Difterite della laringe

La laringodifterite difterica laringea, o difterite laringea, si osserva nelle forme gravi di difterite, che si manifestano con i segni di una malattia infettiva generale.

Sebbene il mal di gola e la laringite difterica siano oggi rari, grazie alla vaccinazione con il tossoide difterico, si verificano ancora casi di laringite difterica primaria acuta, limitati alla sola malattia della laringe.

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Cause della difterite laringea

La difterite laringea si verifica a seguito di un'infezione discendente che si annida nella cavità nasale e nel rinofaringe dei portatori di batteri. Meno frequentemente, la difterite laringea si verifica dopo un comune mal di gola. Il crup difterico si verifica molto più spesso nei bambini di età inferiore ai 5 anni, soprattutto in quelli indeboliti da infezioni infantili, carenza di vitamine, insufficienza alimentare, ecc.

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Anatomia patologica

Nella fase iniziale della malattia, l'infezione provoca una reazione infiammatoria che non si differenzia da una banale infiammazione catarrale. Tuttavia, ben presto si formano ulcere sulla mucosa, sulla cui superficie si formano film pseudomembranosi di colore giallo-verde, formati da fibrina e contenenti un gran numero di agenti patogeni della difterite. Questi film sono strettamente fusi con la mucosa della laringe, soprattutto sulla sua superficie posteriore e sulle corde vocali. Successivamente vengono rigettati, formandosi come calchi dalla superficie interna della laringe. In alcuni casi, la tossina difterica causa danni ulcerativi-necrotici alla mucosa e ai tessuti sottostanti.

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Sintomi della difterite della laringe

L'esordio della malattia è insidioso, spesso confuso con un comune raffreddore o una faringite catarrale: una leggera febbre subfebbrile, pallore del viso, adinamia, arrossamento della faringe e un leggero raffreddore - sintomi che non possono indicare l'insorgenza di una malattia molto grave nelle sue conseguenze nella fase iniziale. Tuttavia, con la comparsa dei film difterici, le condizioni generali del paziente peggiorano bruscamente, la temperatura corporea sale a 38-39 °C, la voce cambia, diventando sorda, inespressiva, quasi sibilante, compare la tosse, il respiro diventa rumoroso e, con l'aumentare della stenosi della laringe, si manifesta un carattere stridente, che indica l'insorgenza di laringotracheite.

Nel decorso clinico della difterite laringea si possono distinguere tre stadi:

• stadio di disfonia, caratterizzato da raucedine, tosse secca, inizialmente abbaiante; dopo 1-2 giorni, la disfonia termina in afonia completa;
• fase dispnoica, i cui segni si manifestano già a metà della fase disfonica e già al 3-4° giorno dominano il decorso clinico della malattia: compare uno stridore respiratorio rumoroso, diventano più frequenti gli attacchi di spasmo laringeo con fenomeni di soffocamento inspiratorio; quest'ultimo si manifesta con la retrazione durante l'inspirazione sul torace e sulle altre fosse sopraclaveari, sugli spazi intercostali; nelle condizioni generali del paziente predominano i segni dell'ipossia, il viso assume una tinta terrosa, le labbra e il triangolo naso-labiale sono cianotici, il respiro è frequente, superficiale, il polso è frequente e sottile, i toni cardiaci sono indeboliti e attutiti, il che può indicare l'insorgenza di una miocardite tossica; il bambino giace a letto con la testa rovesciata all'indietro (fenomeni di meningismo), mostra irrequietezza motoria, uno sguardo spento e vagante; le estremità sono fredde, il corpo è coperto di sudore freddo;
• lo stadio terminale è caratterizzato da una marcata sindrome ipossico-tossica, che si manifesta con danni ai centri vasomotori e respiratori; se la malattia ha raggiunto questo stadio, nessun farmaco o trattamento con ossigeno migliora le condizioni del paziente, che alla fine muore per paralisi dei centri bulbari.

La laringoscopia all'esordio della malattia rivela iperemia diffusa ed edema della mucosa, ricoperta da una leggera patina biancastra che successivamente si trasforma in patine grigio-sporche o verdastre, come già accennato, strettamente aderente ai tessuti sottostanti. Quando si tenta di rimuoverle, si evidenziano ulcere ed emorragie puntiformi (il sintomo della "rugiada ematica") al di sotto di esse. Questi depositi pseudomembranosi possono diffondersi verso il basso, nello spazio sottoglottico e ulteriormente sulla mucosa tracheale. In alcuni casi, si evidenzia un edema del vestibolo laringeo, che maschera il quadro di difterite dello spazio sottoglottico e della trachea.

Complicanze della difterite laringea: polmonite bronchiale, ascesso e pericondrite della laringe, polineurite post-difterica (paralisi del palato molle, dei muscoli extraoculari, disturbi dell'accomodazione, paralisi degli arti).

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Diagnosi della difterite laringea

Se il crup difterico è accompagnato da difterite faringea batteriologicamente accertata, o se quest'ultima è seguita da segni di laringite acuta, la diagnosi non presenta particolari difficoltà. Tuttavia, se la difterite laringea si sviluppa principalmente, la presenza di infezione difterica, soprattutto nella fase iniziale, può essere ipotizzata solo sulla base dell'anamnesi epidemiologica, ovvero se il bambino è stato a contatto con un paziente affetto da difterite o in un ambiente in cui sono stati osservati casi di difterite e sono presenti portatori del patogeno difterico.

La difterite laringea si differenzia dalla pseudo- laringotracheobronchite, dalla laringo-bronchite influenzale e da altre malattie infettive acute della laringe. La difterite laringea si differenzia anche dallo stridore laringeo, dal laringospasmo, dalla presenza di corpi estranei nella laringe, dall'ascesso retrofaringeo, dall'edema allergico e dalla papillomatosi laringea, ecc.

La diagnosi definitiva viene stabilita solo dopo aver ricevuto una risposta batteriologica positiva. Tuttavia, anche se i risultati sono dubbi o non sono ancora pervenuti e il quadro clinico indica la possibile presenza di difterite laringea, si inizia immediatamente la sieroterapia specifica.

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Trattamento della difterite laringea

Il trattamento per la sospetta difterite laringea è urgente e completo e viene effettuato in un ospedale specializzato per pazienti infettivi. Include le seguenti misure:

• vengono prescritte dosi elevate di siero antitossico antidifterico (3000 AE/kg) sia per via intramuscolare che sottocutanea utilizzando il metodo modificato di AM Bezredka e vengono utilizzati contemporaneamente antistaminici (suprastin, diazolin, ecc.);
• Gli antibiotici vengono prescritti in combinazione con l'idrocortisone per prevenire la polmonite, l'edema polmonare tossico e le complicazioni secondarie;
• vengono inoltre prescritti analettici cardiaci e respiratori, vitamina B12 e cocarbossilasi per prevenire danni tossici ai centri vitali e polineurite difterica;
• effettuare una terapia di disintossicazione intensiva;
• per prevenire gli spasmi riflessi della laringe, vengono prescritti barbiturici (fenobarbitale) in piccole dosi, spesso;
• vengono eseguite inalazioni e instillazioni nella laringe di enzimi proteolitici, idrocortisone, soluzioni oleose alcaline, antibiotici, adrenalina ed efedrina;
• i bambini piccoli vengono posizionati in una camera di ossigeno, ai bambini più grandi viene prescritta la maschera per l'ossigeno o la terapia con carbogeno;
• se si verifica asfissia ostruttiva si esegue una laringoscopia diretta con aspirazione delle false membrane e del muco denso;
• In caso di asfissia non si deve sperare in un miglioramento della respirazione e rimandare l'esecuzione di una tracheotomia, poiché l'ostruzione respiratoria della laringe può verificarsi all'istante e quindi tutti gli interventi di riabilitazione respiratoria potrebbero essere troppo tardivi.

Prevenzione della difterite laringea

La prevenzione della difterite laringea prevede le seguenti misure:

• vaccinazione obbligatoria di tutti i bambini con vaccino antidifterico;
• registrazione dei portatori del patogeno della difterite e divieto loro di lavorare negli istituti pediatrici;
• effettuare un esame batteriologico per l'agente patogeno della difterite su tutte le persone che entrano a lavorare nei gruppi pediatrici, negli ospedali psiconeurologici pediatrici e per adulti;
• esecuzione della disinfezione finale in caso di epidemia di difterite, ecc.

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Prognosi della difterite laringea

La prognosi della difterite laringea è grave, soprattutto nei bambini di età inferiore ai 2 anni, nei quali l'infezione spesso si diffonde alla trachea e ai bronchi, causando gravi forme di broncopolmonite difterica. Nelle forme ipertossiche, anche nei bambini più grandi e negli adulti, la prognosi rimane riservata.

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