Tubercolosi dell'occhio

La frequenza delle lesioni tubercolari tra tutte le patologie oculari, secondo diversi autori, oscilla tra l'1,3 e il 5%. La percentuale di tubercolosi oculare aumenta significativamente nel gruppo delle malattie infiammatorie della membrana vascolare (uveite), sebbene le fluttuazioni siano anch'esse significative: dal 6,8 al 63%.

Tra il 1975 e il 1984, l'incidenza della tubercolosi oculare è diminuita di oltre il 50%. Nella struttura della tubercolosi extrapolmonare, le lesioni oculari tubercolari occupavano il 2°-3° posto. Nell'ultimo decennio, il tasso di declino dell'incidenza della tubercolosi visiva, così come della tubercolosi extrapolmonare in generale, si è arrestato e in alcune regioni della Russia, a partire dal 1989, si è osservato un aumento di questo indicatore. Un'analisi dei risultati di uno studio su persone a cui è stata recentemente diagnosticata la tubercolosi oculare in 23 territori della Russia ha mostrato che la concezione tradizionale dello status medico e sociale di un paziente con tubercolosi respiratoria, solitamente associata a strati asociali della popolazione, non corrisponde a quella dei casi di tubercolosi oculare. Le lesioni tubercolari dell'organo visivo si verificano nella maggior parte dei casi in persone giovani e di mezza età, più spesso in donne, residenti in città o in grandi città, con condizioni abitative e di vita soddisfacenti, con un reddito medio, appartenenti alla categoria dei dipendenti o degli operai specializzati, senza cattive abitudini e affetti da malattie concomitanti. La stragrande maggioranza dei pazienti con tubercolosi oculare (97,4%) viene identificata tramite la ricerca di un medico. Allo stesso tempo, si osserva un'alta percentuale di processi specifici diagnosticati in fasi avanzate di sviluppo: il 43,7%. Questo fatto indica indirettamente che all'inizio delle manifestazioni di un'infezione tubercolare generalizzata, specifiche lesioni oculari non venivano rilevate. Va inoltre notato che in giovane età la corioretinite tubercolare viene rilevata significativamente più spesso (più di 2,5 volte), di solito nella fase iniziale della malattia, e dopo i 50 anni l'uveite anteriore, e tra questi, si notano più spesso processi avanzati. Ciò è dovuto alle peculiarità della rilevazione della tubercolosi oculare nelle diverse fasce d'età a seconda della localizzazione predominante dell'infiammazione e, dal nostro punto di vista, indica la necessità di concentrare i massimi sforzi sulla rilevazione delle lesioni tubercolari nei bambini, negli adolescenti e nei giovani.

Tubercolosi della coroide del bulbo oculare (uveite tubercolare)

L'esordio della malattia è solitamente subdolo e spesso asintomatico. Il processo infiammatorio è lento, torpore, senza una sindrome dolorosa pronunciata, ma può aggravarsi in caso di componente allergica (più frequente negli adolescenti e nei giovani) e/o di infezione secondaria. Il quadro clinico dell'uveite tubercolare ematogena è caratterizzato da un marcato polimorfismo, per cui è difficile identificare segni strettamente patognomonici della malattia.

In base alla localizzazione predominante, l'uveite tubercolare può essere suddivisa in 4 gruppi:

• uveite anteriore;
• uveite periferica (ciclite posteriore, pars planite, uveite intermedia);
• corioretinite;
• uveite generalizzata (panuveite).

Le lesioni delle altre membrane dell'occhio nella tubercolosi ematogena degli occhi si verificano secondariamente all'una o all'altra localizzazione di un'infiammazione specifica nella membrana vascolare, pertanto è poco consigliabile distinguerle in forme separate e indipendenti.

Quando si studia il quadro clinico di una qualsiasi malattia intraoculare, si dovrebbe iniziare con la ricerca del focolaio originario, il cosiddetto “primario”, nella coroide.

Nella maggior parte dei casi, il processo uveale è chiaramente espresso e facilmente individuabile durante un esame oftalmologico dell'occhio malato.

Lesioni tubercolari degli organi accessori dell'occhio e dell'osso orbitario. Le malattie tubercolari della pelle delle palpebre sono rare al giorno d'oggi; la diagnosi viene stabilita da un dermatologo sulla base di esami istologici o batteriologici. Il processo può manifestarsi nelle seguenti forme: lupus tubercolare, ulcera tubercolare della pelle della palpebra, scrofuloderma della palpebra, tubercolosi miliare della pelle del viso. Tubercolosi della congiuntiva. La malattia è monolaterale, non causa sensazioni soggettive, a meno che non si aggiunga un'infezione secondaria. Nella congiuntiva della cartilagine della palpebra superiore o nella piega di transizione della palpebra inferiore, compare un gruppo di noduli grigiastri, che possono fondersi. Dopo 3-4 settimane, possono ulcerarsi e formare un'ulcera profonda con un fondo irregolare ricoperto da una patina grassa. La superficie ulcerata granula lentamente e persiste per mesi. In alcuni casi, si forma una capsula fibrosa densa attorno ai noduli, l'infiammazione perifocale è debolmente marcata e la formazione assomiglia a un calazio o a una neoplasia. In questo caso, la diagnosi viene stabilita sulla base dell'esame istologico. La dacrioadenite tubercolare è caratterizzata da una ghiandola ingrossata e densa, senza dolore e con evidenti segni di infiammazione. Questa circostanza può portare a una diagnosi errata di neoplasia della ghiandola lacrimale. La malattia, di norma, si manifesta sullo sfondo della tubercolosi dei linfonodi periferici, il che può aiutare nella diagnosi differenziale.

La dacriocistite tubercolare si verifica più spesso nei bambini e negli anziani e può svilupparsi autonomamente (con infezione tubercolare primaria) o a seguito della diffusione di un'infiammazione specifica dalla cute delle palpebre o della congiuntiva. Nell'area del sacco lacrimale si riscontrano iperemia cutanea e gonfiore di consistenza pastosa, simile a quella del cotone; la secrezione è scarsa; il liquido di lavaggio passa nel naso, poiché le granulazioni in disgregazione non ostruiscono completamente il lume del sacco lacrimale. Talvolta si forma una fistola, che consente di condurre indagini batteriologiche. La radiografia con contrasto dei dotti lacrimali rivela difetti di riempimento dovuti alla presenza di tubercoli tubercolari e di granulazioni e nicchie dovute alla loro disgregazione. L'osteomielite tubercolare dell'orbita è quasi sempre localizzata nella sua metà esterna o inferiore, nell'area del margine inferiore-esterno. L'infiammazione è solitamente preceduta da un trauma chiuso della regione orbitaria. Dopo la remissione dei sintomi della contusione, compaiono iperemia cutanea e dolore al tatto, dovuti allo sviluppo di una specifica osteomielite con carie caseosa, accompagnata dalla formazione di ascessi e fistole. Le fistole guariscono successivamente con una cicatrice ruvida fusa con l'osso, deformando la palpebra.

Malattie oculari allergiche alla tubercolosi

Il processo infiammatorio che si verifica nelle lesioni allergiche alla tubercolosi non è batterico e non presenta le caratteristiche di un granuloma specifico. Tuttavia, per la sua origine, è strettamente correlato all'infezione tubercolare. Un forte aumento della sensibilità specifica dei tessuti oculari e l'intossicazione creano condizioni in cui qualsiasi effetto irritante, comprese le tossine specifiche stesse, può diventare fonte di infiammazione iperergica. In questo caso, la malattia allergica alla tubercolosi può manifestarsi in qualsiasi parte del bulbo oculare, solitamente nei bambini e negli adolescenti.

Tra le patologie del segmento anteriore dell'occhio riscontrate negli ultimi anni si segnalano:

• cheratocongiuntivite flittenulare, caratterizzata dalla comparsa di noduli flittenulari nella congiuntiva del bulbo oculare, nella zona del limbus o sulla cornea, che sono infiltrati linfocitari;
• cheratite, il cui quadro clinico è caratterizzato dalla localizzazione superficiale di infiltrati con una fitta rete di vasi neoformati;
• iridociclite sierosa.

Tutte le forme elencate sono caratterizzate da un esordio più acuto, dalla gravità del processo infiammatorio, dalla rapida remissione con l'uso di glucocorticoidi e dalla tendenza alla recidiva.

Tra le malattie tubercolo-allergiche del segmento posteriore dell'occhio, la retinosculite è la più comune, un'alterazione patologica dei vasi retinici, localizzata, di solito, alla periferia del fondo oculare. Lungo i vasi si osservano strie di essudato, focolai retinici puntiformi e aree di depigmentazione, oltre a strie concomitanti. La gravità di queste alterazioni può variare e dipende dalla manifestazione dell'infezione tubercolare generale e dallo stato immunologico del paziente (nella maggior parte dei pazienti di questo gruppo si riscontrano violazioni del sistema immunitario umorale). Il decorso più grave della retinosculite è accompagnato da infiltrazione del corpo vitreo, mentre il danno ai vasi del corpo ciliare porta allo sviluppo di uveite periferica tubercolo-allergica.

La coroidite miliare, per la sua morfologia, dovrebbe piuttosto essere attribuita a manifestazioni tubercolosi-allergiche dell'infezione tubercolare generalizzata, poiché nella sua struttura non presenta un granuloma specifico, non contiene micobatteri tubercolari e si verifica con tubercolosi generalizzata nella stragrande maggioranza dei casi nei bambini. È caratterizzata dalla comparsa di focolai giallastri, moderatamente sporgenti, più spesso nelle zone peripapillari o paramaculari, di dimensioni variabili da puntiformi a 0,5-1,0 mm di diametro. Il loro numero varia da 3 a 15, a volte sono numerosi, in rari casi si osserva la loro fusione.

Lesioni dell'organo visivo nella tubercolosi del sistema nervoso centrale

La meningite tubercolare è accompagnata da disfunzione dei nervi cranici, che si manifesta con ptosi della palpebra superiore, dilatazione della pupilla e strabismo divergente (III paio). La seconda lesione più comune è quella del nervo abducente (VI paio) – strabismo convergente, incapacità di ruotare il bulbo oculare verso l'esterno. Si osservano congestioni discali del nervo ottico in caso di blocco delle cisterne ventricolari con loro espansione secondaria e edema cerebrale.

Nei tubercolomi cerebrali, si riscontrano più frequentemente congestione dei dischi del nervo ottico, neurite e atrofia secondaria dei nervi ottici. È possibile una combinazione con alterazioni chiasmatiche nel campo visivo ed emianopsia del tratto omonimo dovuta alla compressione del chiasma e del tronco encefalico.

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