Embolia di liquido amniotico

L'embolia del liquido amniotico (AFE, sindrome anafilattoide della gravidanza) è una delle complicanze catastrofiche della gravidanza, in cui il liquido amniotico, le cellule fetali, i capelli o altri detriti entrano nella circolazione polmonare della madre, causando un improvviso collasso cardiorespiratorio e la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC).

L'embolia del liquido amniotico differisce dall'embolia diretta o dalla presenza del liquido amniotico stesso.[ 1 ],[ 2 ]

La descrizione originale dell'embolia fetale acuta (AFE) risale al 1941, quando Steiner e Lushbaugh riscontrarono cellule fetali nella circolazione polmonare di donne decedute durante il parto.[ 3 ] I dati del National Amniotic Fluid Embolism Registry indicano che la condizione assomiglia all'anafilassi piuttosto che a un'embolia tipica. In particolare, il tessuto fetale o i componenti del liquido amniotico non vengono sempre rilevati nelle donne con segni e sintomi di AFE. Tradizionalmente, la diagnosi di embolia fetale acuta (AFE) veniva formulata post-mortem in base alla presenza di cellule squamose fetali nel sangue dell'arteria polmonare materna.[ 4 ] Tuttavia, poiché le cellule squamose fetali si trovano anche nella circolazione delle partorienti che non sviluppano AFE, la diagnosi è esclusiva e basata sul quadro clinico dopo aver escluso altre cause di instabilità emodinamica.

Epidemiologia

L'incidenza stimata di EOI varia da 1,9 a 6,1 ogni 100.000 nati, sebbene la prevalenza esatta rimanga incerta a causa di diagnosi imprecise e sottostima dei casi non fatali.[ 5 ],[ 6 ] In particolare, l'EOI è stata la principale causa di morte durante il parto in Germania nel 2011 e rappresenta il 24,3% della mortalità materna in Giappone. In Australia, l'EOI è riconosciuta come la principale causa diretta di mortalità materna, colpendo tra 1 su 8.000 e 1 su 80.000 nati. L'incidenza nel Regno Unito è stimata in 2 ogni 100.000 nati, mentre negli Stati Uniti l'incidenza di EOI è di circa 7,7 ogni 100.000 nati.

La stragrande maggioranza dei casi di EOV, circa il 70%, si verifica durante il travaglio, con circa il 19% che si verifica durante il taglio cesareo e l'11% dopo il parto vaginale. In particolare, l'EOV può verificarsi fino a 48 ore dopo il parto. Rari casi di EOV sono stati segnalati a seguito di interruzione di gravidanza, amniocentesi, iniezione di soluzione salina ipertonica nell'utero per indurre l'aborto e nel primo o secondo trimestre di gravidanza.[ 7 ]

Le cause embolia del liquido amniotico

L'embolia del liquido amniotico rimane imprevedibile, con un'origine sconosciuta. Il suo sviluppo è favorito da vari fattori, tra cui l'età materna (specialmente oltre i 35-40 anni), il feto maschio, la gravidanza precoce, la maturazione cervicale, il polidramnios, le gravidanze multiple, il diabete gestazionale, la rimozione manuale della placenta, la razza asiatica e nera, l'asma, l'uso di sostanze illecite e i traumi. L'induzione del travaglio e condizioni come accidenti cerebrovascolari e malattie cardiache aumentano il rischio di fibrillazione atriale (AFE), con una forte associazione osservata con placenta previa, eclampsia, rottura uterina, restrizione della crescita fetale, morte fetale, distacco di placenta, malattia renale materna, cardiomiopatia ed emorragia postpartum.

Esistono dati contrastanti sui fattori di rischio per l'EOV. Molti studi precedenti concludevano che il taglio cesareo, soprattutto con un'incisione uterina classica, aumentava il rischio di EOV. Questo concetto è stato successivamente modificato: il taglio cesareo di qualsiasi tipo è risultato non correlato. Analogamente, un tempo si pensava che l'amniotomia aumentasse il rischio di EOV, ma ora si ritiene che non sia correlata. Uno studio di coorte basato sulla popolazione ha esaminato 149 casi di EOV, 80 dei quali fatali. Hanno riportato che il parto vaginale spontaneo presentava un rischio di EOV 12 volte superiore rispetto al taglio cesareo, e il parto vaginale strumentale presentava un rischio di taglio cesareo quasi 3 volte superiore. Hanno concluso che il taglio cesareo era un fattore protettivo in caso di EOV fatale. L'amnioinfusione è correlata a un rischio 3 volte maggiore di AEPO, probabilmente a causa dell'aumentata distensione uterina.[ 8 ] In particolare, il 66% delle pazienti con AEPO ha riportato una precedente allergia, coerente con il nome secondario di questa condizione "sindrome anafilattoide della gravidanza", superando il tasso di atopia nella popolazione generale. Inoltre, l'8% delle gravidanze affette da AEPO deriva da fecondazione in vitro, superando il tasso basale di fecondazione in vitro.

L'anomalia placentare (PAS) è la condizione più strettamente associata all'embolia polmonare (EP) e comporta un rischio 10 volte maggiore.[ 9 ] La gravità della PAS è correlata a una maggiore incidenza di EP. L'introduzione di liquido amniotico e componenti fetali nella circolazione materna provoca un'intensa vasocostrizione polmonare e broncocostrizione. Questi effetti si verificano non solo a causa dell'ostruzione fisica, ma principalmente a causa del rilascio di citochine infiammatorie che rispondono al materiale estraneo. Questi mediatori attivano le vie della coagulazione e della fibrinolisi, portando allo sviluppo di CID.

Patogenesi

L'embolia del liquido amniotico è caratterizzata dalla rottura dell'interfaccia placenta-amniotica, con conseguente ingresso di liquido amniotico ed elementi fetali come capelli, meconio, cellule cutanee e mucina intestinale nella circolazione materna. È importante notare che la presenza di cellule piatte nella circolazione polmonare non è più l'unica caratteristica diagnostica dell'embolia polmonare, poiché il quadro clinico gioca un ruolo decisivo. [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

L'ingresso di sostanze amniotiche e fetali è accompagnato da fattori tissutali con proprietà procoagulanti. L'attivazione di istamina, endotelina e leucotrieni porta a cambiamenti fisiologici che provocano il collasso cardiovascolare. [ 13 ] Potenziali porte d'ingresso includono il sito placentare, le vene giugulari o le incisioni chirurgiche uterine. Una volta nell'albero arterioso polmonare, innesca una risposta immunitaria anafilattoide materna patologica, rilasciando mediatori infiammatori.

La fase iniziale comporta una vasocostrizione polmonare intensa e transitoria, possibilmente associata a broncospasmo. Ciò porta a un'ostruzione acuta dell'arteria polmonare, a una dilatazione del ventricolo destro e dell'atrio destro e a una significativa insufficienza tricuspidale. Successivamente si verificano ipossia e insufficienza ventricolare destra. È stato segnalato un tipo meno comune di EOV che si presenta solo con una componente emorragica e CID senza instabilità emodinamica materna.

A seguito di dilatazione del ventricolo destro, la funzione del ventricolo sinistro risulta significativamente depressa a causa dell'ischemia miocardica causata da ipossia o spasmo coronarico. Questa dilatazione ventricolare determina la protrusione del setto intraventricolare nel ventricolo sinistro, con conseguente ostruzione e disfunzione sistolica. Di conseguenza, la pressione arteriosa polmonare aumenta e la gittata cardiaca diminuisce. Sono state segnalate aritmie associate come fibrillazione ventricolare, asistolia e assenza di polso. Pertanto, i sopravvissuti a questa condizione critica possono presentare lesioni cerebrali ipossiche o insufficienza multiorgano.[ 14 ]

Il collasso cardiovascolare improvviso è indotto da ipossiemia e ipotensione. L'introduzione di liquido amniotico e di elementi fetali innesca l'attività di mediatori infiammatori, tra cui il fattore di attivazione piastrinica, il fattore di necrosi tissutale alfa (TNF-alfa), l'interleuchina 6, l'interleuchina 1, la fosfolipasi A2, l'endotelina, gli attivatori del plasminogeno, le tromboplastine e i fattori del complemento. Questa attivazione innesca la cascata della coagulazione e il sistema fibrinolitico, portando alla forma fibrinolitica della CID. Il liquido amniotico nella circolazione materna attiva il fattore piastrinico III, che induce l'aggregazione piastrinica e l'attivazione del fattore della coagulazione Xa. Il liquido amniotico e gli elementi fetali possono penetrare nell'utero, causando grave atonia uterina e aggravando il sanguinamento. La sovrapposizione di un'attivazione anomala delle vie della coagulazione e della fibrinolisi provoca una grave coagulopatia, osservata in circa l'80% delle pazienti con EOV. La riduzione dei fattori della coagulazione può verificarsi immediatamente al momento del collasso cardiopolmonare o in modo ritardato. L'emorragia può essere grave, persistente e fatale.

Le autopsie delle donne decedute per EOV hanno rivelato edema polmonare, embolia polmonare da liquido amniotico ed emorragia alveolare. Ulteriori riscontri possono includere infarto del miocardio, insufficienza renale acuta dovuta a necrosi tubulare acuta e infarti cerebrali.

Istopatologia

Prevalenza dell'edema polmonare

• L'edema polmonare è una caratteristica comune nel 70% degli esami autoptici di persone decedute per EOV.
• Questa condizione rappresenta una caratteristica patologica importante che ne sottolinea l'importanza nei casi di EOV.

Presenza microscopica di sostanze nel liquido amniotico

• Sebbene nei polmoni siano presenti sostanze del liquido amniotico, la loro identificazione microscopica può essere difficile a causa delle loro piccole dimensioni.
• Gli esami istologici potrebbero non sempre rilevare queste minuscole particelle, portando potenzialmente a un mancato riconoscimento.[ 15 ]

Emorragia alveolare

• In associazione all'edema polmonare, l'emorragia alveolare è un riscontro istologico comune nei polmoni dei soggetti affetti da AFE.
• L'osservazione dell'emorragia alveolare aggiunge un ulteriore livello ai cambiamenti patologici associati a questa condizione.

Queste perle cliniche fanno luce sui complessi aspetti patologici dell'EOV, evidenziando l'importanza di considerare i risultati macroscopici e microscopici nella diagnosi e nella comprensione di questa difficile emergenza ostetrica.

Sintomi embolia del liquido amniotico

L'anamnesi o i dati sanitari attuali di una paziente che presenta un EOV possono rivelare fattori quali età materna avanzata, gravidanze multiple, problemi placentari (placenta accreta, distacco di placenta, placenta previa), preeclampsia, diabete gestazionale, polidramnios, amniocentesi, utilizzo di amnioinfusione, amniotomia, lacerazioni cervicali o qualsiasi intervento chirurgico all'utero gravido. Nello scenario classico, le donne in travaglio avanzato sviluppano improvvisamente dispnea acuta accompagnata da ipotensione. Altri sintomi possono essere preceduti da segni di agitazione, ansia, alterazione dello stato mentale o senso di morte imminente. Possono verificarsi convulsioni, che portano ad arresto cardiaco, seguite da emorragia massiva associata a CID, che alla fine causa il decesso, spesso entro un'ora dall'esordio. Le statistiche mostrano che il 53% delle donne con EOV si manifesta durante o subito prima del travaglio, mentre le restanti si manifestano in media 19 minuti dopo il travaglio.

L'embolia di liquido amniotico si manifesta solitamente con arresto cardiaco, ma altre manifestazioni includono collasso respiratorio e coagulazione intravascolare disseminata. Molti pazienti perdono conoscenza e alcuni possono presentare attività convulsiva (dal 10% al 50%), probabilmente a causa dell'ipossia cerebrale. L'esame obiettivo rivela in genere che il paziente è in collasso cardiovascolare caratterizzato da grave ipossiemia, ipotensione e cianosi. La triade classica dell'embolia di liquido amniotico è costituita da ipossia, ipotensione e coagulopatia con temperatura corporea normale. L'esame del fondo oculare può rivelare piccole bolle nelle arterie retiniche. Può essere presente tachipnea, spesso accompagnata da un caratteristico soffio olosistolico acuto da insufficienza tricuspidale. Questo soffio è più forte al margine sternale inferiore sinistro, irradiandosi al margine sternale destro. L'emorragia può variare da massiva a minima e l'atonia uterina (83%) peggiora l'emorragia. L'emorragia iniziale di solito si verifica dalla vagina, ma può verificarsi anche in corrispondenza delle incisioni chirurgiche. La CID conclamata si verifica in circa l'83% dei pazienti. Sintomi premonitori come mancanza di respiro o agitazione possono precedere il collasso cardiovascolare.[ 16 ]

Complicazioni e conseguenze

I sopravvissuti all'embolia del liquido amniotico possono andare incontro a diverse gravi complicazioni, tra cui:

• Insufficienza renale.
• Insufficienza cardiaca.
• Insufficienza respiratoria a lungo termine che porta all'insufficienza respiratoria negli adulti.
• Infarto miocardico.
• Aritmie.
• Cardiomiopatia.
• Insufficienza cardiaca cronica.
• Disfunzione sistolica ventricolare sinistra.
• Coagulopatia a lungo termine.
• Insufficienza respiratoria (a lungo termine).
• Broncospasmo prolungato.
• Insufficienza epatica.
• Edema polmonare cardiogeno.
• Crampi.
• Encefalopatia anossica.
• Vari deficit cognitivi o neurologici.

I neonati nati in situazioni di emergenza durante l'AFE materna presentano un rischio maggiore di sviluppare un'encefalopatia ipossico-ischemica (HIE). Ciò spesso provoca un significativo deterioramento cognitivo nel bambino, che può manifestarsi con epilessia cronica, disturbi del movimento e ritardi dello sviluppo.[ 17 ]

Diagnostica embolia del liquido amniotico

La diagnosi di embolia del liquido amniotico si basa su criteri di esclusione dopo il verificarsi di uno scenario clinico che corrisponde alle sue caratteristiche.[ 18 ] Si tratta essenzialmente di una diagnosi clinica poiché non esiste un test affidabile e definitivo per l'embolia amniotica acuta (AFE). L'AFE viene sospettata quando si verificano improvvise dispnea, disforia, ipotensione, collasso cardiovascolare e coagulopatia a seguito di eventi postpartum come travaglio attivo, rottura delle membrane, parto vaginale o taglio cesareo. L'AFE è stata osservata anche durante o dopo l'interruzione elettiva di gravidanza, sia indotta che chirurgica. La valutazione iniziale viene solitamente eseguita durante la rianimazione cardiopolmonare aggressiva con particolare attenzione ai due principali fallimenti sistemici: emodinamico ed ematologico.

L'ecocardiografia transtoracica (TTE) o l'ecocardiografia transesofagea (TEE) svolgono un ruolo cruciale nella diagnosi, se disponibili. La TEE è preferibile se il paziente è stabile. I reperti ecocardiografici significativi nell'TTE includono dilatazione del ventricolo destro, ipocinesia, stiramento, insufficienza tricuspidale e dilatazione atriale destra. Trombi cardiaci precoci possono essere osservati nel ventricolo destro dilatato o nell'atrio destro. Un segno caratteristico associato all'TTE è la deviazione del setto intraventricolare nel ventricolo sinistro, che causa ostruzione ventricolare sinistra e disfunzione sistolica a forma di "D".

È necessario un prelievo di sangue immediato per la tipizzazione urgente e il cross-matching, l'emocromo completo, il pannello metabolico completo e il pannello completo della coagulazione, inclusi piastrine, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, tempo di sanguinamento, fibrinogeno, d-dimero e prodotti di degradazione della fibrina (FDP). L'International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) fornisce un sistema di punteggio formale per determinare la presenza di CID in gravidanza basato sulla conta piastrinica, sul rapporto di neutralizzazione internazionale (INR) e sul livello di fibrinogeno. Punteggi >3 indicano la presenza di CID in gravidanza. [ 19 ]

Stabilire criteri precisi per la diagnosi di AFE è stato difficile a causa della mancanza di un singolo test definitivo. Sono stati stabiliti diversi standard internazionali per definire l'AFE: l'American Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) ha stabilito criteri oggettivi a seguito di un simposio di consenso con l'Amniotic Fluid Embolism Foundation nel 2016. I criteri includono la presenza delle seguenti condizioni:

1. Collasso cardiopolmonare improvviso o ipotensione (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg) con ipossia (SpO2 <90%).
2. Emorragia grave o CID come definita dall'ISTH.
3. I sintomi si manifestano durante il travaglio o dopo l'espulsione della placenta (o fino a 30 minuti dopo).
4. Assenza di febbre o altra spiegazione per i reperti osservati.[ 20 ]

L'SMFM riconosce che potrebbero esserci casi che non rientrano in questi parametri, ad esempio durante l'interruzione di gravidanza. Spiega che il suo obiettivo principale è stabilire criteri standardizzati per la segnalazione degli studi. Pur riconoscendo che i suoi standard possono coprire molti casi eccezionali, spera di ridurre al minimo tali casi. I reperti clinici critici associati all'EOV includono coagulopatia, ipertensione polmonare e sintomi neurologici. Alcuni autori hanno suggerito una versione modificata della definizione di cui sopra, che includerebbe segnali d'allarme come convulsioni, agitazione, ansia, senso di morte imminente, confusione e sincope. È stato raccomandato che i criteri diagnostici proposti dall'SMFM siano ulteriormente validati in futuri ampi studi prospettici di coorte.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'EOV comprende eziologie ostetriche, non ostetriche e anestetiche.

• Anafilassi.
• Dissezione aortica.
• Embolia di colesterolo.
• Infarto miocardico.
• Embolia polmonare.
• Shock settico.
• Embolia gassosa.
• Convulsioni eclamptiche e coma.
• Convulsioni dovute a reazione tossica agli anestetici locali.
• Aspirazione del contenuto gastrico.
• Shock emorragico in una paziente ostetrica.

Diagnosi differenziale dell'embolia del liquido amniotico e della tromboembolia dei piccoli rami dell'arteria polmonare

Sintomi	Embolia del liquido amniotico	PE di piccoli rami
Tachicardia	A breve termine	Di lunga durata
Saturazione ridotta	A breve termine	Di lunga durata
Dispnea	A breve termine	Di lunga durata
Aumento della pressione delle vie aeree	A breve termine	Di lunga durata
Tempo di coagulazione	Esteso	Abbreviato
Segni elettrocardiografici di sovraccarico del cuore destro	A breve termine	Di lunga durata
Aumento della pressione venosa centrale	A breve termine	Di lunga durata

Trattamento embolia del liquido amniotico

Per prevenire l'EOV, è necessario evitare traumi uterini durante procedure come l'inserimento del catetere sotto pressione o la rottura delle membrane. Anche l'incisione placentare durante il taglio cesareo dovrebbe essere evitata, se possibile. Poiché uno dei fattori predisponenti più comuni è considerato il travaglio violento, che può verificarsi naturalmente, le contrazioni uterine eccessivamente forti e frequenti dovrebbero essere interrotte con farmaci β-adrenergici per via endovenosa o solfato di magnesio. Inoltre, i farmaci ossitocidi che possono provocare contrazioni tetaniche eccessive dell'utero dovrebbero essere usati correttamente e con giudizio.

I fattori chiave nella gestione dell'EOV sono il riconoscimento precoce, la rianimazione immediata e l'espulsione del feto. Il riconoscimento precoce dell'EOV è fondamentale per un esito positivo. La gestione è principalmente di supporto e rianimazione.

Generale [ 21 ]

• Mantenimento dei parametri vitali. L'obiettivo iniziale è la rapida correzione dell'instabilità emodinamica materna, che include la correzione dell'ipossia e dell'ipotensione, per prevenire ulteriore ipossia e la conseguente insufficienza d'organo.
• L'ossigenazione e il controllo delle vie aeree mediante intubazione tracheale e somministrazione di O2 al 100% _con ventilazione a pressione positiva devono essere ottenuti il prima possibile.
• La fluidoterapia è necessaria per contrastare l'ipotensione e l'instabilità emodinamica. Il trattamento dell'ipotensione prevede l'ottimizzazione del precarico con una rapida infusione di cristalloidi e colloidi isotonici. Sebbene entrambi gli agenti possano ripristinare il volume ematico durante un'emorragia in corso, la trasfusione di globuli rossi è necessaria per ripristinare la capacità di trasporto dell'ossigeno.
• L'ecocardiografia transtoracica o transesofagea può aiutare a guidare la fluidoterapia con valutazione del riempimento ventricolare sinistro. Anche una via arteriosa e un catetere polmonare possono aiutare a guidare la terapia. La terapia vasopressoria è indicata per l'ipotensione refrattaria.
• Correzione della coagulopatia. Sangue ed emoderivati, inclusi plasma fresco congelato (PFC), piastrine e crioprecipitato, devono essere disponibili e somministrati precocemente nella fase di rianimazione dell'AFE. Se le piastrine sono <20.000/μL o se si verifica un'emorragia e le piastrine sono tra 20.000 e 50.000/μL, trasfondere piastrine a 1-3 U/10 kg/die.
• Somministrazione di FFP per normalizzare il PT.
• Se il livello di fibrinogeno è <100 mg/dL, somministrare crioprecipitato. Ogni unità di crioprecipitato aumenta il livello di fibrinogeno di 10 mg/dL.
• Dovrebbero essere presi in considerazione anche il cateterismo arterioso per un monitoraggio accurato della pressione sanguigna e frequenti prelievi di sangue.

Farmacologico [ 22 ], [ 23 ]

Vasopressori e supporto inotropo sono solitamente necessari in misura variabile nell'EOV. È necessario predisporre un accesso venoso centrale per l'infusione e il monitoraggio dei vasopressori. La scelta del vasopressore dipende dal quadro clinico.

• L'epinefrina può essere il farmaco di prima scelta perché viene utilizzata per altre reazioni anafilattoidi oltre al suo effetto vasocostrittore alfa-adrenergico.
• La fenilefrina, un agonista α-1 puro, è spesso un'ottima scelta nelle fasi iniziali del trattamento dell'AFE, poiché la vasodilatazione sistemica è il danno circolatorio più evidente in questa fase.
• Un supporto inotropo come la dopamina o la noradrenalina può essere ideale per i suoi ulteriori effetti β-adrenergici che migliorano la funzionalità cardiaca.
• La vasopressina può essere utilizzata come terapia primaria o come coadiuvante ad altre terapie inotrope e ha il vantaggio di risparmiare la vasocostrizione polmonare, soprattutto a basse dosi. In caso di insufficienza ventricolare destra, si dovrebbe prendere in considerazione il milrinone o altri inibitori della fosfodiesterasi.[ 24 ]
• Digossina: agisce direttamente sul muscolo cardiaco e sul sistema di conduzione. La digossina causa un aumento della forza e della velocità della contrazione sistolica, un rallentamento della frequenza cardiaca e una diminuzione della velocità di conduzione attraverso il nodo AV.
• Idrocortisone: poiché l'EOS è più simile a una reazione anafilattica, si raccomanda l'uso di steroidi che mediano la risposta immunitaria.
• Ossitocina: l'uterotonico più comunemente usato. Riduce l'infiammazione inibendo la migrazione dei leucociti polimorfonucleati e invertendo l'aumento della permeabilità capillare.
• Metilergonovina (Methergine): agisce direttamente sulla muscolatura liscia dell'utero, provocando un effetto uterotonico tetanico prolungato che riduce il sanguinamento uterino.
• Carboprost trometamina: una prostaglandina simile alla F2-alfa (dinoprost) ma con una durata d'azione più lunga e provoca contrazioni miometriali che determinano l'emostasi a livello della placenta, riducendo l'emorragia postpartum.
• È stato riportato l'uso efficace del fattore VIIa ricombinante (rfVIIa),[ 25 ] sebbene questo sia stato anche associato a trombosi intravascolare massiva.
• L'aprotinina è efficace anche nel ridurre il sanguinamento in corso di EOV.
• Altri farmaci antifibrinolitici, come l'acido aminocaproico e l'acido tranexamico, sono stati descritti per il trattamento dell'emorragia ostetrica e della menorragia e possono essere presi in considerazione anche durante l'EOV.

Lo spostamento dell'utero sinistro è fondamentale per la rianimazione se il feto rimane nell'utero. È stato riportato che il taglio cesareo immediato migliora il recupero neurologico neonatale e l'outcome materno complessivo se eseguito entro 5 minuti dall'arresto cardiovascolare materno. La rianimazione materna è inoltre migliorata dall'alleviamento della compressione aorto-cavale durante il travaglio.

Recentemente, sono stati riportati risultati positivi con altri nuovi approcci per il trattamento dell'AFE, tra cui exsanguinotrasfusione, ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), bypass cardiopolmonare, dispositivo di assistenza ventricolare destra, embolizzazione dell'arteria uterina e terapia con palloncino intra-aortico con ECMO. L'emofiltrazione continua, il recupero cellulare combinato con filtrazione ematica e gli inibitori della proteasi sierica sono alcuni degli altri trattamenti raccomandati in letteratura.[ 26 ]

L'isterectomia può essere necessaria nelle pazienti con sanguinamento uterino persistente per controllare la perdita di sangue. Anche l'rfVII è stato descritto come trattamento per il sanguinamento che si verifica in corso di emorragia uterina (EOV), ma deve essere usato con cautela poiché una recente revisione di casi clinici ha mostrato esiti peggiori. Sia la prostaciclina aerosolizzata che l'ossido nitrico (NO) inalato agiscono come vasodilatatori polmonari diretti e sono stati utilizzati con successo per trattare la vasocostrizione polmonare acuta in corso di emorragia uterina (EOV).

Pochi medici hanno provato l'eparina per il trattamento del VEO, ma il suo utilizzo rimane controverso. Questa controversia nasce perché sia la CID che l'embolia sono state segnalate in pazienti con VEO. [ 27 ] Oltre all'eparina, l'aspirina è stata provata in diversi studi sugli animali. La profilassi con eparina ha mantenuto la conta piastrinica, mentre la profilassi con aspirina non l'ha fatto. Hanno concluso che l'aspirina non è un agente profilattico efficace. [ 28 ]

Previsione

La sopravvivenza dopo EOV è migliorata significativamente grazie al riconoscimento precoce della sindrome e alle misure di rianimazione immediate e precoci. È stato precedentemente documentato che il 50% dei pazienti muore entro la prima ora e circa due terzi entro 5 ore dall'evento, con un'alta incidenza di danni neurologici gravi e irreversibili tra i sopravvissuti. Sebbene la mortalità sia diminuita, la morbilità rimane elevata con gravi sequele. Oltre al danno neurologico, sono stati segnalati insufficienza renale acuta oligurica o non oligurica, insufficienza cardiaca con disfunzione ventricolare sinistra, edema polmonare cardiogeno, aritmie, ischemia miocardica o infarto. Altre sequele segnalate includono insufficienza respiratoria con edema polmonare non cardiogeno e broncospasmo refrattario: [ 29 ], [ 30 ]

• La prognosi dopo l'EOV è molto sfavorevole e la maggior parte delle donne non sopravvive.
• Se il paziente sopravvive all'embolia, la maggior parte dei sopravvissuti manifesta deficit neurologici.
• Il tasso di sopravvivenza infantile è del 70%. Lo stato neurologico del bambino è direttamente correlato al tempo trascorso tra l'interruzione della gravidanza e la nascita.
• Il rischio di recidiva è sconosciuto. Sono state segnalate gravidanze successive con esito positivo.

Nonostante la nostra scarsa comprensione dei processi fisiopatologici dell'AFE, è chiaro che una gestione precoce e aggressiva (incluso il taglio cesareo immediato) delle pazienti con sospetto clinico di AFE migliora la rianimazione sia fetale che materna e aumenta la sopravvivenza. È importante considerare sempre l'AFE nella diagnosi differenziale dell'instabilità cardiopolmonare improvvisa nella madre e ricordare che l'assenza di CID ed emorragia non esclude la diagnosi di AFE. Sono necessari ulteriori studi su test diagnostici sierici come la coproporfirina di zinco, l'antigene STN e i livelli di C3 e C4 del complemento. I vasodilatatori polmonari selettivi come l'NO per il trattamento dell'ipertensione polmonare grave durante la fase acuta dell'AFE e il rfVIIa per il trattamento della CID grave refrattaria ai trattamenti convenzionali si mostrano promettenti.[ 31 ]

Fonti

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