Diabete mellito: una panoramica delle informazioni

Il diabete mellito è una sindrome di iperglicemia cronica, che si sviluppa a causa degli effetti di fattori genetici ed esogeni. La malattia è causata da una violazione della secrezione di insulina e un diverso grado di resistenza all'insulina periferica, che porta all'iperglicemia. I primi sintomi sono associati a iperglicemia e comprendono polidipsia, polifagia e poliuria.

Ulteriori complicazioni includono angiopatia, neuropatia periferica e predisposizione a processi infettivi. La diagnosi si basa sulla determinazione del livello di glucosio. Il trattamento comprende la dieta, l'esercizio fisico e i farmaci ipoglicemizzanti, che includono l'insulina e i farmaci anti-iperglicemici orali. La prognosi è diversa e dipende dal grado di controllo del glucosio.

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Epidemiologia

La prevalenza della malattia è dell'1-3% nella popolazione di diversi paesi e gruppi etnici. L'incidenza del diabete nei bambini e negli adolescenti varia dallo 0,1 allo 0,3%. Tenendo conto di forme non diagnosticate, la sua prevalenza in alcuni paesi raggiunge oltre il 6%.

Ad oggi, oltre 120 milioni di persone hanno il diabete in tutto il mondo. Ogni anno, il numero di casi di nuova diagnosi è del 6-10% rispetto al numero totale di pazienti, il che porta al suo raddoppio ogni 10-15 anni. Nei paesi economicamente sviluppati, il diabete mellito a questo riguardo è diventato non solo un problema medico, ma anche sociale.

L'incidenza della malattia dipende in gran parte dall'età. Il numero di pazienti con diabete mellito fino a 15 anni è pari al 5% della popolazione totale di diabetici. I pazienti di età superiore ai 40 anni rappresentano circa l'80% e oltre i 65 anni - il 40% del totale dei pazienti.

L'effetto del sesso ha scarso effetto sulla frequenza del diabete giovanile e, con l'aumentare dell'età, c'è una predominanza di donne malate in Europa, negli Stati Uniti e in Africa. In Giappone, India, Malesia, il diabete è più comune negli uomini, e in Messico, negli indiani d'America, è lo stesso per entrambi i sessi. L'obesità negli adulti, l'iperlipidemia, l'iperinsulinemia, l'ipertensione arteriosa hanno un'influenza significativa sulla prevalenza del diabete negli adulti. La combinazione di diversi fattori di rischio in modo significativo (in 28,9 volte) aumenta la probabilità di sviluppare il diabete clinico.

I fattori nazionali e geografici influenzano anche la prevalenza della malattia. Pertanto, in alcuni paesi dell'Asia sudorientale, dell'Oceania, del Nord Africa, tra gli eschimesi, il diabete è molto meno comune che in Europa e negli Stati Uniti.

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Le cause diabete mellito

La prima indicazione della natura ereditaria del diabete risale al 17 ° secolo. La prima ipotesi sulla natura ereditaria della malattia fu formulata da Wegeli (1896). Tuttavia, uno studio intensivo sulla natura ereditaria del diabete è iniziato solo negli anni 20-30 di questo secolo e negli anni '60 è stato dimostrato che il principale fattore eziologico di questa malattia è genetico. La prova della sua ereditaria è la predominanza di frequenze a base di famiglia durante la prevalenza del diabete nella popolazione, e il tasso di prevalenza di concordanza tra gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti.

. G. Nel 1974 J. Nerup et al, AG Gudworth e J. C. Woodrow trovati in associazione locus antigeni di istocompatibilità leucocitari con diabete di tipo I diabete - insulina (VOL), e la sua assenza in pazienti con diabete non-insulino dipendente del diabete di tipo II. Questi autori hanno dimostrato che la prevalenza di HLA-B8 era antigene nei pazienti con diabete di tipo I 49%, e nel sano - 31%, un B15 HLA - 21% e 10% rispettivamente. Ulteriori studi hanno confermato questi risultati e per stabilire la prevalenza di pazienti con diabete di tipo I e di altri antigeni HLA pertinenti a D-, DR e DQ-loci. Così, nei pazienti VOL con una frequenza più alta rispetto al gruppo di controllo di sani antigeni H1a identificati - DW3, DRw3, DW4, DRw4. La presenza di aplotipi esaminati B8 o B15 aumentato il rischio di diabete è 2-3 volte, B8 e B15, allo stesso tempo - circa 10 volte. La presenza di aplotipi DW3 / DRw3 aumentato rischio relativo 3,7 volte, DW4 / DRw4 - in 4,9, un DW3 / DRw4 - 9,4 volte.

Studi su gemelli monozigoti, a seconda del tipo di diabete mellito, hanno dimostrato che la frequenza di concordanza nel diabete di tipo II è significativamente più alta (48 su 55) rispetto ai gemelli con tipo I (80 su 147). I risultati delle osservazioni successive indicano che la concordanza dei gemelli monozigoti con diabete di tipo II raggiunge il 100% (con età crescente) e con il tipo I - 10-50%. La percentuale di concordanza tra i gemelli, i pazienti con IUD, è molto più alta rispetto a quella dei dizigoti o dei fratelli, il che conferma la genesi genetica della malattia. Tuttavia, una percentuale piuttosto elevata di discordanza è un argomento forte a favore di altri fattori.

I risultati dello studio hanno permesso di rivelare l'eterogeneità genetica del diabete mellito e un diabete di tipo I. Tuttavia, la questione di marcatori genetici (HLA-antigeni) non può ancora essere considerata pienamente risolto, come deve essere rilevato nel 90-100% dei pazienti predisposti al diabete, e assente nel sano. Difficoltà interpretazione "diabetogeni» HLA-fenotipi sta nel fatto che con gli antigeni HLA locus-B e D, spesso si verificano nel diabete di tipo I, HLA antigeni rilevati, fornendo un effetto protettivo che impedisce comparsa di diabete. Quindi, l'HLA B7 tra i pazienti con diabete di tipo 1 è stata rilevata solo nel 13%, e tra i pazienti sani - nel 27%. Il rischio relativo di diabete nei portatori di HLA B7 era 14,5 volte inferiore rispetto a quelli con HLA B7 mancante. Anche altri antigeni HLA, A3, DW2 e DRw2 hanno un effetto protettivo. In corso di comunicazione di ricerca antigeni HLA con diabete hanno dimostrato che il più delle volte nella popolazione, nei pazienti con diabete di tipo I trovato HLA A2, B18 e CW3.

Tutto ciò crea grandi difficoltà nel predire il rischio relativo del diabete in varie varianti del fenotipo HLA, comprese le varianti sia del diabetico che del protettore dei loci dell'antigene HLA. Gli antigeni leucocitari di istocompatibilità determinano la risposta immunologica individuale del corpo a vari antigeni e non sono direttamente correlati al metabolismo dei carboidrati.

Set di HLA-antigeni ciascuno controllato da un complesso di geni localizzati sul braccio corto del cromosoma 6, nonché un raro tipo di properdin (BfF-1) rilevata nel 23% dei pazienti con diabete di tipo 1, rispetto al 2% in una popolazione. Suggeriscono che HLA-fenotipo in diabete è le determinanti genetiche della sensibilità delle cellule beta del pancreas ad antigeni virali o altro, e riflette la natura della risposta immunologica dell'organismo.

Nel processo di studio delle caratteristiche dei fenotipi HLA in pazienti con diabete di tipo I, è stata trovata la sua eterogeneità genetica. Pertanto, i portatori di HLA B8 avevano spesso una connessione con Dw3, che correlava con la concordanza nei gemelli monozigoti. Era caratterizzata da "assenza di anticorpi anti-insulina esogena, aumentando microangiopatia frequenza, combinazione con altre malattie autoimmuni, la presenza di anticorpi isolotto cellule del pancreas e una ridotta incidenza dell'antigene B7. HLA B15 è spesso combinato con Cw3. Si segnala la presenza di anticorpi anti-insulina esogena microangiopatia frequenza comune, assenza di accompagnare malattia autoimmune, incidenza normale e la rilevazione dell'antigene HLA B7 come nel diabete gemelli monozigoti concordanti e discordanti.

I principali fattori che provocano l'insorgenza del diabete di tipo I con una predisposizione genetica sono le infezioni virali.

Al centro del diabete di tipo II ha anche una predisposizione genetica, che è confermata dal 100% di concordanza dei gemelli monozigoti. Tuttavia, il suo marcatore genetico non è stato trovato fino ad oggi, sebbene ci siano dati sulla localizzazione di geni di diabete di tipo II nel cromosoma 11. Il principale fattore scatenante in questo caso è l'obesità.

La natura dell'ereditarietà del diabete di tipo I e II non è del tutto chiara. Viene discussa la questione dell'eredità poligenica, in cui i fattori genetici (poligenici) ed esogeni (esogeni) sono correlati e prendono parte alla manifestazione della malattia. Alcuni fattori ambientali (venditori di malattie) dovrebbero essere associati a fattori genetici in modo che si realizzino segni o predisposizioni poligenicamente deterministiche alla malattia.

Conclusioni più definitive sulle modalità di ereditarietà del diabete di tipo I possono essere fatte dopo aver studiato la natura dei fenotipi HLA nei parenti dei probandi (in un gran numero di pedigree). Dati i dati disponibili ottenuti dall'identificazione di forme cliniche di diabete, possiamo concludere che un percorso recessivo di ereditarietà attraverso la generazione in presenza di due o più geni mutanti con penetranza incompleta.

I risultati di indagini sistematiche sulla famiglia sono nel migliore dei modi compatibili con la condizionalità multifattoriale del diabete mellito di tipo II. I valori che caratterizzano l'incidenza della malattia tra genitori di probandi e fratelli sono significativamente inferiori a quelli attesi per le vie ereditarie recessive o dominanti. Il diabete di tipo II è caratterizzato dalla rilevabilità della malattia di generazione in generazione, che è caratteristica del percorso dominante di ereditarietà. Tuttavia, la frequenza delle forme cliniche e latenti della malattia è molto più bassa (anche nei bambini di due pazienti con diabete dei genitori) rispetto al percorso monogenico autosomico dominante di ereditarietà. Ciò conferma nuovamente l'ipotesi di un sistema multifattoriale di ereditarietà. L'eterogeneità genetica del diabete si riscontra negli animali con diabete spontaneo. Pertanto, nei topi domestici, diversi tipi di tolleranza al glucosio alterata sono descritti con diversi metodi di ereditarietà. Goldstein e Motulsky (1975) propongono di utilizzare una tabella di rischio effettivo di malattia, calcolata sulla base dell'elaborazione statistica su computer di varie fonti di letteratura contenenti informazioni sull'incidenza del diabete nei parenti dei probandi diabetici.

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Rischio assoluto per l'insorgenza del diabete clinico

Intervistati	Parenti diabetici				Rischio assoluto,%
	Genitori		FRATELLI
	Uno	Entrambi	Uno	Più di uno
Il bambino	+	-	-	-	5
"	-	+	-	-	10-15
"	+	-	+	-	10
Fratelli e sorelle	-	-	+	-	5
"	"	"	"	"	20
"	-	-	-	+	10

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Fattori di rischio

Il diabete mellito di tipo 1 è correlato a varie malattie virali, fattori stagionali e in parte all'età, poiché il picco di incidenza dei bambini cade a 10-12 anni.

Un fattore di rischio comune, in particolare quando si eredita il diabete di tipo II, è il fattore genetico.

Ci sono prove che l'assunzione eccessiva di cianuro con il cibo (sotto forma di manioca), così come la mancanza di proteine in esso, può contribuire allo sviluppo di un tipo speciale di diabete mellito nei paesi tropicali.

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Patogenesi

Regolazione del glucosio alterata (ridotta tolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno) è un intermedio, forse transitoria, lo stato tra il normale metabolismo del glucosio e diabete spesso si sviluppa con l'età è un fattore di rischio significativo per il diabete, e può verificarsi molti anni prima dell'inizio dello zucchero il diabete. È anche associato ad un aumentato rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, ma le complicanze tipiche del microvascolismo diabetico di solito non si sviluppano.

Ad oggi, non solo è stata dimostrata l'eterogeneità genetica, ma anche patofisiologica del diabete mellito. Secondo la classificazione della malattia, proposta dal comitato di esperti dell'OMS (1981), si distinguono due principali forme patogenetiche della malattia: diabete di tipo I (insulino-dipendente) e diabete di tipo II (insulino-dipendente). Le differenze fisiopatologiche, cliniche e genetiche di questi tipi di diabete sono presentate in Tabella. 8.

Caratteristiche di I e II tipi di diabete mellito

Indicatori	Tip1	Tipo II
L'età in cui si verifica la malattia	Bambini, giovani	Senior, media
Forme familiari della malattia	Raramente	Molto spesso
Influenza dei fattori stagionali sul rilevamento della malattia	Periodo autunno-inverno	No
fenotipo	sottile	obesità
aplotipi (HLA)	В8, В15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nessuna connessione trovata
L'inizio della malattia	rapido	lento
I sintomi della malattia	grave	Debole o mancante
urina	Zucchero e acetone	zucchero
Chetoacidosi	Sono inclini	Resistente
Siero di latte (IRI)	Basso o nessuno	Normale o elevato
Anticorpi contro le cellule delle isole	presente	non ci sono
Trattamento (base)	Insulina	Dieta
Concordanza dei gemelli monozigoti,%	50	100

Oltre agli altri segni, si osservano anche differenze significative nel grado di concordanza (incidenza reciproca) dei gemelli identici. Naturalmente, nella misura del 50% concordanza nei gemelli monozigoti nei gruppi di pazienti con diabete di tipo 1 è significativamente superiore a quello tra gemelli dizigoti o fratelli, indicando che i fattori genetici giocano un ruolo importante nella patogenesi della malattia. La discordanza in questo gruppo di gemelli, che è del 50%, indica il ruolo maggiore di altri fattori (oltre a quelli genetici), ad esempio le malattie virali. Si suggerisce che il sistema HLA sia un determinante genetico che determina la sensibilità delle cellule beta pancreatiche agli antigeni virali o riflette il grado di immunità antivirale.

Pertanto, il diabete di tipo 1 è dovuto alla presenza di geni diabetici mutanti nel cromosoma 6, correlati al sistema HLA, che determina l'individuo, la risposta geneticamente condizionata dell'organismo a vari antigeni. I geni mutanti, apparentemente, sono associati al segmento HLAD. Inoltre aplotipi HLA diabetogeni, antigeni identificati e leucociti battistrada, ad esempio, HLA B7, e A3, DR2, che può ostacolare lo sviluppo di diabete, nonostante la presenza di geni mutanti. Il rischio di sviluppare il diabete è significativamente maggiore nei pazienti con due HLA-B8 e B15 rispetto a uno di loro.

Nonostante il fatto che il diabete di tipo I sia caratterizzato dall'associazione con antigeni HLA e da determinati parametri clinici e patofisiologici, è eterogeneo. A seconda delle caratteristiche patogenetiche, il diabete di tipo I è diviso in due sottotipi: 1a e Ib. Il sottotipo 1a è associato a un difetto di immunità antivirale, quindi il fattore patogenetico è un'infezione virale che provoca la distruzione delle cellule beta delle isole pancreatiche. Si ritiene che i virus del vaiolo, Coxsackie B, l'adenovirus abbiano un tropismo nel tessuto dell'isolotto del pancreas. La distruzione delle isole dopo un'infezione virale è confermata da particolari cambiamenti nel pancreas sotto forma di "insuliti", espressi in infiltrazione da linfociti e plasmacellule. Quando c'è un diabete "virale" nel sangue, si trovano autoanticorpi circolanti sul tessuto delle isole. Di regola, dopo 1-3 anni gli anticorpi scompaiono.

Il diabete 1b è dell'1-2% in relazione a tutti i pazienti con diabete. Questo sottotipo di diabete è considerato come una manifestazione di una malattia autoimmune, come evidenziato dalla frequente combinazione di diabete tipo 1b con altre malattie endocrine autoimmuni e non endocrini malattie: hypocorticoidism cronico primario, ipogonadismo, tiroidite autoimmune, gozzo tossico, ipoparatiroidismo, vitiligine, anemia perniciosa, alopecia areata, artrite reumatoide. Inoltre, autoanticorpi circolanti tessuto insulari vengono rilevati per identificare diabete clinico e sono presenti nel sangue dei pazienti durante quasi tutto il periodo di malattia. Patogenesi 1b sottotipo di diabete associato a parziale difetto geneticamente determinato sistema di sorveglianza immunitario, cioè. E. Una carenza di linfociti T soppressori, che normalmente impediscono lo sviluppo forbidnyh cloni di linfociti T diretti contro le proteine dei tessuti del corpo.

Differenze tra il 1A- e 1 _b sottotipo di diabete confermato la predominanza di HLA B15, DR4 sottotipo quando 1a e HLA B8, DR3 - a-1b sottotipo. Quindi, il sottotipo 1a del diabete è causato da una violazione della risposta immunitaria del corpo a certi antigeni esogeni (virali), e il sottotipo Ib è una malattia autoimmune organo-specifica.

Diabete di tipo II (non insulino-dipendente) è caratterizzato da un'elevata concentrazione forme familiari di malattia, un effetto significativo sui suoi fattori ambientali manifestirovanie, il principale dei quali è l'obesità. Poiché questo tipo di diabete è combinato con l'iperinsulinemia, i processi di lipogenesi che portano all'obesità predominano nei pazienti. Quindi, da un lato, è un fattore di rischio, e dall'altro - una delle prime manifestazioni del diabete. Il tipo di diabete insulino-indipendente è anche patogeneticamente eterogeneo. Ad esempio, la sindrome clinica di cronica iperglicemia, iperinsulinemia e obesità può verificarsi quando eccessiva secrezione di cortisolo ( malattia di Cushing ), ormone della crescita (acromegalia), la produzione di glucagone (glyukogonoma) avanzo di anticorpi anti-insulina endogena, in alcuni tipi di iperlipidemia e così via. Ecc. Le manifestazioni cliniche del diabete di tipo II sono espresse nell'iperglicemia cronica, che può essere trattata con una dieta che aiuta a ridurre il peso corporeo. Di solito, la chetoacidosi e il coma diabetico non sono stati osservati nei pazienti. Poiché il diabete di tipo II si verifica in persone di età superiore ai 40 anni, la condizione generale dei pazienti e la loro capacità di lavorare spesso dipende da patologie associate: ipertensione e aterosclerosi complicazioni, che si verificano in pazienti diabetici è diverse volte più comune rispetto alla popolazione generale, il vozrastnoydruppy appropriata. La percentuale di pazienti con diabete di tipo II è di circa 80-90%).

Una delle più gravi manifestazioni del diabete, indipendentemente dal suo tipo, è la microangiopatia diabetica e la neuropatia. Nella loro patogenesi, un ruolo significativo è giocato da disordini metabolici, principalmente iperglicemia, caratteristica del diabete mellito. Processi che determinano sviluppano in pazienti e microangiopatia patogenesi sottostante sono glicosilazione delle proteine del corpo, funzionamento anomalo delle cellule in tessuti non-insulino dipendente, cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue e l'emodinamica. Nei 70 anni di questo secolo ha trovato che nei pazienti con diabete scompensato aumenta il contenuto di emoglobina glicosilata rispetto ai sani. Glucosio mediante un processo non enzimatico reagisce con il gruppo amminico N-terminale della catena B della molecola dell'emoglobina A per formare ketoamina. Questo complesso si trova negli eritrociti per 2-3 mesi (eritrociti periodo di vita) come una piccola frazione di emoglobina A _1c o A _1abc. Allo stato attuale, è stata dimostrata la possibilità di aggiunta di glucosio alla formazione di chetoammina e alla catena A della molecola dell'emoglobina. Un processo simile è aumentata incorporazione di glucosio nelle proteine del siero del sangue (fruttosamina con formazione), membrane cellulari, lipoproteine a bassa densità, proteine nervi periferici, collagene, elastina, lenti e rilevati nella maggior parte dei pazienti diabetici e animali diabetici sperimentali. Modifica delle proteine della membrana basale, aumentato il contenuto delle loro cellule endoteliali, collagene aorta e la membrana basale dei glomeruli renali, non solo può compromettere la funzione delle cellule, ma anche promuovere la formazione di anticorpi per le proteine modificate della parete vascolare (complessi immuni), che possono partecipare nella patogenesi della microangiopatia diabetica.

Nella patogenesi del disturbo della funzione cellulare dei tessuti insulino-indipendenti, la stimolazione potenziata (sullo sfondo dell'iperglicemia) della via del poliolo enzimatico del metabolismo del glucosio gioca un ruolo. Il glucosio in proporzione alla sua concentrazione nel sangue entra nelle cellule di tessuti insulino-indipendenti, dove, senza subire la fosforilazione, si trasforma sotto l'influenza dell'enzima aldosi reduttasi in un ciclico alcol-sorbitolo. Quest'ultimo, con l'aiuto di un altro enzima, il sorbitolo deidrogenasi, viene convertito in fruttosio, che viene utilizzato senza la partecipazione di insulina. La formazione di sorbitolo intracellulare si verifica nelle cellule del sistema nervoso, pericita della retina, pancreas, reni, lenti, pareti dei vasi contenenti riduttasi aldose. L'accumulo di quantità eccessive di sorbitolo nelle cellule aumenta la pressione osmotica, causando edema cellulare e crea le condizioni per interrompere la funzione delle cellule di vari organi e tessuti, contribuendo al disturbo della microcircolazione.

Iperglicemia può interrompere il metabolismo nel tessuto neurale in diversi modi: abbassamento del mioinositolo sodio-dipendente assorbimento e (o) l'aumento del glucosio percorso ossidazione poliolo (mioinositolo contenuto diminuisce nel tessuto nervoso), o disturbi metabolici attività phosphoinositide e il sodio-potassio-ATPasi. In connessione con l'espansione di glicosilazione può essere rotto funzione tubulina microtubuli e trasporto assonale myo-inositolo, vincolante sua intracellulare. Questi fenomeni contribuiscono alla riduzione di conduzione nervosa, trasporto assonale di bilancio idrico cellulare e causano cambiamenti strutturali nel tessuto nervoso. Variabilità clinica neuropatia diabetica, non a seconda della gravità e della durata del diabete, rende possibile pensare alla possibilità di impatto e fattori patogenetici quali genetici ed ambientali (compressione dei nervi, alcool e così via. P.).

La patogenesi della microangiopatia diabetica, oltre ai fattori precedentemente citati può anche svolgere un ruolo di disturbi dell'emostasi. Pazienti diabetici osservati aumento dell'aggregazione piastrinica con l'aumento della produzione di trombossano A ₂, aumento del metabolismo dell'acido arachidonico in piastrine e ridurre la loro emivita, sintesi prostaciclina alterata in cellule endoteliali, diminuzione dell'attività fibrinolitica e un aumento vWF che possono promuovere la formazione di microtrombi nei vasi. Inoltre, nella patogenesi della malattia può essere coinvolta aumentando la viscosità del sangue, il flusso di sangue lento nei capillari retinici e ipossia tissutale e diminuzione di rilascio di ossigeno da emoglobina A1, come evidenziato dalla riduzione di 2,3-difosfoglicerato negli eritrociti.

Oltre ai iatogeneticheskim dai fattori citati nella patogenesi della microangiopatia diabetica e nefropatia possono svolgere un ruolo, e cambiamenti emodinamici di disturbi del microcircolo. Si osserva che aumentando il flusso di sangue capillare in molti organi e tessuti (rene, retina, pelle, muscolo e del tessuto adiposo) nella fase iniziale del diabete. Per esempio, questo è accompagnato da un aumento della filtrazione glomerulare nei reni durante gradiente crescita pressione transglomerulyarnogo. È stato suggerito che questo processo può causare l'assunzione di proteine attraverso la membrana capillare, il suo accumulo nel mesangio con conseguente proliferazione e mesangio interkapillyarnomu portare a glomerulosclerosi. Clinicamente, allo stesso tempo che i pazienti hanno transitoria, e poi una proteinuria costante. Conferma di questa ipotesi, gli autori ritengono lo sviluppo di glomerulosclerosi in animali da esperimento diabetici dopo nefrectomia parziale. TN Hostetter et al. Abbiamo proposto il seguente schema per la sequenza di sviluppo del danno renale: iperglicemia - aumentando il flusso sanguigno renale - aumentando transglomerulyarnogo pressione idrostatica (seguita dalla deposizione di proteina nella parete vascolare e membrana basale) - filtrazione proteina (albuminuria) - ispessita mesangio - glomerulosclerosi - un aumento compensatorio nella filtrazione nei restanti glomeruli - renale fallimento.

Antigeni diabetici di microangiopatia e istocompatibilità (HLA). Nel 20-40% dei pazienti con durata di 40 anni di diabete di tipo I la retinopatia diabetica è assente, il che suggerisce un ruolo significativo nello sviluppo della microangiopatia non solo disturbi metabolici, ma anche il fattore genetico. Come risultato dello studio sezione antigeni HLA e la presenza o assenza di retinopatia diabetica proliferativa o nefropatia dati contraddittori sono stati ottenuti. Nella maggior parte degli studi, non vi è stata alcuna associazione di neuropatia con la natura degli antigeni HLA rilevati. Data l'eterogeneità trovato diabete di tipo Credo che il fenotipo HLA-DR3-B8 caratterizzato da una predominanza di costantemente in circolo anticorpi per isole pancreatiche, aumento della formazione di complessi immuni, una risposta immunitaria debole per l'insulina eterologa lievi e gravi manifestazioni retinopatia circolanti. Un'altra forma di diabete, di tipo I con HLA-B15-fenotipo CW3-DR4 non è combinata con malattie autoimmuni o anticorpi circolanti persistenti alle cellule insulari e si verifica in giovane età, spesso accompagnata da retinopatia proliferativa. Analisi degli studi pubblicati che hanno indagato la possibile associazione di antigeni HLA con retinopatia diabetica in più di 1000 pazienti con diabete di tipo I ha mostrato che l'aumento del rischio di retinopatia proliferativa osservata nei pazienti con fenotipo HLA-DR4-B15, mentre HLA V18- il fenotipo svolge un ruolo protettivo in relazione al rischio di retinopatia grave. Ciò si spiega con una secrezione più endogena insulina (C-peptide) in pazienti con fenotipi HLA-B7 e V18-, nonché la frequente associazione con allele Bf-properdin, che è localizzato nel braccio corto del cromosoma 6, e può essere correlata alla retinopatia.

Necroscopia

I cambiamenti nell'apparato isolotto del pancreas subiscono un tipo di evoluzione, a seconda della durata del diabete mellito. Poiché la durata della malattia aumenta nei pazienti con diabete di tipo I, vi è una diminuzione del numero e della degenerazione delle cellule B con un contenuto invariato o addirittura crescente di cellule A e D. Questo processo è il risultato di un'infiltrazione delle isole con linfociti, cioè un processo chiamato insulite che è correlata alla lesione pancreatica autoimmune, primaria o secondaria (sullo sfondo delle infezioni virali). Il tipo di diabete insulino-carente è anche caratterizzato da fibrosi diffusa del sistema delle isole (in circa il 25% dei casi), specialmente quando il diabete è combinato con altre malattie autoimmuni. Nella maggior parte dei casi, il diabete mellito di tipo I sviluppa la ialinosi delle isole e l'accumulo di masse ialine tra le cellule e attorno ai vasi sanguigni. Nelle prime fasi della malattia ci sono focolai di rigenerazione delle cellule B che scompaiono completamente con l'aumentare della durata della malattia. In un numero significativo di casi, è stata osservata la secrezione residua di insulina, causata dalla conservazione parziale delle cellule B. Il diabete di tipo II è caratterizzato da una certa diminuzione del numero di cellule B. Nei vasi di microcircolazione, viene rilevato un ispessimento della membrana basale a causa dell'accumulo del materiale positivo alla SHIC rappresentato dalle glicoproteine.

Vasi retinici subiscono cambiamenti differenti a seconda della fase della retinopatia dal verificarsi di microaneurismi mikrotrombozov, sanguinamento e la presenza di essudati gialli per la formazione di nuovi vasi sanguigni (neovascolarizzazione), fibrosi, e distacco di retina dopo emorragia del vitreo con conseguente formazione di tessuto fibroso.

Con la neuropatia periferica diabetica si osserva demielinizzazione segmentale, degenerazione degli assoni e dei nervi connettivi. Nei gangli simpatici si osservano grandi vacuoli, giganti neuroni con fenomeni di degenerazione, gonfiore dei dendriti. Nei neuroni simpatici e parasimpatici - ispessimento, frammentazione, iperagentofilia.

Il più tipico per il diabete è la nefropatia diabetica - glomerulosclerosi nodulare e nefropatia tubulare. Altre malattie come la sclerosi glomerulare diffusa e essudativa, arteriosclerosi, pielonefrite e necrotizzante papillite, non sono specifici per il diabete, ma sono combinati con loro più spesso di altre malattie.

Glomerulosclerosi nodulare (glomerulosclerosi interkapillyarny, Kimmelstilya-Wilson sindrome) caratterizzata dall'accumulo di materiale PAS positivo mesangio come noduli sulla periferia dei rami delle anse capillari glomerulari, e ispessimento della membrana basale dei capillari. Questo tipo di glomerulosclerosi è specifico per il diabete mellito e si correla con la sua durata. Glomerulosclerosi diffusa è caratterizzata da ispessimento della membrana basale dei capillari dei glomeruli di tutti i servizi, riduzione del lume dei capillari e la loro occlusione. Si ritiene che la glomerulosclerosi diffusa possa precedere la glomerulosclerosi nodulare. Indagine di campioni bioptici renale in pazienti con diabete di solito in grado di rilevare cambiamenti nella combinazione, come caratteristica di nodulare e diffonderli sconfitta.

Glomerulosclerosi essudativa espresso nella accumulo di materiale eosinofilo omogeneo simile fibrinoide tra l'endotelio e la membrana basale della capsula di Bowman in forma lipogialinovyh tazze. Questo materiale contiene trigliceridi, colesterolo e polisaccaridi PAS-positivi.

Tipico per la nefrosi tubulare è l'accumulo di vacuoli contenenti glicogeno nelle cellule epiteliali di tubuli prevalentemente prossimali e deposizione nelle loro membrane citoplasmatiche di un materiale PAC-positivo. Il grado di espressione di questi cambiamenti è correlato all'iperglicemia e non corrisponde alla natura dei disturbi nella funzione tubulare.

La nefrosclerosi è il risultato di lesioni aterosclerotiche e arteriosclerotiche delle piccole arterie e delle arteriole dei reni e si trova, secondo i dati di sezione, nel 55-80% dei casi contro il diabete mellito. La ialinosi è osservata nelle arteriole efferenti e afferenti dell'apparato iuxtaglomerulare. La natura del processo patologico non differisce dai corrispondenti cambiamenti in altri organi.

La papillite necrotica è una forma acuta relativamente rara di pielonefrite, caratterizzata da necrosi ischemica delle papille renali e trombosi venosa sullo sfondo di una infezione che scorre violentemente. I pazienti sviluppano febbre, ematuria, colica renale e azotemia transitoria. Nelle urine, gli scarti delle papille renali sono spesso trovati a causa della loro distruzione. La papillite necrotica è molto più comune nei pazienti con diabete mellito.

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Sintomi diabete mellito

I sintomi più frequenti del diabete sono: diuresi osmotica causata da glucosuria, che porta a minzione frequente, poliuria, polidipsia, che può progredire allo sviluppo dell'ipotensione ortostatica e della disidratazione. La grave disidratazione causa debolezza, affaticamento, cambiamenti nello stato mentale. Il diabete mellito ha sintomi che possono apparire e scomparire quando i livelli di glucosio sono fluttuanti. Il polifagia può accompagnare i sintomi del diabete, ma di solito non è la principale lamentela dei pazienti. L'iperglicemia può anche causare perdita di peso, nausea, vomito, vista insufficiente, predisposizione alle infezioni batteriche o fungine.

Il diabete di tipo 1 si manifesta solitamente con iperglicemia sintomatica e chetoacidosi diabetica a volte). In alcuni pazienti, dopo un esordio acuto della malattia, vi è una fase lunga, ma transitoria, del livello di glucosio vicino alla norma ("luna di miele") a causa di un parziale ripristino della secrezione di insulina.

Il diabete mellito di tipo 2 può manifestare iperglicemia sintomatica, ma più spesso il decorso della malattia è asintomatico, la condizione si rivela solo quando lo studio è pianificato. In alcuni pazienti, i sintomi iniziali si manifestano con complicanze diabetiche, il che presuppone un prolungato decorso della malattia fino alla diagnosi. Alcuni pazienti inizialmente sviluppano coma iperosmolare, specialmente durante lo stress o con un'ulteriore compromissione del metabolismo del glucosio causato dai farmaci, come i glucocorticoidi.

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Forme

Classificazione del diabete mellito e di altre categorie di ridotta tolleranza al glucosio

A. Classi cliniche

1. Diabete mellito:
   1. insulino-dipendente - tipo I;
   2. non insulino-dipendente - tipo II: 
      • in individui con peso corporeo normale;
      • con l'obesità.
2. Altri tipi, compreso il diabete mellito, associati a determinate condizioni o sindromi:
   • malattie del pancreas;
   • malattie di eziologia ormonale;
   • stati causati da droghe o sostanze chimiche;
   • cambiamento dei recettori dell'insulina;
   • alcune sindromi genetiche;
   • Stati misti.
3. Diabete causato da malnutrizione (tropicale):
   • pancreatica;
   • pancreatogenic.
4. Compromissione della tolleranza al glucosio (NTG):
   • in individui con peso corporeo normale;
   • con l'obesità;
   • violazione della tolleranza al glucosio, a causa di altre condizioni e sindromi specifiche.
5. Diabete di donne in gravidanza.

B. Classi di rischio affidabili (individui con normale tolleranza al glucosio, ma con un rischio significativamente maggiore di sviluppare il diabete)

1. precedute violazioni della tolleranza al glucosio;
2. Potenziali violazioni della tolleranza al glucosio.

A sua volta, questo tipo di diabete è diviso in due sottotipi: pancreatico e pancreatico. La patogenesi delle varianti tropicali della malattia differisce significativamente da tutte le altre specie. È basato sulla malnutrizione nell'infanzia.

Il diabete pancreatico a sua volta è diviso in fibrocalculante e carente di proteine. Il primo è comune in India e Indonesia prevalentemente tra gli uomini (3: 1) ed è caratterizzato dall'assenza di chetosi in presenza di diabete di tipo I. Calcina e diffonde la fibrosi della ghiandola senza processi infiammatori si trovano nei dotti del pancreas dei pazienti. A questo tipo di malattia c'è una bassa secrezione di insulina e glucagone e una sindrome di assorbimento alterato. Il decorso del diabete è spesso complicato da una grave polineuropatia somatica periferica. Il risarcimento della malattia si ottiene con l'introduzione di insulina. La patogenesi di questa forma è associata al consumo eccessivo di prodotti contenenti cianuri (manioca, sorgo, miglio, fagioli) sullo sfondo di un deficit di alimenti proteici. La seconda variante del diabete pancreatico è chiamata deficienza di proteine (giamaicana). È causata da una dieta a basso contenuto di proteine e grassi saturi, si verifica all'età di 20-35 anni ed è caratterizzata da assoluta carenza di insulina, insulino-resistenza (il fabbisogno di insulina è di 2 unità / kg) e mancanza di chetosi.

Diabete Pancreatogenic è causato da un'eccessiva assunzione di ferro nel corpo e la sua deposizione nel pancreas, per esempio, nel trattamento della talassemia (trasfusioni frequenti), alcool, immagazzinato in contenitori metallici (comune tra le persone di Bantu in Sud Africa), nonché altri fattori che causano secondaria gemahromatoz.

Riassumendo quanto sopra, va sottolineato ancora una volta che il diabete mellito (per analogia con l' ipertensione ) è una sindrome, geneticamente patofisiologicamente e clinicamente eterogenea. Questo fatto richiede un approccio differenziale, non solo nello studio della patogenesi, ma anche nell'analisi delle manifestazioni cliniche, nella scelta dei metodi di trattamento, nella valutazione della capacità di lavoro dei pazienti e nella prevenzione di vari tipi di diabete.

Esistono 2 tipi principali di diabete mellito (DM) - tipo 1 e tipo 2, che si differenziano per una serie di funzioni. Caratteristiche di età di insorgenza del diabete (giovanile o diabete adulto) e tipo di trattamento (insulino-dipendente o mellito non insulino-dipendente diabete) non sono adeguate per l'intersezione di età e il trattamento con entrambi i tipi di malattie.

Diabete mellito di tipo 1

Il diabete mellito di tipo 1 (precedentemente chiamato ad esordio giovanile o insulino-dipendente) caratterizzato dal fatto che la produzione di insulina non è dovuto alla distruzione autoimmune delle cellule pancreatiche, probabilmente causata dalla influenza dei fattori ambientali sullo sfondo di predisposizione genetica. Il diabete di tipo 1 è più probabile che si sviluppi nell'infanzia o nell'adolescenza e fino a poco tempo fa era la forma più comune diagnosticata prima dei 30 anni; tuttavia, può anche svilupparsi negli adulti (diabete autoimmune latente degli adulti). Il diabete mellito di tipo 1 è inferiore al 10% di tutti i casi di diabete.

La patogenesi della distruzione autoimmune delle cellule pancreatiche comprende interazioni completamente inesplorate tra geni predisponenti, autoantigeni e fattori ambientali. Geni predisponenti includono geni correlati complesso maggiore di istocompatibilità (MHC), specialmente HLADR3, DQB1 * 0201 e HLADR4, DQB 1 * 0302, che hanno più di 90% dei pazienti affetti da diabete di tipo 1. I geni di predisposizione sono più comuni in alcune popolazioni che in altre, il che spiega la prevalenza del diabete di tipo 1 in alcuni gruppi etnici (scandinavi, sardine).

Gli autoantigeni includono la decarbossilasi dell'acido glutammico e altre proteine cellulari. Si ritiene che queste proteine siano esposte durante il normale rinnovo cellulare o quando siano danneggiate (ad esempio dall'infezione) attivando la risposta immunitaria attraverso le cellule del mediatore, che porta alla distruzione cellulare (insulina). A-Le cellule che secernono glucagone rimangono intatte. Gli anticorpi agli autoantigeni, che sono rilevati nel sangue, sono probabilmente una risposta alla distruzione delle cellule (piuttosto che alla sua causa).

Alcuni virus (tra cui il virus Coxsackie, rosolia, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, retrovirus) associati con l'inizio del diabete mellito di tipo 1 virus possono infettare direttamente e distruggere le cellule, e possono causare la distruzione delle cellule da esposizione indiretta di autoantigeni, l'attivazione dei linfociti autoreattivi, mimetismo sequenze molecolari di autoantigeni che stimolano la risposta immunitaria (mimetismo molecolare) o altri meccanismi.

La dieta può anche essere un fattore simile. Baby Products alimentazione caseari (soprattutto proteine del latte e caseina del latte di mucca), livelli di nitrati superiori di acqua e insufficiente assunzione di vitamina D potabile è associata ad un aumentato rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 1. Anticipata (<4 mesi) o in ritardo (> 7 mesi) l'esposizione a Le proteine vegetali e i cereali aumentano la produzione di anticorpi dalle cellule delle isole. I meccanismi di questi processi non sono stati studiati.

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Classe I di diabete mellito

Criteri	Caratteristica
Manifestazioni cliniche	Tipo giovanile, si verifica principalmente nei bambini e negli adolescenti; insulina
Fattori eziologici	Associazione con il sistema HLA, risposta immunitaria ai virus che hanno un tropismo per le beta-cellule
Patogenesi	La distruzione delle cellule beta, una mancanza di rigenerazione
	Tipo 1a	Tipo lb
Ragione	Virus	Violazione dell'immunità organo-specifica
Prevalenza totale di diabete,%	10	1
Dipendenza da insulina	C'è	C'è
Paul	Rapporto uguale a	Le donne predominano
Età	Fino a 30 anni	Qualsiasi
Combinazione con malattie autoimmuni	Non disponibile	Frequente
La frequenza degli anticorpi contro il tessuto delle isole	All'occorrenza - il 85%, in 1 anno - il 20%, in processo di aumento di durata di malattia - la tendenza a scomparsa	Al verificarsi - non è noto, in 1 anno - 38%, il titolo anticorpale è costante
Titolo anticorpale	1/250	1/250
Il tempo della prima rilevazione degli anticorpi contro il tessuto delle isole	Infezione virale	Alcuni anni prima dell'inizio del diabete

Viene descritta una forma clinica di diabete di tipo II, che è causata dalla formazione di autoanticorpi verso i recettori dell'insulina nel corpo (diabete combinato con acantosi o lupus eritematoso). Tuttavia, la patogenesi del diabete essenziale di tipo II non è ancora chiara. La patologia dei recettori dei tessuti insulino-dipendenti avrebbe dovuto spiegare la diminuzione dell'effetto biologico dell'insulina con livelli ematici normali o elevati. Ma come risultato di uno studio dettagliato di questo problema negli anni '70, è stato rivelato che non vi erano significativi cambiamenti quantitativi nei recettori tissutali o trasformazioni nei processi di legame con l'insulina nei pazienti con diabete. Oggi si ritiene che la mancanza di effetto ipoglicemizzante dell'insulina endogena biologicamente attivo nel diabete di tipo II, apparentemente causata da un difetto genetico apparecchi postrecettoriale tessuti insulino-dipendente.

Nel 1985, su raccomandazione dell'OMS, oltre ai tipi di diabete precedentemente identificati, fu inclusa un'altra forma clinica nella classificazione. È causata dalla malnutrizione, principalmente nei paesi tropicali in pazienti di 10-50 anni.

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Diabete mellito di tipo 2

Il diabete mellito di tipo 2 (precedentemente chiamato diabete adulto o insulina-indipendente) è caratterizzato dal fatto che la secrezione di insulina non soddisfa i bisogni. Spesso, i livelli di insulina sono molto elevati, soprattutto all'inizio della malattia, ma la resistenza periferica all'insulina e un aumento della produzione di glucosio da parte del fegato non sta facendo abbastanza per normalizzare i livelli di glucosio. La malattia di solito si sviluppa negli adulti e la sua frequenza aumenta con l'età. Dopo aver mangiato, hanno livelli più elevati di glucosio nei soggetti più anziani rispetto ai più giovani, in particolare dopo aver ricevuto pasto ad alto contenuto di carboidrati, anche più di un livello del glucosio di tempo più lungo ritorna normale, in parte dovuto al maggiore accumulo di viscerale / grasso addominale e muscoli riducendo di massa.

Il diabete di tipo 2 è sempre più visto come un bambino in relazione con la crescente epidemia di obesità infantile: dal 40 al 50% dei casi di nuova diagnosi di diabete nei bambini rappresentano oggi per il tipo 2. Più del 90% dei pazienti adulti sul diabete di tipo 2 malattia. Vi sono chiari determinanti genetici, che sono confermati dall'ampia diffusione della malattia in gruppi etnici (specialmente indiani d'America, spagnoli, asiatici) e parenti del paziente per il diabete mellito. Non ci sono geni responsabili dello sviluppo delle forme più comuni di diabete mellito di tipo 2.

La patogenesi è complessa e non completamente compresa. L'iperglicemia si sviluppa quando la secrezione di insulina non può più compensare l'insulino-resistenza. Sebbene i pazienti diabete di tipo 2 è caratterizzata da resistenza all'insulina, e v'è evidenza di disfunzione delle cellule, comprese alterata secrezione fase 1 in risposta alla stimolazione con glucosio per via endovenosa, aumentare la secrezione di proinsulina, isolotto accumulo polipeptide amiloide. In presenza di insulino-resistenza, solitamente tali cambiamenti si sviluppano nel corso degli anni.

L'obesità e l'aumento di peso sono fattori determinanti importanti della resistenza all'insulina nel diabete mellito di tipo 2. Hanno una certa predisposizione genetica, ma riflettono anche dieta, esercizio fisico e stile di vita. Il tessuto adiposo aumenta il livello degli acidi grassi liberi, che possono interrompere il trasporto del glucosio stimolato dall'insulina e l'attività del glicogeno sintetasi muscolare. Tessuto adiposo serve anche come un organo endocrino, producendo numerosi fattori (adipocitochine) che favorevolmente (adiponectina) e sfavorevole (fattore di necrosi tumorale-a, IL-6, leptina, resistina) influenzare il metabolismo del glucosio.

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Diagnostica diabete mellito

Il diabete è indicato da sintomi e segni tipici, la diagnosi è confermata misurando il livello di glucosio. La misurazione più efficace dopo 8-12 ore di digiuno [glicemia a digiuno (GH)] o 2 ore dopo l'assunzione di una soluzione di glucosio concentrato [test di tolleranza al glucosio orale (OGTT)]. L'OPT è più sensibile alla diagnosi di diabete mellito e ridotta tolleranza al glucosio, ma è anche più costoso, meno conveniente e riproducibile rispetto al GBV. Di conseguenza, è usato meno frequentemente per la routine, tranne la diagnosi del diabete gestazionale e per scopi di ricerca.

In pratica, il diabete mellito o il glucosio a digiuno compromesso sono spesso diagnosticati mediante misurazioni casuali di glucosio o emoglobina glicosilata (HbA). Un livello casuale di glucosio superiore a 200 mg / dl (> 11,1 mmol / L) può essere diagnostico, ma i valori possono essere influenzati dal consumo recente, pertanto è necessaria una rianalisi; il riesame può non essere necessario in presenza di sintomi di diabete. La misurazione dell'HbA riflette i livelli di glucosio nei precedenti 2-3 mesi. Valori superiori a 6,5 mg / dL indicano un livello di glucosio anormalmente alto. Ma le analisi e l'intervallo di valori normalizzati non sono standardizzati, pertanto i valori possono essere falsi alti o bassi. Per questi motivi, HbA non è ancora considerato affidabile come OPT o GH, per la diagnosi di diabete mellito e deve essere principalmente utilizzato per monitorare e monitorare il diabete mellito.

La determinazione del glucosio nelle urine, un metodo precedentemente ampiamente utilizzato, non è attualmente utilizzato per la diagnosi o il monitoraggio, poiché non è né sensibile né specifico.

Quando v'è un alto rischio di diabete mellito di tipo 1 (ad esempio, figli e parenti dei pazienti diabete di tipo 1) possono essere analizzati per gli anticorpi anti isolotto cellule o anticorpi per la decarbossilasi glutammato che precedono l'insorgenza di manifestazioni cliniche della malattia. Tuttavia, non esistono misure preventive comprovate per un gruppo ad alto rischio, quindi tali analisi vengono solitamente utilizzate per la ricerca scientifica.

I fattori di rischio per il diabete di tipo 2 comprendono l'età oltre i 45 anni; in sovrappeso; stile di vita sedentario; storia familiare di diabete mellito; un disturbo della regolazione del glucosio nell'anamnesi; diabete gestazionale o parto più di 4,1 kg; ipertensione o dislipidemia nell'anamnesi; sindrome dell'ovaio policistico; gruppo etnico di neri, spagnoli o indiani d'America. Il rischio di resistenza all'insulina in pazienti con sovrappeso (BMI 25 kg / m2 a un aumento dei trigliceridi sierici 130 mg / dl (1,47 mmol / L) rapporto delle lipoproteine trigliceridi / alta densità 3.0 Tali pazienti devono essere sottoposti a screening per la rilevazione. Diabete mellito con determinazione dei livelli di glucosio nel sangue a digiuno almeno una volta ogni 3 anni in presenza di normali livelli di glucosio e di almeno una volta all'anno, se rivelato alterata glicemia a digiuno.

Tutti i pazienti con diabete di tipo 1 devono essere sottoposti a screening per le complicanze diabetiche 5 anni dopo la diagnosi; per i pazienti che soffrono di diabete mellito di tipo 2, le complicanze dello screening iniziano quando viene fatta una diagnosi. Ogni anno, i piedi del paziente devono essere esaminati per una violazione dei sentimenti di pressione, vibrazione, dolore o temperatura, che è caratteristica della neuropatia periferica. La sensazione di pressione è meglio studiata usando un estheziometro monofilamento. L'intero piede, e in particolare la pelle sotto le teste delle ossa metatarsali, dovrebbe essere esaminato per individuare eventuali crepe e segni di ischemia come ulcerazione, cancrena, infezione fungina delle unghie, mancanza di polso, perdita di capelli. L'esame oftalmoscopico deve essere eseguito da un oftalmologo; l'intervallo degli studi è contraddittorio, ma varia da annuale per i pazienti con diagnosi accertata di retinopatia a tre anni per i pazienti senza retinopatia, almeno per uno studio. Un test delle urine o di 24 ore su 24 viene mostrato ogni anno per rilevare la proteinuria o la microalbuminuria e anche la creatinina deve essere misurata per valutare la funzione renale. Molti considerano l'elettrocardiografia un metodo importante per il rischio di malattie cardiovascolari. Il lipidogramma deve essere eseguito almeno una volta l'anno e più spesso quando si determinano i cambiamenti.

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Trattamento diabete mellito

Diabete trattato basato sul controllo del glucosio per migliorare la condizione del paziente e prevenire le complicanze, riducendo al minimo gli stati ipoglicemici. L'obiettivo del trattamento è quello di mantenere i livelli di glucosio da 80 a 120 mg / dl (4,4-6,7 mmol / l) durante il giorno e da 100 a 140 mg / dl (5,6-7,8 mmol / l durante una casa monitoraggio del glucosio) durante la notte e NbA1s mantenimento di livello inferiore al 7%. Tali obiettivi sono soggetti a modifiche per i pazienti con controllo glicemico rigoroso è impraticabile: in età avanzata, in pazienti con una breve aspettativa di vita, pazienti con episodi ricorrenti di ipoglicemia, soprattutto in non-percezione di ipoglicemia, i pazienti che non sono in grado di segnalare la presenza di sintomi di ipoglicemia (ad esempio, bambini piccoli).

Gli elementi principali per tutti i pazienti sono la formazione, consigli sulla dieta ed esercizio fisico, il monitoraggio del glucosio. Tutti i pazienti che hanno il diabete di tipo 1 hanno bisogno di insulina. I pazienti che hanno diabete di tipo 2 con moderatamente più elevata di glucosio deve essere somministrato la terapia dieta e l'attività fisica, seguita da assegnazione di un farmaco ipoglicemizzante orale se i cambiamenti dello stile di vita sono insufficienti assegnate ulteriori secondo agente orale (terapia di combinazione) e insulina opzionalmente a inefficienza 2 o più farmaci per raggiungere gli obiettivi raccomandati. I pazienti che hanno diabete mellito tipo 2, con un aumento significativo dei livelli di glucosio nel sangue sono di solito prescritti i cambiamenti nello stile di vita e farmaci ipoglicemizzanti orali contemporaneamente. I pazienti con regolazione del glucosio compromessa devono essere consultati sul rischio di diabete e l'importanza di cambiare stile di vita per prevenire il diabete. Hanno bisogno di essere in controllo dello sviluppo dei sintomi del diabete o di elevati livelli di glucosio; Studi intervalli ottimali da determinare, ma l'esame una volta o due volte all'anno sono abbastanza accettabile.

Consapevolezza dei pazienti circa le cause del diabete mellito; terapia dietetica; attività fisica; medicine, autocontrollo con un glucometro; sintomi e segni di ipoglicemia, iperglicemia, complicazioni diabetiche sono cruciali per l'ottimizzazione del trattamento. È possibile insegnare la maggior parte dei pazienti che hanno il diabete mellito di tipo 1 a calcolare indipendentemente la dose dei farmaci. La formazione dovrebbe essere integrata ad ogni visita del medico e ad ogni ricovero. Spesso molto efficaci sono programmi ufficiali di educazione al diabete, di solito condotti da infermieri addestrati in diabetologia e specialisti in nutrizione.

La dieta, adattata individualmente, può aiutare i pazienti a controllare le fluttuazioni a livello di glucosio, ei pazienti con diabete di tipo 2 riducono il loro eccesso di peso. In generale, tutti i pazienti che hanno il diabete dovrebbero ricevere una dieta a basso contenuto di grassi saturi e colesterolo, un contenuto moderato di carboidrati, preferibilmente da cereali integrali con alto contenuto di fibre. Sebbene proteine e grassi contribuiscano al contenuto calorico del cibo (e quindi a causare un aumento o una diminuzione del peso corporeo), solo i carboidrati hanno un effetto diretto sui livelli di glucosio. Una dieta a basso contenuto di carboidrati ricca di grassi migliora il controllo del glucosio in alcuni pazienti, ma la sicurezza del suo uso a lungo termine è in discussione. I pazienti che soffrono di diabete di tipo 1 dovrebbero usare un conteggio di carboidrati o un sistema equivalente di sostituzione del prodotto per selezionare una dose del farmaco. Il calcolo della quantità di carboidrati nel cibo viene utilizzato per calcolare la dose di insulina prima di mangiare. In generale, è necessaria una unità di insulina ad alta velocità per ogni 15 g di carboidrati negli alimenti. Questo approccio richiede un addestramento dettagliato del paziente e ha maggior successo nel controllo di un dietologo impegnato nel diabete. Alcuni esperti raccomandano l'uso dell'indice glicemico per distinguere tra carboidrati lenta e assimilatori veloci, sebbene altri ritengano che l'indice abbia pochi vantaggi. I pazienti che soffrono di diabete di tipo 2 devono limitare l'apporto calorico di cibo, mangiare regolarmente, aumentare l'assunzione di fibre, limitare l'assunzione di carboidrati raffinati e grassi saturi. Alcuni esperti raccomandano anche una restrizione proteica nella dieta inferiore a 0,8 g / (kg-giorno) per prevenire la progressione della nefropatia iniziale. Le consultazioni di un nutrizionista dovrebbero integrare l'osservazione del terapeuta; devono essere assistiti dal paziente stesso e dalla persona che sta preparando il cibo per lui.

I carichi fisici dovrebbero essere caratterizzati da un graduale aumento dell'attività fisica al livello massimo per un dato paziente. Alcuni esperti ritengono che l'esercizio aerobico è meglio di esercizio isometrico, ridurre il peso corporeo e prevenire lo sviluppo di angiopatia, ma l'allenamento di resistenza in grado di migliorare il controllo del glucosio, in tal modo tutti i tipi di attività fisiche sono utili. L'ipoglicemia durante l'esercizio fisico intenso può richiedere l'assunzione di carboidrati durante l'esercizio, di solito da 5 a 15 g di saccarosio o altri zuccheri semplici. Pazienti con malattie stabilite o sospetta del sistema cardiovascolare e diabete sono raccomandati test di carico prima di esercizio, e per i pazienti con complicazioni diabetiche come neuropatia e retinopatia, è necessario ridurre i livelli di attività fisica.

Guardare

Il diabete mellito può essere monitorato con una valutazione dei livelli di glucosio, HbA1c fruttosamina. Il ruolo più importante è svolto dall'autocontrollo del glucosio nel sangue intero con l'uso di sangue capillare dal dito, strisce reattive, glucometro. L'autocontrollo viene utilizzato per correggere la dieta e le raccomandazioni del terapeuta per la regolazione delle dosi e dei tempi del farmaco. Ci sono un gran numero di strumenti diversi per il monitoraggio. Quasi tutti richiedono una striscia reattiva e un dispositivo per perforare la pelle e ottenere un campione; la maggior parte viene fornita con soluzioni di controllo, che devono essere utilizzate periodicamente per confermare la corretta calibrazione. La scelta del dispositivo di solito dipende dalle preferenze, dai parametri e dalle caratteristiche del paziente, come il tempo necessario per ottenere il risultato (in genere da 5 a 30 secondi), le dimensioni del display (i display grandi sono convenienti per i pazienti con problemi di vista), la necessità di calibrazione. Sono disponibili anche glucometri che consentono di eseguire test in luoghi meno dolorosi della punta delle dita (palmo, spalla, addome, coscia). Gli strumenti più recenti consentono di misurare il glucosio per via transcutanea, ma il loro uso è limitato dalla comparsa di irritazione cutanea, interpretazione errata; Le nuove tecnologie possono presto rendere i risultati affidabili.

I pazienti con glicemia scarsamente controllata, così come i pazienti nella nomina di un nuovo farmaco o un nuovo dosaggio hanno ricevuto il farmaco può essere raccomandato di auto da uno (di solito al mattino a stomaco vuoto) a 5 o più volte al giorno, a seconda delle esigenze e delle possibilità del paziente, così come la complessità del regime di trattamento. Per la maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 1, il test almeno 4 volte al giorno è più efficace.

I livelli di HbA riflettono il controllo del glucosio durante i precedenti 2-3 mesi e consentono di effettuarlo tra le visite di un medico. HbA deve essere valutata sulla base trimestrale in pazienti con diabete mellito di tipo 1 e almeno una volta all'anno in pazienti con diabete di tipo 2, in cui il glucosio è abbastanza stabile (più spesso rimangono controllo ambiguo). I set per i test a casa sono utili per i pazienti che possono seguire rigorosamente le istruzioni. Il controllo suggerito dai valori di HbA1c a volte differisce dai valori giornalieri di glucosio determinati a causa di valori falsamente elevati o normali. False up può verificarsi in caso di insufficienza renale (urea impedisce analisi), velocità di aggiornamento basso di eritrociti (con ferro, acido folico, vitamina B12 anemia), alte dosi di aspirina, alte concentrazioni di alcol nel sangue. Risultati normali falsi osservati ad un rinnovamento eritrociti elevata, in particolare nelle anemie emolitiche, emoglobinopatie (per esempio, Hbs, HbC) o durante il trattamento di anemia da carenza.

La fruttosamina, che è principalmente l'albumina glicosilata ma rappresentata anche da altre proteine glicosilate, riflette il controllo del glucosio nelle precedenti 1-2 settimane. Controllo della fruttosamina può essere utilizzato per il trattamento intensivo del diabete e nei pazienti con emoglobina anomala o globuli rossi di rinfrescamento (causando falsi risultati NbA1s), ma è più spesso utilizzato nel campo della ricerca.

Il controllo della glicosuria è un segno relativo di iperglicemia e può essere utilizzato solo quando non è possibile controllare il glucosio nel sangue. Al contrario, i corpi di auto chetonici nelle urine è raccomandato per i pazienti che hanno diabete di tipo 1, che presentano sintomi chetoacidosi come nausea o vomito, dolore addominale, febbre, sintomi di raffreddore o influenza, eccessivamente prolungata iperglicemia (250 a 300 mg / dl) per l'auto-monitoraggio del livello di glucosio.

Prevenzione

Non esiste un trattamento per prevenire il diabete mellito e la sua progressione. In alcuni pazienti, l'azatioprina, i glucocorticoidi e la ciclosporina possono causare una remissione del diabete di tipo 1, probabilmente sopprimendo la distruzione autoimmune delle cellule. Tuttavia, la tossicità e la necessità di un trattamento permanente ne limitano l'uso. In alcuni pazienti, il trattamento a breve termine con anticorpi monoclonali anti-CO3 riduce la necessità di insulina per almeno 1 anno alla recente insorgenza della malattia sopprimendo la risposta autoimmune delle cellule T.

Il diabete mellito di tipo 2 può essere prevenuto dai cambiamenti dello stile di vita. La perdita di peso del 7% del peso corporeo iniziale in combinazione con un'attività fisica moderata (ad esempio, camminando 30 minuti al giorno) può ridurre la probabilità di sviluppare il diabete nelle persone ad alto rischio di oltre il 50%. La metformina riduce anche il rischio di diabete in pazienti con regolazione del glucosio compromessa. Consumo moderato (5-6 porzioni alla settimana) trattamento con ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina II, statine e metformina, acarbosio può anche avere un effetto preventivo, ma richiede ulteriori studi alle raccomandazioni per uso preventivo.

Il diabete mellito e il suo rischio di complicanze possono essere ridotti dal controllo rigoroso del glucosio, cioè il livello di HbA1c <7,0%, il controllo dell'ipertensione e dei livelli lipidici.

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Previsione

L'opinione degli esperti sulla capacità di lavorare con i diabetici e la corretta valutazione della loro prognosi clinica e del lavoro si basa su una combinazione di fattori medici, sociali e psicologici, la cui combinazione determina la pratica delle competenze mediche e lavorative. I fattori medici includono il tipo di diabete, la gravità (la presenza e la natura delle complicanze) e le malattie concomitanti; al sociale - la professione principale del paziente, la natura e le condizioni di lavoro, la possibilità di dieta, esperienza lavorativa, livello di istruzione, condizioni di vita, cattive abitudini; a psicologico - l'atteggiamento verso il lavoro, la relazione sul lavoro, l'atteggiamento verso il paziente in famiglia, la possibilità di un accordo di lavoro indipendente in conformità con lo stato di salute, ecc.

La formulazione della diagnosi clinica-esperta dovrebbe riflettere le principali manifestazioni cliniche della malattia. Un esempio è il seguente testo.

• Diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), forma grave, corso labile; stadio di retinopatia II, stadio di nefropatia IV, neuropatia (polineuropatia distale di gravità moderata).
• Diabete mellito di tipo II (insulino-indipendente) di gravità moderata; retinopatia del primo stadio, neuropatia (polineuropatia distale di una forma leggera).

La capacità dei pazienti con diabete mellito di tipo I e II è influenzata dal grado di gravità della malattia, dal tipo di terapia ipoglicemizzante, dalle funzioni alterate dell'organo della vista, dai reni e dal sistema nervoso causato dalle microangiopatie.

Indicazioni per la direzione del WTEC

Le seguenti letture sono considerate sufficienti per il riferimento a VTEK:

• grave forma di diabete mellito insulino-dipendente sia e non-insulino dipendente tipo, caratterizzato da manifestazioni microangiopatia con compromissione significativa di organo, reni, sistema nervoso o passaggio labile (frequenti condizioni ipoglicemici e chetosi);
• la presenza di fattori negativi nel lavoro (stress fisico o neuropsichico significativo, lavoro associato alla guida, in altezza, al trasportatore, contatto con veleni vascolari, vibrazione, rumore);
• l'impossibilità di un impiego senza riduzione della qualifica o una diminuzione del volume dell'attività produttiva.

I pazienti vengono indirizzati al VTEK dopo un esame stazionario nei reparti terapeutici o specializzati degli ospedali, negli uffici di endocrinologia dei dispensari, con un estratto dettagliato della storia medica e compilato il modulo n. 88.

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Criteri per determinare lo stato della capacità lavorativa

I disabilità stabilito pazienti diabetici con grave quando ci sono manifestazioni significative Microangiopatia con significativa disfunzione: retinopatia III fase (la cecità in entrambi gli occhi) neuropatia disturbo del movimento più pronunciata (paresi pronunciato), atassia, sensibili, disturbi autonomici, così come l'encefalopatia diabetica e i cambiamenti organici nella psiche; Nefropatia dello stadio V, con tendenza al coma diabetico ipoglicemico. Tali pazienti hanno bisogno di cure costanti.

Disabilità II determinata nei pazienti con diabete grave che scorre con gravi manifestazioni di microangiopatia e disturbi funzionali meno gravi: retinopatia II fase neuropatia in un disturbo del movimento marcato (paresi espressi), atassia, disturbi sensoriali e persistenti cambiamenti mentali organici, nefropatia IV tappe. Tali pazienti non hanno bisogno di cure costanti. In alcuni casi, il gruppo II somministrato a pazienti con grave diabete con moderate o anche con manifestazioni iniziali microangiopatia dall'organo della vista (retinopatia 0, I, scena II), del sistema nervoso (sotto forma di motore moderatamente grave, sensoriali, disturbi autonomici) quando causando gravi corso labile (true labile o il trattamento di difetti - dose di insulina insufficiente) con un'alternanza casuale di com ipo e iperglicemia o chetoacidosi, insulina per la correzione periodo e rispettivamente Leica Geosystems lunga osservazione.

III disabilità determinata diabetici I media gravità in presenza di manifestazioni moderate o anche iniziali di microangiopatia nell'organo di visione (retinopatia fase I), sistema nervoso (neuropatia come scarsamente espresso motoria e sensoriale, disturbi vegetativi e cambiamenti mentali organici), reni (nefropatia stadio I-III) anche in assenza di manifestazioni cliniche della condizione se il paziente di professione principale si verificano fattori controindicato (lavoro associato con veicoli di guida, con alloggiare i meccanismi in movimento, elettriche ed m. P.), ed il dispositivo di gestione del lavoro comporta una riduzione qualifica o una significativa riduzione del volume di attività industriali. In questo caso, i giovani dell'III gruppo di disabilità sono stabiliti per il periodo di riqualificazione, l'acquisizione di una nuova professione; quegli stessi che rifiutano di riabilitazione (di età superiore ai 46 anni), gruppo III di disabilità è stabilito con la raccomandazione di unità di lavoro razionale, il trasferimento ad un altro lavoro.

In grave tipo I diabete passaggio labile, senza tendenza a lavoro intellettuale frequenti partito Comas (medico, ingegnere, commercialista) avere un atteggiamento positivo verso il lavoro, con le manifestazioni iniziali o anche lievi di microangiopatia in assenza di fattori di controindicazioni nel loro lavoro, in alcuni casi può III gruppo di disabilità è definito con la raccomandazione di ridurre la quantità di lavoro e creare le condizioni per un regime di trattamento corretto.

Le persone con gravità da lieve a moderata del diabete di tipo I e II sono riconosciute come pazienti normodotati, in assenza di disturbi funzionali di qualsiasi organo, sistema e controindicato nel lavoro. Alcune restrizioni nel lavoro (esenzione dai turni di notte, viaggi di lavoro, carichi di lavoro aggiuntivi) possono essere fornite attraverso il WCC delle istituzioni di trattamento e prevenzione. Le ragioni più frequenti della discrepanza tra le decisioni degli esperti di VTEK e le opinioni degli esperti consultivi di CIETIN sono diagnosi inaccurate causate da un esame incompleto dei pazienti in istituti medici e preventivi; sottostima dei disturbi patomorfologici e funzionali; sottostima della natura del lavoro svolto e delle condizioni di lavoro. Gli errori diagnostici e di esperti di cui sopra spesso portano a un orientamento professionale scorretto dei pazienti, a raccomandazioni di tipi e condizioni di lavoro controindicati.

Per i pazienti con diabete, l'età giovane dovrebbe essere condotta da una scuola professionale. Le persone con disabilità nel Gruppo III hanno diritto a occupazioni di lavoro mentale associate a stress neuropsichico moderato, nonché occupazioni di lavoro manuale con stress lieve o moderato.

Le persone con disabilità del Gruppo I possono eseguire lavori in condizioni appositamente create (dipartimento speciale, stages speciali), in imprese in cui lavoravano prima della disabilità, tenendo conto delle loro capacità professionali o a casa.

L'organizzazione del lavoro dei pazienti con diabete mellito secondo la classificazione medico-fisiologica del lavoro deve essere effettuata tenendo conto dei fattori medici, sociali e psicologici, nonché della possibilità di aderire ai regimi dietetici e all'assunzione di farmaci ipoglicemici.

Diagnostica moderna, terapia adeguata del diabete mellito, osservazione dispensativa, impiego razionale preservano la capacità di lavoro dei pazienti, prevengono possibili complicazioni e contribuiscono alla prevenzione della disabilità e alla conservazione del personale sul posto di lavoro. Va tenuto presente che la gamma di lavori disponibili per i pazienti con diabete di tipo II è molto più ampia rispetto ai pazienti con diabete di tipo I.

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