Avvelenamento con glicosidi cardiaci

I composti steroidei cardioattivi di un certo numero di piante - glicosidi cardiaci - sono la base dei farmaci, il cui sovradosaggio porta a un effetto tossico, cioè provoca avvelenamento con glicosidi cardiaci.

Epidemiologia

Secondo alcune stime, la frequenza della tossicità della digitale varia dal 5 al 23%. Inoltre, l'intossicazione cronica è molto più comune dell'avvelenamento acuto.

Le statistiche domestiche sull'avvelenamento da glicosidi cardiaci non sono disponibili. E secondo i centri antiveleni statunitensi, nel 2008 ci sono stati 2632 casi di avvelenamento da digossina con 17 morti, che hanno rappresentato lo 0,08% di tutti i decessi per overdose di droga.

Secondo la rete nazionale dei centri antiveleni del Brasile, nel periodo 1985-2014. Nel Paese sono stati registrati 525 avvelenamenti da farmaci cardiotonici e antiipertensivi, pari al 5,3% di tutti i casi di effetti tossici dei farmaci.

Ridurre il numero di casi di effetti tossici dei glicosidi cardiaci - da 280 nel 1993-1994. A 139 nel 2011-12 - affermano gli esperti dell'Australian Institute of Health (AIH).

Le cause avvelenamento con glicosidi cardiaci

I medici attribuiscono le cause dell'avvelenamento con glicosidi cardiaci all'eccesso di dosi terapeutiche di farmaci cardiotonici che li contengono, che vengono utilizzati nel trattamento di malattie del sistema cardiovascolare, in particolare insufficienza cardiaca cronica e fibrillazione atriale. I farmaci correlati ai glicosidi cardiaci (codice ATC - C01A) aumentano l'inotropia (forza delle contrazioni) dei miociti, che porta ad un miglioramento del flusso sanguigno in tutti i tessuti del corpo.

Quali sono questi farmaci? Prima di tutto, è  Digoxin  (altri nomi commerciali sono Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), che contiene glicosidi cardiaci delle foglie della pianta velenosa digitale lanosa (Digitalis lanataa Ehrh) - digossina e digitossina. Inoltre, D. Lanata contiene chitossina, digitalina e gitaloxina. La digitale ha un basso indice terapeutico o un intervallo terapeutico ristretto (il rapporto tra la quantità di un farmaco che provoca un effetto terapeutico e la sua quantità che ha un effetto tossico), quindi la sicurezza dell'uso dei suoi farmaci richiede il controllo medico; la digossina viene solitamente utilizzata in dosi giornaliere comprese tra 0,125 e 0,25 mg.

I glicosidi di questa pianta sono il principale principio attivo della soluzione iniettabile di Dilanizide; gocce Lantozid; compresse, gocce e soluzione  Celanide . E le compresse di Kordigit contengono glicosidi della digitale purpurea (Digitalis purpurea L.). Inoltre, i glicosidi di entrambe le specie di questa pianta - con l'uso prolungato di farmaci - si accumulano nel corpo e vengono escreti lentamente.

Un rimedio per uso parenterale in casi urgenti - Strofanthin K - comprende quasi una dozzina di glicosidi cardioattivi della liana dell'albero di strophanthuss (Strophanthuss), tra cui: strophanthin G, cimarina, glucocimarolo, K-strophanthuss.

I principi attivi delle compresse di  Adonis-bromo  sono glicosidi cardiaci della sorgente di Adonis o Adonis (Adonis vernalis): adonitossina, cimarina, K-strophanthin-β, acetiladonitossina, adonitoxolo, vernadigin.

Le gocce di Cardiovalen contengono estratti di ittero comune (Erysimum diffusum) della famiglia delle crocifere e adone primaverile, cioè una miscela di glicosidi erizimina, erisimoside, adonitossina, cimarina, ecc.

La composizione di Corezid - un preparato per somministrazione endovenosa - comprende glicosidi dell'ittero levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) agisce sul miocardio per la convallatossina, convallatoxolo, convalloside e glucoconvalloside in esso contenuti - glicosidi cardiaci ottenuti dal mughetto di maggio (Convallaria majalis).

Il meccanismo d'azione delle dosi terapeutiche di questi farmaci è: inibizione dell'enzima di trasporto di membrana - adenosina trifosfatasi sodio-potassio (Na + / K + -ATP-asi) o pompa ATP-asi sodio-potassio; nella soppressione del movimento attivo degli ioni calcio (Ca2+) e potassio (K+) attraverso le membrane delle cellule cardiache; in un aumento locale della concentrazione di Na+. Allo stesso tempo, aumenta il livello di Ca2+ all'interno dei cardiomiociti e aumenta la contrazione dei muscoli cardiaci.

Il superamento del dosaggio interrompe la farmacodinamica dei glicosidi cardiaci e iniziano ad agire come cardiotossine, modificando la regolazione del potenziale di membrana e causando  disturbi del ritmo e della conduzione del cuore .[1]

Fattori di rischio

Il rischio di intossicazione da farmaci di glicosidi cardiaci è aumentato:

• nella vecchiaia;
• con riposo a letto prolungato;
• con ipersensibilità individuale agli steroidi vegetali cardioattivi;
• se la massa muscolare del corpo è insufficiente;
• in presenza di malattia coronarica e cuore polmonare;
• con insufficienza renale;
• nei casi di squilibrio acido-base nel corpo;
• se vengono assunti diuretici, il farmaco antiaritmico Amiodarone, calcio-antagonisti, antibiotici macrolidi, sulfamidici, antimicotici (Clotrimazolo, Miconazolo);
• con una mancanza di ormoni tiroidei (ipotiroidismo);
• con bassi livelli sierici di potassio (ipokaliemia);
• in caso di aumento del contenuto di calcio nel sangue (che si verifica con l'iperparatiroidismo e le neoplasie maligne).

Se gli effetti tossici cronici dei glicosidi cardiaci sono più comuni nei pazienti anziani a causa della ridotta clearance, dell'insufficienza renale o dell'uso concomitante di altri farmaci, l'avvelenamento acuto può avere un'eziologia iatrogena (dovuta a errori di trattamento) o essere il risultato di un o deliberato (suicidio) che supera una singola dose.

Patogenesi

Il meccanismo di tossicità - la patogenesi dell'avvelenamento con glicosidi cardiaci - è dovuto a una serie di effetti elettrofisiologici, poiché i composti steroidei cardioattivi influenzano la pompa dell'ATPasi sodio-potassio nelle cellule muscolari cardiache, modificandone la funzione.

Quindi, a causa del blocco della Na + / K + -ATP-asi da parte dell'aumento delle dosi di glicosidi, il livello di potassio extracellulare (K +) aumenta. In questo caso si verifica un accumulo intracellulare di ioni sodio (Na +) e calcio (Ca2 +), a seguito del quale aumenta l'automaticità degli impulsi dei miociti atriali e ventricolari, causando la depolarizzazione spontanea delle membrane delle cellule del muscolo cardiaco ed  extrasistole ventricolare .

I glicosidi cardiaci agiscono sul nervo vago, aumentandone il tono, che porta ad una diminuzione del periodo refrattario effettivo atriale e ventricolare e ad un rallentamento del ritmo  sinusale-bradicardia sinusale .

L'eccitazione ventricolare progredisce in  fibrillazione ventricolare  e una riduzione della velocità di conduzione degli impulsi dagli atri ai ventricoli può progredire fino al blocco pericoloso per la vita del nodo atrioventricolare (AV).[2]

Sintomi avvelenamento con glicosidi cardiaci

Poiché i glicosidi cardiaci possono avere un effetto tossico sui sistemi cardiovascolare, nervoso centrale e digestivo, i sintomi di avvelenamento da parte loro sono divisi in cardiaci, neurologici e gastrointestinali.

I primi segni di avvelenamento acuto quando vengono ingeriti preparati a base di digitale - glicosidi cardiaci digossina o digitossina - sono gastrointestinali (si verificano dopo 2-4 ore), inclusi: completa perdita di appetito, nausea, vomito, crampi allo stomaco e disturbi intestinali.

Dopo 8-10 ore compaiono i sintomi cardiovascolari: disturbo del ritmo cardiaco con contrazione prematura del cuore; aritmie atriali; ritardi nella conduzione cardiaca (bradiaritmia); battito cardiaco forte ma lento (bradicardia); tachicardia ventricolare fino a fibrillazione, calo della pressione sanguigna, debolezza generalizzata.

Nei casi più gravi sono possibili stupore, convulsioni, confusione, delirio allucinogeno, shock.

Con intossicazione cronica da digitale, si osservano vertigini, aumento della diuresi, letargia, affaticamento, debolezza muscolare, tremore, disabilità visiva (scotoma, cambiamento nella percezione del colore). Possono verificarsi iper o ipokaliemia.

Complicazioni e conseguenze

Gli effetti tossici dei glicosidi cardiaci possono portare ad aritmia fatale, flutter atriale e deterioramento dell'emodinamica intracardiaca.

Le principali conseguenze e complicazioni di una diminuzione della conduttività elettrica atrioventricolare si manifestano con  il blocco atrioventricolare completo , in cui una persona perde conoscenza e - in assenza di cure mediche urgenti - muore per arresto cardiaco.

Diagnostica avvelenamento con glicosidi cardiaci

La diagnosi si basa su una storia di recente sovradosaggio di farmaci cardiotonici contenenti glicosidi cardiaci, sulla presentazione clinica e su un'analisi dei livelli plasmatici di potassio. La diagnostica strumentale comprende l'  elettrocardiografia .

Poiché i primi segni sono di natura gastrointestinale, la diagnosi differenziale viene effettuata in modo simile alla  diagnosi di avvelenamento acuto . Inoltre, i medici prendono in considerazione la possibilità di bradicardia o disturbi della conduzione nella malattia cardiaca sottostante, nonché quando usano altri farmaci, come i beta-bloccanti.

Per differenziare i glicosidi della digitale cardiaca dagli altri glicosidi cardioattivi, è possibile effettuare uno studio di laboratorio sul contenuto di  digossina nel siero del sangue . L'avvelenamento acuto diventa clinicamente evidente quando la concentrazione sierica di digossina supera i 2 ng/mL.

Sebbene i livelli di digossina possano aiutare a confermare la diagnosi, i livelli sierici di digossina non si correlano bene con gli effetti tossici e dovrebbero essere interpretati insieme ai sintomi clinici e ai risultati dell'ECG.

Trattamento avvelenamento con glicosidi cardiaci

L'assistenza d'urgenza in caso di avvelenamento acuto da glicosidi cardiaci - con assunzione di enterosorbenti (carbone attivo) e lassativo salino e lavanda gastrica - viene svolta nel pieno rispetto delle norme  per il pronto soccorso .

Tuttavia, la lavanda gastrica richiede la premedicazione con atropina, poiché questa procedura aumenta ulteriormente il tono vagale e può precipitare il blocco cardiaco.

In un istituto medico,  viene eseguita una terapia intensiva sintomatica per avvelenamento  con monitoraggio cardiaco costante, in particolare mettono contagocce con soluzioni di cloruro di potassio, glucosio e insulina; con bradicardia e blocco atrioventricolare, gli m-anticolinergici (atropina, metoprololo) vengono somministrati per via endovenosa; per mantenere l'attività della pompa dell'ATP-asi sodio-potassio, viene introdotta una soluzione di magnesia.

Vengono utilizzati anche farmaci come la lidocaina e la fenitoina, farmaci antiaritmici di classe 1B.

Il blocco cardiaco completo richiede stimolazione e  rianimazione cardiopolmonare .

Esiste un antidoto per l'avvelenamento da glicosidi cardiaci, più precisamente digostina - anticorpo specifico per la digossina - frammenti di anticorpi specifici per la digossina (Fab), Digibind (Digibind) o DigiFab, prodotti da aziende farmaceutiche straniere da frammenti di immunoglobuline di pecora immunizzati con un derivato della digossina (DDMA). Questo antidoto viene somministrato per l'avvelenamento acuto da digossina quando il suo livello sierico è superiore a 10 ng/ml.

Nella tossicologia domestica, l'intossicazione viene effettuata con proprietà chelanti dell'acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) o del dimercaptopropansolfonato di sodio monoidrato (nomi commerciali Dimercaprol, Unitiol). Tra gli effetti collaterali dei derivati del mercaptano ci sono nausea, vomito, aumento della pressione sanguigna, tachicardia.[3]

Prevenzione

Se è necessario assumere glicosidi cardiaci, la prevenzione dell'avvelenamento da parte loro consiste nell'osservanza del regime di somministrazione e del dosaggio prescritto (a volte fino al 60% della dose letale). E anche tenendo conto di tutte le controindicazioni e funzionalità dei reni dei pazienti.

Previsione

Nei casi di avvelenamento da glicosidi cardiaci, in particolare intossicazione acuta da preparati digitalici, la prognosi è correlata alla mortalità. Ad un livello di potassio superiore a 5 mg-eq/l, senza l'introduzione di un antidoto, la letalità può arrivare fino al 50% dei casi.