazione del rischio respiratorio	Esclusione di apnea e disturbi della protezione delle vie aeree
Test dell'udito	Rilevazione precoce della perdita dell'udito e impatto sulla parola
Risonanza magnetica come indicato	Chiarimento della struttura del tronco e dei nervi cranici, esclusione di altre cause
Consulenza genetica	Chiarimento dei casi atipici e del rischio familiare
Visita ortopedica e odontoiatrica	Rilevazione di anomalie degli arti, delle mascelle e dei denti

La tabella si basa su protocolli moderni per la gestione interdisciplinare. [26]

Tabella 5. Cosa è più spesso necessario per differenziare la sindrome di Moebius?

Stato	Cosa aiuta a distinguere
Lesione alla nascita del nervo facciale	Non esiste un deficit tipico di abduzione oculare, esiste una connessione con il trauma della nascita
sindrome di Duane	Il problema principale è oculomotorio, senza la tipica debolezza facciale congenita
Fibrosi congenita dei muscoli extraoculari	Quadro oftalmologico diverso e gruppo genetico diverso
paresi facciale congenita ereditaria	Può interessare il viso senza la caratteristica combinazione con la coppia VI
Miopatie congenite	Di solito i sintomi muscolari sono più generalizzati.
Sindromi miasteniche congenite	Possono verificarsi affaticamento e altri cambiamenti elettrofisiologici.
Sindrome CHARGE e altre forme sindromiche	Ci sono ulteriori anomalie congenite tipiche

La tabella è compilata da revisioni cliniche e materiali oftalmologici. [27]

Come si cura la sindrome di Moebius?

Attualmente non esiste un trattamento eziotropico, ovvero una terapia che elimini la causa sottostante della sindrome. Pertanto, tutte le cure sono focalizzate sulla funzionalità, sulla sicurezza e sulla qualità della vita. In pratica, ciò significa stabilizzazione precoce dell'alimentazione e della respirazione, protezione degli occhi e successivo lavoro sulla parola, sulle capacità motorie, sull'apparato dentale, sui problemi ortopedici e sull'adattamento psicosociale. [28]

Nel periodo neonatale, l'alimentazione e la deglutizione diventano l'obiettivo primario. I bambini con attacco al seno o al biberon inadeguato, perdite dalle labbra, tosse e aspirazione richiedono una valutazione precoce da parte di un logopedista per quanto riguarda l'alimentazione, la scelta di biberon e tettarelle, la modifica occasionale della consistenza dell'alimentazione e, se necessario, la deglutizione tramite video. Se l'aumento di peso insufficiente persiste nonostante le misure conservative, si ricorre all'alimentazione tramite sondino. [29]

La protezione oftalmologica è altrettanto importante. La debolezza facciale può far sì che un bambino sbatta le palpebre in modo inadeguato e non chiuda completamente le palpebre, causando la secchezza della cornea. Pertanto, vengono utilizzate lacrime artificiali, pomate oculari notturne, a volte telecamere protettive e, nei casi più gravi, misure chirurgiche. Lo strabismo viene trattato secondo i principi generali dell'oftalmologia pediatrica: occhiali, osservazione, a volte tossina botulinica e chirurgia del muscolo oculomotore. Tuttavia, l'obiettivo in questo caso è solitamente quello di migliorare la posizione degli occhi piuttosto che ripristinare completamente il movimento. [30]

La riabilitazione precoce comprende logopedia, fisioterapia e terapia occupazionale. Un logopedista è necessario non solo per la parola, ma anche per l'alimentazione, le capacità motorie orali e, in alcuni bambini, per la comunicazione alternativa. La fisioterapia e la terapia occupazionale aiutano in caso di ipotonia, goffaggine motoria, anomalie degli arti e limitazioni nelle attività quotidiane. I protocolli moderni delineano persino fasi specifiche per età per la valutazione del linguaggio, dello sviluppo, dell'udito e della psicologia. [31]

La cura dentale e ortodontica dovrebbe iniziare presto, praticamente dal momento in cui spuntano i primi denti. I bambini sono a più alto rischio di carie dentale, malocclusione e problemi di igiene, quindi un programma di prevenzione, il monitoraggio ortodontico e talvolta la successiva correzione ortognatica sono essenziali. Questo non è un dettaglio estetico, ma piuttosto parte del trattamento funzionale di base. [32]

Un'area a parte è la ricostruzione chirurgica del sorriso e del viso. Secondo un'ampia casistica chirurgica condotta nel 2025, il trasferimento muscolare funzionale libero è considerato lo standard per la ricostruzione del sorriso nella sindrome di Möbius e produce risultati funzionali ed estetici buoni o eccellenti nella maggior parte dei pazienti. Nei protocolli clinici, la questione della ricostruzione viene spesso discussa a partire dai 6 anni di età circa, quando il bambino è maggiormente in grado di partecipare alle cure postoperatorie. [33]

Il supporto psicologico e sociale è importante tanto quanto l'intervento chirurgico e la riabilitazione. La mancanza di espressione facciale può interferire con l'interazione con gli altri, e spesso gli altri percepiscono erroneamente il bambino come "anomalo" o "meno intelligente". Genitori, insegnanti e il bambino stesso hanno bisogno di un lavoro esplicativo e, se necessario, dell'aiuto di uno psicologo o di uno psichiatra. [34]

Tabella 6. Principali direzioni di trattamento e supporto

Direzione	Cosa fanno di solito?
Alimentazione e deglutizione	Valutazione della sicurezza della deglutizione, selezione dei metodi di alimentazione, modifica della consistenza del cibo, inserimento del sondino come indicato
Protezione degli occhi	Lacrime artificiali, unguenti, monitoraggio corneale, trattamento dello strabismo
Discorso e comunicazione	Logopedista, sviluppo delle capacità motorie orali, comunicazione alternativa se necessario
Sfera motoria	Fisioterapia, terapia occupazionale, correzione ortopedica
Odontoiatria e morso	Prevenzione precoce, cura della carie, monitoraggio ortodontico
Sonno e respirazione	Valutazione dell'apnea e dei disturbi delle vie aeree
Aiuto psicologico	Sostegno alla famiglia, alla scuola e al bambino
Ricostruzione del sorriso	Trasferimento muscolare funzionale libero in pazienti idonei

La tabella si basa su pubblicazioni interdisciplinari e chirurgiche degli ultimi anni. [35]

Prognosi e follow-up a lungo termine

La sindrome di Möbius non progredisce e questo è uno dei fattori prognostici più importanti. Non ci si aspetta che il bambino sperimenti una progressiva distruzione del sistema nervoso, come in una malattia neurodegenerativa. Tuttavia, la gravità delle limitazioni funzionali è altamente individuale e dipende dalla gravità del danno ai nervi cranici, dall'alimentazione, dalle condizioni oculari, dalla presenza di anomalie degli arti, dall'udito e dalla qualità della riabilitazione precoce. [36]

A lungo termine, è particolarmente importante affrontare cinque aree di rischio: nutrizione e crescita, cornea e vista, udito e linguaggio, sistema maxillo-facciale e adattamento psicosociale. Per questo motivo, i protocolli moderni offrono un piano di monitoraggio specifico per età: valutazione oftalmologica precoce e nutrizione, seguita da linguaggio, sviluppo, udito, psicologia e, se indicato, chirurgia ricostruttiva. [37]

La prognosi per la maggior parte dei bambini è buona, a condizione che vengano evitate gravi complicazioni neonatali alle vie aeree e all'aspirazione. Le risorse cliniche dei principali centri sottolineano che, con un trattamento e un supporto adeguati, l'aspettativa di vita di solito non si riduce. Tuttavia, ciò non deve creare la falsa impressione che la sindrome "non richieda intervento": senza supporto, un bambino può affrontare significative difficoltà funzionali e sociali. [38]

Lavorare con la famiglia e la scuola è fondamentale. Un bambino con sindrome di Möbius può provare emozioni profonde quanto gli altri bambini, ma può esprimerle in modo diverso o non esprimerle affatto. La mancanza di un sorriso o di espressioni facciali familiari non deve essere interpretata come mancanza di interesse, empatia o intelligenza. Prima gli adulti che circondano il bambino lo capiscono, minore sarà il rischio di isolamento sociale e di problemi psicologici secondari. [39]

La riabilitazione precoce ha effettivamente un impatto sui risultati. Anche le revisioni precedenti e i protocolli moderni concordano sul fatto che un'assistenza tempestiva nell'alimentazione, nel linguaggio, nella vista, nelle capacità motorie e nell'adattamento emotivo migliora la partecipazione del bambino alla vita familiare e scolastica. Per questa patologia, la regola è particolarmente vera: quanto prima si inizia il supporto, tanto maggiore sarà il guadagno funzionale in futuro. [40]

Domande frequenti

Si tratta di una malattia ereditaria?
Non sempre. La maggior parte dei casi è sporadica, ovvero si verifica per la prima volta in una famiglia. Sono state descritte cause genetiche, ma per la maggior parte dei pazienti non è stata ancora confermata una causa ereditaria forte e unica. [41]

La sindrome di Möbius progredisce con l'età?
No, la sindrome è considerata non progressiva. Tuttavia, i suoi effetti possono avere impatti variabili sullo sviluppo del bambino, quindi senza monitoraggio, i problemi di linguaggio, alimentazione, occhi, denti e adattamento sociale possono diventare più evidenti. [42]

È possibile formulare una diagnosi basandosi esclusivamente sull'aspetto del viso?
Non è sufficiente. Una diagnosi richiede una combinazione di debolezza facciale congenita e non progressiva e deficit di abduzione oculare. Ulteriori caratteristiche sono utili, ma da sole non sostituiscono i criteri minimi. [43]

Un bambino avrà sempre un'intelligenza ridotta?
No. Molti bambini hanno un'intelligenza normale. Tuttavia, possono verificarsi difficoltà di linguaggio, motorie, di apprendimento e di comunicazione sociale, che richiedono un supporto precoce. [44]

Perché un bambino ha difficoltà a mangiare e ad aumentare di peso?
La causa è solitamente una combinazione di scarsa chiusura delle labbra, debolezza della lingua, difficoltà di deglutizione e talvolta problemi respiratori. Pertanto, il bambino potrebbe aver bisogno di biberon speciali, di cambiamenti nella consistenza dell'alimentazione o di alimentazione tramite sondino temporaneo. [45]

Tutti i bambini hanno bisogno della risonanza magnetica?
Non necessariamente tutti, ma è molto utile nei casi di fenotipo atipico, diagnosi dubbia o necessità di escludere altre cause. Una risonanza magnetica normale non esclude la sindrome di Möbius. [46]

È possibile aiutare un bambino a sorridere?
Sì, il trattamento ricostruttivo è possibile nei casi appropriati. Secondo i moderni dati chirurgici, il trasferimento muscolare funzionale libero è considerato lo standard per la ricostruzione del sorriso e produce buoni risultati in molti bambini. [47]

Perché è importante consultare un dentista così presto?
Perché i bambini sono a più alto rischio di carie, secchezza delle fauci, scarsa igiene e malocclusione. Si raccomanda di iniziare un programma di prevenzione odontoiatrica non appena compaiono i primi denti. [48]

Perché un bambino potrebbe avere problemi di sonno e comportamentali?
Alcuni di questi problemi possono essere correlati al danno alle strutture del tronco encefalico stesso, mentre altri possono essere dovuti al carico accumulato di linguaggio, espressioni facciali, difficoltà sociali e limitazioni funzionali croniche. Pertanto, il monitoraggio coinvolge non solo un neurologo e un oculista, ma anche un supporto psicologico. [49]

Quando è particolarmente urgente sottoporre un neonato a valutazione medica?
Quando si verificano soffocamento, episodi di cianosi, scarso aumento di peso, aspirazione frequente, gravi difficoltà di alimentazione, segni di secchezza oculare o episodi di respirazione durante il sonno. Questi sono i problemi clinicamente più significativi nella prima infanzia. [50]

Conclusione

La sindrome di Möbius è un raro disturbo congenito e non progressivo dell'innervazione cranica, caratterizzato da debolezza facciale congenita e deficit dell'abduzione oculare. Tuttavia, clinicamente, questo disturbo è sempre più diffuso del semplice "nessun sorriso": colpisce l'alimentazione, la respirazione, gli occhi, il linguaggio, la dentizione, gli arti e l'interazione sociale. [51]

Le tattiche moderne si basano su un supporto interdisciplinare precoce. La prima fase dà priorità alla sicurezza alimentare, alla protezione della cornea e all'eliminazione dei rischi respiratori. Seguono poi la logopedia, l'udito, l'odontoiatria, l'ortopedia, la psicologia e, se necessario, la ricostruzione del sorriso. Questo approccio offre oggi la migliore prognosi funzionale per il bambino e la famiglia. [52]