Delirio - Panoramica informativa

Il delirium è un disturbo acuto, transitorio, solitamente reversibile e fluttuante dell'attenzione, della percezione e del livello di coscienza. Il delirium può essere causato praticamente da qualsiasi malattia, intossicazione o effetto farmacologico. La diagnosi viene effettuata clinicamente, utilizzando esami clinici, di laboratorio e di diagnostica per immagini per determinare la causa del delirium. Il trattamento prevede la correzione della causa del delirium e una terapia di supporto.

Il delirium può svilupparsi a qualsiasi età, ma è più comune nelle persone anziane. Almeno il 10% dei pazienti anziani ricoverati in ospedale soffre di delirium; dal 15% al 50% ha manifestato delirium durante precedenti ricoveri. Il delirium si manifesta comunemente anche nei pazienti assistiti a domicilio dal personale medico. Quando il delirium si sviluppa nei giovani, è solitamente il risultato dell'assunzione di farmaci o della manifestazione di una condizione sistemica potenzialmente letale.

Il DSM-IV definisce il delirium come "un disturbo della coscienza e alterazioni dei processi cognitivi che si sviluppano in un breve periodo di tempo" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Il delirium è caratterizzato da facile distraibilità dei pazienti, difficoltà di concentrazione, disturbi della memoria, disorientamento e disturbi del linguaggio. Questi disturbi cognitivi possono essere difficili da valutare a causa dell'incapacità dei pazienti di concentrare l'attenzione e delle rapide fluttuazioni dei sintomi. I sintomi associati includono disturbi affettivi, agitazione o rallentamento psicomotorio e disturbi percettivi come illusioni e allucinazioni. I disturbi affettivi durante il delirium sono estremamente variabili e possono essere rappresentati da ansia, paura, apatia, rabbia, euforia, disforia, irritabilità, che spesso si alternano a vicenda nel giro di breve tempo. I disturbi percettivi sono particolarmente spesso rappresentati da allucinazioni e illusioni visive, meno frequentemente da uditive, tattili o olfattive. Illusioni e allucinazioni sono spesso angoscianti per i pazienti e vengono solitamente descritte come immagini frammentarie, vaghe, oniriche o da incubo. La confusione può essere accompagnata da manifestazioni comportamentali come la rimozione di cateteri e cateteri endovenosi.

Il delirium è classificato in base al livello di veglia e all'attività psicomotoria. Il tipo iperattivo è caratterizzato da spiccata attività psicomotoria, ansia, vigilanza, rapida eccitabilità, eloquio forte e insistente. Il tipo ipoattivo è caratterizzato da lentezza psicomotoria, calma, distacco, indebolimento della reattività e della produzione linguistica. In un paziente "violento" che attira l'attenzione degli altri, il delirium è più facile da diagnosticare rispetto a un paziente "tranquillo" che non disturba gli altri pazienti o il personale medico. Poiché il delirium comporta un aumento del rischio di gravi complicazioni e morte, è difficile sopravvalutare l'importanza di un riconoscimento tempestivo e di un trattamento adeguato del delirium "tranquillo". D'altra parte, nei pazienti violenti, il trattamento può essere limitato alla soppressione dell'eccitazione mediante agenti farmacologici o alla fissazione meccanica del paziente, senza che venga eseguito un esame obiettivo appropriato in grado di stabilire la causa del delirium.

La causa del delirium non può essere determinata con certezza in base al livello di attività. Il livello di attività del paziente durante un singolo episodio può variare o non rientrare in nessuna delle categorie sopra menzionate. Tuttavia, l'iperattività si osserva più spesso nell'intossicazione da farmaci anticolinergici, nella sindrome da astinenza da alcol e nella tireotossicosi, mentre l'ipoattività è più tipica dell'encefalopatia epatica. Queste tipologie si distinguono sulla base della fenomenologia e non corrispondono ad alterazioni specifiche dell'EEG, del flusso ematico cerebrale o del livello di coscienza. Il delirium è ulteriormente suddiviso in acuto e cronico, corticale e sottocorticale, corticale anteriore e posteriore, corticale destro e sinistro, psicotico e non psicotico. Il DSM-IV classifica il delirium in base all'eziologia.

L'importanza del problema del delirio

Il delirium è un problema di salute urgente perché questa sindrome, molto comune, può causare gravi complicazioni e persino la morte. I pazienti affetti da delirium rimangono in ospedale più a lungo e vengono spesso trasferiti in strutture di salute mentale. I disturbi comportamentali possono interferire con il trattamento. In questa condizione, i pazienti spesso rifiutano di consultare uno psichiatra.

Delirium e psichiatria forense

Si tratta di uno stato di alterazione della coscienza, con confusione, disorientamento, possibilmente con delirio, allucinazioni vivide o deliri. Può avere molte cause organiche. Tuttavia, la difesa medica si basa sullo stato mentale, non sulla causa. È estremamente raro che qualcuno commetta un reato mentre si trova in uno stato di delirio organico. La decisione del tribunale di affidare un tale reo a servizi appropriati dipenderà dalle esigenze cliniche della persona. La scelta della difesa dipenderà anche dalla situazione individuale. Potrebbe essere appropriato dichiararsi non colpevole per mancanza di dolo, o richiedere un ordine di ricovero ospedaliero (o un'altra forma di trattamento) per malattia mentale, o (in casi molto gravi) dichiarare l'infermità mentale ai sensi delle Regole McNaughten.

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Epidemiologia del delirio

Tra i pazienti ospedalizzati, l'incidenza del delirium è pari al 4-10% dei pazienti all'anno, mentre la prevalenza varia dall'11 al 16%.

Secondo uno studio, il delirium postoperatorio si verifica più spesso nei pazienti con frattura dell'anca (28-44%), meno frequentemente nei pazienti sottoposti a intervento di sostituzione dell'anca (26%) e rivascolarizzazione miocardica (6,8%). La prevalenza del delirium dipende in larga misura dalle caratteristiche del paziente e dell'ospedale. Ad esempio, il delirium è più frequente negli ospedali in cui vengono eseguiti interventi chirurgici complessi o nei centri specializzati in cui vengono indirizzati pazienti particolarmente gravi. Nelle regioni con una maggiore prevalenza di infezione da HIV, il delirium causato da complicanze dell'infezione da HIV o dal suo trattamento è più comune. La prevalenza dell'abuso di sostanze, un'altra causa comune di delirium, varia notevolmente nelle diverse comunità, il che, insieme alle proprietà delle sostanze stesse e all'età dei pazienti, influenza significativamente la frequenza del delirium. Il delirium è stato osservato nel 38,5% dei pazienti di età superiore ai 65 anni ricoverati in un ospedale psichiatrico. Nello stesso periodo, il delirio è stato rilevato nell'1,1% delle persone di età superiore ai 55 anni registrate presso l'East Baltimore Mental Health Service.

Il delirium è più comune nei pazienti ricoverati in un ospedale psichiatrico provenienti da case di cura (64,9%) rispetto ai pazienti che vivevano nella popolazione generale prima del ricovero (24,2%). Ciò non sorprende, poiché i pazienti ricoverati in case di cura sono solitamente più anziani e affetti da patologie più gravi. Le alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche dei farmaci legate all'età possono in parte spiegare l'elevata incidenza di delirium negli anziani.

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Quali sono le cause del delirio?

Diverse condizioni e farmaci (in particolare anticolinergici, psicotropi e oppioidi) possono causare delirium. Nel 10-20% dei pazienti, la causa del delirium non può essere determinata.

I meccanismi dello sviluppo del delirium non sono stati completamente chiariti, ma possono essere accompagnati da disturbi reversibili del metabolismo redox cerebrale, da varie alterazioni nello scambio di neurotrasmettitori e nella produzione di citochine. Lo stress e qualsiasi circostanza che porti all'attivazione del sistema nervoso simpatico, alla diminuzione dell'influenza parasimpatica e a una compromissione della funzione colinergica contribuiscono allo sviluppo del delirium. Negli anziani, particolarmente sensibili a una riduzione della trasmissione colinergica, il rischio di sviluppare delirium aumenta. È inoltre impossibile, naturalmente, non tenere conto della compromissione dell'attività funzionale degli emisferi cerebrali e del talamo e di una ridotta influenza del tronco encefalico nell'attivazione della formazione reticolare.

Diagnosi differenziale tra delirium e demenza

Cartello	Delirio	Demenza
Sviluppo	Improvviso, con la possibilità di determinare il momento di insorgenza dei sintomi	Graduale e graduale, con un tempo di insorgenza dei sintomi incerto
Durata	Giorni o settimane, ma potrebbe volerci di più.	Di solito costante
Causa	Di solito è sempre possibile identificare una relazione causale (compresa l'infezione, la disidratazione, l'uso o la sospensione di farmaci)	Di solito si tratta di una malattia cerebrale cronica (morbo di Alzheimer, demenza con corpi di Lewy, demenza vascolare)
Fluire	Di solito reversibile	Lentamente progressivo
Gravità dei sintomi notturni	Quasi sempre più pronunciato	Spesso più pronunciato
Funzione di attenzione	Significativamente compromessa	Non cambia finché la demenza non diventa grave
Gravità dei disturbi del livello di coscienza	Varia da lento a normale	Non cambia finché la demenza non diventa grave
Orientamento nel tempo e nello spazio	Può essere diverso	Violato
Discorso	Lento, spesso disconnesso e inappropriato alla situazione	A volte ci sono difficoltà nella scelta delle parole
Memoria	Esita	Violato, soprattutto alla luce dei recenti eventi
Necessità di cure mediche	Immediato	Obbligatorio, ma meno urgente

Le differenze sono solitamente significative e contribuiscono a stabilire la diagnosi, ma esistono delle eccezioni. Ad esempio, un trauma cranico si verifica improvvisamente ma può portare a una demenza grave e irreversibile; l'ipotiroidismo può portare a una demenza a lenta progressione, completamente reversibile con il trattamento.

Cause del delirio

Categoria	Esempi
Medicinali	Alcol, anticolinergici, antistaminici (inclusa la difenidramina), antipertensivi, farmaci antiparkinsoniani (levodopa), antipsicotici, antispastici, benzodiazepine, cimetidina, glucocorticoidi, digossina, farmaci ipnogeni, miorilassanti, oppioidi, sedativi, antidepressivi triciclici, tonici generali
Disturbi endocrini	Iperparatiroidismo, ipertiroidismo, ipotiroidismo
Infezioni	Raffreddori, encefalite, meningite, polmonite, sepsi, infezioni sistemiche, infezioni del tratto urinario (UTI)
Disturbi metabolici	Squilibrio acido-base, alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico, encefalopatia epatica o uremica, ipertermia, ipoglicemia, ipossia, encefalopatia di Wernicke
Malattie neurologiche	Sindrome post-commozione cerebrale, condizione successiva a crisi epilettica, ischemia transitoria
Malattie organiche del sistema nervoso	Ascessi cerebrali, emorragia cerebrale, infarto cerebrale, tumori cerebrali primari o metastatici, emorragia subaracnoidea, ematoma subdurale, occlusione vascolare
Disturbi vascolari/circolatori (disturbi circolatori)	Anemia, aritmia cardiaca, insufficienza cardiaca, volemia, shock
Carenza di vitamine	Tiamina, vitamina B 12
Sindromi da astinenza	Alcol, barbiturici, benzodiazepine, oppioidi
Altri motivi	Cambiamenti ambientali, stitichezza prolungata, degenza prolungata in terapia intensiva (UTI), condizioni postoperatorie, deprivazione sensoriale, deprivazione del sonno, ritenzione urinaria

I fattori predisponenti includono patologie del sistema nervoso centrale (ad esempio demenza, ictus, morbo di Parkinson), età avanzata, ridotta percezione dell'ambiente e molteplici comorbilità. I fattori scatenanti includono l'uso di ≥3 nuovi farmaci, infezioni, disidratazione, immobilità, malnutrizione e utilizzo di un catetere urinario. Anche l'uso recente di anestesia aumenta il rischio, soprattutto se l'anestesia è stata prolungata e sono stati utilizzati anticolinergici durante l'intervento chirurgico. La ridotta stimolazione sensoriale notturna può essere un fattore scatenante del delirium nei pazienti a rischio. I pazienti anziani in terapia intensiva sono a rischio particolarmente elevato di delirium (psicosi da terapia intensiva).

Delirium - Cause e patogenesi

Diagnosi del delirio

La diagnosi è clinica. Tutti i pazienti con qualsiasi tipo di deficit cognitivo necessitano di una valutazione formale dello stato mentale. L'attenzione deve essere valutata innanzitutto. Test semplici includono la ripetizione dei nomi di 3 oggetti, il digit span (capacità di ripetere 7 cifre in avanti e 5 cifre all'indietro) e la denominazione dei giorni della settimana in avanti e all'indietro. La disattenzione (il paziente non percepisce comandi o altre informazioni) deve essere distinta dal deficit della memoria a breve termine (ovvero, quando il paziente percepisce le informazioni ma le dimentica rapidamente). Ulteriori test cognitivi sono inutili nei pazienti che non ricordano le informazioni.

Dopo una valutazione preliminare, vengono utilizzati i criteri diagnostici standard, come il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) o il Metodo di Valutazione della Confusione (CAM). I criteri diagnostici sono un disturbo del pensiero a sviluppo acuto con fluttuazioni diurne e notturne, disturbi dell'attenzione (alterazione della concentrazione e della stabilità dell'attenzione), più caratteristiche aggiuntive: secondo il DSM - alterazione della coscienza; secondo la CAM - alterazioni del livello di coscienza (ad esempio, agitazione, sonnolenza, stupore, coma) o pensiero disorganizzato (ad esempio, salti da un pensiero all'altro, conversazioni irrilevanti, flusso illogico di pensieri).

Intervistare familiari, caregiver e amici può determinare se i cambiamenti dello stato mentale sono recenti o si sono verificati in precedenza. L'anamnesi aiuta a distinguere i disturbi psichiatrici dal delirium. I disturbi psichiatrici, a differenza del delirium, non causano quasi mai disattenzione o fluttuazioni dello stato di coscienza e il loro esordio è solitamente subacuto. L'anamnesi dovrebbe includere anche informazioni sull'uso di alcol e droghe illecite, sull'uso di farmaci da banco, sui farmaci con obbligo di prescrizione, con particolare attenzione ai farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, sulle interazioni farmacologiche, sulla sospensione dei farmaci e sulle variazioni del dosaggio, incluso il sovradosaggio.

L'esame obiettivo deve essere attento a individuare eventuali segni di lesioni o infezioni del sistema nervoso centrale (inclusi febbre, meningismo, segni di Kernig e Brudzinski). Tremore e mioclono suggeriscono uremia, insufficienza epatica o intossicazione da farmaci. Oftalmoplegia e atassia suggeriscono la sindrome di Wernicke-Korsakoff. Sintomi neurologici focali (inclusi paralisi dei nervi cranici, deficit motori o sensoriali) o papilledema suggeriscono danni organici (strutturali) al sistema nervoso centrale.

L'iter diagnostico dovrebbe comprendere la misurazione della glicemia, la valutazione della funzionalità tiroidea, lo screening tossicologico, la valutazione degli elettroliti plasmatici, l'analisi delle urine, la coltura microbica (in particolare delle urine) e l'esame cardiovascolare e polmonare (ECG, pulsossimetria, radiografia del torace).

Una TC o una RM devono essere eseguite se l'esame clinico suggerisce una lesione del SNC o se la valutazione iniziale non rivela una causa di delirium, in particolare nei pazienti di età superiore ai 65 anni, poiché è più probabile che abbiano una lesione primaria del SNC. La puntura lombare può essere indicata per escludere meningite, encefalite o emorragia cerebrale subaracnoidea (ESA). Se si sospetta uno stato epilettico non convulsivo, che è raro (sulla base dell'anamnesi, di lievi spasmi motori, automatismi o sonnolenza e confusione persistenti ma meno intense), è necessario eseguire un EEG.

Delirium - Diagnosi

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Trattamento del delirio

Il trattamento consiste nell'eliminare la causa e i fattori scatenanti (ad esempio, l'interruzione della terapia farmacologica, l'eliminazione delle complicanze infettive), nel fornire supporto ai pazienti da parte dei familiari e nel correggere l'ansia per garantire la sicurezza del paziente. È necessario fornire liquidi e nutrienti adeguati e, in caso di carenza nutrizionale, correggere la carenza vitaminica (incluse tiamina e vitamina B12 ₎.

L'ambiente deve essere stabile, calmo, accogliente e includere spunti visivi (calendario, orologio, foto di famiglia). Anche l'orientamento regolare del paziente e la sua rassicurazione da parte del personale sanitario o dei familiari possono essere utili. I deficit sensoriali nei pazienti devono essere ridotti al minimo (inclusa la sostituzione regolare delle batterie degli apparecchi acustici e la rassicurazione dei pazienti che necessitano di occhiali e apparecchi acustici per il loro utilizzo).

L'approccio terapeutico dovrebbe essere multidisciplinare (coinvolgendo un medico, un terapista occupazionale, infermieri e un assistente sociale) e dovrebbe includere strategie per aumentare la mobilità e l'ampiezza del movimento, trattare il dolore e il fastidio, prevenire danni alla pelle, alleviare i problemi di incontinenza urinaria e ridurre al minimo il rischio di aspirazione.

L'agitazione del paziente può essere pericolosa per il paziente stesso, per chi lo assiste e per il personale. Semplificare il regime farmacologico ed evitare farmaci per via endovenosa, cateteri di Foley e restrizioni di attività (soprattutto durante i ricoveri ospedalieri di lunga durata) può prevenire l'agitazione del paziente e ridurre il rischio di lesioni. Tuttavia, in alcune circostanze, le restrizioni di attività possono prevenire lesioni al paziente e a chi gli sta intorno. Le restrizioni di attività devono essere utilizzate solo sotto la supervisione di personale qualificato, che deve essere sostituito almeno ogni 2 ore per prevenire lesioni ed eliminarle il più rapidamente possibile. Utilizzare il personale ospedaliero (infermieri) come osservatori costanti può contribuire a evitare la necessità di restrizioni di attività.

I farmaci, solitamente aloperidolo a basso dosaggio (da 0,5 a 1,0 mg per via orale o intramuscolare), riducono l'ansia e i sintomi psicotici, ma non correggono la causa sottostante e possono prolungare o esacerbare il delirium. In alternativa, possono essere utilizzati antipsicotici atipici di seconda generazione (tra cui risperidone da 0,5 a 3,0 mg per via orale ogni 12 ore e olanzipina da 2,5 a 15 mg per via orale una volta al giorno); hanno minori effetti collaterali extrapiramidali, ma aumentano il rischio di ictus se usati a lungo termine negli anziani.

Questi farmaci non vengono solitamente somministrati per via endovenosa o intramuscolare. Le benzodiazepine (incluso il lorazepam alla dose di 0,5-1,0 mg) hanno un'insorgenza d'azione più rapida (5 minuti dopo la somministrazione parenterale) rispetto agli antipsicotici, ma di solito portano a un peggioramento del disorientamento e della sedazione nei pazienti con delirium.

In generale, sia gli antipsicotici che le benzodiazepine sono ugualmente efficaci nel trattamento dell'ansia nei pazienti con delirium, ma gli antipsicotici hanno minori effetti collaterali. Le benzodiazepine sono preferite nei pazienti con delirium per trattare l'astinenza da sedativi e nei pazienti che non tollerano bene gli antipsicotici (inclusi quelli con morbo di Parkinson e demenza a corpi di Lewy). Le dosi di questi farmaci devono essere ridotte il prima possibile.

Delirio - Trattamento

Prognosi del delirio

La morbilità e la mortalità sono più elevate nei pazienti ricoverati in ospedale con delirium e in quelli che sviluppano il delirium durante il ricovero.

Alcune cause di delirium (ad esempio ipoglicemia, intossicazione, infezione, fattori iatrogeni, intossicazione da farmaci, squilibrio elettrolitico) si risolvono abbastanza rapidamente durante il trattamento. Tuttavia, il recupero può essere ritardato (di giorni e persino settimane o mesi), soprattutto negli anziani, a causa di un ricovero ospedaliero prolungato, a causa dell'aumento delle complicanze, dei maggiori costi di trattamento e del continuo disadattamento. Alcuni pazienti non recuperano completamente il loro stato dopo aver sviluppato il delirium. Nei successivi 2 anni, il rischio di deterioramento cognitivo e funzionale aumenta, trasformandosi in alterazioni organiche, e aumenta il rischio di morte.

Decorso ed esito del delirio

Se il delirium si sviluppa in ospedale, in circa la metà dei casi si manifesta al terzo giorno di ricovero e i sintomi possono persistere al momento della dimissione. In media, un paziente su sei presenta sintomi di delirium per 6 mesi dopo la dimissione. Durante i successivi due anni di osservazione, questi pazienti presentavano un rischio maggiore di decesso e perdevano più rapidamente la loro indipendenza nella vita quotidiana.