Ascesso sottodiaframmatico.

Quando un'infiammazione infettiva interna dei tessuti, accompagnata dalla loro distruzione e fusione purulenta, viene classificata come ascesso sottodiaframmatico, ciò significa che l'ascesso (una raccolta di pus circondata da una capsula) si trova nella regione sottocostale della cavità addominale, nello spazio tra il diaframma che separa il torace e la cavità addominale e la parte superiore di organi addominali come fegato, milza, stomaco e colon trasverso.

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Epidemiologia

Secondo le statistiche, in oltre l'83% dei casi la formazione di ascessi sottodiaframmatici è direttamente correlata a forme acute di malattie degli organi addominali; e in due terzi dei casi ciò è la conseguenza di interventi chirurgici per queste patologie.

Nel 20-30% dei pazienti, l'ascesso sottodiaframmatico si forma dopo l'asportazione di un'appendice purulenta perforata; nel 50% dopo interventi chirurgici allo stomaco, al duodeno, alla cistifellea e alle vie biliari; in circa il 26% in caso di infiammazione purulenta del pancreas.

In meno del 5% dei casi, un ascesso subfrenico si sviluppa senza circostanze predisponenti.

Gli ascessi sottodiaframmatici destri vengono diagnosticati 3-5 volte più spesso di quelli sinistri; la percentuale di focolai suppuranti bilaterali non supera il 4-5% dei casi.

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Le cause ascesso sottodiaframmatico.

Secondo la chirurgia clinica, nella maggior parte dei casi le cause di ascesso subfrenico sono associate a interventi chirurgici: per ulcera gastrica o duodenale perforata; appendicite perforata acuta; asportazione di cisti o cistifellea (colecistectomia); asportazione di calcoli dai dotti biliari (coledocolitotomia) o ricostruzione dei dotti; splenectomia (asportazione della milza) o resezione epatica. La formazione di ascesso subfrenico è una complicanza estremamente pericolosa di tali interventi chirurgici.

Inoltre, un ascesso sottodiaframmatico può essere causato da lesioni combinate in sede toraco-addominale; infiammazione acuta della cistifellea, dei dotti biliari o del pancreas ( pancreatite purulenta ). Un ascesso in questa sede può essere il risultato della rottura di un ascesso intraepatico piogenico o amebico o di una cisti echinococcica purulenta. In rari casi, il processo suppurativo è causato da paranefrite o setticopiemia generalizzata.

Di norma, un ascesso nella zona sottodiaframmatica si forma all'interno della cavità addominale sotto forma di ascesso anteriore, superiore, posteriore, pregastrico, sopraepatico o perisplenico. Possono anche essere mediani, destri e sinistri (più spesso destri, cioè sopra il fegato).

Si nota la posizione dell'ascesso dietro il peritoneo, nel tessuto dello spazio retroperitoneale, che occupa uno spazio sotto il diaframma fino agli organi pelvici inferiori. Un ascesso retroperitoneale sottodiaframmatico si verifica a causa di un'infezione che si diffonde attraverso il flusso linfatico o sanguigno durante un'infiammazione purulenta dell'appendice, del pancreas, delle ghiandole surrenali, dei reni o dell'intestino.

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Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo di ascesso subfrenico postoperatorio, così come altre complicanze infettive in ambito chirurgico, includono la presenza di diabete mellito o grave disfunzione renale nei pazienti; significative perdite ematiche, l'età infantile e avanzata e l'uso di glucocorticoidi o citostatici che riducono l'immunità generale. La sindrome cronica si osserva più spesso nei pazienti che hanno precedentemente assunto antibiotici.

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Patogenesi

La patogenesi della formazione di un ascesso sottodiaframmatico consiste in una reazione infiammatoria indotta da una combinazione di batteri aerobi e anaerobi (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis, ecc.) presenti nell'organo infiammato, nonché a causa della contaminazione batterica - infezione della zona chirurgica con microbi nosocomiali.

Come risultato dell'attivazione dei macrofagi e di altre cellule immunocompetenti nel sito di penetrazione batterica - attorno alla cavità piogenica con cellule morte e leucociti - si forma una capsula di tessuto connettivo che separa la zona suppurata dai tessuti sani e viene costantemente rifornita di essudato purulento.

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Sintomi ascesso sottodiaframmatico.

I medici sottolineano che i sintomi dell'ascesso sottodiaframmatico sono tipici dei processi infiammatori intracavitari con essudazione purulenta, ma la loro intensità dipende dal decorso della malattia eziologicamente correlata e dalla localizzazione della suppurazione. Le caratteristiche cliniche della manifestazione di questa patologia possono variare da una forma acuta grave a un processo cronico insidioso con febbre intermittente, perdita di appetito e peso, anemia e sintomi aspecifici.

I primi segni sono malessere e uno stato di debolezza generale. Molto rapidamente si verifica un brusco aumento della temperatura corporea (fino a +38,5-40 °C) durante il giorno, con un leggero calo notturno, ovvero una febbre persistente con attacchi di brividi e iperidrosi notturna.

I sintomi dell'ascesso subfrenico includono anche: dolore sotto l'arco costale, sopra le 8-11 costole (alla palpazione dell'addome: tensione muscolare e dolore nel quadrante superiore destro), dolore che si irradia alla spalla e sotto la scapola e si intensifica con la respirazione profonda; tosse, respiro frequente e superficiale (con la regione epigastrica che spesso si abbassa durante l'inspirazione); singhiozzo, eruttazione, alito cattivo, nausea e vomito. Molti pazienti adottano una posizione semi-seduta forzata.

Gli esami del sangue mostrano un aumento del numero di leucociti (leucocitosi) e un aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES). La radiografia rivela la presenza di liquido pleurico in circa l'80% dei pazienti e bolle di gas al di sopra del liquido in un terzo di essi.

Complicazioni e conseguenze

Conseguenze e complicanze dell'ascesso sottodiaframmatico: perforazione della capsula piogenica attraverso il diaframma e penetrazione di essudato purulento nei polmoni e nella cavità pleurica (empiema polmonare, piotorace, pleurite reattiva), nella cavità peritoneale o pericardio (pericardio), nonché nel lume intestinale. In assenza di trattamento o di diagnosi errata, le conseguenze dell'ascesso sottodiaframmatico sono peritonite, sepsi, shock settico e decesso.

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Diagnostica ascesso sottodiaframmatico.

Per diagnosticare tempestivamente un ascesso subfrenico, esiste una regola chirurgica: in qualsiasi paziente con febbre di origine sconosciuta che abbia subito un intervento chirurgico addominale (anche se l'intervento è stato eseguito diversi mesi prima) si dovrebbe sospettare un ascesso intra-addominale cronico, principalmente subfrenico.

La visita comprende necessariamente esami del sangue e diagnostica strumentale: esame radiografico (in due proiezioni), esame ecografico e tomografia computerizzata della cavità addominale e della zona del diaframma.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è di grande importanza data la localizzazione della suppurazione nella parte intratoracica della cavità addominale. I criteri diagnostici esistenti (mediante la composizione del sangue e la visualizzazione strumentale) contribuiscono alla corretta identificazione di questo tipo di processo purulento-infiammatorio.

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Trattamento ascesso sottodiaframmatico.

Il trattamento dell'ascesso subfrenico è chirurgico e viene eseguito in ambiente ospedaliero.

Si esegue l'apertura transtoracica (transpleurica) o transaddominale dell'ascesso sottodiaframmatico e si rimuove il pus dalla sua cavità (mediante aspirazione). La cavità viene quindi lavata con agenti antisettici e vengono installati drenaggi con sutura della ferita.

Successivamente, il trattamento farmacologico prosegue, e i farmaci principali in questo caso sono gli antibiotici. Innanzitutto, si utilizzano farmaci del gruppo delle cefalosporine per somministrazione parenterale: Cefotaxime, Cefazolina, Ceftriaxone, ecc., che vengono somministrati per via intramuscolare o endovenosa (flebo) alla dose di 0,25-0,5 g ogni 8 ore (nei casi più gravi, 1-2 g).

Vengono utilizzati anche flucloxacillina, trimetoprim-sulfametossazolo (Biseptol, Bactrim, Co-trimossazolo, Septrim e altri nomi commerciali), clindamicina (Dalacin, Clindacin, Klizimin).

L'antibiotico lincosamide clindamicina viene prescritto sotto forma di iniezioni, alla dose di 2,5-2,8 g al giorno. Tra le sue controindicazioni, le uniche segnalate sono la presenza di enterite o colite. Tuttavia, come tutti gli agenti antibatterici, questo farmaco può causare effetti collaterali (alterazioni del sangue, orticaria, abbassamento della pressione sanguigna, dolore addominale, nausea, diarrea, disbiosi intestinale).

Prevenzione

Oggigiorno la prevenzione dello sviluppo di ascessi sottodiaframmatici dopo interventi chirurgici si effettua somministrando antibiotici da una a due ore prima dell'inizio dell'operazione e durante il primo giorno successivo.

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Previsione

La prognosi di un ascesso intra-addominale nella regione sottodiaframmatica, con una mortalità statistica media del 10-20%, viene determinata dagli specialisti tenendo conto di diversi fattori. La condizione fondamentale per la sicurezza della vita dei pazienti è l'apertura tempestiva dell'ascesso sottodiaframmatico e un'adeguata terapia successiva.

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