Stupro e IST (infezioni sessualmente trasmissibili)

Tra tutti i crimini sessuali, lo stupro è stato utilizzato dalle femministe come esempio di dominio e controllo maschile sulle donne. Si è arrivati al punto di credere che lo stupro non sia un crimine sessuale, ma un modo per sottomettere le donne in una società dominata dagli uomini. Un esempio di questo pensiero è l'affermazione che "qualsiasi uomo è capace di stuprare". In una certa misura, questa visione è supportata dall'uso dello stupro in tempo di guerra. Questa affermazione è supportata anche dal fatto che gli stupratori sessuali hanno in genere meno precedenti penali per reati sessuali, ma tassi più elevati di crimini violenti. La ricerca sugli atteggiamenti maschili nei confronti dello stupro indica la diffusione di miti sullo stupro. Le classificazioni degli stupratori sessuali non sono riuscite a fornire una descrizione soddisfacente nemmeno della maggior parte degli stupratori sessuali. Molto probabilmente, ciò è dovuto al fatto che gli stupratori differiscono tra loro molto di più rispetto, ad esempio, ai pedofili o agli autori di reati di incesto. In una prospettiva semplificata, gli stupratori sessuali possono essere grossolanamente suddivisi in coloro per i quali l'atto dello stupro è parte di un sistema di fantasie sessuali, che alla fine mettono in atto, e coloro per i quali l'atto dello stupro è un atto di violenza contro una donna e il rapporto sessuale è una forma estrema di umiliazione della donna e della sua subordinazione a se stessi.

Tra il 1973 e il 1985, il numero di stupri denunciati alla polizia è aumentato del 30%. Dal 1986 al 1996, il numero di stupri di donne denunciati è aumentato annualmente da 2.288 a 6.337 nel 1997. Gli stupri rappresentano il 2% di tutti i reati violenti denunciati alla polizia, che a loro volta rappresentano il 7% di tutti i reati denunciati.

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Descrizione del caso

Un uomo di trent'anni, sentendosi offeso dalle donne nella sua vita privata, ha deciso di vendicarsi violentandole. Ha commesso una serie di stupri ai danni di donne scelte a caso per strada. Ha nascosto il volto sotto una maschera e ha minacciato le vittime con un coltello. Dopo aver commesso otto stupri, è stato arrestato e condannato all'ergastolo. Durante la sua prigionia, ha completato con successo un programma di trattamento per autori di reati sessuali all'interno del sistema carcerario.

Un giovane aveva coltivato per 25 anni la fantasia di rapire una sconosciuta per strada, legarla e violentarla. Aveva precedenti di telefonate oscene. Si masturbava mentre coltivava queste fantasie e spesso girava in auto indossando una maschera, una corda e un coltello. Un giorno, vide una donna da sola alla fermata dell'autobus e tentò di rapirla puntandole un coltello. Il suo tentativo fallì e fu arrestato con l'accusa di tentato rapimento. Sebbene avesse negato l'esistenza di motivazioni sessuali per il suo crimine, il tribunale, tenendo conto dei suoi precedenti e degli oggetti trovati su di lui, stabilì che avesse un movente sessuale. Fu condannato a sei anni di carcere. In carcere, fu valutato per la partecipazione a un programma di trattamento per autori di reati sessuali e gli fu eseguita una pletismografia peniena. Durante il test, rimase scioccato dal livello di eccitazione che provava di fronte a immagini di violenza e stupro. Di conseguenza, è stato in grado di accettare consapevolmente il vero movente del suo crimine e ha completato con successo un programma di trattamento per autori di reati sessuali. Dopo il rilascio, gli è stato chiesto di continuare a partecipare a un programma di trattamento comunitario come condizione per ottenere la patente di guida.

Tuttavia, questi due gruppi costituiscono una minoranza di autori di reati sessuali. Negli ultimi anni, il cosiddetto "stupro da appuntamento" ha ottenuto un crescente riconoscimento. L'aumento del 30% delle condanne per stupro tra il 1973 e il 1985 è dovuto a un aumento degli stupri commessi da persone conosciute dalle vittime, spesso in casa loro. Nello stesso periodo, si è registrata una diminuzione degli "stupri da sconosciuti" e degli stupri di gruppo. Il numero di reati contro minori e donne anziane è rimasto invariato. Secondo uno studio del Ministero dell'Interno del 1989, l'apparente aumento degli stupri commessi da amici e parenti durante questo periodo è dovuto meno all'aumento del reato in sé che alle denunce di stupro alla polizia. L'aumento delle denunce di stupro è stato attribuito al miglioramento delle risposte della polizia e dei tribunali alle donne che denunciano gli stupri. Dal 1989, il numero di stupri è aumentato del 170%, un fatto che è ancora in parte legato alle denunce e alla registrazione di questi reati alla polizia.

Uno studio sui criminali sessuali in carcere ha rilevato che coloro che erano stati precedentemente condannati per reati sessuali avevano maggiori probabilità di diventare stupratori seriali o di commettere crimini contro sconosciuti. L'autore ha classificato gli autori di questi crimini in quattro gruppi:

1. Gli autori di reati sessuali legati all'abuso di sostanze stupefacenti sono impulsivi e hanno un alto tasso di reati sessuali nel loro passato.
2. Gli abusatori sessuali che ricorrono attivamente alla violenza fisica contro le loro vittime: questi individui sono spesso criminali recidivi, usano violenza senza motivo e hanno un alto livello di parafilie.
3. "Misogini socializzati", il 20% dei quali ha commesso omicidi a sfondo sessuale. I loro crimini includono spesso rapporti anali e umiliazioni fisiche delle vittime.
4. Predatori sessuali non socializzati, che avevano maggiori probabilità di sviluppare disturbi comportamentali e aggressività durante l'infanzia. Erano anche più inclini a essere criminali seriali (il secondo gruppo). Un terzo dei loro stupri è iniziato come rapina e il 42% ha presentato disfunzioni sessuali durante gli stupri.

Di particolare preoccupazione sono i criminali sessuali sadici e, di conseguenza, il ruolo delle fantasie sessuali sadiche nei loro crimini. Grubin ha suggerito che negli uomini con fantasie sessuali sadiche, l'isolamento sociale ed emotivo siano fattori predittivi per il tentativo di realizzarle. Egli sostiene una tesi convincente: un disturbo dell'empatia è alla base di questo isolamento. Un disturbo dell'empatia coinvolge due componenti: il riconoscimento dei sentimenti altrui e una risposta emotiva a tale riconoscimento. Un disturbo in una o in entrambe le componenti può portare alla messa in atto di fantasie sessuali sadiche. L'eziologia di questo disturbo può essere organica o evolutiva.

Le raccomandazioni contenute in questo articolo si limitano all'individuazione e al trattamento delle infezioni sessualmente trasmissibili e alle condizioni comunemente riscontrate nella gestione di tali infezioni. La copertura della registrazione dei dati e della raccolta di campioni forensi, la gestione di una potenziale gravidanza e la gestione dei traumi esulano dallo scopo di queste linee guida. Negli adulti sessualmente attivi con infezioni preesistenti, l'individuazione delle MST a seguito di stupro è solitamente più importante per l'assistenza al paziente e la gestione medica che per scopi forensi.

Tricomoniasi, clamidia, gonorrea e vaginosi batterica sono le infezioni più comunemente diagnosticate nelle donne dopo uno stupro. Poiché queste infezioni sono piuttosto comuni tra le donne sessualmente attive, la loro rilevazione dopo lo stupro non implica necessariamente che siano una conseguenza dello stupro stesso. Le infezioni da clamidia e gonococco richiedono particolare attenzione, in quanto possono causare infezioni ascendenti. Inoltre, esiste la possibilità di infezione da epatite virale B, che può essere prevenuta con la vaccinazione dopo lo stupro.

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Esame delle infezioni sessualmente trasmissibili

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Esame iniziale

L'esame iniziale dovrebbe includere le seguenti procedure:

• Coltura per N. gonorrhoeae e C. trachomatis di campioni raccolti da tutti i siti di penetrazione o potenziali siti di penetrazione.
• Se non sono disponibili test colturali per la clamidia, è necessario eseguire test non colturali, in particolare test di amplificazione del DNA, che rappresentano un'alternativa accettabile. I test di amplificazione del DNA hanno il vantaggio di essere altamente sensibili. Quando si utilizzano test non colturali, un risultato positivo deve essere confermato da un secondo test basato su un principio diagnostico diverso. ELISA e PIF non sono raccomandati, poiché questi test spesso producono risultati falsi negativi e talvolta falsi positivi.
• Prelievo di un preparato a fresco e di una coltura per T. vaginalis. In presenza di perdite vaginali o cattivo odore, il preparato a fresco deve essere esaminato anche per individuare segni di vaginosi batterica (VB) o infezione da lievito.
• Test sierologici immediati per HIV, HSV e sifilide (vedere Prevenzione, Rischio di infezione da HIV e Test di follow-up 12 settimane dopo lo stupro).

Esame di follow-up

Sebbene sia spesso difficile per una vittima di stupro presentarsi nella prima settimana successiva all'accaduto, tale valutazione è essenziale per (a) individuare un'infezione da MST, durante o dopo lo stupro; (b) somministrare la vaccinazione contro l'epatite B, se indicata; e (c) fornire consulenza e trattamento completi per altre MST. Per questi motivi, si raccomandano valutazioni e follow-up per le vittime di stupro.

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Esame di controllo dopo lo stupro

È necessario ripetere i test per le infezioni sessualmente trasmissibili 2 settimane dopo lo stupro. Poiché i patogeni sessualmente trasmissibili potrebbero non essersi moltiplicati in numero sufficiente a produrre risultati positivi ai test di laboratorio nella valutazione iniziale, è necessario ripetere colture, preparati a fresco e altri test 2 settimane dopo, a meno che non sia stato somministrato un trattamento profilattico.

I test sierologici per la sifilide e l'infezione da HIV devono essere eseguiti a 6, 12 e 24 settimane dallo stupro se i test iniziali sono risultati negativi.

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Prevenzione

Molti esperti raccomandano un trattamento profilattico di routine dopo uno stupro. La maggior parte delle pazienti ne trarrebbe probabilmente beneficio, poiché il follow-up delle pazienti che hanno subito uno stupro può essere difficile e il trattamento o la profilassi possono proteggere la paziente dallo sviluppo di un'infezione. Le seguenti misure profilattiche sono dirette contro i microrganismi più comuni:

• La vaccinazione contro l'epatite B (HBV) post-stupro (senza l'uso di HBVIG) dovrebbe fornire una protezione adeguata contro la malattia da HBV. La vaccinazione contro l'epatite B dovrebbe essere somministrata alle vittime di stupro al momento della prima visita. Le dosi successive di vaccino dovrebbero essere somministrate 1-2 e 4-6 mesi dopo la prima dose.
• Terapia antimicrobica: regime empirico per clamidia, gonorrea, tricomoniasi e vaginosi batterica.

Schemi consigliati

Ceftriaxone 125 mg per via intramuscolare una volta

Più metronidazolo 2 g per via orale una volta

Più Azitromicina 1 g per via orale in una singola dose

Oppure Doxiciclina 100 mg 2 volte al giorno per 7 giorni.

NOTA: per i pazienti che necessitano di regimi terapeutici alternativi, fare riferimento alle sezioni pertinenti di queste linee guida per gli agenti infettivi specifici.

L'efficacia di questi regimi terapeutici per la prevenzione della gonorrea, della vaginosi batterica o della clamidia dopo uno stupro non è stata studiata. Il medico può informare la paziente sui possibili benefici e sulla possibile tossicità dei farmaci raccomandati, poiché sono possibili effetti collaterali gastrointestinali.

Altre considerazioni per la gestione del paziente

Durante la visita iniziale e, se indicato, durante i controlli successivi, i pazienti devono essere informati sui seguenti aspetti:

• Sintomi delle malattie sessualmente trasmissibili e necessità di un esame immediato quando vengono rilevate, e
• Astenersi dai rapporti sessuali fino al completamento del ciclo di trattamento preventivo.

Rischio di contrarre l'infezione da HIV

Sebbene siano stati segnalati casi di sieroconversione anticorpale dell'HIV in individui per i quali lo stupro era l'unico fattore di rischio noto, nella maggior parte dei casi il rischio di contrarre l'HIV tramite stupro è basso. In media, il tasso di trasmissione dell'HIV da una persona infetta da HIV durante un singolo rapporto sessuale dipende da molti fattori. Questi fattori possono includere il tipo di contatto sessuale (orale, vaginale, anale); la presenza o l'assenza di traumi orali, vaginali o anali; la sede dell'eiaculazione; e la quantità di virus nell'eiaculato.

La profilassi post-esposizione con zidovudina (ZDV) riduce il rischio di infezione da HIV in piccoli studi condotti su operatori sanitari esposti al sangue di pazienti con infezione da HIV. In ampi studi prospettici condotti su donne in gravidanza trattate con ZDV, l'effetto protettivo diretto di ZDV sul feto e/o sul neonato è stato una riduzione di due terzi dell'incidenza di infezione da HIV perinatale, indipendentemente da qualsiasi effetto terapeutico del farmaco sulla resa virale materna (quantità). Non è ancora noto se questi risultati possano essere generalizzati ad altre situazioni di trasmissione dell'HIV, incluso lo stupro.

In molti casi di stupro, potrebbe non essere possibile determinare tempestivamente lo stato di sieropositività dell'autore. La decisione di somministrare la PEP può dipendere dalla natura dello stupro, dalle informazioni disponibili sul grado di rischio di HIV nel comportamento dell'autore (uso di droghe iniettive o crack, comportamenti sessuali a rischio) e dall'epidemiologia locale dell'HIV/AIDS.

Se si sa che l'autore di uno stupro è HIV positivo, se lo stupro è considerato a rischio significativo di trasmissione dell'HIV (ad esempio, rapporto vaginale o anale senza preservativo) e la paziente si presenta entro 24-36 ore dallo stupro, è necessario offrire la profilassi antiretrovirale e fornire informazioni sull'efficacia sconosciuta e sulla nota tossicità dei farmaci antiretrovirali utilizzati in questa situazione. In altri casi, il medico deve discutere i dettagli della situazione con la paziente e sviluppare una soluzione personalizzata. In ogni caso, la discussione dovrebbe includere informazioni su:

• sulla necessità di assumere frequentemente farmaci,
• condurre studi di controllo,
• su un attento monitoraggio per possibili complicazioni, e
• sulla necessità di iniziare immediatamente il trattamento.

Il regime profilattico deve essere predisposto in conformità alle linee guida per l'esposizione professionale alle mucose.

Abuso sessuale e stupro su minori

Le raccomandazioni contenute in questa guida si limitano all'individuazione e al trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili (MST). L'assistenza psicologica e gli aspetti legali dello stupro o dell'abuso sui minori sono importanti, ma non costituiscono l'oggetto di questa guida.

La rilevazione di malattie sessualmente trasmissibili (MST) nei bambini dopo il periodo neonatale suggerisce un abuso sessuale. Tuttavia, esistono delle eccezioni; ad esempio, l'infezione da clamidia rettale o genitale nei bambini piccoli può essere dovuta a un'infezione perinatale da C. trachomatis, che può persistere nel bambino per circa 3 anni. Inoltre, verruche genitali, vaginosi batterica e micoplasmi genitali sono stati riscontrati sia in bambini violentati che non violentati. Esistono diverse vie di infezione dell'epatite B nei bambini, la più comune delle quali è il contatto domestico con una persona affetta da epatite B cronica. L'abuso sessuale deve essere preso in considerazione se non viene identificato alcun fattore di rischio evidente per l'infezione. Se l'unica prova di stupro è l'isolamento di organismi o la presenza di anticorpi contro le MST, i risultati dei test devono essere confermati e interpretati con cautela. Per determinare se un bambino a cui è stata diagnosticata un'infezione sessualmente trasmissibile abbia subito abusi sessuali, il bambino deve essere visitato da un medico esperto nella visita di bambini che hanno subito stupro.

Esame delle infezioni sessualmente trasmissibili

L'esame dei minori che hanno subito stupro o abusi sessuali deve essere effettuato in modo da causare il minimo trauma possibile al minore. La decisione di sottoporre un bambino a un esame per le malattie sessualmente trasmissibili viene presa caso per caso. Le situazioni associate ad un alto rischio di infezione da agenti patogeni per le malattie sessualmente trasmissibili e le indicazioni obbligatorie per il test includono quanto segue:

• Il presunto autore dello stupro è noto per avere una MST o è ad alto rischio di contrarre una MST (partner multipli, storia di MST)
• Il bambino presenta sintomi o segni di una MST
• Elevata incidenza di malattie sessualmente trasmissibili nella comunità.

Altri indicatori raccomandati dagli esperti includono: a) prove di penetrazione genitale o orale o eiaculazione, b) la presenza di malattie sessualmente trasmissibili (MST) nei fratelli del bambino o in altri bambini o adulti presenti in casa. Se il bambino presenta sintomi, segni o prove di un'infezione potenzialmente trasmissibile sessualmente, è necessario sottoporlo a test per altre malattie sessualmente trasmissibili comuni. Ottenere i campioni necessari richiede competenza da parte dell'operatore sanitario e deve essere effettuato in modo da non causare traumi psicologici o fisici al bambino. Le manifestazioni cliniche di alcune MST nei bambini differiscono da quelle negli adulti. L'esame e la raccolta dei campioni devono essere eseguiti da un operatore sanitario con formazione ed esperienza specifiche nella conduzione di tali esami su bambini che hanno subito violenza sessuale.

Lo scopo principale dell'esame è ottenere la conferma della presenza di un'infezione nel bambino, eventualmente contratta sessualmente. Tuttavia, a causa delle conseguenze legali e psicologiche derivanti dall'ottenimento di risultati falsi positivi, è necessario utilizzare test ad alta specificità. In tali situazioni, l'uso di test più costosi e dispendiosi in termini di tempo è giustificato.

La frequenza dei test dipende dalla storia di stupro o abuso sessuale. Se l'episodio è recente, la concentrazione di agenti infettivi potrebbe non essere sufficiente a produrre risultati positivi. In una visita di controllo tra 2 settimane, il bambino dovrebbe essere nuovamente visitato e si dovrebbero prelevare ulteriori campioni. Un'altra visita, durante la quale si prelevano campioni di siero, è necessaria circa 12 settimane dopo; questo è un periodo sufficiente per lo sviluppo degli anticorpi. Un singolo test potrebbe essere sufficiente se il bambino ha subito abusi per un lungo periodo di tempo o se l'episodio di sospetto abuso più recente si è verificato qualche tempo prima della visita medica.

Di seguito sono riportate le linee guida generali per lo svolgimento dell'esame. I tempi e le modalità di ulteriore contatto con il paziente vengono stabiliti individualmente, tenendo conto delle condizioni psicologiche e sociali. Il follow-up può essere svolto in modo più efficiente se vengono coinvolti rappresentanti delle autorità giudiziarie e operatori della tutela dei minori.

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Visita iniziale e visita dopo 2 settimane

La visita iniziale e, se necessario, la visita dopo 2 settimane devono essere eseguite come segue:

Esame delle aree perianale e orale per la ricerca di verruche genitali e lesioni ulcerative.

Coltura di campioni prelevati da faringe e ano (nei ragazzi e nelle ragazze), vagina (nelle ragazze) e uretra (nei ragazzi) per la ricerca di N. gonorrhoeae. I campioni cervicali non sono raccomandati nelle ragazze in età prepuberale. Nei ragazzi, in presenza di secrezione uretrale, è possibile utilizzare un campione prelevato da tampone uretrale anziché un campione prelevato da tampone intrauretrale. Per isolare N. gonorrhoeae, utilizzare solo terreni di coltura standard. Tutti gli isolati di N. gonorrhoeae devono essere identificati con almeno due metodi basati su principi diversi (ad esempio, rilevamento biochimico, sierologico o enzimatico). Gli isolati devono essere conservati poiché potrebbero essere necessari test aggiuntivi o ripetuti.

Coltura di campioni prelevati dall'ano (nei ragazzi e nelle ragazze) e dalla vagina (nelle ragazze) per la ricerca di C. trachomatis. Esistono informazioni limitate sulla bassa probabilità di isolamento della clamidia dall'uretra nei ragazzi in età prepuberale, pertanto è consigliabile prelevare un campione uretrale in presenza di secrezione. Il prelievo di un campione faringeo per la ricerca di C. trachomatis non è raccomandato né nei ragazzi né nelle ragazze, poiché le clamidie vengono raramente rilevate in quest'area. L'infezione contratta in epoca perinatale può persistere nei bambini e i sistemi di coltura utilizzati in alcuni laboratori non sono in grado di distinguere C. trachomatis da C. pneumoniae.

Per isolare C. trachomatis, è necessario utilizzare solo sistemi di coltura standard. Tutti gli isolati di C. trachomatis devono essere confermati mediante identificazione microscopica dei corpi di inclusione utilizzando anticorpi monoclonali contro C. trachomatis. Gli isolati devono essere conservati. I test senza coltura per la clamidia non sono sufficientemente specifici da essere utili per la diagnosi in situazioni di possibile stupro o abuso su minori. Non vi sono dati sufficienti per valutare l'efficacia dei test di amplificazione del DNA nei bambini che potrebbero aver subito stupro, ma questi test possono rappresentare un'alternativa nelle situazioni in cui la coltura per la clamidia non è disponibile.

Studi colturali e a fresco su tamponi vaginali per T. vaginalis. La presenza di cellule indizio (clue cells) in preparati a fresco conferma la vaginosi batterica nelle bambine con perdite vaginali. Anche il significato clinico del riscontro di cellule indizio (clue cells) o di altri segni indicatori di vaginosi batterica in assenza di perdite non è chiaro.

I campioni di siero ottenuti devono essere analizzati immediatamente e conservati per ulteriori test comparativi, che potrebbero essere necessari in caso di positività dei successivi test sierologici. Se sono trascorse più di 8 settimane dall'ultimo episodio di abuso sessuale prima della valutazione iniziale, il siero deve essere testato tempestivamente per la ricerca di anticorpi contro agenti sessualmente trasmissibili (T. pallidum, HIV, HbsAg). I test sierologici devono essere eseguiti caso per caso (vedere Valutazione 12 settimane dopo lo stupro). Sono stati segnalati anticorpi anti-HIV in bambini in cui l'abuso sessuale era l'unico fattore di rischio per l'infezione. Il test sierologico per l'HIV nei bambini vittime di stupro deve essere eseguito in base alla probabilità di infezione del/i colpevole/i. Non ci sono dati sull'efficacia o la sicurezza della profilassi post-stupro nei bambini. La vaccinazione contro l'epatite B deve essere presa in considerazione se l'anamnesi o i test sierologici suggeriscono che non sia stata somministrata tempestivamente (vedere Epatite B).

Esame post-stupro a 12 settimane

Si raccomanda di condurre un'indagine circa 12 settimane dopo l'ultimo episodio sospetto di stupro per rilevare la presenza di anticorpi contro i patogeni, poiché questo periodo di tempo è sufficiente per la loro formazione. Si raccomandano test sierologici per T. pallidum, HIV e HBsAg.

La prevalenza di queste infezioni varia considerevolmente nelle diverse comunità, e questo influisce sul rischio che lo stupratore contragga l'infezione. Inoltre, i risultati dell'HBsAg devono essere interpretati con cautela, poiché il virus dell'epatite B può essere trasmesso sia per via sessuale che non sessuale. La scelta del test più adatto deve essere valutata caso per caso.

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Trattamento preventivo

Esistono pochi dati per determinare il rischio di malattie sessualmente trasmissibili nei bambini a seguito di stupro. Si ritiene che nella maggior parte dei casi il rischio non sia molto elevato, sebbene ciò non sia ben documentato.

Il trattamento profilattico di routine per i bambini che hanno subito uno stupro non è raccomandato perché il rischio di infezione ascendente nelle ragazze è inferiore rispetto alle adolescenti o alle donne adulte e una sorveglianza regolare è solitamente sufficiente. Tuttavia, alcuni bambini o i loro genitori e tutori potrebbero avere una maggiore preoccupazione per le malattie sessualmente trasmissibili (MST) anche quando il medico ritiene che il rischio sia minimo. Per questo motivo, alcune strutture sanitarie potrebbero prendere in considerazione il trattamento profilattico in questi casi dopo la raccolta dei campioni.

Avviso

Tutti gli stati, il Distretto di Columbia, Porto Rico, Guam, le Isole Vergini e Samoa, hanno leggi che impongono la segnalazione di tutti i casi di stupro su minori. Ogni stato può avere obblighi di segnalazione leggermente diversi, ma in generale, in caso di ragionevole sospetto di stupro, è necessario informare le autorità competenti. Gli operatori sanitari dovrebbero mantenere stretti contatti con le agenzie locali per la protezione dell'infanzia e conoscere le procedure per la segnalazione di stupro.