Tosse secca abbaiante in un bambino: trattamento con e senza febbre

Una tosse secca e abbaiante in un bambino è spesso associata al crup, un'infiammazione della laringe e della trachea che porta al gonfiore dello spazio sottoglottico e al restringimento delle vie aeree superiori. Questo è ciò che rende la tosse aspra e rauca e la voce rauca. Spesso si verifica contemporaneamente un'inspirazione rumorosa, nota come stridore. [1]

Il croup classico è solitamente di origine virale. L'agente causale più comune rimane il virus parainfluenzale, ma sintomi simili possono essere causati anche da altri virus respiratori, tra cui l'influenza, il virus respiratorio sinciziale e i coronavirus. Questo è importante per i genitori per due motivi: la malattia è solitamente contagiosa come una comune infezione virale e, nella maggior parte dei casi, è autolimitante. [2]

Il croup si verifica più spesso nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni, con un picco di incidenza tra i 6 mesi e i 3 anni. È meno comune nei bambini di età inferiore a 6 mesi e superiore a 6 anni, quindi a queste età, i medici spesso prendono in considerazione diagnosi alternative. [3]

I sintomi spesso iniziano come un comune raffreddore: naso che cola, una leggera febbre e tosse. Poi, di solito la sera o la notte, si sviluppano improvvisamente una tosse forte e abbaiante, raucedine e talvolta respiro rumoroso. Il croup è caratterizzato da sintomi che spesso peggiorano di notte, raggiungendo il picco nella seconda o terza notte di malattia. [4]

È importante capire che la tosse abbaiante di per sé non è una diagnosi, ma una sindrome. Nella maggior parte dei bambini, si tratta di vera e propria laringotracheobronchite virale, ma un suono simile può anche indicare condizioni più pericolose. Pertanto, qualsiasi articolo su questo argomento dovrebbe descrivere non solo "cosa somministrare in caso di tosse", ma anche come distinguere un decorso tipico da uno più grave. [5]

Tabella 1. Cosa significa più spesso la tosse abbaiante in un bambino?

Stato	Cosa sta succedendo	Ciò che è particolarmente caratteristico
Croup virale	Edema della laringe e della trachea	Tosse abbaiante, raucedine, stridore
Croup spasmodico	Un quadro clinico simile senza un forte raffreddore	Attacchi notturni, a volte senza febbre alta
Epiglottite	Grave infiammazione dell'epiglottide	Sbavare, dolore acuto, difficoltà a deglutire
Tracheite batterica	Infiammazione batterica della trachea	Febbre alta, aspetto tossico, scarsa risposta al trattamento standard
Corpo estraneo	Ostruzione meccanica	Insorgenza improvvisa, soffocamento, respirazione asimmetrica
Anafilassi	Rapida costrizione allergica delle vie aeree	Contatto con allergeni, gonfiore, eruzione cutanea, peggioramento dei sintomi oculari

La tabella è compilata secondo le moderne raccomandazioni pediatriche per il crup e la sua diagnosi differenziale. [6]

Cause e meccanismo di sviluppo

La causa più comune di tosse secca e abbaiante nei bambini è il crup virale. L'infiammazione colpisce la laringe, la trachea e talvolta i bronchi, causando il restringimento delle vie respiratorie superiori. Nei bambini piccoli, anche un lieve gonfiore in quest'area aumenta significativamente la resistenza al flusso d'aria, con conseguente stridore e tosse secca. [7]

L'agente eziologico primario è considerato il virus parainfluenzale, ma il croup può manifestarsi anche in concomitanza con altre infezioni virali. Diverse raccomandazioni elencano anche i virus influenzali, il virus respiratorio sinciziale, gli adenovirus, i rinovirus e l'infezione da coronavirus come cause. Questo spiega perché il quadro clinico può essere simile, mentre la stagionalità e la gravità possono variare di anno in anno. [8]

Una tosse secca e abbaiante si verifica proprio perché il suono viene generato nell'area della laringe infiammata e ristretta. Questo differisce dal respiro sibilante associato all'ostruzione bronchiale, dove il problema è localizzato più in basso, nei bronchi. Pertanto, è fondamentale distinguere tra lesioni delle vie respiratorie superiori e inferiori: stridore e raucedine sono più indicativi di laringotracheobronchite, mentre un tipico suono sibilante all'espirazione indica una lesione delle vie respiratorie inferiori. [9]

I sintomi spesso peggiorano di notte. Questo è ben descritto in diverse linee guida cliniche e schede informative per i genitori. È questo peggioramento notturno, a volte dopo una giornata del tutto normale, che rende il croup così spaventoso per le famiglie. Tuttavia, nella maggior parte dei bambini, il decorso della condizione rimane lieve e le forme gravi sono rare. [10]

Non ogni tosse abbaiante è causata da un'infezione virale. Un esordio improvviso durante i pasti o il gioco suggerisce l'aspirazione di un corpo estraneo. Un aspetto tossico, febbre alta e scarsa risposta al trattamento standard suggeriscono una tracheite batterica. La salivazione, l'incapacità di deglutire e una posizione forzata suggeriscono un'epiglottite o un'altra lesione pericolosa dell'epiglottide e della faringe. [11]

Il croup ricorrente merita un'attenzione particolare. Se gli episodi si ripetono frequentemente, durano più a lungo del solito, iniziano a un'età atipica o rispondono male alla terapia standard, è necessario ricercare un problema di fondo: stenosi congenita della regione sottoglottica, emangioma, aspirazione cronica, reflusso gastroesofageo o altre anomalie delle vie aeree. Le attuali ricerche sul croup ricorrente supportano sempre più una valutazione più approfondita di questi bambini. [12]

Tabella 2. Principali cause della tosse abbaiante e indizi diagnostici

Causa	Cosa aiuta a sospettare
Croup virale	Raucedine notturna, tosse abbaiante, stridore, sintomi del raffreddore
Influenza o altra infezione virale con danni alla laringe	Febbre, stagionalità, combinazione con sintomi virali
Tracheite batterica	Il bambino sembra gravemente malato, ha la febbre alta e risponde male alle cure.
Epiglottite	Sbavare, difficoltà a deglutire, posizione forzata, grave ansia
Corpo estraneo	Insorgenza improvvisa dopo soffocamento, spesso senza naso che cola o febbre
Croup ricorrente associato ad anomalia delle vie aeree	Episodi ricorrenti, età atipica, stridore prolungato

La tabella si basa sulle linee guida per la valutazione del crup atipico e grave.[13]

Sintomi, gravità e segnali d'allarme

La triade classica del crup è costituita da tosse abbaiante, raucedine e stridore inspiratorio (inspirazione rumorosa). Tuttavia, la gravità di questi sintomi può variare notevolmente. Un bambino può presentare solo una tosse rauca e una voce rauca, mentre un altro sviluppa una respirazione affannosa evidente con retrazioni intercostali e ansia. [14]

Nei casi lievi, il bambino tossisce e ha respiro sibilante, ma respira normalmente a riposo. Nei casi moderati, lo stridore può verificarsi non solo durante il pianto e la respirazione diventa più affannosa. Nel crup grave, lo stridore è udibile a riposo, il bambino ha difficoltà a parlare, è spaventato e il torace si ritrae notevolmente a ogni respiro. [15]

Una nota molto importante dalle linee guida cliniche: il volume dello stridore non sempre riflette il grado effettivo di pericolo. Uno stridore silenzioso o in indebolimento, accompagnato da un peggioramento delle condizioni generali, può indicare non un miglioramento, ma piuttosto esaurimento e una crescente minaccia di ostruzione completa. Pertanto, è necessario valutare non solo il suono, ma anche il colore della pelle, il livello di vigilanza, la frequenza respiratoria, le retrazioni e la capacità di bere e parlare. [16]

I segnali d'allarme includono stridore a riposo, cianosi delle labbra, pallore, sonnolenza marcata, sforzo respiratorio debole, aumento delle retrazioni intercostali, incapacità di bere, sbavare, difficoltà a deglutire e incapacità di parlare con frasi normali. Questi segni indicano un restringimento pericoloso delle vie aeree e richiedono assistenza immediata. [17]

I segni atipici dovrebbero destare particolare preoccupazione. Età inferiore a 6 mesi o superiore a 6 anni, tosse che dura più di 10 giorni, stridore che dura più di 4 giorni, un episodio ricorrente entro 30 giorni, più di 3 episodi in 12 mesi, aspetto tossico, asimmetria dei suoni respiratori e scarsa risposta al trattamento sollevano tutti dubbi su un'altra causa o patologia sottostante. [18]

È particolarmente importante che i genitori conoscano una linea guida semplice e pratica. Se un bambino respira rumorosamente solo quando piange e si calma rapidamente, la situazione è spesso meno pericolosa. Tuttavia, se il respiro rumoroso persiste mentre il bambino è a riposo, appare stanco, non riesce a deglutire o inizia a diventare bluastro, è necessario cercare immediatamente aiuto. [19]

Tabella 3. Come valutare approssimativamente la gravità della condizione

Cartello	Flusso lieve	Flusso moderato	decorso severo
Tosse abbaiante	Mangiare	Mangiare	Mangiare
Raucedine	Spesso c'è	Mangiare	Mangiare
Stridore a riposo	NO	Potrebbe apparire	Mangiare
Lavoro di respirazione	Nessuno o minimo	Moderare	Espresso
La capacità di bere e parlare	Salvato	Potrebbe essere difficile	Spesso notevolmente compromesso
Comportamento	Calma	Preoccupato	Ansioso, esausto, assonnato

La tabella si basa su algoritmi clinici moderni per la gravità del crup.[20]

Diagnosi e diagnosi differenziale

Il croup viene solitamente diagnosticato clinicamente. Ciò significa che i fattori decisivi sono i disturbi del bambino, l'età, il tipo di tosse, la raucedine, lo stridore e i segni di sforzo respiratorio, non i test di laboratorio. Le linee guida attuali affermano esplicitamente che non sono necessari ulteriori test per un quadro clinico tipico. [21]

L'esame deve essere il più delicato possibile. Bisogna fare attenzione a non spaventare il bambino, a non costringerlo a sdraiarsi, a non separarlo dal genitore o a eseguire procedure inutili e dolorose. Alcune linee guida sottolineano specificamente che anche misurazioni come la saturazione di ossigeno nel sangue e la pressione sanguigna possono essere rinviate se aumentano significativamente il disagio in un bambino con croup tipico e non complicato. [22]

In genere, l'esame dell'orofaringe non è necessario in caso di crup. Inoltre, se si sospetta un'epiglottite o un'altra condizione grave, un esame aggressivo della faringe può essere dannoso se aumenta l'ansia e provoca scompenso respiratorio. Pertanto, il medico valuta prima i segni esterni: la presenza di salivazione, la postura del bambino, la voce, la qualità dell'inspirazione, le retrazioni e una sensazione generale di pesantezza. [23]

Radiografie, strisci virali ed esami del sangue non sono indicati di routine per il croup tipico. Vengono presi in considerazione solo quando la presentazione è atipica, il decorso è grave, c'è una scarsa risposta al trattamento o deve essere esclusa un'altra patologia. Questo punto è cruciale, perché un numero eccessivo di test non migliora il trattamento del croup tipico e può aumentare lo stress del bambino. [24]

La diagnosi differenziale include principalmente epiglottite, tracheite batterica, aspirazione di corpo estraneo, anafilassi, ascesso retrofaringeo, ascesso peritonsillare e anomalie congenite della laringe e della sottoglottide. Una diagnosi alternativa è supportata da salivazione, dolore intenso, aspetto tossico, assenza di un raffreddore tipico, respirazione asimmetrica, cianosi, età atipica e scarsa risposta alla terapia standard. [25]

Se gli episodi si ripetono o il decorso è insolito, il bambino potrebbe richiedere una valutazione più approfondita da parte di un otorinolaringoiatra, di uno pneumologo o di un cosiddetto team aerodigestivo. Recenti ricerche sul croup ricorrente mostrano che alcuni bambini con croup ricorrente presentano anomalie strutturali o infiammatorie delle vie aeree che rimangono inosservate senza ulteriori indagini. [26]

Tabella 4. Quando è necessario pensare oltre i cereali

Cartello	Perché questo è allarmante?
Età inferiore a 6 mesi	Questo non è tipico dei cereali tradizionali.
Età superiore a 6 anni	È necessaria una diagnosi differenziale più ampia
Stridore che dura più di 4 giorni	Dobbiamo cercare un'altra ragione o un motivo aggiuntivo.
Tosse che dura più di 10 giorni	decorso atipico
Episodi ripetuti	Possibile anomalia delle vie aeree
Aspetto tossico, salivazione, incapacità di deglutire	È possibile una pericolosa patologia non croupeosa
Scarsa risposta al trattamento	Aumenta la probabilità di una diagnosi alternativa

La tabella è compilata secondo i criteri del croup atipico e ricorrente. [27]

Trattamento

I glucocorticosteroidi sono oggi considerati il cardine del trattamento del crup. Sono raccomandati praticamente per tutti i bambini con diagnosi clinica di crup perché riducono il gonfiore delle vie aeree, alleviano i sintomi, riducono la durata della malattia e diminuiscono la probabilità di recidiva e la necessità di ricovero ospedaliero. Il desametasone rimane il farmaco più studiato. [28]

Linee guida diverse utilizzano approcci di dosaggio leggermente diversi. Per il croup lieve o moderato, il desametasone viene spesso utilizzato a una dose di 0,15-0,3 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo, mentre per i casi gravi e potenzialmente letali, si utilizzano 0,6 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo, solitamente con una dose massima di 12 milligrammi. Se la somministrazione orale non è possibile, sono accettabili altre vie di somministrazione e alcuni regimi terapeutici considerano persino la budesonide nebulizzata in caso di vomito ripetuto. [29]

Se un bambino presenta stridore a riposo e significativa difficoltà respiratoria, agli steroidi viene aggiunta adrenalina nebulizzata. Agisce rapidamente, di solito migliorando la condizione entro pochi minuti e "guadagnando tempo" affinché il desametasone faccia effetto. Tuttavia, l'effetto dell'adrenalina è temporaneo, quindi è necessaria l'osservazione successiva piuttosto che la dimissione immediata. [30]

Dopo la nebulizzazione di adrenalina, il bambino viene in genere tenuto sotto osservazione per almeno 3 ore per assicurarsi che non si ripresentino stridore a riposo e insufficienza respiratoria. Parte delle linee guida per la dimissione richiede inoltre che il bambino sia in grado di bere, comunicare normalmente e non necessiti di ossigeno. La recidiva del peggioramento dopo 2 dosi di adrenalina è motivo di invio urgente in terapia intensiva. [31]

Anche l'assistenza domiciliare è importante, ma non sostituisce una valutazione della gravità. Il bambino deve essere tenuto calmo, evitato che pianga eccessivamente, gli devono essere somministrati molti liquidi e deve essere osservato per rilevare eventuali rumori respiratori a riposo. Le schede informative per i genitori sottolineano che solo un bambino che respira facilmente a riposo, beve liquidi e rimane vigile e comunicativo dovrebbe essere osservato a casa. [32]

Esistono anche trattamenti che oggi non sono raccomandati di routine. Gli antibiotici non sono utili per il croup virale comune. Il vapore e l'inalazione di vapore non hanno mostrato benefici comprovati. Anche i sedativi della tosse non migliorano il decorso del croup e possono aumentare la sedazione o creare un falso senso di sicurezza. L'aria fresca esterna può fornire un sollievo a breve termine dei sintomi moderati, ma non è un trattamento primario e non sostituisce la valutazione medica. [33]

Tabella 5. Approccio moderno al trattamento

Situazione	Cosa fanno di solito?
Cereali leggeri	Osservazione, calma, desametasone se necessario
Grana moderata	Desametasone, osservazione, se peggioramento, epinefrina nebulizzata
Cereali pesanti	Adrenalina nebulizzata, desametasone, valutazione urgente in pronto soccorso
Percorso pericoloso per la vita	Ossigeno, epinefrina, desametasone, gestione delle vie aeree
Episodi ripetuti o scarsa risposta	Revisione della diagnosi e diagnosi estesa

La tabella si basa sulle principali linee guida cliniche per la gestione d'urgenza del crup nei bambini.[34]

Tabella 6. Cosa è solitamente sconsigliato per i cereali normali

Metodo	Perché non è considerata routine?
Antibiotici	Nel caso del crup comune, la causa è spesso virale.
Inalazione di vapore	Non è stato dimostrato alcun beneficio comprovato
Aria umidificata come trattamento principale	Non è stato dimostrato un effetto clinico affidabile.
Farmaci antitosse	Non migliorano il decorso della groppa
Dosi ripetute di steroidi senza indicazione	Di solito non è necessario nel corso tipico
Esami di routine e radiografie	Non necessario per un'immagine tipica

La tabella è compilata da linee guida cliniche e revisioni sistematiche. [35]

Assistenza domiciliare, prevenzione e prognosi

La maggior parte dei bambini con croup ha un decorso lieve o moderato e un esito positivo. Secondo la Canadian Paediatric Society, i casi gravi rappresentano meno dell'1% dei casi, l'ospedalizzazione è necessaria in una minoranza di bambini e l'intubazione è raramente necessaria. È importante che i genitori lo sappiano: la malattia può essere spaventosa, ma nella maggior parte dei casi, con una gestione adeguata, l'esito è buono. [36]

I sintomi in genere peggiorano di notte e spesso raggiungono il picco nella seconda o terza notte. In molti bambini, il respiro sibilante e la grave mancanza di respiro si risolvono entro 48 ore, sebbene a volte i sintomi persistono fino a una settimana. La tosse stessa può durare significativamente più a lungo, a volte fino a diverse settimane. Ciò non indica sempre una complicazione se la respirazione è già normale e il bambino si sta riprendendo. [37]

A casa, la cosa più importante non è "curare la tosse a tutti i costi", ma monitorare la respirazione del bambino. Si cerca di calmarlo, di non fasciarlo eccessivamente, di somministrargli liquidi e di tenerlo vicino durante la notte in modo che qualsiasi peggioramento possa essere notato rapidamente. Se si sviluppano stridore, retrazioni sotto le costole o difficoltà a bere nonostante il riposo, questa non è più una situazione domestica. [38]

La prevenzione prevede principalmente misure standard contro le infezioni virali: lavaggio delle mani, limitazione del contatto con persone malate, igiene respiratoria e vaccinazione tempestiva contro le infezioni per le quali esistono vaccini, come l'influenza. Poiché il crup è causato da virus, la "tosse abbaiante" in sé non è contagiosa come condizione separata, ma lo è l'agente patogeno che la causa. [39]

Il croup ricorrente richiede un'attenzione particolare. Se gli episodi si verificano consecutivamente, al di fuori della fascia d'età tipica, rispondono male al trattamento standard o sono accompagnati da stridore prolungato, la prognosi dipende non solo dal virus, ma anche dalla possibilità di identificare una causa sottostante. In tali casi, il tempestivo invio a specialisti specializzati migliora l'esito a lungo termine. [40]

Domande frequenti

1. La tosse abbaiante in un bambino è sempre dovuta a laringotracheite?
No. Il più delle volte si tratta effettivamente di laringotracheite virale, ma un quadro simile può essere causato da epiglottite, tracheite batterica, corpo estraneo, anafilassi e alcune anomalie delle vie respiratorie superiori. Pertanto, non è importante solo il suono della tosse, ma anche l'aspetto generale del bambino, la presenza di stridore a riposo, la salivazione e la risposta al trattamento. [41]

2. Gli antibiotici sono necessari?
Per il croup normale, no. La maggior parte dei casi è di natura virale e gli antibiotici non hanno alcun effetto sul decorso della malattia. L'eccezione è quando si scopre che il croup non è affatto virale, ma una patologia batterica, come la tracheite batterica. [42]

3. Il vapore in un bagno o l'inalazione di vapore aiutano?
Le attuali linee guida non considerano il vapore o l'inalazione di vapore un trattamento comprovato per il croup. Storicamente, questo approccio è stato ampiamente utilizzato, ma non ha mostrato un miglioramento convincente dei sintomi. [43]

4. Quando si deve chiamare urgentemente un'ambulanza?
Quando un bambino ha un respiro rumoroso a riposo, labbra bluastre, grave sonnolenza, grave retrazione toracica, incapacità di bere o deglutire, sbavando, un aspetto molto pallido o un rapido peggioramento dell'insufficienza respiratoria. Questi segni indicano un restringimento potenzialmente pericoloso delle vie aeree. [44]

5. Il trattamento può essere effettuato a casa?
Sì, ma solo se il bambino respira facilmente a riposo, beve liquidi, rimane vigile e non ha stridore a riposo. Anche quando osservato a casa, un bambino con croup dovrebbe essere controllato frequentemente, poiché il peggioramento si verifica spesso di notte. [45]

6. Perché somministrare il desametasone a un bambino se si tratta di un virus?
Perché il pericolo principale del crup non è il virus in sé, ma il gonfiore delle vie respiratorie superiori. Il desametasone riduce questo gonfiore, facilitando così la respirazione e riducendo la probabilità di ripetuti ricoveri ospedalieri. [46]

7. Cosa significa croup ricorrente?
Gli episodi ricorrenti sono motivo di considerare non solo i virus, ma anche un problema respiratorio sottostante. Particolarmente preoccupanti sono due episodi in un breve lasso di tempo, più di tre episodi in 12 mesi, una scarsa risposta al trattamento e un'età atipica. [47]

8. Per quanto tempo può persistere la tosse?
I sintomi acuti di solito scompaiono entro pochi giorni, ma la tosse abbaiante stessa può persistere significativamente più a lungo in alcuni bambini, a volte fino a diverse settimane. Se la respirazione è ora calma e non c'è stridore a riposo, ciò non indica necessariamente una complicazione. Tuttavia, una tosse che dura più di 10 giorni, e in particolare uno stridore che dura più di 4 giorni, richiede una rivalutazione. [48]