Trombosi del seno cavernoso

Se si verifica un'ostruzione vascolare causata da un trombo nell'area del seno cavernoso, situata ai lati della sella turcica, si parla di trombosi del seno cavernoso. La patologia si sviluppa a seguito di una reazione infiammatoria, ad esempio in seguito a varie infezioni. La trombosi del seno cavernoso è considerata una malattia rara e al tempo stesso piuttosto pericolosa, poiché vi è un rischio significativo di diffusione dell'infiammazione alle strutture cerebrali. La malattia è accompagnata da una compromissione della circolazione sanguigna nel cervello e, in assenza di cure mediche, il paziente può morire. [ 1 ]

Il riconoscimento precoce della trombosi del seno cavernoso, che spesso si manifesta con febbre, cefalea, disturbi visivi come edema periorbitale e oftalmoplegia, è fondamentale per un buon esito. Nonostante i moderni trattamenti con antibiotici e anticoagulanti, il rischio di sequele a lungo termine come perdita della vista, diplopia e ictus rimane significativo. [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

La trombosi del seno cavernoso, come patologia, è nota da molto tempo. La malattia è stata descritta da diversi scienziati in epoche diverse: nel XVIII secolo, dal chirurgo e anatomista irlandese William Dease e nel XIX secolo dal medico scozzese, il professor Andrew Duncan.

La malattia è considerata rara: tra i pazienti adulti la prevalenza è di circa 3-4 casi per milione di abitanti, mentre tra i pazienti pediatrici (bambini e adolescenti) è di circa 7 casi per milione.

La trombosi del seno cavernoso è più comune tra le persone di età compresa tra 20 e 40 anni, più spesso tra le donne. [ 4 ]

Gli esiti fatali si verificano nel 5-25% dei casi della malattia. [ 5 ]

Le cause trombosi del seno cavernoso

La trombosi del seno cavernoso si sviluppa sempre come conseguenza di qualche altro processo patologico. All'origine della malattia, la fonte primaria può essere rappresentata da più patologie contemporaneamente. Alcuni esperti ritengono che la trombosi del seno cavernoso possa verificarsi anche in modo indipendente, ma molti scienziati sono convinti che esista una causa scatenante in tutti i casi, ma non è sempre possibile determinarla. [ 6 ]

Diversi organismi infettivi possono causare la trombosi del seno cavernoso, sebbene la maggior parte sia batterica. Lo Staphylococcus aureus può essere responsabile di due terzi dei casi e si deve considerare la resistenza alla meticillina. Altri organismi comuni includono specie di Streptococcus (circa il 20% dei casi), pneumococchi (5%), specie Gram-negative come Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides e specie Gram-positive come Corynebacterium e Actinomyces. Alcune di queste (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) sono anaerobiche. L'infezione fungina nella trombosi del seno cavernoso è meno comune, ma può includere aspergillosi (la più comune), zigomicosi (ad esempio, mucormicosi) o coccidioidomicosi nei soggetti immunocompromessi. Tra i fattori rari che causano la trombosi del seno cavernoso possono rientrare parassiti quali toxoplasmosi, malaria e trichinosi, nonché cause virali quali herpes simplex, citomegalovirus, morbillo ed epatite.

Nella maggior parte dei casi, la malattia è associata alle seguenti cause sottostanti:

• Reazioni infettive e infiammatorie, in particolare lesioni infettive delle vie respiratorie superiori e degli organi visivi (flemmone orbitario, foruncolo, ascesso retrobulbare, varie forme di otite, sinusite, meningoencefalite, mastoidite). In alcuni casi, la causa principale è un'infezione virale respiratoria acuta, un'infezione fungina o un'infezione del sangue in genere.
• Malattie non infettive del sistema nervoso centrale, che sono accompagnate da danni locali al tessuto cerebrale e ai seni venosi, in particolare dopo interventi neurochirurgici, traumi cranici, processi tumorali (anche metastatici).
• Disturbi emodinamici, lesioni del sistema venoso, ad esempio grave disidratazione, insufficienza cardiaca, sindrome da antifosfolipidi, cateterizzazione prolungata con formazione di trombi nel vaso venoso centrale, tromboflebite della testa.
• Patologie del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, sindrome “secca”, vasculite sistemica).
• Squilibrio ormonale, compreso quello associato all'uso prolungato di contraccettivi orali, alla gravidanza, ecc.
• Trombofilia causata da mutazioni congenite o alterazioni del contenuto del fattore di coagulazione V, C e S, sostanze proteiche, protrombina e antitrombina, omocisteina, nonché da carenza di plasminogeno o fattore XIII. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fattori di rischio

I seguenti fattori contribuiscono allo sviluppo della trombosi del seno cavernoso:

• processi autoimmuni nell'organismo (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, ecc.);
• tendenza ereditaria a formare coaguli di sangue nei vasi sanguigni;
• diabete mellito, in particolare nelle fasi avanzate;
• formazioni tumorali di varia eziologia nella zona sinusoidale del cervello;
• patologie infettive e infiammatorie del viso e della testa (parodontiti, sinusiti, otiti, mesotimpaniti, ecc.);
• malattie cardiovascolari (disturbi del ritmo cardiaco, malattie coronariche, infarti);
• lesioni traumatiche del cervello che comportano l'intrappolamento dei seni paranasali. [ 11 ]

Patogenesi

Lo sviluppo della trombosi del seno cavernoso è dovuto alle caratteristiche anatomiche del meccanismo venoso cerebrale: le vene del cervello non hanno una parete muscolare né un sistema valvolare. Inoltre, le vene cerebrali sono caratterizzate da "ramificazioni". Sono presenti numerose anastomosi e un singolo vaso venoso è in grado di far passare il sangue al suo interno, proveniente da diversi bacini arteriosi.

Le vene del cervello sono superficiali e profonde e confluiscono nei seni della dura madre. In questo caso, la rete superficiale confluisce principalmente nel seno sagittale superiore, mentre quella profonda nella grande vena del cervello e nel seno retto.

La trombosi del seno cavernoso si sviluppa attraverso due meccanismi, che determinano il quadro clinico della lesione. Secondo il primo meccanismo, i vasi venosi cerebrali vengono ostruiti, il che porta a edema cerebrale e interruzione del flusso sanguigno venoso. Il secondo stadio è un aumento della pressione intracranica a seguito dell'ostruzione dei grandi seni venosi. In una persona sana, il liquido cerebrospinale passa dai ventricoli cerebrali attraverso lo spazio subaracnoideo delle superfici laterali inferiore e superiore degli emisferi cerebrali, viene assorbito nei plessi aracnoidei e fluisce verso il seno sagittale superiore. In caso di trombosi del seno cavernoso, la pressione venosa aumenta: di conseguenza, il flusso del liquido cerebrospinale viene interrotto e si verifica un aumento della pressione intracranica. [ 12 ]

Sintomi trombosi del seno cavernoso

Il grado di manifestazione del quadro clinico nella trombosi del seno cavernoso varia a seconda della causa sottostante della patologia, del tasso di incremento dei disturbi circolatori, dell'età e dello stato di salute generale del paziente. [ 13 ]

Nella maggior parte dei pazienti, il primo "campanello d'allarme" è il mal di testa: acuto o ingravescente, focale o diffuso, sordo o periodico, a volte con nausea (fino al vomito). La forma infettiva della trombosi è accompagnata da un aumento del mal di testa in posizione supina (ad esempio, di notte), un aumento della temperatura corporea e altri segni di intossicazione.

Il quadro patologico dell'occhio si manifesta con gonfiore, dolore alla pressione sulla zona periorbitale, sensazioni dolorose generali nel bulbo oculare. Si notano edema congiuntivale, esoftalmo di varia intensità (di solito bilaterale). I pazienti lamentano improvviso offuscamento della vista. [ 14 ] In alcuni casi, si possono palpare cordoni venosi nella palpebra superiore. I principali segni esterni sono: arrossamento o cianosi della pelle, gonfiore alla fronte e alle tempie, alle guance e al triangolo naso-labiale. Un sintomo caratteristico è il gonfiore del processo mastoideo dell'osso temporale.

Il benessere generale può essere compromesso, dall'acufene allo stato comatoso. Alcuni pazienti sperimentano agitazione psicomotoria, che è particolarmente caratteristica dei pazienti con infarti e ictus. Successivamente, compare un quadro neurologico focale, rappresentato da afasia sensitivo-motoria, paresi e paralisi, attacchi convulsivi. [ 15 ], [ 16 ] Le manifestazioni meningee si osservano meno frequentemente.

Il quadro neurologico locale consiste nell'abbassamento della palpebra superiore, nella limitazione del controllo motorio del bulbo oculare e nel deterioramento della sensibilità superficiale nell'area di innervazione dei nervi danneggiati. In alcuni casi, si osserva strabismo.

Fasi

La trombosi del seno cavernoso attraversa nel suo decorso la fase dei sintomi diretti (primi) e quella dei sintomi secondari (indiretti).

I primi segnali includono:

• improvviso deterioramento della vista, fino alla perdita della stessa;
• sporgenza del bulbo oculare in avanti, con successivo spostamento;
• gonfiore del nervo ottico e delle palpebre;
• dolore intenso al collo, movimento limitato in questa zona;
• forte mal di testa. [ 17 ], [ 18 ]
• I segni indiretti possono essere i seguenti:
• nausea fino al vomito;
• temperatura corporea elevata;
• contrazioni muscolari involontarie, principalmente negli arti superiori e nel viso;
• disturbi nei processi di pensiero, confusione. [ 19 ]

Quando compaiono segni indiretti, c'è il rischio di sviluppare uno stato precomatoso e comatoso. Pertanto, nella seconda fase, è estremamente importante fornire al paziente cure mediche di emergenza.

Forme

Dal punto di vista patogenetico si distingue tra trombosi asettica (non infettiva) del seno cavernoso e trombosi infettiva (settica). [ 20 ]

La forma asettica si riscontra un po' più frequentemente nella pratica clinica ed è causata da:

• lesione cerebrale traumatica;
• complicazioni durante interventi chirurgici (neurochirurgici);
• processi tumorali nel cervello;
• ostruzione della vena giugulare interna;
• complicazioni dell'anestesia spinale ed epidurale;
• squilibrio ormonale;
• insufficienza cardiaca, aritmia, difetti cardiaci;
• sindrome nefrosica; [ 21 ]
• grave disidratazione;
• malattie del meccanismo di coagulazione del sangue;
• trombofilia;
• malattie del fegato (cirrosi), ecc.

La forma infettiva, a sua volta, può essere microbica, virale o fungina. Tale patologia può essere provocata da disturbi quali:

• ascessi intracranici;
• infezioni microbiche, virali, fungine;
• malattie parassitarie.

Complicazioni e conseguenze

La trombosi del seno cavernoso può causare numerose complicazioni. È importante ricordare che quanto prima il paziente consulta un medico e inizia il trattamento, tanto minore è la probabilità che si verifichino effetti avversi. Gli effetti precoci includono infarto, edema cerebrale e crisi epilettiche focali. [ 22 ] Gli effetti a lungo termine più comuni includono:

• infiammazione sierosa della membrana aracnoidea (aracnoidite);
• deterioramento della vista;
• anisocoria (pupille di dimensioni diverse);
• paralisi del nervo abducente, responsabile della contrazione del muscolo retto laterale, implicato nella rotazione verso l'esterno dell'occhio;
• palpebra cadente;
• accidente cerebrovascolare, ictus;
• squilibri ormonali dal meccanismo ipotalamo-ipofisario. [ 23 ]

La trombosi del seno cavernoso in età infantile è particolarmente pericolosa, in quanto può causare disabilità intellettive e vari disturbi nervosi. Spesso, tali anomalie influiscono significativamente sulla futura qualità di vita del bambino. [ 24 ], [ 25 ]

Il tasso di mortalità dovuto alla trombosi del seno cavernoso è di circa il 20%.

La probabilità di trombosi ricorrente dipende da molti fattori, in particolare dalla completezza del periodo di recupero e dal rispetto di tutte le raccomandazioni mediche. Il periodo di riabilitazione è solitamente lungo e dura diversi mesi. Dopo il completamento del ciclo di trattamento principale e il trasferimento del paziente in regime ambulatoriale, è importante osservare il massimo riposo, non sovraccaricare il corpo con attività fisica, non mangiare troppo, non fumare [ 26 ] e non bere alcolici. Il supporto farmacologico in questa fase è prescritto dal medico su base individuale. [ 27 ]

Diagnostica trombosi del seno cavernoso

La diagnosi di trombosi del seno cavernoso può essere definita difficile, principalmente a causa della mancanza di segni patologici specifici. Spesso, la diagnosi differenziale viene posta per prima e la diagnosi presuntiva viene formulata escludendo altre possibili patologie.

Lo schema diagnostico per la sospetta trombosi del seno cavernoso prevede le seguenti procedure:

• Raccolta di informazioni sulla malattia, visita medica e interrogatorio del paziente. L'interrogatorio iniziale è condotto da un neurologo: esamina attentamente i disturbi, specifica il momento della comparsa dei sintomi spiacevoli, individua la presenza di altri sintomi e patologie concomitanti. Successivamente, esegue la diagnosi fisica per determinare i segni esterni del disturbo.
• Controllo dello stato neurologico. Molti pazienti con trombosi del seno cavernoso presentano soppressione dei riflessi pupillari e corneali, riduzione o perdita della sensibilità nell'area palpebrale, spostamento in avanti del bulbo oculare (protrusione), paralisi dei muscoli oculari e strabismo. La diffusione del processo infiammatorio alle strutture cerebrali si manifesta con disturbi bulbari, paresi e paralisi centrali e segni meningei positivi.
• Visita oculistica. Durante la visita, a volte si riscontrano edema congiuntivale grave e perdita del campo visivo sotto forma di cecità parziale (emianopsia). L'oculista rileva contorni poco definiti della papilla ottica e vene dilatate del fondo oculare. [ 28 ]

Successivamente, il paziente viene sottoposto ai seguenti esami di laboratorio:

• esame del sangue generale (la trombosi del seno cavernoso è caratterizzata da leucocitosi neutrofila, aumento della VES, bassi livelli di emoglobina, linfopenia moderata e, meno comunemente, trombocitopenia);
• analisi generale delle urine;
• esame del liquido cerebrospinale (in caso di trombosi del seno cavernoso si osserva un elevato livello di proteine, presenza di globuli rossi, meno frequentemente il liquido cerebrospinale è invariato).

La diagnostica strumentale è rappresentata più spesso dai raggi X, [ 29 ] dalla tomografia computerizzata e dalla risonanza magnetica. [ 30 ]

La RM in modalità T1 visualizza il trombo come una zona con intensità pari a quella del parenchima cerebrale, e in modalità T2 come una zona ipointensa. Nel decorso subacuto, tutte le modalità mostrano un aumento del segnale di risonanza magnetica nell'area trombizzata. [ 31 ]

La trombosi del seno cavernoso appare come un'area ad alta densità alla TC. Vengono rilevati focolai epodensi, cisterne cerebrali e ventricoli ristretti. Con l'uso di contrasto, è visibile un trombo del seno cavernoso, così come il sintomo del "delta vuoto", caratterizzato dall'assenza di accumulo di contrasto nell'area occlusa del seno venoso. [ 32 ], [ 33 ]

Diagnosi differenziale

In caso di sospetta trombosi del seno cavernoso è necessaria una diagnosi differenziale con le patologie generali e oftalmologiche, in particolare con:

• Una condizione settica che si verifica indipendentemente dal focolaio primario. Il paziente viene esaminato per verificare la presenza di batteriemia.
• Trombosi del seno sigmoideo, che diventa una complicazione delle malattie otogene.
• Tromboflebite dei vasi venosi cerebrali, con tipici attacchi ripetuti di tipo intiltultico, migrazione delle lesioni focali, rapida scomparsa dei sintomi neurologici. Sono inoltre caratteristici cefalea acuta, vomito, bradicardia, congestione dei dischi del nervo ottico, ipertensione spinale con attacchi convulsivi locali.
• Patologie orbitarie, tra cui flemmone orbitario, emorragia retrobulbare, sarcoma e altri disturbi accompagnati da esoftalmo. La presenza di infezione e segni neurologici indica una trombosi del seno cavernoso. In presenza di gonfiore e dolore nella zona oculare e riduzione della vista, si può sospettare un flemmone orbitario. Inoltre, vengono eseguite diagnosi radiografiche.

Un segno tipico della tromboflebite del seno cavernoso è l'esoftalmo bilaterale con immobilità dei bulbi oculari.

Trattamento trombosi del seno cavernoso

Le procedure di trattamento per la trombosi del seno cavernoso possono variare a seconda dell'età del paziente, dell'intensità delle manifestazioni patologiche e della causa sottostante della malattia. Se la terapia farmacologica è inefficace, viene prescritto un intervento chirurgico con successive misure riabilitative. [ 34 ]

L'obiettivo principale del trattamento è ripristinare la pervietà del seno cavernoso. Sono noti casi di utilizzo efficace della trombolisi, ma in questo contesto il rischio di sviluppo di emorragia aumenta significativamente. Oggi, gli anticoagulanti sono la prima linea di trattamento, ad esempio le eparine a basso peso molecolare. [ 35 ] Come sottolineano gli esperti, l'uso di anticoagulanti diretti nella fase acuta della trombosi ottimizza significativamente la prognosi e riduce la percentuale di mortalità e disabilità tra i pazienti. [ 36 ]

In caso di trombosi del seno cavernoso indotta da infezione, viene prescritta una terapia antibiotica ad alte dosi, utilizzando farmaci ad ampio spettro di attività antibatterica, in particolare cefalosporine:

• Ceftriaxone nella quantità di 2 g al giorno tramite infusione endovenosa;
• Meropenem, Ceftazidina 6 g al giorno per infusione endovenosa;
• Vancomicina 2 g al giorno per via endovenosa.

È fondamentale esaminare ed intervenire sul focolaio infettivo primario: se necessario, ricorrere all'assistenza chirurgica (l'intervento non deve precedere la terapia antibiotica). [ 37 ]

Dopo la fase acuta della trombosi del seno cavernoso, vengono prescritti anticoagulanti orali indiretti (Warfarin, Acenocumarolo), con un focus sull'INR nell'intervallo 2-3. Gli anticoagulanti diretti dovrebbero essere utilizzati fino al raggiungimento di tali indicatori del rapporto internazionale normalizzato. [ 38 ]

Nella forma asettica della patologia, l'eparina viene utilizzata in dosi da 2,5 a 5 mila unità sotto forma di iniezioni endovenose o sottocutanee. Il dosaggio viene gradualmente aumentato fino a 70 mila unità al giorno. La terapia viene continuata fino al raggiungimento di una dinamica sintomatica positiva.

Oltre al trattamento principale, vengono adottate misure per prevenire lo sviluppo di complicanze, ad esempio convulsioni o aumento della pressione intracranica. A tale scopo, si utilizzano anticonvulsivanti, si esegue la ventilazione artificiale (iperventilazione con pressione espiratoria positiva) e si prescrivono diuretici osmotici. Durante l'assunzione di diuretici, è necessario tenere presente che un'eccessiva escrezione di liquidi può influire negativamente sulle proprietà reologiche del sangue, con conseguente aggravamento della formazione di coaguli di sangue. [ 39 ]

In alcuni casi, soprattutto nell'edema cerebrale, vengono utilizzati i glucocorticoidi, anche se la loro efficacia resta discutibile.

Nei casi particolarmente gravi di trombosi del seno cavernoso, con compressione delle strutture cerebrali, si esegue, secondo le indicazioni, la decompressione sotto forma di emicraniotomia. [ 40 ]

Prevenzione

L'obiettivo principale della prevenzione della trombosi del seno cavernoso è il trattamento tempestivo di qualsiasi processo infettivo e infiammatorio nell'organismo, in particolare di quelli che colpiscono l'apparato respiratorio. Le persone con malattie respiratorie frequenti o patologie croniche dell'apparato respiratorio dovrebbero consultare il medico curante a scopo preventivo almeno una volta ogni 6 mesi.

È necessario adottare misure per rafforzare la parete vascolare. È importante seguire una dieta sana e naturale, bere liquidi a sufficienza ogni giorno e assumere periodicamente integratori multivitaminici a discrezione del medico.

Uno dei fattori che provocano la trombosi sono i processi infettivi nell'organismo. In particolare, le infezioni virali, batteriche e fungine possono diventare pericolose. Quando la malattia si sviluppa, è importante sottoporsi a un trattamento tempestivo e completo, seguendo tutte le raccomandazioni del medico. In nessun caso si deve interrompere il trattamento senza completarlo, e ancora di più: prescrivere e sospendere autonomamente i farmaci, modificare i dosaggi prescritti dal medico.

Previsione

La prognosi più favorevole si osserva nei casi di trombosi del seno cavernoso rilevata nelle fasi precoci di sviluppo, a condizione che venga fornito un trattamento adeguato e tempestivo. La terapia farmacologica consente di arrestare il processo infiammatorio, eliminare il trombo e ripristinare la normale circolazione sanguigna. Una diagnosi tardiva richiede misure terapeutiche più severe. [ 41 ]

Le complicanze più comuni della trombosi sono infarti ed emorragie cerebrali, edema cerebrale. Tali problemi si verificano in circa un paziente su due. Tra le complicanze più rare, si possono citare lo stato epilettico e l'embolia polmonare. A seguito di infiammazioni infettive, a volte si sviluppano ascessi (inclusi quelli a fegato, polmoni e cervello), meningite purulenta e processi infiammatori nei polmoni. [ 42 ], [ 43 ]

La trombosi del seno cavernoso è pericolosa anche perché il focolaio patologico è localizzato in stretta prossimità delle strutture cerebrali. Per questo motivo è importante rivolgersi al medico il prima possibile per prevenire la diffusione della reazione infiammatoria al tessuto cerebrale e ai vasi sanguigni. [ 44 ] Una diagnosi e un trattamento tempestivi aiuteranno a ripristinare la salute e a prevenire lo sviluppo di complicanze avverse.