Diagnostica delle fasi del decorso del cancro alla prostata

Clinicamente distinguere T _1-2 localizzati , N ₀, M ₀ ), topicamente distribuiti (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) e cancro generalizzato (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

I pazienti con stadi clinicamente localizzati e localmente avanzati sono distribuiti in base al grado di rischio (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• basso: stadio T _1a-c; Livello di PSA inferiore a 10 mg / ml: gradazione di Gleason - 2-5; con biopsia - lesione su un lato inferiore al 50%:
• moderato: stadio T _2a; Il livello di PSA è inferiore a 10 ng / ml; Grado di Gleason - 3 + 4 = 7; con biopsia - sconfitta bilaterale meno del 50%; 
• stadio alto T _2b, T _3a-b; Il livello di PSA è 10-20 ng / ml; laurea di Gleason - più di 4 + 3 - 7; a una biopsia - una lesione più del 50%, un'invasione perineurale; 
• molto alto: stadio T ₄; Livello di PSA superiore a 20 ng / ml; laurea di Gleason - più di 8; a una biopsia - un'invasione lymphovascular.

Dopo aver chiarito la diagnosi e stabilito la prevalenza del processo (localizzato, localmente avanzato o generalizzato), il medico e il paziente affrontano una scelta di trattamento. Nella società moderna, grande importanza è attribuita alla qualità della vita dei pazienti dopo l'inizio del trattamento. La qualità della vita senza trattamento corrisponde al decorso della malattia di base e dipende dalla progressione del processo oncologico. Il cambiamento nella qualità della vita si verifica principalmente dopo l'inizio del trattamento e l'applicazione di uno dei metodi terapeutici o chirurgici. L'impostazione precisa della fase del processo consente non solo di scegliere il metodo ottimale di trattamento, ma anche di prevedere l'ulteriore decorso della malattia.

La determinazione del livello di PSA in combinazione con il quadro clinico del cancro alla prostata e la gradazione del tumore Gleason aumenta significativamente il valore informativo di ciascuno di questi indicatori nello stabilire lo stadio patologico del cancro. AV Partin et al. (1997) ha proposto tabelle prognostiche per predire l'ulteriore diffusione del tumore, la scelta del trattamento, il grado di radicalità e la prognosi dell'efficacia del trattamento

Per valutare la prevalenza del tumore, il PR più frequentemente utilizzato, TRUS, la determinazione del livello di PSA e osteoscintigrafia. Se necessario, sono prescritti tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MPT) e radiografia del torace.

Qualsiasi tecnica di imaging è progettata per determinare lo stadio e valutare l'efficacia del trattamento.Dopo aver verificato la diagnosi, l'urologo deve specificare il volume del tumore primario, i suoi limiti, il potenziale invasivo o metastatico del tumore. Tutti questi indicatori sono di grande importanza per la previsione della malattia e la scelta di un metodo di trattamento.

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Tumore primitivo (T)

Prima di tutto, dovresti determinare se il tumore è legato alla ghiandola prostatica (T _1-2 ) o fuori dalla capsula (T _3-4 ). La ricerca di dito spesso non permette di valutare una prevalenza di un tumore. Secondo alcuni dati, i risultati di PRE corrispondono a quelli per l'esame istologico in meno del 50% dei pazienti. Tuttavia, un esame più dettagliato viene mostrato solo al momento di decidere sulla questione del trattamento radicale.

Il livello di PSA può riflettere la prevalenza del tumore, ma non consente una definizione precisa dello stadio morfologico. La combinazione di livello di PSA, indice di Gleason e dati di palpazione consente di predire meglio lo stadio morfologico rispetto a ciascuno di questi parametri individualmente. Il valore del PSA libero è discutibile: in uno studio, la determinazione del contenuto di PSA libero ha aiutato a chiarire lo stadio con tumori localizzati, ma altri studi non lo hanno confermato. Solo studi approfonditi aiuteranno a risolvere questo problema.

Per studiare la condizione della ghiandola prostatica, l'ecografia transrettale è più spesso utilizzata. Questo metodo può rilevare solo il 60% dei tumori e non mostra sempre la germinazione della capsula. Quasi il 60% dei pazienti con stadio T ₃. Gli ultrasuoni indicano un processo meno comune. I segni ultrasonici della germinazione della capsula sono convessità, irregolarità e rottura del contorno della ghiandola. L'invasione delle cellule tumorali in vescicole seminali è un segno prognostico scarso, ma le informazioni su di esso sono estremamente importanti per la scelta di un metodo di trattamento. Quando TRUSI dovrebbe prestare attenzione all'ecostruttura delle bolle (iperecogeno), alla loro asimmetria, alla loro deformazione ed espansione. Inoltre, il danno delle vescicole seminali è indicato dalla perdita di rotondità e compattazione alla base della ghiandola. Questi segni sono piuttosto soggettivi, quindi è sconsigliabile basarsi interamente su questi dati ecografici. L'invasione delle vescicole seminali indica un alto rischio di recidiva locale e metastasi e una biopsia è indicata per la chiarificazione (prima delle operazioni). Non è necessario iniziare l'esame con questa procedura, ma se il rischio di invasione è elevato e la scelta del trattamento dipende dal risultato della biopsia, la sua attuazione è giustificata. Un risultato negativo non esclude l'invasione microscopica. Tipicamente, le biopsie della vescicola seminale vengono eseguite allo stadio clinico T _2b, e sopra, e il contenuto di PSA è superiore a 10 ng / ml. Il risultato è considerato positivo se almeno un campione bioptico dalla base della ghiandola prostatica contiene cellule tumorali. Per aumentare l'accuratezza della definizione clinica dello stadio, non solo gli studi aggiuntivi, ma anche un'analisi approfondita dei risultati della biopsia primaria consentono (il ruolo e la quantità dei focolai tumorali, l'invasione della capsula svolgono un ruolo). Anche il grado di differenziazione ha un significato: con un indice di Gleason inferiore a 6, il tumore è localizzato nel 70% dei casi.

Il flusso di sangue nella ghiandola prostatica con il cancro è più alto che nella ghiandola normale o con la sua iperplasia. Dopo la castrazione, l'intensità del flusso sanguigno nella ghiandola si riduce. Lo sviluppo di mappe ecodopplerografiche per la diagnosi e il monitoraggio del PCa è promettente, ma al momento non ci sono dati affidabili sull'uso dell'eco-coplerografia nel determinare lo stadio del processo locale. È possibile utilizzare questo metodo per ottenere materiale aggiuntivo per la biopsia mirata dai fuochi della vascolarizzazione patologica.

I risultati della visualizzazione del cancro alla prostata dipendono direttamente dall'equipaggiamento tecnico della clinica e dall'esperienza di uno specialista. Questo è il motivo per cui tutti i moderni metodi di visualizzazione non sono un ruolo determinante, ma specificante, e la scelta di un metodo di trattamento si basa sul totale dei dati degli esami clinici e degli studi strumentali.

Le migliori opportunità per visualizzare la struttura della ghiandola prostatica è la risonanza magnetica. Moderno norma esame pelvico metodo MPT - applicazione sonda endorettale, consentendo di ottenere un'immagine con la più alta risoluzione spaziale possibile è 0,5-1 mm. Iniezione di aria in una sonda endorettale fornisce una chiara visualizzazione della capsula prostatica, e angoli rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascia. Applicazione della sonda endorettale durante l'imaging MRI non limita i linfonodi regionali (fino alla biforcazione dell'aorta addominale). Il carcinoma della prostata è caratterizzato da una bassa intensità del segnale su immagini T pesate sullo sfondo di un segnale ad alta intensità dalla zona periferica invariata della ghiandola. La forma irregolare, a distribuzione diffusa con effetto massa, indistinte e irregolari contorni - caratteristiche morfologiche foci intensità segnale basso nella zona periferica della prostata, indicativo di natura neoplastica della lesione. Sotto le lesioni tumorali di contrasto dinamico di accumulare rapidamente mezzo di contrasto durante la fase arteriosa e eliminare rapidamente farmaco che riflette il grado di angiogenesi e quindi il grado di malignità del tumore. La bassa intensità di segnale è caratterizzato focolai postbiopsiynyh di emorragie, prostatite, zona benigna stromale prostatica benigna neutrale, cicatrici fibrose, iperplasia fibromuscolare, effetti della terapia ormonale o radioterapia. La risonanza magnetica senza contrasto dinamico non consente di differenziare in modo affidabile la maggior parte dei cambiamenti e delle malattie elencati.

Come notato sopra, uno dei compiti principali di qualsiasi metodo di visualizzazione nel carcinoma della prostata è la determinazione dell'estensione della lesione della ghiandola e la diffusione del tumore oltre la capsula. Determinare il volume del tumore è importante in termini di prognosi. Il volume del tumore inferiore a 4 cm ³ indica metastasi distanti e 12 cm ³ - circa la probabilità estremamente alta di metastasi. Secondo gli studi, l'accuratezza della risonanza magnetica nella rilevazione di focolai di lesioni neoplastiche della prostata è del 50-90%. La sensibilità della risonanza magnetica nel determinare la posizione di PCa è di circa il 70-80%, mentre non è possibile rilevare focolai microscopici di cancro (fuochi) con risonanza magnetica.

Il vantaggio più importante dell'MPT endorettale è la capacità di determinare la posizione delle lesioni neoplastiche in aree non disponibili per altri metodi diagnostici e di chiarire la natura e la direzione della crescita del tumore. Così, per esempio, la risonanza magnetica può rilevare focolai di lesioni neoplastiche nelle sezioni anteriori della zona periferica della ghiandola prostatica che sono inaccessibili alla biopsia transrettale. In generale, la risonanza magnetica integra in modo significativo i dati PRI e TRUS sulla localizzazione del tumore.

Endorectal MPT permette la visualizzazione della capsula prostatica, fasci neurovascolari, vescicole seminali, prostata apice, periprostatichsskoe plesso venoso e determinare la prevalenza del tumore prostatico locale. Va sottolineato che la penetrazione della capsula è considerata un segno microscopico, e anche i moderni dispositivi MRI (bobina endorettale) non sono in grado di fornire tali informazioni. È solo possibile ottenere dati sulla germinazione oltre la capsula della ghiandola.

Criteri per la diagnosi di estensità extracapsulari con risonanza magnetica:

• la presenza del tumore extracapsulare reale;
• disuniformità del contorno della ghiandola (deformazione, angolarità);
• asimmetria di fasci neurovascolari;
• obliterazione di angoli rettopostatici;
• ampio contatto del tumore con la capsula.

La massima specificità (fino al 95-98%) e la precisione del risultato MRI si ottengono quando si esaminano pazienti a rischio medio o alto di invasione extracapsulare. Si ritiene che l'invasione extracapsulare (secondo la risonanza magnetica) indichi l'inexpediaency del trattamento chirurgico e una prognosi sfavorevole della malattia. L'ormonale o la radioterapia non influenzano l'accuratezza della rilevazione della proliferazione extracapsulare del tumore della prostata. La principale difficoltà nel rilevare focolai di cancro e diffusione del tumore extracapsulare è un'elevata variabilità nell'interpretazione dei tomogrammi da parte di specialisti diversi. Il compito fondamentale dello specialista nella diagnostica delle radiazioni è di raggiungere un'elevata specificità diagnostica (anche a scapito della sensibilità) al fine di non privare i pazienti operabili della possibilità di un trattamento radicale.

La somiglianza della densità di cancro, iperplasia e tessuto prostatico normale in CT rende questo metodo di scarso utilizzo per valutare la prevalenza locale del tumore. La germinazione nelle vescicole seminali è più importante della germinazione in capsule, ma in questo caso, la TC fornisce anche informazioni solo quando il processo è iniziato. Tuttavia, questo metodo viene utilizzato attivamente per contrassegnare l'area di esposizione alla radioterapia.

Lento sviluppo della diagnostica a raggi X nel nostro paese ha portato alla diagnosi tardiva di cancro alla prostata e, quindi, insufficiente per la prevalenza di metodi radicali di trattamento del cancro alla prostata (ad esempio, la prostatectomia), scarsa disponibilità di scanner moderni e la mancanza di adeguati programmi di formazione per i professionisti radiologi e urologi. Nonostante il fatto che TC e RM sono ormai diffusa, il livello di armadi e l'istruzione in professionisti di diagnostica per immagini non è sufficiente a garantire che le informazioni ricevute è stato decisivo nella scelta di un metodo di trattamento dei pazienti con carcinoma della prostata.

Linfonodi regionali (N)

Valutare i linfonodi regionali dovrebbe essere solo nei casi in cui colpisce direttamente la tattica terapeutica (di solito quando si pianifica un trattamento radicale). Un alto livello di tumori di PSA, T _2c-T3a, bassa differenziazione e invasione perineurale sono associati ad un alto rischio di metastasi ai linfonodi. La valutazione dello stato dei linfonodi in base al livello di PSA è considerata insufficiente.

Le informazioni necessarie sono fornite solo da linfoadenectomia (aperta o laparoscopica). Recenti studi di linfadenectomia allargata hanno dimostrato che il cancro alla prostata non influenza sempre i linfonodi. Con tumori asintomatici e livello di PSA inferiore a 20 kg / ml. La TAC conferma l'ingrandimento dei linfonodi solo nell'1% dei casi. L'uso di RM o TC è giustificato ad alto rischio di metastasi, poiché la specificità di questi metodi raggiunge il 93-96%. Tuttavia, anche un risultato positivo nella loro applicazione può essere falsa, e forare solo linfonodo sospetto elimina la linfoadenectomia, secondo un'analisi retrospettiva, la dimensione dei linfonodi non indica la presenza di metastasi in esso, indicazione più informativo di asimmetria è considerato linfonodi colpiti. Attualmente, solo il 2-3% dei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale per PCa locale viene diagnosticato con metastasi linfonodali sulla base dell'esame istologico post-operatorio.

Come metodi di rilevamento metastasi ai linfonodi consiglia l'uso della tomografia ad emissione di positroni (PET) e scintigrafia con anticorpi marcati, ma il loro uso è ancora limitato a causa della sensibilità insufficiente.

Per valutare il rischio di linfonodi regionali, è possibile utilizzare i nomogrammi di Partin (2001). Nomogrammi - Algoritmi matematici che vengono utilizzati per un particolare paziente o per un gruppo di pazienti. Queste tabelle permettono di determinare la probabilità di diffusione locale del tumore (sulla capsula, vescicole seminali) e linfonodo riferimento allo stadio clinico, livello di PSA e l'indice di Gleason. In particolare, essi permettono di selezionare un gruppo di pazienti con bassa probabilità (meno del 10%) di metastasi nei linfonodi (per PSA superiore a 20 ng / ppm, T fase _1-2a e indice di Gleason 2-6); in questo gruppo prima del trattamento radicale, non è possibile specificare lo stato dei linfonodi. Valutare il rischio di metastasi nei linfonodi i e permette il rilevamento di siti tumorali con anaplasia pronunciata (4-5): se tali siti si trovano in biopsie di quattro o più, oppure predominano in almeno una biopsia, il rischio raggiunge 20-45%. Nei restanti pazienti, non supera il 2,5%. L'esame aggiuntivo in questi casi non è richiesto

Metastasi a distanza (M)

Nell'85% dei pazienti che muoiono da PCa, vengono rilevate lesioni dello scheletro assiale. Le metastasi ossee derivano dall'ingresso di cellule tumorali con flusso di sangue nel midollo osseo, che porta alla crescita del tumore e alla lisi delle strutture ossee. La prevalenza delle metastasi ossee influenza la prognosi e la loro diagnosi precoce avverte il medico delle possibili complicanze. Nel 70% dei casi le metastasi sono combinate con un aumento dell'attività dell'isoenzima alcalino fosfatasi alcalina (APF). Determinazione dell'attività della fosfatasi alcalina e il livello di PSA nella stragrande maggioranza dei casi consente di rilevare metastasi ossee. Data l'analisi multivariata, questi indicatori sono influenzati solo dal numero di metastasi nell'osso. È importante che l'attività dell'osso isoenzima dell'APF rifletta il grado di danno osseo in modo più accurato rispetto al livello di PSA.

Il metodo più sensibile di rilevazione delle metastasi nell'osso è considerato la scintigrafia (superiore alla radiografia e alla determinazione dell'attività della fosfatasi alcalina e acida). Come radiofarmaco, è meglio usare difenfonati di tecnezio, il cui accumulo nelle ossa è molto più attivo che nei tessuti molli. Una correlazione è mostrata tra una stima semiquantitativa della lesione ossea e la sopravvivenza. La rilevazione di metastasi a distanza è possibile in qualsiasi organo. Più spesso si presentano in linfonodi non regionali, polmoni, fegato, cervello e pelle. Con i reclami e i sintomi appropriati per il loro rilevamento, vengono usati raggi X del torace, ultrasuoni, TC e RM. Le tattiche per le sospette metastasi ossee sono presentate nel diagramma.

L'indicatore di laboratorio più affidabile che aiuta a determinare il grado di metastasi è il livello di PSA. È dimostrato che il suo aumento superiore a 100 ng / ml è l'unico parametro che indica in modo affidabile le metastasi a distanza. La determinazione del livello di PSA riduce il numero di pazienti che necessitano di scintigrafia ossea. La probabilità di rilevare metastasi nell'osso con una diminuzione del livello di PSA è molto bassa. In assenza di disturbi e il contenuto iniziale di PSA è inferiore a 20 ng / ml, la rilevazione di tumori alti e moderatamente differenziati dalla scintigrafia può essere scartata. Allo stesso tempo, con tumori di basso grado e germogliamento della capsula, viene mostrata la scintigrafia (indipendentemente dal livello di PSA).