Displasia cervicale e gravidanza

La displasia cervicale e la gravidanza sono un problema che solleva molti interrogativi a causa della sua importanza e della complessità delle strategie di trattamento e gestione della gravidanza. Per una donna incinta a cui è stata diagnosticata questa condizione, la situazione appare sempre pericolosa, e lo è anche per un medico, poiché il grado di rischio di complicanze viene sempre valutato individualmente e le strategie di gestione di una gravidanza di questo tipo sono diverse. Dopotutto, è noto che il processo di gravidanza e la patologia cervicale si aggravano a vicenda, quindi è necessario comprendere alcuni aspetti eziologici, le principali caratteristiche e le strategie di trattamento per alcuni tipi di metaplasia cervicale.

[ 1 ], [ 2 ]

Le cause displasia cervicale in gravidanza

Tra i fattori eziologici dello sviluppo di displasia cervicale, anche prima della gravidanza, si collocano in primo piano gli agenti infettivi, virus o batteri. Tra gli agenti virali, il più frequente è l'infezione femminile da papilloma virus umano. Questo virus ha un tropismo per gli organi genitali femminili e causa lo sviluppo di un'altra patologia: condilomi o papillomi della cervice. Ma un'infezione a lungo termine può causare lo sviluppo di displasia cervicale. Altri possibili agenti sono gli herpes virus, che hanno un tropismo per l'epitelio della cervice e un'elevata oncogenicità, quindi possono essere un fattore scatenante per lo sviluppo di processi displastici nella cellula.

Tra le possibili infezioni batteriche, il fattore eziologico dello sviluppo della displasia può essere solo la presenza di microrganismi intracellulari, come ureaplasma, toxoplasma, clamidia e gonococchi. Questi microrganismi penetrano nella cellula e vi rimangono a lungo, proteggendosi dalle cellule immunitarie e mantenendo un focolaio di infiammazione cronica. Questa non è la vera causa della displasia, ma in questo contesto possono svilupparsi alterazioni simili che ne porteranno ulteriormente alla displasia.

Se tutti questi processi si verificano sullo sfondo di un'immunosoppressione fisiologica, la probabilità di sviluppare una displasia cervicale durante la gravidanza è molto alta, e questo è molto pericoloso, perché in tal caso è molto difficile prevedere e curare tale condizione.

[ 3 ], [ 4 ]

Fattori di rischio

La gravidanza è una condizione in cui il corpo di una donna viene ricostruito in modo tale da renderlo più vulnerabile che in qualsiasi altra situazione, poiché si instaura uno stato di immunosoppressione fisiologica. Pertanto, l'alterazione della normale funzione di barriera della microflora vaginale e la riduzione delle reazioni protettive locali consentono lo sviluppo di diverse condizioni concomitanti, che a loro volta possono contribuire allo sviluppo di displasia.

Lo sviluppo di displasia cervicale durante la gravidanza non è frequente; il più delle volte questa condizione si sviluppa prima della gravidanza. Esistono fattori di rischio per lo sviluppo della displasia cervicale e fattori causali. I fattori di rischio generali includono cattive abitudini, fumo, consumo di alcol, cattiva alimentazione e consumo di prodotti cancerogeni, nonché l'influenza di fattori ambientali. Tutti questi cambiamenti sono accompagnati principalmente da una diminuzione della reattività dell'intero organismo e, in questo contesto, si sviluppano alterazioni funzionali e morfologiche di organi e sistemi. Tuttavia, un tale stile di vita è severamente controindicato durante la gravidanza, quindi la displasia cervicale in gravidanza non è soggetta a peggioramento della condizione, il che consente alle donne di avere un figlio anche con metaplasia.

Se consideriamo il fatto che la displasia in una donna è stata diagnosticata prima della gravidanza, allora i fattori di rischio potrebbero essere anche i frequenti cambi di partner sessuale, l'inizio precoce dell'attività sessuale, le malattie infettive e infiammatorie degli organi genitali femminili, i frequenti interventi chirurgici con traumi al canale del parto e gli squilibri ormonali.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesi

Per quanto riguarda la patogenesi dello sviluppo della displasia durante la gravidanza, è necessario conoscere alcune caratteristiche anatomiche normali della struttura della cervice per sapere quando parlare di displasia. La struttura istologica della cervice in una donna incinta sana è un'alternanza di cellule epiteliali:

• epitelio piatto multistrato non cheratinizzante - situato nell'endocervice più vicino al canale vaginale e ne è una continuazione;
• la zona intermedia è situata più lontano e costituisce il confine verso la cervice;
• Epitelio colonnare: riveste la cavità della cervice e il canale cervicale.

Normalmente, esiste un confine netto tra questi strati. La displasia è una violazione della normale struttura anatomica e dell'alternanza di queste zone, in cui l'epitelio di una zona può spostarsi in un'altra, ad esempio l'epitelio colonnare si trova tra le cellule dell'epitelio squamoso. Ciò si verifica quando un fattore eziologico interrompe il normale ciclo vitale della cellula, il processo della sua normale divisione viene interrotto e cellule anomale compaiono in quantità numeriche nell'area in cui normalmente non dovrebbero trovarsi. L'apparato genetico della cellula viene interrotto in modo tale che si forma un'atipia cellulare, ovvero il processo di divisione cellulare può interrompersi a una certa fase della mitosi, e quindi può iniziare lo sviluppo di cellule numeriche con un corredo cromosomico errato. Tali cellule non possono garantire il normale metabolismo nel citoplasma, che è la causa della displasia. Tali alterazioni sono particolarmente pericolose in quanto queste cellule rappresentano già una potenziale minaccia a causa dell'interruzione della loro normale divisione e in qualsiasi momento può verificarsi una loro riproduzione incontrollata. Nel caso della displasia durante la gravidanza, il processo di tale proliferazione cellulare è ancora più attivo, poiché l'influenza ormonale favorisce la crescita e la proliferazione delle cellule fetali e, di conseguenza, dell'intero corpo femminile, pertanto la displasia cervicale durante la gravidanza è una condizione più pericolosa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sintomi displasia cervicale in gravidanza

La displasia cervicale, diagnosticata prima della gravidanza, di solito non presenta manifestazioni durante la gravidanza. Può trattarsi di un difetto puro, asintomatico fino al momento del parto, dopodiché possono comparire i primi segni. Questi possono essere lesioni traumatiche nella sede della displasia, rotture cervicali, emorragie, sviluppo di patologie concomitanti sotto forma di infezioni e formazione di condilomi e papillomi. Nel periodo postpartum, durante l'esame obiettivo, le donne possono osservare alterazioni simili. A volte possono essere presenti perdite vaginali di consistenza variabile.

Se la displasia cervicale viene diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza, il decorso della malattia è spesso asintomatico, in quanto non si manifesta dolore locale. In questo caso, la patologia viene rilevata durante gli esami di screening delle donne in gravidanza. Talvolta, una delle manifestazioni della displasia durante la gravidanza può essere il dolore durante i rapporti sessuali o la presenza di perdite ematiche dopo i rapporti, che si verificano quando le aree displasiche della cervice sono lesionate. Questo sintomo può peggiorare a causa dell'aumento di volume dell'utero, quindi è necessario differenziare queste alterazioni.

[ 15 ]

Displasia cervicale e pianificazione della gravidanza

Naturalmente, la gravidanza dovrebbe essere pianificata per evitare varie complicazioni durante la gravidanza e il parto e per dare alla luce un bambino sano. Se la displasia cervicale viene diagnosticata durante la gravidanza, si tratta di una strategia completamente diversa, ma ci sono alcune peculiarità nel caso di una diagnosi prima del concepimento. Se questa diagnosi è stata formulata durante la pianificazione della gravidanza, è naturalmente necessario condurre un esame completo del corpo femminile. L'esame citologico consente di determinare il grado di displasia, il che è molto importante per determinare la strategia terapeutica. A qualsiasi grado di displasia durante la pianificazione della gravidanza, si raccomanda di eseguire prima un trattamento completo di questa patologia, quindi attendere un anno, durante il quale è necessario monitorare la condizione dopo il trattamento e condurre una terapia di rafforzamento generale, e solo dopo almeno un anno si consiglia di rimanere incinta. Ma ci sono delle sfumature, perché a volte le circostanze si sviluppano in modo tale che non ci sia tempo per un trattamento e una riabilitazione completi, quindi con displasia di I e II grado è possibile rimanere incinta, poiché la gravidanza non può influenzare radicalmente la metaplasia e aumentarne il grado. In caso di displasia cervicale di III grado, la gravidanza è sconsigliata, poiché questa malattia deve essere sottoposta a stretto controllo oncologico e, a causa dell'elevato rischio, è necessario un trattamento urgente di tale patologia. Pertanto, in caso di displasia di III grado, è necessario innanzitutto curare. Tuttavia, questa patologia non può influenzare il feto nemmeno con displasia di III grado, ma le condizioni generali della donna dopo il parto possono peggiorare, poiché l'effetto stimolante degli ormoni con aumento dei processi proliferativi può aumentare nella cervice durante la gravidanza. Pertanto, è meglio considerare la pianificazione di una gravidanza in presenza di una diagnosi concomitante di displasia cervicale. È inoltre molto importante, per la displasia cervicale e la pianificazione della gravidanza, condurre un esame completo per determinare il background ormonale e il gruppo di infezioni TORCH. Questo studio è necessario per escludere la natura infettiva della displasia. Si raccomanda inoltre di eseguire una PCR per la presenza di DNA del papillomavirus umano nell'organismo della donna, che oggi è uno dei fattori eziologici nel possibile sviluppo di patologie cancerose della cervice. Se questo agente virale viene rilevato in una donna, anche il marito deve essere esaminato, poiché potrebbe essere portatore del virus. Questo è quindi un elemento importante nella pianificazione di una gravidanza in caso di displasia concomitante.

Tutti questi studi aiuteranno a determinare la diagnosi esatta e le ulteriori strategie per pianificare una gravidanza.

[ 16 ], [ 17 ]

Fasi

Secondo la classificazione istologica, si distinguono 3 gradi di displasia cervicale in gravidanza, che corrispondono alla displasia cervicale nelle donne in generale:

• Il grado 1 è una displasia lieve, in cui le cellule displastiche alterate si diffondono in profondità in non più di un terzo dello strato epiteliale.
• Il grado 2 è una displasia moderata, in cui le cellule displastiche alterate si estendono in profondità per non più di due terzi.
• Il grado 3 è una displasia grave, in cui le cellule displastiche alterate si estendono nel tessuto per due terzi o più, ma senza invasione della membrana basale.

Tale classificazione delle displasie è necessaria per determinare con precisione le strategie di trattamento, monitoraggio e prevenzione di possibili complicazioni durante la gravidanza. Il quadro clinico di questi diversi tipi di displasia durante la gravidanza non differisce, quindi è importante avere una diagnosi clinica accurata che indichi il grado di displasia.

[ 18 ]

Complicazioni e conseguenze

Innanzitutto, è importante sottolineare che la displasia può sfociare in tumori maligni, pertanto è necessario trattarla. Dato lo sviluppo di questa patologia durante la gravidanza, sono possibili complicazioni come aborto spontaneo, minaccia di interruzione di gravidanza, parto prematuro e infezione intrauterina del feto. Tutto ciò richiede un attento monitoraggio per prevenire tali complicazioni.

Innanzitutto, è necessario pianificare in anticipo la gravidanza, eseguendo tutti gli esami obbligatori e trattando le patologie dell'apparato riproduttivo femminile. Se la displasia cervicale è stata diagnosticata durante la gravidanza, è necessario monitorare la condizione con colposcopia ed esame citologico ogni tre mesi. In caso di patologie ormonali o infettive concomitanti, è necessario trattare queste condizioni.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostica displasia cervicale in gravidanza

Poiché il decorso di questa patologia è spesso asintomatico, un elemento importante per una diagnosi tempestiva e la prevenzione delle complicanze sono le visite preventive da parte di un ginecologo, a cui una donna dovrebbe sottoporsi annualmente. Durante la gravidanza, questa patologia viene rilevata più frequentemente, il che è associato a visite e controlli regolari obbligatori per la donna non solo durante il periodo della gravidanza, ma anche nella fase di pianificazione della gravidanza. Durante una semplice visita allo specchio, questa patologia non viene visualizzata, poiché questi cambiamenti non sono visibili a occhio nudo. Tuttavia, come per qualsiasi esame, durante la visita di una donna, viene eseguito un esame istologico di uno striscio del canale cervicale. È molto importante che lo striscio venga eseguito utilizzando la tecnologia corretta. Per fare ciò, lo striscio viene eseguito con uno speciale spazzolino piegato ad angolo retto da tre zone della cervice: l'endocervice, la zona intermedia e il canale cervicale, ovvero devono essere presenti tutti e tre i tipi di epitelio. Successivamente, viene eseguito un esame istologico dello striscio per determinarne la tipologia. Esistono sei tipi principali di strisci:

1. quadro istologico di una donna sana;
2. alterazioni infiammatorie e benigne dello striscio;
3. neoplasia intraepiteliale cervicale
   1. displasia cervicale lieve (CIN-I);
   2. displasia cervicale moderata (CIN-II);
   3. displasia cervicale grave (CIN-III);
4. sospetto cancro;
5. Cancro;
6. striscio non informativo (non sono rappresentati tutti i tipi di epitelio).

Questa analisi consente una diagnosi accurata.

Se si sospetta una displasia, ovvero se lo striscio è di terzo tipo, vengono eseguiti ulteriori metodi di ricerca strumentale, ma poiché i risultati di questo esame possono essere disponibili dopo 3-4 settimane, durante la gravidanza, il metodo di screening per la diagnosi di tali condizioni viene eseguito di routine per tutte le donne in gravidanza nel primo trimestre. Questo è un metodo di ricerca strumentale: la colposcopia. Questo metodo consente di esaminare la cervice con uno speciale dispositivo con un potere di ingrandimento da 7 a 28 volte, a seconda del potere. Tale ingrandimento consente di vedere quelle aree di displasia che non vengono individuate durante un normale esame allo specchio. Vengono inoltre eseguiti metodi speciali di colorazione delle aree dell'epitelio cervicale esaminate utilizzando acido tricloroacetico, soluzione di iodio o Lugol, e ne esaminano il grado di colorazione. Le aree di epitelio metaplastico appariranno pallide rispetto allo sfondo dell'epitelio normalmente colorato. Oltre alla colposcopia semplice, viene eseguita anche la colposcopia con biopsia aspirativa mirata. Tali diagnosi consentono di confermare la presenza di displasia durante la gravidanza, anche se non è possibile rilevare nulla visivamente, e i risultati dell'esame istologico consentiranno di determinare con precisione il grado di displasia e di stabilire le tattiche di monitoraggio.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosi differenziale

La displasia cervicale in gravidanza deve essere differenziata da altre condizioni precancerose e formazioni benigne della cervice: polipi o condilomi, erosioni, leucoplachia senza atipie, adenomatosi, poiché le tattiche di gestione di queste condizioni nelle donne in gravidanza sono diverse.

L'erosione cervicale è un difetto della mucosa che assume un aspetto caratteristico durante la colposcopia ed è facilmente distinguibile dalla displasia.

La leucoplachia è la comparsa di epitelio cheratinizzato sull'epitelio colonnare del canale cervicale stesso o sull'epitelio squamoso dell'esocervice. Queste aree sono facilmente distinguibili perché appaiono come isole biancastre tra la copertura epiteliale, in contrasto con la mucosa intatta della displasia, che non è visibile a occhio nudo.

Polipi e condilomi possono essere una condizione concomitante alla displasia e hanno un aspetto caratteristico: neoplasie a forma di cavolfiore con un gambo largo o stretto.

In ogni caso, l'esame morfologico dello striscio epiteliale consente la diagnosi differenziale con altre patologie precancerose e una diagnosi clinica accurata.

Trattamento displasia cervicale in gravidanza

Il trattamento della displasia cervicale durante la gravidanza presenta caratteristiche peculiari, poiché è necessario escludere il danno di un determinato metodo terapeutico per il feto, unitamente all'elevata efficacia di tale metodo per l'organismo materno. L'obiettivo principale del trattamento è il mantenimento della gravidanza nonostante la displasia e il trattamento attivo di questa patologia dopo il parto. La decisione di mantenere la gravidanza spetta alla donna stessa, ma le strategie principali sono determinate da diversi fattori. In caso di displasia di 1° e 2° grado, si raccomanda di mantenere la gravidanza con un trattamento farmacologico appropriato, mentre in caso di displasia di 3° grado si raccomanda una biopsia ripetuta con esame morfologico. Se la diagnosi è confermata, in determinate condizioni può essere raccomandata l'interruzione precoce della gravidanza, ma questa non è un'indicazione diretta e la decisione spetta alla donna stessa.

Il trattamento farmacologico della displasia cervicale in gravidanza viene utilizzato in due casi: displasia in presenza di infezioni e disordini ormonali. In caso di displasia in presenza di infezioni virali, principalmente da papilloma virus umano, la terapia antivirale attiva non viene eseguita durante la gravidanza, poiché potrebbe danneggiare il feto. In caso di infezione batterica, la terapia antimicrobica attiva viene eseguita con farmaci antinfiammatori locali; la scelta del farmaco è individuale e dipende dal tipo di agente patogeno. Si dà preferenza ai farmaci locali.

La displasia cervicale in gravidanza, che si sviluppa in uno squilibrio ormonale, può avere conseguenze come il rischio di interruzione di gravidanza, pertanto richiede un trattamento con farmaci ormonali sostitutivi. Tale trattamento viene effettuato nel primo trimestre, mentre nel secondo e terzo trimestre si esegue una terapia tocolitica in caso di rischio di interruzione di gravidanza. Uno dei farmaci ormonali che possono essere utilizzati per l'insufficienza ovarica della fase luteale è il progesterone.

Duphaston è un farmaco ormonale orale, un analogo sintetico del progesterone naturale. Il meccanismo d'azione di questo farmaco è la terapia sostitutiva per l'insufficienza della seconda fase ovarica, che porta allo sviluppo di patologie cervicali e all'insufficienza di progesterone per una gravidanza normale. Il farmaco è disponibile sotto forma di compresse da 10 mg, da utilizzare secondo uno schema individuale con dosaggi generali di 10 mg due volte al giorno a partire dal 5° giorno del ciclo o dall'11° giorno del ciclo. Le caratteristiche del dosaggio dipendono dal tipo di disturbo e possono essere adattate individualmente durante i primi tre mesi di gravidanza.

Le controindicazioni all'uso del farmaco sono: danno epatico acuto, insufficienza cardiaca acuta e allattamento. Gli effetti collaterali includono manifestazioni allergiche, dispeptiche sotto forma di nausea, vomito, disturbi mammari e disturbi della libido.

Il trattamento chirurgico della displasia cervicale in gravidanza ha un'applicazione limitata, poiché qualsiasi intervento invasivo può contribuire al rischio di interruzione di gravidanza. Secondo i protocolli per il trattamento della displasia in gravidanza, l'uso di vaporizzazione laser, escissione conica, raschiamento del canale cervicale ed elettrocoagulazione non è raccomandato. Questi metodi possono essere utilizzati solo nel periodo postpartum, dopo una diagnosi completa e la chiarificazione della diagnosi.

I metodi di trattamento tradizionali hanno le loro priorità a causa delle limitate possibilità offerte dai metodi chirurgici e farmacologici. Questo costringe le donne a cercare metodi di trattamento più semplici e innocui, ma è importante ricordare che possono anche essere pericolosi per il bambino in determinate condizioni, quindi prima di utilizzare qualsiasi metodo, è necessario consultare un medico.

Le principali ricette della cura popolare prevedono l'uso di erbe e infusi derivati dalle stesse, nonché di agenti curativi naturali.

1. Il miele, fonte naturale di nutrienti e microelementi che rafforzano l'immunità locale e stimolano la rigenerazione, è ampiamente utilizzato per trattare patologie degli organi genitali femminili, tra cui la displasia. Per preparare un medicinale a base di miele, è necessario preparare una soluzione di tre cucchiai di miele, cinque gocce di olio di semi di lino e tre cucchiai d'acqua, lasciare in infusione per un giorno e una notte, immergere un tampone in questa soluzione, inserirlo in vagina e ripetere l'applicazione per 10 giorni. Questo rimedio non ha effetti negativi sul feto, ma ha un pronunciato effetto riparatore.
2. Il miele può essere combinato con un'altra fonte naturale di vitamine: l'aloe. Questa pianta ha un pronunciato effetto battericida, antiedematoso, rigenerante e immunomodulatore. Le foglie di aloe vengono spremute in un bicchiere con due cucchiaini di miele e, dopo aver inumidito un tampone, inserite in vagina, ripetendo la procedura una volta al giorno per un mese intero.
3. Gli infusi di erbe sono ampiamente utilizzati. Preparate un infuso con foglie di menta, lampone e ribes: assumeteli in quantità uguali, versate acqua calda e fate bollire per altri 5 minuti, quindi lasciate raffreddare e bevete mezzo bicchiere caldo a giorni alterni per un mese.
4. L'infuso di camomilla e mirtillo si prepara con tre cucchiai di foglie di camomilla, a cui si aggiungono tre cucchiai di frutti o foglie di mirtillo, e si lascia in infusione in un litro di acqua bollita. Prima dell'infusione, aggiungere un cucchiaio di miele e assumere mezzo bicchiere 3 volte al giorno.

I preparati omeopatici utilizzati nel trattamento della displasia cervicale durante la gravidanza stimolano la rigenerazione epiteliale e riducono le manifestazioni infiammatorie. L'uso di rimedi omeopatici durante la gravidanza è alquanto limitato e richiede un consulto individuale con un medico. Possono essere utilizzati i seguenti preparati:

• Dysmenorm è un preparato omeopatico complesso che agisce sullo squilibrio ormonale nella displasia cervicale nelle donne in gravidanza, in concomitanza con disturbi ormonali associati a carenza di progesterone. Il farmaco è disponibile in compresse e si assume 1 compressa 3 volte al giorno mezz'ora prima dei pasti. Gli effetti collaterali sono rari, ma possono verificarsi nausea e un temporaneo peggioramento delle condizioni. Non raccomandato per pazienti affetti da celiachia.
• Ginekohel è un preparato omeopatico combinato, disponibile in gocce, da assumere in ragione di 10 gocce tre volte al giorno, prima di scioglierle in acqua tiepida. Il principio d'azione è la regolazione dei disturbi ormonali. Raramente si osservano effetti collaterali sotto forma di manifestazioni allergiche cutanee.

Previsione

La prognosi per la nascita di un bambino sano con displasia durante la gravidanza è positiva, poiché la patologia non ha un impatto significativo sul feto stesso. Una prognosi negativa può essere indotta da tattiche errate per correggere la patologia nel periodo postpartum; pertanto, il trattamento della displasia dopo il parto è obbligatorio, con preferenza per i metodi chirurgici.

La displasia cervicale in gravidanza è una patologia comune e rilevante proprio per la sua frequente diagnosi e per la minaccia che rappresenta per la madre stessa. Considerando che questa patologia è asintomatica, è necessario diagnosticarla tempestivamente e iniziare il trattamento subito dopo il parto, poiché il rischio di neoplasia è molto elevato e il trattamento durante il parto è limitato. Per prevenire questa patologia anche prima della gravidanza, è necessario seguire regole molto semplici: sottoporsi tempestivamente a visite preventive da un ginecologo.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]