Corpi estranei dell'esofago: trattamento

Obiettivi del trattamento di corpi estranei dell'esofago

È possibile rimuovere in precedenza il metodo più parsimonioso per il corpo estraneo per prevenire lo sviluppo di complicanze.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Tutti i casi di corpi estranei dell'esofago confermati e sospetti di deglutizione sono soggetti a ricovero immediato.

Trattamento non farmacologico di corpi estranei dell'esofago

Dieta delicata dopo la rimozione di corpi estranei, se necessario, trattamento fisioterapico in caso di complicanze.

Trattamento medicamentoso di corpi estranei dell'esofago

Antibatterico, disintossicante, terapia iposensibilizzante, disintossicazione extracorporea con complicati corpi estranei dell'esofago.

Trattamento chirurgico di corpi estranei dell'esofago

Il metodo di rimozione è determinato tenendo conto della natura, posizione e durata del soggiorno nell'esofago del corpo estraneo, complicazioni concomitanti e precedenti interventi endoscopici. È inammissibile la tattica in attesa nel calcolo del rilascio spontaneo e l'assegnazione di corpi estranei dopo l'introduzione di antispastici. Nei bambini, corpi estranei non hanno tendenza a rilasciare e sono fissati saldamente nelle alte pieghe della regione cervicale.

Quando si rimuovono corpi estranei, i medici sono guidati dalla dimensione media dell'esofago e dalla distanza dal bordo del dente al restringimento fisiologico dell'esofago).

Risolto il problema con la prima costrizione fisiologica, i corpi estranei vengono estratti mediante ipofaringoscopia diretta.

Dal secondo e terzo restrizioni dei corpi estranei esofagei fisiologici rimossi da esofagoscopia esofagoscopio Bryuningsa anestetizzati utilizzando rilassamento muscolare nella cattura e l'eliminazione di grandi dimensioni, pesanti, non magnetico, e ha raggiunto un picco complicata da corpi estranei, così come sotto anestesia locale. Esofagoscopia può essere eseguita in posizione seduta del paziente supino sul lato e nella posizione ginocchio-gomito. Nei bambini, i corpi estranei dall'esofago vengono rimossi esclusivamente in anestesia.

L'endoscopia dura sotto anestesia conserva la sua importanza principale durante l'infanzia. A causa della struttura anatomica dell'esofago nella maggioranza dei casi in bambini corpi estranei intrappolati nell'esofago cervicale, dove è particolarmente difficile visualizzazione di alte pieghe della mucosa, la parte cervicale dell'esofago nei bambini non solo hanno, ma anche proporzionalmente più lunghi. Un endoscopio rigido offre una buona visione dell'esofago, lo fissa, consente di estrarre un corpo estraneo con il minimo rischio di lunghezza del bambino.

Quando si rimuove un corpo estraneo dell'esofago, è necessario osservare rigorosamente le seguenti regole:

1. non utilizzare tecniche quali vomito indotto non dare al paziente deglutizione crosta di pane e altri alimenti densi falsa scopo di spingere il corpo estraneo nello stomaco, non spingere ciecamente mediante sonda gastrica un corpo estraneo nello stomaco;
2. per estrarre un corpo estraneo solo in modo naturale, osservando la regola - rimuovere il corpo estraneo nel modo in cui è entrato nell'esofago, cioè con l'aiuto dell'esofagoscopia; questo metodo è molto efficace nei casi semplici non complicati in cui non ci sono controindicazioni locali;
3. produrre tentativi di ritrasmissione Esofagoscopia per una nuova rimozione di corpi estranei in un primo momento senza successo complicato da gonfiore della mucosa o della sottomucosa ascessi infetti ematoma, o in altri casi, il che rende impossibile esofagoscopia; in questi casi ricorrere a un metodo chirurgico di estrazione di un corpo estraneo attraverso esofagotomia esterna.

Quando si rimuove il corpo estraneo dell'esofago, devono essere osservati i seguenti principi:

• la rimozione del corpo estraneo dell'esofago viene eseguita solo sotto il controllo della vista;
• prima dell'estrazione di un corpo estraneo, deve essere rilasciato senza molto sforzo dai tessuti circostanti (membrana gonfia) e posizionato in modo che possa essere catturato e rimosso in modo affidabile senza danneggiare la mucosa;
• prima di rimuovere un corpo estraneo, lo spazio sopra deve essere liberato per guidare comodamente l'attrezzo di presa su di esso;
• Le pinze scelte per la rimozione di un corpo estraneo dovrebbero corrispondere alla sua forma per la cattura più densa e l'estrazione atraumatica;
• se il corpo estraneo è posto nel lume del tubo, allora viene rimosso attraverso quest'ultimo e solo allora il tubo stesso viene rimosso;
• se il corpo estraneo non passa nel tubo, viene fermamente premuto contro il becco dell'esofagoscopio e rimosso insieme a quest'ultimo;
• Prima dell'esofagoscopia e della rimozione di un corpo estraneo, viene eseguita la premedicazione - atropina, promedolo, dimedrolo viene somministrato 1 ora prima della manipolazione; per 10 minuti - produrre un'applicazione o anestetico aerosol della faringe e del laringofaringe con una soluzione di cocaina o di dicaina.

Difficoltà possono sorgere quando esofagoscopia spesso, breve, torcicollo, prognatismo superiore, espresso lordosi cervicale, alta sensibilità gag riflesso. In questo caso, non esclude l'uso di anestesia intratecale con il rilassamento muscolare e la ventilazione meccanica. Negli ultimi anni, è il secondo tipo di anestesia sta diventando sempre più comune nella rimozione di corpo esofageo estera in virtù del fatto che quando ha creato le condizioni più favorevoli per esofagoscopia - ha stabilito i muscoli di riduzione del collo e dell'esofago, eliminando il riflesso di deglutizione, parete muscolare dell'esofago, essere esposti a un effetto di rilassamento dei miorilassanti ( Alloferin, Trakrium, Norkuron, ListenOn et al.), si rilassa e flessibile esofagoscopio passaggio del tubo, disponibile spasmo esofageo, in grado di mascherare estera e corpo è ritenuto, in modo che possa essere facilmente rimosso.

Tecnica rimuovere esofago corpo estraneo dipende dalla sua struttura (densità), forma (sferica, ovale, appuntito, piatta, e così via. P.), La natura della superficie (scivolosa, ruvida, frastagliata, e così via. P.). Corpi estranei morbidi e flessibili normalmente presenti nel contenuto dello stomaco (pezzi di carne, cartilagine) o porzione ingestione di cibo liquido (osso), la cui entità supera il diametro del esofagoscopio tubo, afferrare un forcipe astiformi, i picchi che penetrano nel corpo estraneo morbido o strettamente afferrare l'osso, viene alimentato al tubo e in contatto diretto con quest'ultima rimossa insieme con esofagoscopio. Talvolta queste impurità è rimossa kuskovaniya porzione processo (frammentazione) skusannye che viene recuperato attraverso un tubo. Per fare questo, usare una pinza a forma di cucchiaio con spugne affilate.

Corpi estranei solidi di forma piatta (bottoni, monete, graffette e bottoni, lische di pesce) sono difficili da identificare a causa dell'edema reattivo della mucosa. Che è opportuno rimuovere pinze speciali, capace di strettamente afferrare il bordo del corpo estraneo, o pinze, corpo estraneo pozvolyayuschimim impartire movimento rotatorio, che facilita notevolmente il rilascio della mucosa edematosa corpo estraneo o spasmo esofageo.

I corpi a forma di palla e ovoidi (perline, ossa di frutta) vengono rimossi con una pinza a forma di cucchiaio o a forma di anello o con una pinza con denti di forma sferica. I corpi solidi di forma irregolare con una superficie atraumatica sono rimossi dalle pinze, la dimensione della diluizione e la forma di cui consentono di catturare in modo affidabile un corpo estraneo. I corpi solidi con una superficie traumatica (frammenti di vetro, oggetti metallici taglienti, osso scheggiato con sottili faccette del sottotono) vengono rimossi con molta attenzione, dando loro una posizione in cui l'estrazione non danneggia la mucosa. I corpi appuntiti (aghi, unghie, spilli, ossa sottili di pollo, ecc.) Rappresentano un grande pericolo, poiché è durante la loro introduzione che le perforazioni esofagee si verificano più spesso. Se la punta acuminata di un corpo estraneo è diretta verso lo stomaco, la sua rimozione non è particolarmente difficile. È importante solo che durante la ricerca e l'afferramento per la punta smussata, non spingerlo verso il basso o causare danni alla parete esofageo. Se la punta del corpo estraneo (ad esempio, un ago) è diretto verso l'alto, per rimuovere Tyukera richiede pinze speciali, con cui l'estremità appuntita viene catturato da queste pinze, disposte lungo l'asse dell'utensile e viene introdotto nella esofagoscopio tubus.

C'è un altro modo per rimuovere l'ago: barilotto becco viene alimentato all'estremità dell'ago è incorporato nella membrana mucosa, lo premuto a parete dell'esofago modo che l'estremità di esso risultò essere più profonda della punta dell'ago, poi un tubo in grado di spostarsi in avanti alla fine dell'ago sia nel lume del tubo per la il bordo del becco, nella fase finale all'estremità dell'ago viene alimentato pinza a coppa, afferrare e estrarlo.

Il corpo estraneo sotto forma di unghie piegate (a V, a U oa forma di L) viene rimosso insieme all'esofagoscopio. Per fare ciò, l'estremità acuta viene introdotta nel tubo e la estremità smussata rimane nel lume dell'esofago. Quando rimuove un corpo estraneo, l'estremità smussata scivola lungo la parete dell'esofago, senza danneggiarlo. Questo principio viene utilizzato quando si rimuove un perno inglese che è stato impiantato nella forma aperta con la fine.

Se l'estremità affilata del perno è diretta verso il coriandolo, viene afferrata con una pinza a dente singolo da un anello a molla e iniettata nel lume del tubo. La situazione è molto più complicata quando il perno è puntato da un capo all'altro. I tentativi di dispiegarlo in fondo portano a danneggiare la parete dell'esofago e spesso alla sua perforazione. Pertanto tali tentativi sono categoricamente vietati. Per estrarre il perno in questa posizione, prima di tutto, trova e rilascia la punta acuminata che è penetrata nella mucosa. Quindi afferralo con una pinza Tykkera e mettilo nel tubo. La rimozione viene eseguita insieme all'esofago, mentre la superficie liscia e rotonda del fissatore a perno scorre sulla membrana mucosa, spingendo verso l'esterno la parete dell'esofago senza causare danni.

Ci sono altri modi per rimuovere dall'esofago un perno inglese aperto, che, non avendo vantaggi rispetto a quello descritto sopra, nasconde il pericolo di perforazione della parete dell'esofago o la perdita dell'oggetto rimosso. Pertanto, il metodo richiede di chiusura perni prima della realizzazione di utensili speciali, oltre durante questa procedura c'è il pericolo di scivolamento perni eccitante instument sua parte e profonda penetrazione nella parete esofagea, fino alla sua perforazione. Il processo di frammentazione e la rimozione del perno frammentario sopra il tubo richiede anche speciali "pinze" anche non esclude la perdita di alcun residuo sulla porzione distale di un perno o danni alla parete esofagea durante acciai ad raskusyvanii di cui è costituito il perno.

Per rimuovere frammenti di vetro rivestito superficialmente con muco, è particolarmente scivoloso, utilizzato con pinze larghe mascelle che sono segmenti di tubo in gomma usurati o avvolto loro cerotto appiccicoso per evitare lo slittamento di un corpo estraneo.

Se non è possibile estrarre il corpo estraneo con un metodo esofagoscopico, si ricorre alla rimozione chirurgica, le cui indicazioni sono divise in assoluto e relativo. Le indicazioni assolute includono l'impossibilità di rimuovere mediante il metodo esofagoscopico di un corpo estraneo profondamente penetrato senza causare danni gravi all'esofago; Perforazione dell'esofago con evidenti segni di infezione secondaria; presenza di enfisema peresofageo, sanguinamento minaccioso, fistola esofagea-tracheale. Le lesioni relative della rimozione chirurgica di un corpo estraneo dall'esofago comprendono un esteso danno alla mucosa; l'assenza di un esperto esofagogoscopista in questo istituto e entro 24 ore il paziente, per ragioni obiettive, non sarà portato all'istituzione medica appropriata dove può effettuare la rimozione con l'aiuto dell'esofagoscopia.

Da un intervento chirurgico, che viene utilizzato per la rimozione di localizzazione corrispondente corpo estraneo utilizzando esophagotomy giugulare che permette dell'esofago cervicale strippaggio dito prodotti segmento o esame endoscopico del suo lume dopo esophagotomy e al rilevamento di un corpo estraneo per recuperare senza troppa difficoltà. Per fare questo, utilizzare mediastinotomia cervicale, che viene anche utilizzato per drenare ascessi nel vicino esofago. Processi suppurativa che si verificano come complicanza di corpo estraneo esofageo negli spazi tra l'esofago, trachea e fascia prespinal, spesso provengono da linfonodi retrofaringei, dove l'infezione arriva sul sistema linfatico della zona di danni al corpo estraneo esofageo e causare grave quadro clinico. Corpo estraneo perforazione parete esofagea, come uno strumento pausa per esofagoscopia conduce sviluppo transience flemmone collo moltiplicazione liberamente verso il basso.

L'estrazione chirurgica del corpo estraneo dell'esofago cervicale e il trattamento delle complicanze secondarie nelle perforazioni dell'esofago seguono le regole generali. L'incisione sul collo è fatta a seconda della posizione del corpo estraneo o del flemmone, phlegmon e ascessi delle fessure vascolari sono aperti sul margine anteriore o posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. La penetrazione dell'ascesso o dell'esofago dopo la dissezione della fascia superficiale (lungo la sonda scarna) viene eseguita in modo blando. L'introduzione di drenaggi duri nella cavità purulenta scoperta è inaccettabile, poiché minaccia di intaccare le pareti della nave. L'estrazione chirurgica del corpo estraneo dell'esofago cervicale e il trattamento chirurgico delle loro complicanze purulente sono combinati con la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro. Se c'è una pronunciata violazione della funzione respiratoria, viene prodotta la tracheotomia. Dopo la rimozione chirurgica del corpo estraneo dall'area dell'esofago sia cervicale che toracico, il paziente viene alimentato attraverso un tubo gastrico elastico sottile, in rari casi viene applicata una gastrostomia temporanea.

Toracica corpo estraneo e dell'esofago addominale alla impossibilità di applicare il metodo ezofagoskopicheskogo rimossi, rispettivamente, da mediastiiotomii petto e laparotomia con apertura esofagea al livello al quale inorodnooe corpo è stato rilevato in esame preliminare del paziente.

Indicazioni per fibroendoscopia per corpi estranei dell'esofago:

• grandi corpi estranei, lumen esofago strettamente occlusivi e inaccessibile a causa della sua dimensione di presa ed estrazione pinze con endoscopia rigida (in questi casi è possibile utilizzare un ciclo o polipzktomicheskoy cesti giochi effettuati su distale Division corpo estraneo);
• corpi estranei piccoli e particolarmente acuti inseriti nella parete dell'esofago e inaccessibili per visualizzazione e rimozione con endoscopia rigida;
• corpi estranei in esofago stenosato patologicamente alterato (alto rischio di perforazione della parete esofagea in endoscopia rigida); controllabile estremità distale fibroscopio permesso di tenerlo da stenotico separato per determinare la parete esofagea nello stato di un corpo estraneo o localizzazione dopo la rimozione di un corpo estraneo con spigoli vivi; possibilità di fibroezofagoskopa foro passante esofago stenotica attraverso l'estremità distale comandata del dispositivo è importante per determinare la gravità, bassa stenosi, che è fondamentale nella scelta successivo trattamento chirurgico o conservativo ricostruttiva bougienage;
• condizioni costituzionali sfavorevoli che non consentono l'introduzione di un endoscopio rigido (collo corto, denti lunghi, rigidità del rachide cervicale, ecc.);
• controllare l'esame endoscopico dopo la rimozione di complicati corpi estranei dell'esofago per rilevare danni alla parete dell'esofago dopo la rimozione di corpi estranei che erano acuti e persistenti nell'esofago;
• I corpi estranei che sono scesi nello stomaco durante l'esofagoscopia sono di lunga durata nello stomaco o sono pericolosi quando successivamente si spostano lungo il tratto gastrointestinale.

Controindicazioni per fibroesofagoscopia:

• condizione estremamente seria di pazienti;
• emofilia, leucemia;
• sanguinamento dall'esofago;
• segni di perforazione del muro esofageo;
• marcati cambiamenti infiammatori nella membrana mucosa attorno al corpo estraneo.

Dopo ogni intervento chirurgico per la rimozione del controllo estero avviene raggi X per escludere corpi estranei multipli, nonché radiopaco studio lipiodol o contrasto yodorastvorimym escludere perforazione esofagea.

Dopo la rimozione del corpo estraneo dall'esofago stenosato, il paziente si trasferisce nel compartimento toracico per continuare il trattamento per ripristinare il lume dell'esofago.

I corpi estranei che penetrano attraverso la parete dell'esofago sono rimossi mediante faringotomia laterale, esofagotomia cervicale e mediastinotomia. Quando la testimonianza viene simultaneamente aperta per fleece peri-esofageo.

Le complicazioni durante la rimozione di corpi estranei dall'esofago sono diverse: da piccole lesioni della cavità orale e della parete dell'esofago a pazienti potenzialmente letali.

I cambiamenti postoperatori infiammatori nell'esofago e nella regione perisophageal si sviluppano rapidamente e si verificano gravemente, accompagnati da sepsi, tossicosi ed exsicosi.

Complicazione grave è perforazione esofagea (fino al 4% dei casi) a sviluppo periesofageo ascessi (43%) e mediastinite suppurativa (16%). A questo proposito, i corpi estranei nella stenosi esofagea sono i più pericolosi. La perforazione in questi casi si verifica al di sopra della stenosi nell'area della parete sottile del sacco soprastenotico. Il quadro clinico di perforazione nelle prime ore a causa dello sviluppo di enfisema del mediastino, pneumotorace e la stimolazione potente delle zone riflesse del mediastino, che provoca dolore toracico acuto spontanea, irradia alla schiena e l'addome, aumenta con la deglutizione. L'irradiazione del dolore addominale è caratteristica della perforazione dei toraciche figli esofago e piccoli, indipendentemente dal livello della perforazione. La mediastinite si sviluppa rapidamente già nelle prime 6 ore dopo la formazione della perforazione. Tra le differenze legate all'età nel quadro clinico della perforazione dell'esofago, l'attenzione è rivolta alla sua fase nei bambini più grandi e negli adulti: shock. Una falsa calma e un aumento dei sintomi di mediastinite; nei bambini piccoli improvvisamente si deteriora lo stato, c'è l'ansia, che poi lascia il posto a letargia e indifferenza, la pelle assume un'ombra terrosa. Ci sono segni di un disturbo della respirazione e dell'attività cardiaca, la temperatura sale.

Radiografie perforazione esofagea nelle prime ore dopo l'intervento cavità d'aria visibile, solitamente nel terzo inferiore del mediastino e penetrazione di agenti di contrasto nella periesofageo tessuti, mediastino e bronchi.

Quando una piccola perforazione dell'esofago cervicale senza sintomi di mediastiniti dovrebbe essere terapia conservativa alimentazione enterale, nutrizione parenterale e massiccia detoksitsiruyushuyu terapia antibiotica. Quando un relativamente grandi perforazioni sono mostrati gastrostomia sovrapposizione, spazio drenaggio periesofageo chirurgico precoce e da un mediastino mediastinotomia kolotomii e del collo, e, se possibile - riparazione primaria un difetto nella parete dell'esofago in combinazione con la somministrazione topica e parenterale di antibiotici.

Prospettiva

Dipende dalla tempestività della diagnosi della presenza di un corpo estraneo dell'esofago e dalla sua rimozione qualificata possibile in un momento precedente per prevenire lo sviluppo di complicanze. L'ingestione di corpi estranei da parte dei neonati è di grande pericolo a causa dello sviluppo di gravi complicazioni potenzialmente letali e delle maggiori difficoltà nella rimozione di questi oggetti a causa del diametro piccolo dell'esofago. La mortalità in corpi estranei dell'esofago rimane piuttosto alta ed è del 2-8%. Più spesso la morte deriva da complicazioni vascolari e sepsi causate da suppurazione locale, soprattutto quando si penetra e si migrano corpi estranei.

Prevenzione di corpi estranei dell'esofago

Organizzazione corretta del tempo libero dei bambini, osservazione dei genitori per i bambini piccoli. In termini di prevenzione delle complicanze, la diagnosi tempestiva con l'uso ottimale dei moderni metodi di esame, la rimozione di corpi estranei con metodi parsimoniosi, un attento esame e il monitoraggio dei pazienti dopo la rimozione di un corpo estraneo è di primaria importanza.

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