Principi chirurgici dell'addominoplastica

La plastica della parete addominale anteriore dà un significativo effetto cosmetico e funzionale, ma può anche portare a pericolose complicanze postoperatorie. L'efficacia e la sicurezza di tale intervento dipendono dall'accuratezza dei principi discussi di seguito.

• Pianificazione per un intervento efficace

La decisione sull'addominoplastica in un particolare paziente si basa sull'analisi di un numero di fattori che possono essere suddivisi in due gruppi: 1) dipendenti dal paziente e 2) dipendenti dal chirurgo.

Il risultato di questa valutazione è la scelta di un metodo appropriato per correggere la deformità della parete addominale o il rifiuto dell'operazione.

Fattori che dipendono dal paziente. Aspettative realistiche Il paziente deve essere informato della gravità e della gravità relativa del prossimo intervento. Particolare attenzione nella conversazione è data alla discussione delle domande sulla posizione e sulla qualità delle cicatrici, sul contenuto e sulla durata del periodo postoperatorio, sulla possibilità di complicanze, inclusa la loro dipendenza dal comportamento del paziente. Solo quando quest'ultimo reagisce adeguatamente a queste informazioni, il chirurgo decide di eseguire l'operazione.

• Conformità al trattamento postoperatorio

Nel periodo postoperatorio, il paziente richiede un alto livello di disciplina nell'osservare le raccomandazioni del medico. Aspetto rilassato e disordinato, così come reazioni inadeguate alla discussione di questioni rilevanti dovrebbero allertare il chirurgo. Ogni paziente che si rechi all'addominoplastica dovrebbe avere la possibilità di un graduale recupero nel periodo postoperatorio e, di conseguenza, dovrebbe essere liberato dal duro lavoro domestico per almeno le prime 2-3 settimane dopo l'operazione.

Da pazienti con bambini piccoli, donne leader e madri single, è possibile aspettarsi un'attività fisica prematura sotto l'influenza delle circostanze della vita. Questo, a sua volta, può portare allo sviluppo di complicanze postoperatorie.

Un'attenzione particolare dovrebbe essere rivolta alle donne in visita. Per loro, una condizione importante per il consenso a un'operazione deve essere sotto la supervisione del chirurgo operativo per almeno 2 settimane dopo l'intervento. Il permesso di lasciare può essere dato solo in assenza di sospetti di complicazioni.

Peso corporeo ottimale e stabile. I migliori risultati delle operazioni si ottengono in pazienti con sovrappeso normale o moderatamente. All'obesità espressa e lo spessore considerevole di conseguenza di tessuto adiposo ipodermico la possibilità di sviluppo di complicazioni locali e perfino generali bruscamente aumenta.

Una certa percentuale di pazienti può essere significativamente ridotta dalla preparazione deliberata per la chirurgia. Ciò facilita l'intervento e migliora la sua efficacia. Tuttavia, ogni paziente deve essere avvertito che fluttuazioni significative del peso corporeo dopo l'intervento possono peggiorare significativamente il suo risultato. Va da sé che l'addominoplastica non è significativa in quelle donne che non escludono una ripetizione della gravidanza.

Buona salute La reale gravità dell'addominoplastica, combinata con l'ipodynamia postoperatoria relativamente lunga dei pazienti, richiede un esame sufficientemente approfondito prima dell'operazione e una valutazione accurata del loro stato di salute e delle riserve funzionali. Nei pazienti con malattie croniche, sistema cardiovascolare instabile, tendenza a malattie catarrali, la quantità di intervento può essere ridotta o l'operazione può essere posticipata per un certo periodo per una preparazione mirata.

I criteri, sufficienti per il rifiuto dell'addominoplastica, vengono stabiliti dal chirurgo insieme ad un anestesista. È chiaro che una sufficiente sicurezza dell'operazione può essere fornita solo con un approccio relativamente rigido alla valutazione dello stato di salute dei pazienti.

Fattori che dipendono dal chirurgo. Una buona formazione teorica individuale, l'esperienza nell'implementazione della placca della parete addominale anteriore con alta tecnica chirurgica sono i prerequisiti che rendono l'addominoplastica un intervento molto efficace. D'altra parte, l'ignoranza dell'anatomia vascolare, la non conformità con i principi della chirurgia plastica e la manipolazione rude dei tessuti possono portare allo sviluppo di pericolose complicanze postoperatorie.

Il modo ottimale per correggere la deformazione della parete addominale anteriore. Il metodo scelto individualmente dovrebbe, nel grado massimo consentito (e sicuro), eliminare alterazioni tissutali anormali e corrispondere alle reali capacità del chirurgo e del paziente.

In particolare, per un aumentato rischio di complicanze postoperatorie dovute alla presenza di controindicazioni volume relativo funzionamento può essere ridotto (ad esempio, per tagliare plica in presenza di "stazionamento" tessuti molli nell'addome inferiore). Secondo i desideri del paziente, l'addominoplastica può essere combinata con la liposuzione in altre aree anatomiche, ma solo se l'estensione dell'intero intervento corrisponde alla possibilità di eseguirlo in un particolare paziente.

Va da sé che, a parità di altre condizioni, l'addominoplastica dovrebbe includere tutti gli elementi necessari per la correzione più completa dei disturbi esistenti.

• Completa preparazione preoperatoria

Dopo aver deciso l'operazione, molto dipende dalla completa preparazione preoperatoria dei pazienti. Il requisito più difficile da implementare che viene imposto ai pazienti con obesità significativa è la necessità di ridurre il peso corporeo a valori accettabili e quindi stabilizzarlo. Se questo non è completamente possibile per i pazienti, allora è consigliabile eseguire la liposuzione della parete addominale anteriore prima dell'addominoplastica.

Con una parete addominale anteriore eccessivamente invasa, quando l'operazione è progettata per ridurre significativamente la circonferenza addominale, è particolarmente importante la preparazione dell'intestino. Oltre alla sua pulizia standard, tali pazienti sono consigliati a digiunare per due giorni prima dell'operazione.

Quando si pianifica un ampio distacco del lembo di pelle grassa, la grande importanza è il rifiuto dei pazienti di fumare per 2 settimane prima dell'operazione e un mese dopo.

• Marcatura corretta del campo operativo

La marcatura di accesso viene effettuata con la posizione verticale del paziente, quando i tessuti molli della parete addominale anteriore vengono abbassati per gravità. Tenendo conto della mobilità individuale dello strato di grasso della pelle, il chirurgo segna la linea di accesso, i confini proposti per la separazione e l'escissione dei tessuti. Contrassegna anche la linea mediana su cui deve essere posizionato l'ombelico. Alla fine del markup, il chirurgo determina la simmetria delle linee applicate.

• Accesso ottimale

Nonostante la varietà di approcci proposti per l'implementazione dell'addominoplastica, l'incisione orizzontale situata nella parte inferiore dell'addome viene spesso utilizzata. Il massimo effetto estetico dalla sua applicazione si ottiene con la disposizione di una lunga cicatrice anche all'interno della zona di "costume da bagno" (costume da bagno). Questa zona è individuale per ciascun paziente e deve essere marcata prima dell'intervento chirurgico. Questo tiene conto del grado di spostamento dei bordi superiore e inferiore della ferita.

Tuttavia, in molti casi, l'accesso laterale inferiore è inadeguato ed è combinato con l'accesso mediano verticale. Questo è utile nelle seguenti situazioni:

• se c'è una cicatrice media dopo laparotomia;
• con un eccesso relativamente piccolo di tessuti molli nella parete addominale anteriore,
• che rende impossibile spostare i coprioggetti nella direzione caudale senza formare una sutura verticale sotto l'ombelico;
• con una trappola di grasso verticale pronunciata situata lungo i muscoli rettilinei dell'addome e uno spessore significativo dello strato di grasso sottocutaneo nelle zone circostanti, che rende l'addominoplastica classica eseguita dall'accesso orizzontale inferiore insufficientemente efficace.

• Distacco razionale del lembo cutaneo

Distacco della pelle e grasso lembo sulla fascia profonda è un elemento importante di addominoplastica e può estendersi fino a xifoide e lateralmente - a seconda del tipo di addominoplastica: al bordo costale e la linea ascellare anteriore, o solo per un linee paramediane.

Come è noto, il risultato naturale del distacco del lembo di pelle grassa è, in primo luogo, la formazione di estese superfici della ferita e, in secondo luogo, la diminuzione del livello di circolazione sanguigna dei tessuti lungo il bordo e nella parte centrale del lembo.

Maggiore è l'area della superficie della ferita, maggiore è la probabilità di ematoma e formazione di grigio nel periodo postoperatorio. D'altra parte, una diminuzione dell'afflusso di sangue del lembo della pelle ad un livello critico può portare allo sviluppo di necrosi marginale e successiva suppurazione. Ecco perché uno dei principi importanti dell'addominoplastica è il principio del distacco ottimale del lembo cutaneo. Si realizza, da un lato, dalla separazione dei tessuti solo in quelle scale minimamente necessarie che consentono al chirurgo di risolvere efficacemente il compito di spostare il lembo verso il basso con l'escissione dei tessuti molli in eccesso.

D'altro canto, un elemento importante di questa fase dell'operazione diventa l'isolamento e la conservazione della parte perforanti navi, che sono disposti sulla porzione periferica della pelle e separazione grassi lembo e può partecipare alla sua dieta, senza ostacolare il movimento dei tessuti nella direzione caudale.

Un ruolo importante è giocato anche dalla minima traumatizzazione dei tessuti divisi, che riduce la produzione di fluido sieroso nel periodo postoperatorio. In considerazione di questa importante circostanza, il distacco dei tessuti dovrebbe essere effettuato con un bisturi piuttosto che con un coltello elettronico. È inoltre consigliabile lasciare circa mezzo centimetro di tessuto adiposo sulla superficie dello strato aponeurotico muscolare.

• Plasticità dello strato aponeurotico muscolare

La crescita eccessiva dello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale anteriore è una conseguenza della gravidanza e, in combinazione con cambiamenti nei tessuti superficiali, peggiora considerevolmente i contorni del tronco. Ecco perché la parte obbligatoria dell'addominoplastica radicale è la creazione di una duplicazione della foglia superficiale dell'aponeurosi della parete addominale anteriore. La sutura continua viene imposta da un monofilamento forte (makson o nylon n. 0) dopo la marcatura preliminare delle linee di avvicinamento. Il secondo strato di cuciture per materassi può anche essere applicato ovunque o solo in alcuni punti (su entrambi i lati dell'ombelico, nei punti estremi della linea di duplicazione e negli spazi tra di essi).

Di regola, la larghezza della duplicazione è di 3-10 cm, e talvolta anche di più. È importante tenere presente che con una quantità significativa della sezione di aponeurosi suturata, questa procedura aumenta la pressione intra-addominale e ha un effetto significativo sulla posizione dell'ombelico e sulla condizione del lembo di pelle grassa che ricopre l'area indicata.

Quando ci si avvicina i punti situati sulla superficie anteriore dei retti vaginale compresa tra loro tessuti (compresi stomaco) sono spostati in profondità, e in misura maggiore che larga porzione aponeurosi, che crea duplikatury. Con una larghezza di questa sezione di oltre 10 cm, un ombelico profondo e uno spessore significativo dello strato di grasso per collegare l'ombelico alla superficie della pelle senza eccessiva tensione, a volte fallisce. Questo può essere la base per rimuovere l'ombelico con la sua plastica successiva.

D'altra parte, retti convergenza porta alla formazione di un eccesso di pelle e grasso dalla larghezza lembo, protrusione del profilo pelle nella zona epigastrica della ferita e la formazione di una cavità in cui è formata ematoma. Con un eccesso relativamente piccolo di tessuti molli, questo problema può essere risolto applicando suture di budello tra la superficie profonda del lembo pelle-grasso e l'aponeurosi.

Quando una grande chirurgo pelle in eccesso è di fronte a una scelta: o per espandere la zona di distacco del lembo e quindi la distribuzione di un eccesso su una superficie maggiore, o utilizzare un accesso mediano opzionale, in cui la zona lembo distacco (direzione laterale) può essere minimizzato.

Con il rilassamento pronunciato dello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale anteriore, può essere eseguita anche la plasticità dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno.

Quando si forma la duplicazione dell'aponeurosi, è necessario prendere in considerazione il grado di aumento della pressione intra-addominale valutando il grado di variazione della pressione intrapolmonare secondo le indicazioni di un misuratore di manovra della macchina per anestesia. L'aumento relativamente sicuro della resistenza alla pressione non deve superare i 5-7 cm di acqua. Art. Un aumento più significativo della pressione intrapolmonare nel primo periodo postoperatorio può portare a un'interruzione della funzione respiratoria, fino allo sviluppo dell'edema polmonare.

• Posizione ottimale e forma dell'ombelico

L'ombelico ideale dovrebbe trovarsi sulla linea mediana nel mezzo tra il processo xifoideo e l'osso pubico a livello della spina iliaca anteriore superiore o circa 3 cm sopra. Deviazioni dalla linea mediana dopo la trasposizione dell'ombelico possono verificarsi: 1) in assenza di segni preoperatori; 2) quando si determina erroneamente il livello della posizione dell'ombelico nel corso dell'operazione; 3) con applicazione asimmetrica e serraggio delle suture di fissaggio dell'ombelico; 4) con una duplicazione imprecisa dell'aponeurosi della parete addominale; 5) con resezione asimmetrica dei lembi del lembo e una posizione errata del paziente sul tavolo operatorio.

R.Baroudi e M.Moraes hanno scoperto che la struttura del corpo influenza la forma dell'ombelico sia prima che dopo l'operazione. Nei pazienti più obesi, l'ombelico è più profondo e più largo, e nella pelle sottile è piccolo o sporgente. Con la pelle sottile e una quantità limitata di tessuto adiposo, non è possibile formare un ombelico profondo nelle persone magre.

Quando si esegue l'addominoplastica, ci sono tre opzioni principali per le tattiche del chirurgo in relazione all'ombelico.

• L'ombelico rimane intatto con una bassa addominoplastica e con dermolipectomia, quando la zona di distacco del lembo di pelle grassa sulla parete addominale anteriore non si estende alla regione epigastrica. Questa tattica viene utilizzata per cambiamenti moderatamente pronunciati nella parete addominale anteriore, che si verificano principalmente nelle aree addominali inferiori, o nel caso di un volume ridotto di intervento chirurgico, con controindicazioni ad un intervento più esteso.
• Durante l'addominoplastica, l'ombelico viene trattenuto e fissato (con o senza plastica) nella posizione ortotopica nel punto corrispondente del lembo di grasso della pelle spostato. Questa è l'opzione più frequente utilizzata per la plastica della parete addominale anteriore.
• Asportazione dell'ombelico, che può rendersi necessario con l'estesa duplicazione dell'aponeurosi in combinazione con uno spessore significativo dello strato adiposo della parete addominale anteriore. È comprensibile che la possibilità di utilizzare questa opzione debba essere concordata in anticipo con il paziente.

Le opzioni principali per la plastica dell'ombelico con addominoplastica. La nuova localizzazione dell'ombelico viene determinata con la posizione disfatta del paziente (!) Sul tavolo operatorio dopo che il lembo cutaneo grasso è completamente isolato, spostato nella direzione caudale e fissato da cuciture temporanee lungo la linea centrale precedentemente contrassegnata. Per contrassegnare la nuova posizione dell'ombelico utilizzare uno speciale clip di marcatura Pitanga con lunghi brunch.

A seconda dello spessore del tessuto sottocutaneo e delle preferenze del chirurgo, è possibile utilizzare tre versioni base dell'ombelico.

Al grasso sottocutaneo relativamente sottile nella posizione dell'ombelico applicata lunghezza in sezione trasversale di circa 1,5 cm, e dopo aver confrontato l'incisione bordi con i bordi suturati all'ombelico aponeurosi tessuto cattura in quattro punti principali posti ad una distanza uniforme l'uno dall'altro.

Queste cuciture possono essere serrate in modo incompleto e solo con lo stesso serraggio dei nodi dell'ombelico si trova simmetricamente. Le cuciture successive collegano solo i bordi della pelle tagliata. Questa procedura può essere eseguita sia senza creare la duplicazione dell'aponeurosi, sia dopo di essa.

Con uno spessore maggiore di grasso sottocutaneo o se il chirurgo desidera ottenere un ombelico più profondo, un significativo restringimento della sutura principale porta ad un approfondimento dei bordi della ferita e alla compressione del grasso sottostante. Ciò può causare lo sviluppo di necrosi del tessuto adiposo con successiva suppurazione della ferita.

Affinché ciò accada, il chirurgo deve asportare l'area del grasso sottocutaneo, situato lungo il bordo profondo del canale appena creato nel lembo. Dopo questo, la sutura non porta a disturbi del microcircolo.

Un'altra opzione è possibile per la plastica dell'ombelico, che dà un risultato più cosmetico. Questo metodo consiste nel fatto che un lembo triangolare con un lato di circa 15-20 mm è formato nella posizione dell'ombelico, di fronte alla base con una larghezza di circa 15 mm nella direzione caudale.

L'ombelico è sezionato verticalmente nella sua parte distale e il lembo triangolare formato viene cucito nell'incisione dell'ombelico. Inoltre, vengono applicate 1-2 suture alla parte craniale dell'incisione triangolare, che porta ad un approfondimento dell'ombelico.

Dopo aver rimosso l'ombelico, la sua plastica può essere eseguita mediante escissione di grasso sottocutaneo (totale o parziale) a livello dell'ombelico futuro con l'avvicinamento successivo del cerotto diluito del lembo all'aponeurosi con l'aiuto di punti di sutura.

• Rimozione del tessuto molle in eccesso del lembo e sutura della ferita

Dopo lo spostamento del lembo di grasso cutaneo nella direzione distale con la posizione rettificata del tronco del paziente, la linea di cut-off del tessuto in eccesso viene determinata da uno speciale morsetto di marcatura. Dopo questo, viene rimosso il lembo in eccesso.

Una condizione importante per questa fase dell'operazione è la possibilità di una successiva sutura della ferita con una tensione minima sulla linea delle articolazioni cutanee. Allo stesso tempo, una leggera tensione sulla linea di giunzione è accettabile ed utile, poiché altrimenti una piega di tessuto molle può rimanere nel fondo dell'addome. Ecco perché, dopo aver segnato i confini dell'asportazione dei tessuti, il tavolo operatorio viene piegato di 25-30 °, che allevia completamente la linea di cucitura, compreso il periodo postoperatorio più vicino.

Quando si chiude la ferita, vengono utilizzati i seguenti principi:

• per uno spostamento significativo del lembo di pelle e grasso in suture direzione caudale sotto tensione, ma solo per il piatto denso fasciale superficiale, mentre le cuciture della pelle devono essere sovrapposti con minima tensione;
• in connessione con l'ampia area delle superfici delle ferite e il pericolo del loro spostamento reciproco durante i movimenti (con il successivo sviluppo di sierosi), è consigliabile applicare diverse suture catgut che collegano la superficie profonda del lembo pelle-grasso e la superficie dell'aponeurosi;
• Le sezioni distali della ferita vengono drenate dai tubi (con aspirazione attiva del contenuto della ferita), le cui estremità vengono rimosse attraverso la parte pubica del pube;
• Quando si sutura la ferita, le suture profonde di catgut vengono applicate al tessuto adiposo, lo strato di cucitura dermica con Vicril n. 3/0 e facendo combaciare i bordi della pelle con il punto rimosso con un innesto n. 4/0;
• dopo aver suturato la ferita, il tronco viene fissato con uno speciale corsetto a compressione morbida, che assicura la fissazione dei tessuti molli nel periodo postoperatorio.

Ci sono due opzioni principali per la chiusura della ferita cutanea. Con un sufficiente spostamento del lembo cutaneo nella direzione caudale, il bordo distale della ferita può essere confrontato senza tensione con il bordo centrale, che lungo la linea mediana dell'addome si trova sulla giunzione j dell'ombelico selezionato.

Con insufficiente mobilità del lembo pelle-grasso, il livello dell'apertura dell'ombelico è più cranico, il che fa sì che il chirurgo continui la linea di cucitura in direzione verticale di alcuni centimetri quando la ferita viene infine chiusa.

• Gestione postoperatoria dei pazienti

I principi principali della gestione postoperatoria dei pazienti sono, da un lato, l'immobilizzazione relativa dei tessuti nell'area dell'operazione e, dall'altro, l'attivazione precoce dei pazienti.

L'immobilizzazione dei tessuti è assicurata mantenendo il busto del paziente moderatamente piegato dalla fine dell'operazione e per tutta la prima settimana postoperatoria. Questo è facilitato da una benda bendata che spinge il lembo all'aponeurosi e impedisce al tessuto di muoversi. Infine, un elemento importante della gestione del paziente è il riposo a letto durante le prime 24 ore dopo l'operazione, quando il paziente abbandona la dieta affamata.

L'immobilizzazione prolungata del paziente è gravida dallo sviluppo di complicazioni così pericolose come la tromboflebite e il tromboembolismo. Pertanto, nel periodo postoperatorio, vengono utilizzati regimi terapeutici speciali che includono:

• terapia di infusione somministrata mirata a migliorare le proprietà reologiche del sangue;
• controllo del sistema di coagulazione del sangue, secondo le indicazioni - il corso del trattamento preventivo con fractasparina;
• massaggio schiena e arti del paziente, eseguito 3-4 volte al giorno, mantenendo la posizione di flessione del tronco;
• Camminare dal 2-3 ° giorno dopo l'intervento chirurgico mantenendo una posizione semi-piegata del tronco del paziente.

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