Cause del dolore al petto

Le principali cause del dolore toracico:

• malattie dell'apparato locomotore: condrite costale, frattura costale;
• malattie cardiovascolari: ischemia del cuore causata dall'aterosclerosi dei vasi cardiaci; angina pectoris instabile/stabile; ischemia cardiaca causata da vasospasmo coronarico (angina pectoris); sindrome del prolasso della valvola mitrale; Aritmia cardiaca; pericardite.
• malattie gastrointestinali: reflusso gastroesofageo, spasmo esofageo, ulcere gastriche e duodenali, malattie della colecisti;
• stati di ansia: ansia vaga o "stress", disturbo di panico;
• malattie polmonari: pleurodinia (pleurgia), bronchite acuta, polmonite;
• malattie neurologiche;
• dolore toracico definito o atipico non caratteristico.

Il dolore toracico non è limitato a una fascia di età specifica, ma è più comune negli adulti che nei bambini. La percentuale più alta si osserva tra gli adulti di età superiore ai 65 anni, seguiti dai pazienti di sesso maschile di età compresa tra 45 e 65 anni.

Frequenza della diagnosi, per età e sesso

Pavimento	Fascia di età (anni)	Diagnosi più comuni
Uomini	18-24	1. Reflusso gastroesofageo
		2. Dolore muscolare della parete toracica
	2 e 44	1. Reflusso gastroesofageo
		2. Dolore muscolare della parete toracica
		3. Condrite costale
	45-64	1. Angina pectoris, angina pectoris instabile, infarto del miocardio
		2. Dolore muscolare della parete toracica
		3. Dolore toracico "atipico"
	65 e più	1. Dolore muscolare della parete toracica
		2. Dolore toracico "atipico" o malattia coronarica
Donne	18-24	1. Condrite costale
		2. Ansia/stress
	25-44	1. Dolore muscolare della parete toracica
		2. Condrite costale
		3. Dolore toracico "atipico"
		4. Reflusso gastroesofageo
	45-64	1. Angina pectoris, angina pectoris instabile, infarto del miocardio
		2. Dolore toracico "atipico"
		3. Dolore muscolare della parete toracica
	65 e più	1. Angina pectoris, angina pectoris instabile, infarto del miocardio
		2. Dolore muscolare della parete toracica
		3. Dolore toracico "atipico" o condrite costale

Non meno difficile è la posizione del medico nell'interpretazione iniziale del dolore, quando cerca di associarlo alla patologia di un particolare organo. L'osservazione dei clinici del secolo scorso li ha aiutati a formulare ipotesi sulla patogenesi del dolore: se un attacco di dolore si verifica senza una causa e si ferma da solo, allora il dolore è probabilmente di natura funzionale. Ci sono pochi lavori dedicati all'analisi dettagliata del dolore toracico; i raggruppamenti di dolori offerti in essi sono tutt'altro che perfetti. Queste carenze sono dovute alle difficoltà oggettive nell'analizzare le sensazioni del paziente.

La complessità dell'interpretazione del dolore al petto è anche dovuta al fatto che la patologia rilevata dell'uno o dell'altro organo del torace o della formazione muscoloscheletrica non significa che sia lei la fonte del dolore; in altre parole, l'identificazione di una malattia non significa che la causa del dolore sia determinata con precisione.

Quando si valutano i pazienti con dolore toracico, il medico deve valutare tutte le opzioni rilevanti per le potenziali cause di dolore, determinare quando è necessario un intervento e scegliere tra un numero virtualmente illimitato di strategie diagnostiche e terapeutiche. Tutto questo deve essere fatto rispondendo contemporaneamente al disagio vissuto dai pazienti preoccupati per una malattia potenzialmente letale. La difficoltà nella diagnosi è ulteriormente complicata dal fatto che il dolore toracico è spesso una complessa interazione di fattori psicologici, patologici e psicosociali. Questo lo rende il problema più comune nelle cure primarie.

Quando si considera il dolore toracico, ci sono (almeno) i seguenti cinque elementi: fattori predisponenti; caratteristiche di un attacco di dolore; durata degli episodi dolorosi; una descrizione del dolore stesso; fattori antidolorifici.

Con tutta la varietà di ragioni che causano dolore al petto, le sindromi dolorose possono essere raggruppate.

Gli approcci ai raggruppamenti possono essere diversi, ma fondamentalmente sono costruiti sul principio nosologico o d'organo.

Convenzionalmente, si possono distinguere 6 seguenti gruppi:

1. Dolore dovuto a malattie cardiache (chiamato dolore cardiaco). Queste sensazioni dolorose possono essere il risultato di danni o disfunzioni delle arterie coronarie - dolore alle arterie coronarie. La "componente coronarica" non è coinvolta nell'origine del dolore non coronarico. In futuro, useremo i termini "sindrome del dolore cardiaco", "dolore cardiaco", comprendendo la loro relazione con l'una o l'altra malattia cardiaca.
2. Dolore causato da patologia di grandi vasi (aorta, arteria polmonare e suoi rami).
3. Dolore causato da patologia dell'apparato broncopolmonare e della pleura.
4. Dolore associato a patologia della colonna vertebrale, della parete toracica anteriore e dei muscoli del cingolo scapolare.
5. Dolore dovuto alla patologia degli organi mediastinici.
6. Dolore associato a malattie degli organi addominali e patologia del diaframma.

Il dolore è anche diviso in acuto e a lungo termine, con una causa chiara e nessuna ragione apparente, "innocuo" e dolori che servono come manifestazione di condizioni potenzialmente letali. Naturalmente, il primo passo è stabilire se il dolore è pericoloso o meno. I dolori "pericolosi" includono tutti i tipi di dolore anginoso (coronarico), dolore nell'embolia polmonare (EP), aneurisma aortico dissecante, pneumotorace spontaneo. A "non pericoloso" - dolore nella patologia dei muscoli intercostali, dei nervi, delle formazioni ossee-cartilaginee del torace. I dolori "pericolosi" sono accompagnati da una condizione grave improvvisamente sviluppata o da gravi disturbi del cuore o della funzione respiratoria, che consente immediatamente di restringere la gamma di possibili malattie (infarto miocardico acuto, EP, aneurisma aortico dissecante, pneumotorace spontaneo).

Le principali cause pericolose per la vita del dolore toracico acuto sono:

• cardiologico: angina pectoris acuta o instabile, infarto miocardico, aneurisma dissecante dell'aorta;
• polmonare: embolia polmonare; pneumotorace teso.

Va notato che la corretta interpretazione del dolore toracico è del tutto possibile con un esame fisico di routine del paziente utilizzando un numero minimo di metodi strumentali (esame elettrocardiografico convenzionale e radiografia). Un'idea iniziale errata della fonte del dolore, oltre ad aumentare il periodo di esame del paziente, porta spesso a gravi conseguenze.

Anamnesi ed esame fisico per determinare la causa del dolore toracico

Dati di anamnesi	Categoria diagnostica
	Cardiaco	Gastrointestinale	Muscoloscheletrico
Fattori predisponenti	Maschio. Fumare. Alta pressione sanguigna. Iperlipidemia. Storia familiare di infarto miocardico	Fumare. Consumo di alcool	Attività fisica. Un nuovo tipo di attività. Abuso. Azioni ripetitive
Caratteristiche di un attacco di dolore	Con alti livelli di tensione o stress emotivo	Dopo aver mangiato e/o a stomaco vuoto	Quando attivo o dopo
Durata del dolore	Minuti	Da min. Fino alle ore	Dalle ore ai giorni
Caratteristica del dolore	Pressione o "bruciore"	Pressione o "dolore" noioso	Acuta, localizzata, causata dal movimento
Fattori Riprese Dolore	Ricreazione. Preparati nitro sotto la lingua	Assunzione di cibo. Antiacidi. Antistaminici	Ricreazione. Analgesici. Farmaci antinfiammatori non steroidei
Dati di supporto	Con attacchi di angina pectoris sono possibili disturbi del ritmo o rumori	Dolore nella regione epigastrica	Dolore alla palpazione nei punti paravertebrali, nei siti di uscita dei nervi intercostali, dolorabilità del periostio

Cardialgia (dolore non anginoso). Le cardialgie causate da alcune malattie cardiache sono molto comuni. Per la sua origine, significato e posto nella struttura della morbilità della popolazione, questo gruppo di dolori è estremamente eterogeneo. Le cause di tale dolore e la loro patogenesi sono molto diverse. Le malattie o le condizioni in cui si osservano le cardialgie sono le seguenti:

1. Disturbi funzionali cardiovascolari primari o secondari - la cosiddetta sindrome cardiovascolare di tipo nevrotico o distonia neurocircolatoria.
2. Malattie del pericardio.
3. Malattie infiammatorie del miocardio.
4. Distrofia del muscolo cardiaco (anemia, distrofia muscolare progressiva, alcolismo, carenza vitaminica o fame, ipertiroidismo, ipotiroidismo, effetti delle catecolamine).

Di norma, il dolore non anginoso è benigno, poiché non è accompagnato da insufficienza coronarica e non porta allo sviluppo di ischemia o necrosi miocardica. Tuttavia, nei pazienti con disturbi funzionali che portano ad un aumento (di solito a breve termine) del livello di sostanze biologicamente attive (catecolamine), esiste ancora la probabilità di ischemia.

Dolori al petto di origine nevrotica. Stiamo parlando di dolore nel dolore del cuore, come una delle manifestazioni di nevrosi o distonia neurocircolatoria (distonia vegetativa-vascolare). Solitamente si tratta di dolori di natura dolorante o lancinante, di varia intensità, a volte di lunga durata (ore, giorni) o, al contrario, di brevissima durata, istantanei, lancinanti. La localizzazione di questi dolori è molto diversa, non sempre costante, quasi mai retrosternale. Il dolore può aumentare con lo sforzo fisico, ma di solito con stress psicoemotivo, affaticamento, senza un chiaro effetto dell'uso della nitroglicerina, non diminuisce a riposo e talvolta, al contrario, i pazienti si sentono meglio quando si muovono. La diagnosi tiene conto della presenza di segni di uno stato nevrotico, disfunzione autonomica (sudorazione, dermografismo, condizione subfebbrile, fluttuazioni del polso e della pressione sanguigna), nonché la giovane o la mezza età dei pazienti, principalmente di sesso femminile. Questi pazienti hanno un aumento della fatica, una ridotta tolleranza all'esercizio, ansia, depressione, fobie, fluttuazioni del polso, pressione sanguigna. In contrasto con la gravità dei disturbi soggettivi, la ricerca oggettiva, compreso l'utilizzo di vari metodi aggiuntivi, non rivela una patologia specifica.

A volte, tra questi sintomi di origine nevrotica, si rivela la cosiddetta sindrome da iperventilazione. Questa sindrome si manifesta con un aumento e un approfondimento arbitrario o involontario dei movimenti respiratori, la tachicardia, che si manifesta in connessione con influenze psicoemotive sfavorevoli. In questo caso possono verificarsi dolori al petto, nonché parestesie e contrazioni muscolari degli arti in connessione con l'alcalosi respiratoria risultante. Ci sono osservazioni (non completamente confermate), che indicano che l'iperventilazione può portare a una diminuzione del consumo di ossigeno del miocardio e provocare spasmi coronarici con dolore e alterazioni dell'ECG. È possibile che sia l'iperventilazione a causare dolore nell'area del cuore durante il test da sforzo in individui con distonia vegetativa-vascolare.

Per diagnosticare questa sindrome, viene eseguito un test provocatorio con iperventilazione indotta. Al paziente viene chiesto di respirare più profondamente - 30-40 volte al minuto per 3-5 minuti o fino alla comparsa dei sintomi abituali per il paziente (dolori al petto, mal di testa, vertigini, mancanza di respiro, a volte svenimento). La comparsa di questi sintomi durante il test o 3-8 minuti dopo il suo completamento con l'esclusione di altre cause di dolore ha un valore diagnostico molto preciso.

L'iperventilazione in alcuni pazienti può essere accompagnata da aerofagia con comparsa di dolore o sensazione di pesantezza nella parte superiore della regione epigastrica dovuta alla distensione dello stomaco. Questi dolori possono diffondersi verso l'alto, dietro lo sterno, nel collo e nell'area della scapola sinistra, simulando l'angina pectoris. Tali dolori aumentano con la pressione sulla regione epigastrica, in posizione prona, con la respirazione profonda, e diminuiscono con l'eruttazione con aria. Con la percussione, si trova un'espansione della zona spaziale di Traube, compresa la timpanite sull'area dell'ottusità assoluta del cuore, con la fluoroscopia - una vescica gastrica ingrossata. Un dolore simile può verificarsi quando l'angolo sinistro del colon è disteso dai gas. In questo caso, il dolore è spesso associato a costipazione e viene alleviato dopo un movimento intestinale. Un'anamnesi accurata di solito aiuta a determinare la vera natura del dolore.

La patogenesi del dolore cardiaco nella distonia neurocircolatoria non è chiara, a causa dell'impossibilità della loro riproduzione sperimentale e conferma nella clinica e nell'esperimento, in contrasto con il dolore anginoso. Forse, in relazione a questa circostanza, alcuni ricercatori generalmente mettono in dubbio la presenza di dolore al cuore nella distonia neurocircolatoria. Tali tendenze sono più comuni tra i rappresentanti della direzione psicosomatica in medicina. Secondo le loro opinioni, stiamo parlando della trasformazione dei disturbi psicoemotivi in una sensazione dolorosa.

L'origine del dolore al cuore in condizioni nevrotiche si spiega anche dal punto di vista della teoria cortico-viscerale, secondo la quale, quando i dispositivi autonomici del cuore sono irritati, insorge una dominante patologica nel sistema nervoso centrale con formazione di un circolo vizioso. C'è motivo di credere che il dolore cardiaco nella distonia neurocircolatoria si verifichi a causa di una violazione del metabolismo miocardico sullo sfondo di un'eccessiva stimolazione surrenale. Allo stesso tempo, c'è una diminuzione del contenuto di potassio intracellulare, attivazione dei processi di deidrogenazione, un aumento del livello di acido lattico e un aumento della domanda di ossigeno del miocardio. L'iperlattatemia è un fatto ben dimostrato nella distonia neurocircolatoria.

Osservazioni cliniche che mostrano una stretta relazione tra dolore nella regione del cuore e influenze emotive confermano il ruolo delle catecolamine come fattore scatenante del dolore. Questa posizione è supportata dal fatto che con la somministrazione endovenosa di izadrin a pazienti con distonia neurocircolatoria, avvertono dolore nella regione del cuore come la cardialgia. Ovviamente, la stimolazione delle catecolamine può anche spiegare la provocazione della cardialgia da un test con iperventilazione, nonché la sua comparsa al culmine dei disturbi respiratori nella distonia neurocircolatoria. Questo meccanismo può essere confermato anche dai risultati positivi del trattamento della cardialgia con esercizi di respirazione volti ad eliminare l'iperventilazione. Un certo ruolo nella formazione e nel mantenimento del dolore cardiaco nella distonia neurocircolatoria è giocato dal flusso di impulsi patologici provenienti dalle zone di iperalgesia nell'area dei muscoli della parete toracica anteriore ai corrispondenti segmenti del midollo spinale, dove, secondo la teoria del "portale", si verifica il fenomeno della sommatoria. In questo caso, si nota un flusso inverso di impulsi, che causa irritazione dei gangli simpatici toracici. Naturalmente, è importante anche la bassa soglia di sensibilità al dolore nella distonia vegetativa-vascolare.

Nell'insorgenza del dolore, fattori come fattori non sufficientemente studiati come la microcircolazione compromessa, i cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue e un aumento dell'attività del sistema kininkallikrein possono svolgere un ruolo. È possibile che con l'esistenza a lungo termine di una grave distonia vegetativa-vascolare, sia possibile la sua transizione alla cardiopatia ischemica con arterie coronarie invariate, in cui il dolore è causato dallo spasmo delle arterie coronarie. In uno studio diretto su un gruppo di pazienti con comprovata malattia coronarica con arterie coronarie inalterate, è stato riscontrato che tutti in passato soffrivano di grave distonia neurocircolatoria.

Oltre alla distonia vegetativa-vascolare, la cardialgia si osserva in altre malattie, ma il dolore è meno pronunciato e di solito non viene mai in primo piano nel quadro clinico della malattia.

L'origine del dolore in caso di danno al pericardio è abbastanza comprensibile, poiché nel pericardio sono presenti terminazioni nervose sensibili. Inoltre, è stato dimostrato che l'irritazione di alcune zone del pericardio determina una diversa localizzazione del dolore. Ad esempio, l'irritazione del pericardio a destra provoca dolore lungo la linea emiclaveare destra e l'irritazione del pericardio nella regione del ventricolo sinistro è accompagnata da dolore che si diffonde lungo la superficie interna della spalla sinistra.

Il dolore con miocardite di varia origine è un sintomo molto comune. La loro intensità è generalmente bassa, ma nel 20% dei casi devono essere differenziati dal dolore causato da malattia coronarica. Il dolore nella miocardite è probabilmente associato all'irritazione delle terminazioni nervose situate nell'epicardio, nonché all'edema miocardico infiammatorio (nella fase acuta della malattia).

Ancora più incerta è l'origine del dolore nelle distrofie miocardiche di varia origine. Probabilmente, la sindrome del dolore è causata da una violazione del metabolismo miocardico, il concetto di ormoni tissutali locali presentato in modo convincente da N.R. Paleev et al. (1982) possono anche far luce sulle cause del dolore. In alcune distrofie miocardiche (dovute ad anemia o avvelenamento cronico da monossido di carbonio), il dolore può essere di origine mista, in particolare è essenziale la componente ischemica (coronarica).

È necessario soffermarsi sull'analisi delle cause del dolore nei pazienti con ipertrofia miocardica (dovuta a ipertensione polmonare o sistemica, cardiopatia valvolare), nonché nelle cardiomiopatie primarie (ipertrofiche e dilatate). Formalmente, queste malattie sono menzionate nella seconda voce del dolore anginoso causato da un aumento della richiesta di ossigeno del miocardio con arterie coronarie invariate (le cosiddette forme non coronariche). Tuttavia, con queste condizioni patologiche, in un certo numero di casi, insorgono fattori emodinamici sfavorevoli, che causano una relativa ischemia miocardica. Si ritiene che il dolore di tipo anginoso osservato nel rigurgito aortico dipenda principalmente dalla bassa pressione diastolica e, di conseguenza, dalla bassa perfusione coronarica (il flusso sanguigno coronarico si verifica durante la diastole).

Con la stenosi aortica o l'ipertrofia miocardica idiopatica, la comparsa del dolore è associata a una ridotta circolazione coronarica nelle regioni subendocardiche a causa di un significativo aumento della pressione intramiocardica. Tutte le sensazioni dolorose in queste malattie possono essere designate come dolore anginoso metabolico o emodinamico. Nonostante non appartengano formalmente alla cardiopatia ischemica, si dovrebbe tenere presente la possibilità di sviluppare piccole necrosi focali. Allo stesso tempo, le caratteristiche di questi dolori spesso non corrispondono all'angina pectoris classica, sebbene siano possibili anche attacchi tipici. In quest'ultimo caso, la diagnosi differenziale con la malattia coronarica è particolarmente difficile.

In tutti i casi di rilevamento di cause non coronariche di dolore toracico, si tiene conto che la loro presenza non contraddice affatto l'esistenza simultanea di malattia coronarica e, di conseguenza, richiede un esame del paziente per escludere o confermare esso.

Dolore toracico causato dalla patologia dell'apparato broncopolmonare e della pleura. Il dolore accompagna abbastanza spesso una varietà di patologie polmonari, che si verificano sia in malattie acute che croniche. Tuttavia, di solito non è la sindrome clinica principale ed è facilmente differenziabile.

La fonte del dolore è la pleura parietale. Dai recettori del dolore situati nella pleura parietale, le fibre afferenti fanno parte dei nervi intercostali, quindi il dolore è chiaramente localizzato sulla metà interessata del torace. Un'altra fonte di dolore è la mucosa dei grandi bronchi (che è ben dimostrata con la broncoscopia) - le fibre afferenti dei grandi bronchi e della trachea fanno parte del nervo vago. La mucosa dei piccoli bronchi e del parenchima polmonare probabilmente non contiene recettori del dolore, quindi il dolore nella lesione primaria di queste formazioni appare solo quando il processo patologico (polmonite o tumore) raggiunge la pleura parietale o si diffonde ai grandi bronchi. I dolori più gravi si notano durante la distruzione del tessuto polmonare, a volte acquisendo un'alta intensità.

La natura delle sensazioni di dolore dipende in una certa misura dalla loro origine. Il dolore con danno alla pleura parietale è solitamente lancinante, chiaramente associato a tosse e respirazione profonda. Il dolore sordo è associato allo stiramento della pleura mediastinica. Un forte dolore persistente, aggravato dalla respirazione, dal movimento delle braccia e dal cingolo scapolare, può indicare la crescita di un tumore nel torace.

Le cause più comuni di dolore pleurico polmonare sono la polmonite, l'ascesso polmonare, i tumori dei bronchi e della pleura, la pleurite. Con dolore associato a polmonite, pleurite secca o essudativa durante l'auscultazione, respiro sibilante nei polmoni, si può rilevare il rumore dell'attrito pleurico.

La polmonite grave negli adulti ha le seguenti caratteristiche cliniche:

• depressione moderata o grave della funzione respiratoria;
• temperatura 39,5°C o superiore;
• confusione di coscienza;
• frequenza respiratoria - 30 al minuto o più;
• polso 120 battiti al minuto o più;
• pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg. Arte.;
• pressione arteriosa diastolica inferiore a 60 mm Hg. Arte.;
• cianosi;
• oltre i 60 anni - caratteristiche: polmonite confluente, è più grave con malattie gravi concomitanti (diabete, insufficienza cardiaca, epilessia).

NB! Tutti i pazienti con segni di polmonite grave devono essere immediatamente ricoverati in ospedale! Invio ospedaliero:

• polmonite grave;
• pazienti con polmonite appartenenti a fasce della popolazione svantaggiate dal punto di vista socio-economico, o che difficilmente seguono a casa le prescrizioni del medico; che abitano molto lontano dalla struttura sanitaria;
• polmonite in combinazione con altre malattie;
• sospetto di SARS;
• pazienti che non rispondono positivamente al trattamento.

La polmonite nei bambini è descritta come segue:

• la retrazione degli spazi intercostali del torace, la cianosi e l'incapacità di bere nei bambini piccoli (da 2 mesi a 5 anni) servono anche come segno di una grave forma di polmonite, che richiede un ricovero urgente in ospedale;
• è necessario distinguere la polmonite dalla bronchite: il segno più prezioso in caso di polmonite è la tachipnea.

Le sensazioni dolorose con lesioni della pleura quasi non differiscono da quelle con miosite intercostale acuta o lesioni ai muscoli intercostali. Con lo pneumotorace spontaneo, c'è un dolore toracico acuto insopportabile associato a danni all'apparato broncopolmonare.

Il dolore toracico, difficile da interpretare a causa della sua incertezza e isolamento, si osserva nelle prime fasi del cancro del polmone broncogeno. Il dolore più lancinante è caratteristico della localizzazione apicale del cancro del polmone, quando il danno al tronco comune dei nervi CVII e ThI e del plesso brachiale si sviluppa quasi inevitabilmente e rapidamente. Il dolore è localizzato principalmente nel plesso brachiale e si irradia lungo la superficie esterna del braccio. La sindrome di Horner (costrizione della pupilla, ptosi, enoftalmo) si sviluppa spesso sul lato della lesione.

Le sindromi dolorose si verificano anche con la localizzazione mediastinica del cancro, quando la compressione dei tronchi e dei plessi nervosi provoca dolore nevralgico acuto al cingolo scapolare, all'arto superiore e al torace. Questo dolore dà luogo ad una diagnosi errata di angina pectoris, infarto del miocardio, nevralgie, plessiti.

La necessità di una diagnosi differenziale del dolore causato da danni alla pleura e all'apparato broncopolmonare, con malattia coronarica, sorge nei casi in cui il quadro della malattia di base non è chiaro e il dolore viene alla ribalta. Inoltre, una simile differenziazione (specialmente nel dolore acuto insopportabile) dovrebbe essere effettuata con malattie causate da processi patologici in grandi vasi - PE, stratificando l'aneurisma di varie parti dell'aorta. Le difficoltà nell'identificare il pneumotorace come causa del dolore acuto sono associate al fatto che in molti casi il quadro clinico di questa situazione acuta viene cancellato.

Il dolore associato alla patologia degli organi mediastinici è causato da malattie dell'esofago (spasmo, esofagite da reflusso, diverticoli), tumori del mediastino e mediastinite.

Il dolore nelle malattie dell'esofago di solito ha un carattere bruciante, è localizzato dietro la fudina, si verifica dopo aver mangiato e si intensifica in posizione orizzontale. Tali sintomi comuni come bruciore di stomaco, eruttazione, disturbi della deglutizione possono essere assenti o lievi e dolori al petto, che si verificano spesso durante lo sforzo fisico e inferiori all'azione della nitroglicerina, vengono alla ribalta. La somiglianza di questi dolori con l'angina pectoris è completata dal fatto che possono irradiarsi alla metà sinistra del torace, delle spalle, delle braccia. Ad un'indagine più attenta, però, si scopre che il dolore è più spesso associato al cibo, soprattutto abbondante, e non all'attività fisica, di solito si manifesta in posizione supina e scompare o si attenua quando ci si sposta in posizione seduta o in piedi, quando si cammina, dopo aver preso antiacidi, ad esempio la soda, che è rara per la cardiopatia ischemica. Spesso, la palpazione della regione epigastrica intensifica questi dolori.

Il dolore toracico è sospetto anche per il reflusso gastroesofageo e l'esofagite. Per confermare la presenza di quali 3 tipi di test sono importanti: endoscopia e biopsia; infusione intraesofagea di soluzione di acido cloridrico allo 0,1%; monitoraggio del pH intraesofageo. L'endoscopia è importante per rilevare reflusso, esofagite e per escludere altre patologie. L'esame a raggi X dell'esofago con bario rivela cambiamenti anatomici, ma il suo valore diagnostico è considerato relativamente basso a causa dell'alta frequenza di segni di reflusso falsi positivi. Con la perfusione di acido cloridrico (120 gocce al minuto attraverso una sonda), è importante la comparsa del dolore comune al paziente. Il test è considerato altamente sensibile (80%), ma non abbastanza specifico, il che, se i risultati non sono chiari, richiede studi ripetuti.

In caso di risultati poco chiari dell'endoscopia e della perfusione di acido cloridrico, il monitoraggio del pH intraesofageo può essere effettuato mediante una capsula radiotelemetrica posta nella parte inferiore dell'esofago per 24-72 ore. Davvero un criterio per l'origine del dolore esofageo.

I dolori al petto, simili all'angina pectoris, possono anche essere il risultato di un aumento della funzione motoria dell'esofago con acalasia (spasmo) della regione cardiaca o spasmo diffuso. Clinicamente, in questi casi, di solito ci sono segni di disfagia (specialmente quando si assumono cibi solidi, liquidi freddi), che, a differenza della stenosi organica, ha un carattere instabile. A volte vengono alla ribalta dolori al petto di varia durata. Le difficoltà nella diagnosi differenziale sono anche dovute al fatto che questa categoria di pazienti è talvolta aiutata dalla nitroglicerina, che allevia lo spasmo e il dolore.

Radiograficamente, con acalasia dell'esofago, si riscontra un'espansione della sua parte inferiore e una ritenzione di massa di bario in esso. Tuttavia, l'esame radiografico dell'esofago in presenza di dolore non è molto istruttivo, o meglio, non è molto indicativo: risultati falsi positivi sono stati rilevati nel 75% dei casi. È più efficace condurre la manometria esofagea utilizzando una sonda a tre lumi. La coincidenza nel momento dell'insorgenza del dolore e dell'aumento della pressione intraesofagea ha un alto valore diagnostico. In tali casi, può esserci un effetto positivo della nitroglicerina e dei calcioantagonisti, che riducono il tono della muscolatura liscia e la pressione intraesofagea. Pertanto, questi farmaci possono essere utilizzati nel trattamento di tali pazienti, specialmente in combinazione con anticolinergici.

L'esperienza clinica suggerisce che con la patologia esofagea, l'IHD è spesso mal diagnosticata. Per fare una diagnosi corretta, il medico dovrebbe cercare altri sintomi di disturbi esofagei nel paziente e confrontare le manifestazioni cliniche e i risultati di vari test diagnostici.

I tentativi di sviluppare una serie di studi strumentali che aiutassero a distinguere tra dolore anginoso ed esofageo non hanno avuto successo, poiché si trova spesso una combinazione di questa patologia con l'angina pectoris, confermata dall'ergometria della bicicletta. Pertanto, nonostante l'uso di vari metodi strumentali, la differenziazione delle sensazioni del dolore è ancora molto difficile.

La mediastinite e i tumori mediastinici sono cause non comuni di dolore toracico. Di solito, la necessità di una diagnosi differenziale con la cardiopatia ischemica sorge in stadi pronunciati dello sviluppo del tumore, quando, tuttavia, non ci sono ancora sintomi pronunciati di compressione. La comparsa di altri segni della malattia facilita notevolmente la diagnosi.

Dolore toracico nelle malattie della colonna vertebrale. Il dolore al petto può anche essere associato a alterazioni degenerative della colonna vertebrale. La malattia più comune della colonna vertebrale è l'osteocondrosi (spondilosi) della colonna cervicale e toracica, in cui è presente dolore, a volte simile all'angina pectoris. Questa patologia è diffusa, poiché dopo 40 anni si osservano spesso cambiamenti nella colonna vertebrale. Con danni alla colonna vertebrale cervicale e (o) toracica superiore, si osserva spesso lo sviluppo di una sindrome radicolare secondaria con diffusione del dolore nell'area del torace. Questi dolori sono associati all'irritazione dei nervi sensoriali da parte di osteofiti e dischi intervertebrali ispessiti. Di solito, in questo caso, i dolori bilaterali compaiono nei corrispondenti spazi intercostali, ma i pazienti molto spesso concentrano la loro attenzione sulla loro localizzazione retrosternale o pericardica, riferendoli al cuore. Tali dolori possono essere simili all'angina pectoris nei seguenti modi: sono percepiti come una sensazione di pressione, pesantezza, a volte irradiata alla spalla e al braccio sinistro, al collo, possono essere provocati da uno sforzo fisico, accompagnati da una sensazione di mancanza di respiro a causa dell'impossibilità di respirare profondamente. Tenendo conto dell'età avanzata dei pazienti in tali casi, la diagnosi di cardiopatia ischemica viene spesso formulata con tutte le conseguenze che ne conseguono.

Allo stesso tempo, i cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale e il dolore da essi causati possono essere osservati in pazienti con indubbia malattia coronarica, che richiede anche una chiara delineazione della sindrome del dolore. Forse, in alcuni casi, anche gli attacchi di angina sullo sfondo dell'aterosclerosi delle arterie coronarie nei pazienti con lesioni spinali si verificano in modo riflessivo. Il riconoscimento incondizionato di questa possibilità, a sua volta, trasferisce il "baricentro" alla patologia della colonna vertebrale, riducendo l'importanza del danno autonomo alle arterie coronarie.

Come evitare un errore diagnostico e fare una diagnosi corretta? Certo, è importante condurre una radiografia della colonna vertebrale, ma i cambiamenti rilevati in questo caso sono completamente insufficienti per la diagnosi, poiché questi cambiamenti possono solo accompagnare la malattia coronarica e (o) non manifestarsi clinicamente. Pertanto, è molto importante scoprire tutte le caratteristiche del dolore. Di norma, il dolore dipende non tanto dall'attività fisica quanto dai cambiamenti nella posizione del corpo. Il dolore è spesso aggravato dalla tosse, dalla respirazione profonda e può diminuire in una posizione comoda del paziente, dopo l'assunzione di analgesici. Questi dolori differiscono dall'angina pectoris per un esordio più graduale, una durata maggiore, non scompaiono a riposo e dopo l'uso di nitroglicerina. L'irradiazione del dolore nella mano sinistra si verifica lungo la superficie dorsale, nelle dita I e II, mentre con angina pectoris - nelle dita IV e V della mano sinistra. Di certa importanza è la rilevazione della dolorabilità locale dei processi spinosi delle corrispondenti vertebre (zona trigger) quando si preme o si picchietta paravertebralmente e lungo lo spazio intercostale. Il dolore può essere causato anche da alcune tecniche: forte pressione sulla testa verso la parte posteriore della testa o allungamento di un braccio mentre si gira la testa dall'altra parte. Con la veloergometria, può comparire dolore nella regione del cuore, ma senza cambiamenti caratteristici dell'ECG.

Pertanto, la diagnosi del dolore radicolare richiede una combinazione di segni radiografici di osteocondrosi e le caratteristiche del dolore toracico che non corrispondono alla malattia coronarica.

La frequenza delle sindromi muscolo-fasciali (muscolo-distoniche. Muscolo-distrofiche) negli adulti è del 7-35% e in alcuni gruppi professionali raggiunge il 40-90%. Con alcuni di essi, la malattia cardiaca viene spesso diagnosticata erroneamente, poiché la sindrome del dolore in questa patologia ha qualche somiglianza con il dolore nella patologia cardiaca.

Esistono due fasi della malattia delle sindromi muscolo-fasciali (Zaslavsky E.S., 1976): funzionale (reversibile) e organica (muscolare-distrofica). Ci sono diversi fattori eziopatogenetici nello sviluppo delle sindromi muscolo-fasciali:

1. Lesioni dei tessuti molli con formazione di emorragie e stravasi sierofibrinosi. Di conseguenza, si sviluppano l'irrigidimento e l'accorciamento dei muscoli o dei singoli fasci muscolari, dei legamenti e una diminuzione dell'elasticità della fascia. Come manifestazione del processo infiammatorio asettico, il tessuto connettivo si forma spesso in eccesso.
2. Microtraumatizzazione dei tessuti molli in alcuni tipi di attività professionali. I microtraumi interrompono la circolazione sanguigna dei tessuti, causano disfunzioni muscolo-toniche con conseguenti cambiamenti morfologici e funzionali. Questo fattore eziologico è solitamente combinato con altri.
3. Impulsi patologici nelle lesioni viscerali. Questo impulso, che si verifica quando gli organi interni sono danneggiati, è la ragione della formazione di vari fenomeni sensoriali, motori e trofici nei tessuti tegumentari, associati innervativamente all'organo interno alterato. Gli impulsi interocettivi patologici, passando attraverso i segmenti spinali, vanno al tessuto connettivo e ai segmenti muscolari corrispondenti all'organo interno interessato. Lo sviluppo di sindromi muscolo-fasciali associate a patologia cardiovascolare può modificare la sindrome del dolore a tal punto da far sorgere difficoltà diagnostiche.
4. Fattori vertebrogeni. Quando i recettori del segmento motorio interessato sono irritati (recettori dell'anello fibroso del disco intervertebrale, legamento longitudinale posteriore, capsule articolari, muscoli autoctoni della colonna vertebrale), si verificano non solo dolori locali e disturbi muscolo-tonici, ma anche vari risposte riflesse a distanza - nell'area dei tessuti tegumentari, collegati innervativamente ai segmenti vertebrali interessati. Ma non in tutti i casi c'è un parallelismo tra la gravità dei cambiamenti radiologici nella colonna vertebrale e i sintomi clinici. Pertanto, i segni radiografici dell'osteocondrosi non possono ancora spiegare la causa dello sviluppo delle sindromi muscolo-fasciali esclusivamente da fattori vertebrogenici.

Come risultato dell'influenza di diversi fattori eziologici, le reazioni muscolo-toniche si sviluppano sotto forma di ipertonicità del muscolo o del gruppo muscolare interessato, che è confermato da uno studio elettromiografico. Lo spasmo muscolare è una delle fonti di dolore. Inoltre, la violazione della microcircolazione nel muscolo porta a ischemia tissutale locale, edema tissutale, accumulo di chinine, istamina, eparina. Tutti questi fattori causano anche dolore. Se si osservano sindromi muscolo-fasciali per lungo tempo, si verifica una degenerazione fibrosa del tessuto muscolare.

Le maggiori difficoltà nella diagnosi differenziale delle sindromi muscolo-fasciali e del dolore di origine cardiaca si riscontrano nei seguenti tipi di sindromi: periartrite omero-scapolare, sindrome scapolo-costola, sindrome della parete toracica anteriore, sindrome del dolore interscapolare, sindrome del piccolo pettorale, scaleno sindrome del muscolo anteriore. La sindrome della parete toracica anteriore è osservata nei pazienti dopo aver sofferto di infarto miocardico, così come nella cardiopatia non coronarica. Si presume che dopo un infarto del miocardio, il flusso di impulsi patologici dal cuore si diffonda lungo i segmenti della catena autonomica e porti a cambiamenti distrofici nelle corrispondenti formazioni. Questa sindrome in persone con un cuore noto sano può essere dovuta a miosite traumatica.

Sindromi più rare accompagnate da dolore nella parete toracica anteriore sono: sindrome di Titze, xifoidi, sindrome manubrio-sternale, sindrome dello scaleno.

La sindrome di Tietze è caratterizzata da forte dolore alla giunzione dello sterno con la cartilagine delle costole II-IV, gonfiore delle articolazioni costale-cartilaginee. Si osserva principalmente nelle persone di mezza età. L'eziologia e la patogenesi non sono chiare. C'è un'ipotesi sull'infiammazione asettica della cartilagine costale.

La xifoide si manifesta con dolore acuto nella parte inferiore dello sterno, aggravato dalla pressione sul processo xifoideo, a volte accompagnato da nausea. La causa del dolore non è chiara, forse c'è una connessione con la patologia della cistifellea, del duodeno, dello stomaco.

Con la sindrome manubrio-sternale, si nota dolore acuto sopra la parte superiore dello sterno o leggermente laterale. La sindrome si osserva nell'artrite reumatoide, ma si manifesta isolatamente e quindi diventa necessario differenziarla dall'angina pectoris.

Sindrome di scaleno - compressione del fascio neurovascolare dell'arto superiore tra il muscolo scaleno anteriore e medio, nonché la normale I o la costola accessoria. Il dolore nella parete toracica anteriore è combinato con il dolore al collo, alla cintura scapolare, alle articolazioni della spalla, a volte c'è un'ampia zona di irradiazione. Allo stesso tempo, si osservano disturbi vegetativi sotto forma di brividi, pallore della pelle. Difficoltà a respirare, si notano la sindrome di Raynaud.

Riassumendo quanto sopra, va notato che la vera frequenza dei dolori di questa origine è sconosciuta, quindi non è possibile determinare la loro quota nella diagnosi differenziale dell'angina pectoris.

La differenziazione è necessaria nel periodo iniziale della malattia (quando si pensa prima di tutto all'angina pectoris) o se il dolore causato dalle sindromi elencate non è combinato con altri segni che permettano di riconoscerne correttamente l'origine. Allo stesso tempo, i dolori di origine simile possono essere combinati con una vera malattia coronarica, e quindi il medico deve anche comprendere la struttura di questa complessa sindrome del dolore. La necessità di ciò è ovvia, poiché la corretta interpretazione influenzerà sia il trattamento che la prognosi.

Dolore toracico causato da malattie degli organi addominali e patologia del diaframma. Le malattie degli organi addominali sono abbastanza spesso accompagnate da dolore nella regione del cuore sotto forma di una sindrome di tipica angina pectoris o cardialgia. Dolore nell'ulcera gastrica e nell'ulcera duodenale, la colecistite cronica può talvolta irradiarsi nella metà sinistra del torace, il che dà luogo a difficoltà diagnostiche, soprattutto se la diagnosi della malattia di base non è stata ancora stabilita. Tale irradiazione del dolore è piuttosto rara, ma la sua possibilità dovrebbe essere presa in considerazione quando si interpreta il dolore nella regione del cuore e dietro lo sterno. L'insorgenza di questi dolori è spiegata da effetti riflessi sul cuore con lesioni degli organi interni, che si verificano come segue. Negli organi interni sono state trovate connessioni interorganiche, attraverso le quali vengono effettuati i riflessi assonici, e, infine, sono stati identificati recettori polivalenti nei vasi e nella muscolatura liscia. Inoltre, è noto che, oltre ai principali tronchi simpatici periferici, sono presenti anche plessi paravertebrali che collegano entrambi i tronchi perimetrali, nonché collaterali simpatici, posti paralleli e ai lati del tronco simpatico principale. In tali condizioni, l'eccitazione afferente, passando da un qualsiasi organo lungo un arco riflesso, può passare da vie centripete a centrifughe e quindi essere trasmesse a vari organi e apparati. Allo stesso tempo, i riflessi viscero-viscerali vengono eseguiti non solo da archi riflessi, che sono chiusi a vari livelli del sistema nervoso centrale, ma anche attraverso i nodi nervosi autonomi nella periferia.

Per quanto riguarda le cause del dolore riflesso nella regione del cuore, si presume che un focus doloroso a lungo termine interrompa l'impulso afferente primario dagli organi a causa di un cambiamento nella reattività dei recettori situati in essi e in questo modo diventa un fonte di afferentazione patologica. Impulsi patologicamente alterati portano alla formazione di focolai irritativi dominanti nella corteccia e nella regione sottocorticale, in particolare nella regione ipotalamica e nella formazione reticolare. Pertanto, l'irradiazione di questi stimoli viene eseguita con l'aiuto di meccanismi centrali. Da qui, gli impulsi patologici vengono trasmessi per vie efferenti attraverso le parti sottostanti del sistema nervoso centrale e quindi lungo le fibre simpatiche raggiungono i recettori vasomotori del cuore.

Le ernie diaframmatiche possono anche causare dolore toracico. Il diaframma è un organo riccamente innervato principalmente a causa del nervo frenico. Corre lungo il bordo interno anteriore m. Scaleno antico. Nel mediastino si affianca alla vena cava superiore, poi, scavalcando la pleura mediastinica, raggiunge il diaframma, dove si ramifica. Le ernie dell'apertura esofagea del diaframma sono più comuni. I sintomi delle ernie diaframmatiche sono vari: solitamente disfagia e dolore nella parte inferiore del torace, eruttazione e sensazione di pienezza nell'epigastrio. Quando un'ernia viene temporaneamente introdotta nella cavità toracica, c'è un dolore acuto che può essere proiettato sulla metà inferiore sinistra del torace e si diffonde alla regione interscapolare. Lo spasmo concomitante del diaframma può causare dolore nella regione scapolare sinistra e nella spalla sinistra, riflesso a causa dell'irritazione del nervo frenico, suggerendo dolore al "cuore". Data la natura parossistica del dolore, la sua comparsa nelle persone di mezza età e negli anziani (principalmente negli uomini), dovrebbe essere effettuata una diagnosi differenziale con un attacco di angina pectoris.

Il dolore può essere causato anche da pleurite diaframmatica e, molto meno spesso, da ascesso subfrenico.

Inoltre, durante l'esame del torace, è possibile rilevare l'herpes zoster e la palpazione può rivelare una costola fratturata (dolore locale, crepitio).

Pertanto, per determinare la causa del dolore toracico e fare la diagnosi corretta, il medico di base dovrebbe condurre un esame approfondito e interrogare il paziente e tenere conto della possibilità dell'esistenza di tutte le condizioni di cui sopra.

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