Vitamina D nella sclerosi multipla: minore atrofia cerebrale, nessun impatto sulle ricadute

Un semplice integratore può rallentare il restringimento del cervello nella sclerosi multipla (SM)? Nutrients ha pubblicato uno studio osservazionale quadriennale condotto a Katowice: i pazienti con SM che assumevano regolarmente vitamina D mostravano una perdita di volume cerebrale più lenta (secondo diversi indicatori di atrofia rilevati tramite risonanza magnetica) rispetto a coloro che non assumevano l'integratore. Come in studi precedenti, la vitamina D non ha influenzato significativamente l'attività clinica della malattia: ricadute, lesioni rilevate tramite risonanza magnetica, progressione secondo l'EDSS.

Lo studio è stato condotto da ottobre 2018 ad aprile 2024 e ha incluso 132 adulti con SM in terapia modificante la malattia (DMT) stabile. Di questi, 97 pazienti assumevano vitamina D (media ≈2600 UI/die), 35 no. I segni di atrofia mediante risonanza magnetica sono stati valutati al basale e dopo 36 mesi; ricadute, EDSS, lesioni T2 nuove/ingrossate e lesioni captanti il gadolinio sono stati valutati annualmente.

Sfondo

La sclerosi multipla (SM) è una malattia autoimmune cronica del sistema nervoso centrale, in cui il sistema immunitario attacca la mielina e gli assoni. A livello macroscopico, si manifesta con focolai infiammatori alla risonanza magnetica e una graduale atrofia cerebrale (una riduzione del volume della sostanza grigia e bianca). È il tasso di atrofia a essere oggi considerato uno dei migliori predittori di disabilità a lungo termine: riflette non solo le "riacutizzazioni" infiammatorie acute, ma anche il danno neurodegenerativo cumulativo che persiste durante i periodi di calma clinica. I farmaci modificatori della malattia (DMT) sono efficaci nel sopprimere l'attività infiammatoria (ricadute, nuovi focolai), ma influenzano l'atrofia in modo diverso, quindi trovare modi disponibili per rallentare la perdita strutturale rimane una priorità.

La vitamina D è da tempo una caratteristica dell'epidemiologia della SM: bassi livelli di 25(OH)D sono più comuni nelle persone che vivono ad alte latitudini e sono associati a un aumentato rischio di insorgenza della SM e a una maggiore attività della malattia. Biologicamente, questo è plausibile: la forma attiva della vitamina D "ricalibra" la risposta immunitaria tramite il recettore VDR (limita Th1/Th17, mantiene le cellule T regolatrici e un profilo citochinico "più calmo") ed è coinvolta nell'omeostasi neurogliale e nella rimielinizzazione. A livello clinico, i risultati degli interventi sono contraddittori: gli studi randomizzati sugli integratori spesso non riescono a dimostrare una riduzione significativa dei tassi di recidiva o del numero di nuove lesioni, mentre gli studi osservazionali spesso riscontrano un legame tra il mantenimento di livelli sufficienti di 25(OH)D e dinamiche più favorevoli di indicatori surrogati, tra cui un'atrofia più lenta.

Da qui l'interesse per studi longitudinali che considerino non solo le ricadute e l'"attività focale", ma anche le metriche strutturali della risonanza magnetica: ampiezza ventricolare, distanza intercaudata, indici che riflettono indirettamente la riduzione delle regioni sottocorticali e periventricolari. Questi semplici parametri 2D sono disponibili nella pratica quotidiana e consentono di rilevare variazioni del volume cerebrale nell'arco di diversi anni, sufficienti per notare un potenziale "effetto strutturale" della vitamina D, anche se i classici esiti clinici non cambiano.

Infine, un importante contesto applicativo è la sicurezza e il realismo. Mantenere i livelli di 25(OH)D nell'intervallo di riferimento è considerato sicuro a dosi ragionevoli e con monitoraggio di laboratorio, ed è facilmente combinabile con l'attuale terapia DMT e con misure comportamentali (insolazione, nutrizione). Se un ulteriore beneficio "strutturale" fosse effettivamente confermato da dati longitudinali, ciò offrirebbe a pazienti e medici un'ulteriore leva relativamente semplice per proteggere il tessuto cerebrale, non in sostituzione della terapia di base, ma come strategia di neuroprotezione adiuvante. Allo stesso tempo, gli studi randomizzati controllati (RCT) con valutazioni 3D oggettive del volume cerebrale e degli esiti cognitivi rimangono il gold standard per la verifica: dovrebbero finalmente rispondere a chi, in quali dosi e a quale livello di 25(OH)D la vitamina D fornisce un beneficio clinicamente significativo.

Come è stato fatto

• Soggetti inclusi: adulti con SM recidivante, EDSS ≤6,5, nessun recente utilizzo di steroidi/recidiva e nessuna variazione del DMT; reclutati presso il Dipartimento di Neurologia dell'Università di Medicina della Slesia.
• Cosa è stato misurato:
  - Atrofia MR con semplici parametri 2D: larghezza del corno frontale dei ventricoli laterali (FH), distanza intercaudata (CC), larghezza del terzo ventricolo (TV), distanza intertalamica (IT, mIT), nonché indici di Evans (FH/mIT), bicaudato (CC/IT) e FH/CC.
  - Annualmente: recidive, EDSS, lesioni T2 nuove/ingrossate, lesioni positive al gadolinio, livello di 25(OH)D.
• Chi ha assunto vitamina D e in che quantità: 97 persone su 132. Dose media: 2603 ± 1329 UI/giorno; i gruppi erano comparabili in termini di caratteristiche di base.

Cosa è uscito all'uscita

• Atrofia cerebrale: dopo 36 mesi, l'atrofia è aumentata in entrambi i gruppi, ma in coloro che non assumevano l'integratore, la crescita della distanza intercaudata, della larghezza del terzo ventricolo e dell'indice bicaudato era significativamente maggiore (p<0,05), ovvero la riduzione delle strutture sottocorticali era più rapida.
• Attività di malattia: non è stato riscontrato alcun effetto statisticamente significativo dell'assunzione di vitamina D sul numero di ricadute, sulla dinamica EDSS o sull'attività focale alla risonanza magnetica in 4 anni di osservazione. Ciò è coerente con i risultati di diverse metanalisi di studi randomizzati controllati (RCT) degli ultimi anni.
• Livelli di 25(OH)D: all'inizio senza integrazione - in media ~21,7 ng/ml, con integrazione - ~41,2 ng/ml. Nei "non bevitori" la vitamina D è gradualmente aumentata fino a valori ottimali nell'arco di 4 anni (contributo del sole/raccomandazioni), nei "bevitori" è rimasta stabilmente ottimale.

Dietro i numeri c'è un altro dettaglio interessante. Le persone che dichiaravano un'adeguata esposizione al sole avevano maggiori probabilità di avere livelli sufficienti di vitamina D e, in media, un EDSS più basso; ma quando gli autori hanno aggiunto il "sole" come fattore nei modelli statistici longitudinali, questa associazione non è più risultata significativa, probabilmente a causa dell'influenza di altre variabili.

Cosa significa?

• Sì: il mantenimento dei livelli di 25(OH)D entro i limiti di riferimento negli adulti con SM è associato a una perdita di volume cerebrale più lenta, come misurato da parametri di risonanza magnetica sostitutiva nell'arco di 3 anni. Questo è un importante obiettivo "strutturale".
• No: la vitamina D a dosi standard non ha mostrato alcun effetto su ricadute/nuove lesioni/progressione della disabilità nell'arco di 4 anni, e questo è coerente con il quadro generale degli studi randomizzati controllati. Non aspettatevi una "seconda DMT" dall'integratore.
• Pratica: in molti pazienti in terapia con DMT, 1500-4000 UI/die (a seconda del basale, del peso corporeo e della posizione geografica) sono una strategia comune durante il monitoraggio dei livelli ematici di 25(OH)D. Obiettivi e dosaggi specifici devono essere discussi con il neurologo curante. (Nello studio, la dose media era di circa 2600 UI/die.)

Restrizioni

• Disegno osservazionale: non randomizzato; non si possono escludere differenze nascoste tra i gruppi e le “co-abitudini” (dieta, attività).
• Metriche MR semplici: vengono utilizzati indicatori 2D (FH, CC, TV e indici) anziché la segmentazione 3D automatizzata. Ciò rende il monitoraggio più economico, ma è più approssimativo in termini di cambiamenti locali.
• Abbandono nel tempo: alcuni partecipanti hanno abbandonato lo studio entro 36-48 mesi; gli autori hanno tenuto conto di questo dato statisticamente, ma è possibile che vi sia un bias residuo.

Dove guardare dopo

• Studi RCT incentrati sull'atrofia: se il beneficio strutturale viene confermato, sono logici gli studi con valutazione 3D del volume della materia grigia/bianca, dello spessore corticale e dei risultati cognitivi.
• Personalizzazione della dose: verificare se un intervallo target di 25(OH)D (ad esempio 30-50 ng/mL) fornisce un equilibrio ottimale tra benefici e sicurezza nei diversi fenotipi di SM e DMT.
• Il ruolo del sole e del comportamento: parametri oggettivi (sensori di luce/attività) ti aiuteranno a capire chi sta vincendo di più e perché.

Conclusione

Nella pratica clinica, la vitamina D sembra essere un supporto "strutturale" piuttosto che un agente "anti-ricadute": è associata a un'atrofia cerebrale più lenta, ma non modifica i marcatori classici dell'attività della SM. Mantenete i livelli di 25(OH)D testandoli, senza interrompere o modificare la terapia di base, e discutetene il dosaggio con il vostro neurologo.

Fonte: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. L' integrazione di vitamina D rallenta la perdita di volume cerebrale nella sclerosi multipla? Uno studio osservazionale di 4 anni. Nutrienti. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271