Disturbo da deficit di attenzione e iperattività: trattamento

Trattamento non farmacologico del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

La scelta del trattamento è influenzata dalla gravità dei sintomi, dalle opinioni dei genitori, degli educatori, degli operatori scolastici e dei bambini stessi. Dipende anche da quanto l'ambiente può mitigare le manifestazioni della malattia, così come l'efficacia del trattamento precedente. Attualmente, la preferenza è data ad un approccio integrato ("multimodale"), che combina la terapia medica e i metodi di correzione psicosociale. I farmaci e gli effetti psicosociali sono reciprocamente complementari. Ad esempio, la correzione psicosociale può migliorare le condizioni di un paziente in un momento in cui l'effetto del farmaco è ridotto.

Sono stati sviluppati vari metodi non farmacologici, compresi quelli che prevedono la correzione del comportamento e sono usati in ambienti domestici o scolastici. Sono stati creati dei metodi per addestrare i genitori e insegnarli, ad esempio, come rispondere in situazioni impreviste. Grande importanza può essere il mantenimento di un diario quotidiano che riflette il comportamento a scuola ea casa, nonché uno speciale sistema simbolico per la valutazione del comportamento. Secondo Cantwell (1996), l'addestramento dei genitori rafforza la fiducia in se stessi, aiuta a indebolire le manifestazioni del comportamento distruttivo a casa, riduce la tensione in famiglia. Cantwell menziona anche su tecniche come i genitori di consulenza psicologica, la correzione del clima nella scuola, terapia di gruppo finalizzata allo sviluppo di abilità sociali, consulenza individuale o la psicoterapia, volti a migliorare l'autostima, ridurre la depressione, l'ansia, aumento controllo degli impulsi, il miglioramento delle abilità sociali. Una componente importante di un'atmosfera scolastica favorevole è una classe ben attrezzata.

Psicofarmacologia del Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività

Un bambino con deficit di attenzione e iperattività dovrebbe sedersi nelle immediate vicinanze dell'insegnante, in modo da distrarsi meno e concentrarsi maggiormente sull'esecuzione dei compiti. Il comportamento dei bambini con deficit di attenzione e iperattività migliora in una situazione in cui è chiaramente regolato dalle regole a loro note. Incoraggianti, osservazioni, pause nelle classi dovrebbero essere utilizzate sia a scuola che a casa. La frequenza scolastica è molto importante, ma può assumere molte forme: la formazione in una classe normale, a volte integrata con lezioni individuali, la formazione in programmi speciali, in una classe specializzata o in una scuola specializzata. I medici svolgono un ruolo importante nel decidere le condizioni dell'educazione del bambino e la necessità di programmi speciali.

Sono stati sviluppati numerosi programmi estivi, il cui compito non è quello di "tirare su" i bambini in alcune materie, ma di correggere il loro comportamento e migliorare le loro capacità comunicative. Negli Stati Uniti esistono gruppi di supporto per i pazienti con disturbo da deficit dell'attenzione e iperattività e le loro famiglie. L'influenza positiva sui pazienti può essere resa dai loro fratelli e sorelle più grandi. Viene pubblicata una letteratura popolare per genitori, insegnanti e bambini, che contiene informazioni sull'iperattività del deficit di attenzione, delineate in un linguaggio accessibile. La valutazione e la correzione delle caratteristiche psicopatologiche dei genitori, le relazioni familiari disarmoniche migliorano l'efficacia del trattamento.

Psicostimolanti nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Gli psicostimolanti sono la principale classe di farmaci usati per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Tra gli psicostimolanti più comunemente utilizzati vi sono il metilfenidato (ritalin), la dextramphetamine (dexedrina) e l'ipemolina (cilert). Oltre alla destramphetamina, un sale misto di anfetamina è prodotto sotto il nome di adderal, contiene una combinazione di anfetamina racemica e dextramphetamine. La popolarità del metil-fenidato e della dextramphetamina è spiegata dal loro rapido effetto drammatico e dal basso costo. Questi sono farmaci relativamente sicuri con un'ampia finestra terapeutica. Hanno un effetto positivo principalmente su ansia, iperattività, impulsività, comportamento distruttivo e aggressivo.

Gli psicostimolanti riducono l'eccessiva attività nella situazione delle attività organizzate, ad esempio a scuola; riducono la negatività e l'aggressività, aumentando la gestibilità, le prestazioni accademiche e la produttività. Al di fuori delle attività organizzate, il loro effetto è meno costante. Le droghe migliorano le relazioni dei bambini con i genitori, i fratelli e le sorelle, i pari, gli insegnanti e le relazioni familiari in generale. Grazie ai preparativi, diventa possibile per il bambino partecipare più attivamente ad alcune forme di svago attivo, ad esempio, nelle competizioni sportive o nei giochi.

Comorbidità

Nei bambini con deficit di attenzione iperattività con alta frequenza, vengono rivelate condizioni comorbili, che mettono in dubbio la legittimità dell'allocazione dell'iperattività da deficit di attenzione in una forma nosologica separata. In particolare, i medici britannici sono più severi nella diagnosi di iperattività del deficit di attenzione, anche se usano gli stessi criteri diagnostici. Inoltre, molti psichiatri britannici dubitano che questa condizione possa essere considerata un'unità indipendente nosologica. Gli stati comorbidi possono avere un effetto significativo sull'efficacia della terapia. Ad esempio, in presenza di disturbo d'ansia comorbido, gli psicostimolanti sono meno efficaci e spesso causano effetti collaterali. Sebbene in generale gli psicostimolanti siano probabilmente più efficaci della terapia comportamentale e sembrano essere efficaci quanto una combinazione di psicostimolanti con terapia comportamentale, questi risultati dipendono in gran parte dalle condizioni di comorbilità.

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Scelta della preparazione

Il metilfenidato è generalmente considerato il farmaco di prima scelta con deficit di attenzione e iperattività, tuttavia, la destrampetamina non è meno efficace e ha un effetto altrettanto benefico sull'iperattività, sull'attenzione ridotta, sull'impulsività. Sebbene entrambi i farmaci sembrino ugualmente efficaci, esiste un fattore di sensibilità individuale: circa un quarto dei pazienti reagisce solo a uno o solo ad un altro farmaco, ma non entrambi. Tuttavia, il metilfenidato sembra essere in qualche modo più preferibile, poiché riduce l'attività motoria in misura maggiore. In generale, gli psicostimolanti sono molto più efficaci del placebo, che causa un miglioramento solo nel 18% dei bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività. L'efficacia degli psicostimolanti nei bambini in età prescolare e negli adulti è più variabile.

La pemolina è probabilmente meno efficace dei due psicostimolanti descritti sopra. Fino a poco tempo fa, era considerato un farmaco di terza linea e veniva prescritto con l'inefficacia del metilfenidato e della destrampetamina. Tuttavia, dopo le recenti segnalazioni di casi di grave danno epatico tossico con lo sviluppo di insufficienza epatica, è stato usato molto meno spesso. Uno dei candidati per il ruolo del farmaco di terza linea è il bupropione (wellbutrin), che, nonostante il noto rischio di ridurre la soglia delle crisi epilettiche, ha un effetto positivo con l'iperattività del deficit di attenzione.

La prossima alternativa sono gli antidepressivi triciclici, principalmente quelli che hanno meno probabilità di causare effetti collaterali cardiaci (nortriptilina o imipramina) o agonisti alfa-adrenergici. Quest'ultimo può essere un farmaco di scelta nei bambini che hanno tic o un'indicazione di tic o sindrome di Turetg in una storia familiare. Attualmente, vengono utilizzati due agonisti di alfa-adrenorecettori: clonidina (disponibile in forma di compresse e come cerotto cutaneo) e guanfacina (disponibile solo in compresse). La guanfacin è meno sedativa della clonidina. A seguito di ciò, si può prendere in considerazione la questione della nomina di agenti normotimici - acido valproico, sali di litio, carbamazepina. Sono particolarmente indicati in presenza di disturbi affettivi comorbili o indicazioni di condizioni simili nella storia familiare. In assenza di patologia cardiaca (secondo anamnesi e ECG), l'uso di desipramina è possibile. Tuttavia, dovrebbe essere somministrato con cautela, dal momento che ci sono segnalazioni di quattro morti improvvise associate al suo uso. E in tre casi, è stato nominato per iperattività da deficit di attenzione. Va notato che l'utilità di diete speciali e vitamine non è dimostrata, inoltre, a volte sono in grado di causare danni.

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Il meccanismo d'azione degli psicostimolanti

Gli psicostimolanti sono ammine simpaticomimetiche non correlate alle catecolamine. Agiscono come agonisti aminergici indiretti e aumentano il livello di dopamina e noradrenalina nella fessura sinaptica bloccando la ricaptazione presinaptica. La dextramphetamina (destrina) promuove il rilascio di dopamina citoplasmatica e blocca la ricaptazione di dopamina, norepinefrina e serotonina. Il metilfenidato (Ritalin) nella struttura e nelle proprietà farmacologiche è simile all'anfetamina, ma il suo meccanismo d'azione è leggermente diverso. Il metilfenidato non contribuisce al rilascio di dopamina e in misura maggiore blocca la ripresa della dopamina rispetto alla noradrenalina. Gli psicostimolanti sono ben assorbiti nell'intestino e penetrano facilmente nella barriera emato-encefalica. L'assunzione simultanea di cibo migliora il loro assorbimento. Nei bambini la concentrazione plasmatica raggiunge il picco in 2-3 ore, il periodo di semieliminazione è di 4-6 ore, sebbene vi siano variazioni individuali significative. Soggettivamente, l'effetto clinico massimo si verifica 1-3 ore dopo l'assunzione del farmaco - cioè prima che la concentrazione nel plasma raggiunga il picco. Quando riceve la concentrazione di metilfenidato nel plasma raggiunge un picco dopo 1-2 ore (più rapidamente rispetto al caso dekstramfetamina), beneficio clinico manifesta dopo 30 minuti e emivita di eliminazione è di 2,5 ore. Diversi studi hanno confermato che l'effetto generalmente avviene già nella fase di assorbimento . La pemolina, strutturalmente diversa da altri psicostimolanti, blocca anche la ricaptazione della dopamina, sebbene abbia un effetto simpatico minimo. Nei bambini, si comincia ad agire più rapidamente di altri psicostimolanti, la sua concentrazione nel plasma raggiunge un picco in 2-4 ore e l'emivita di eliminazione è di 12 ore, che ti permette di prendere una volta al giorno.

Dextramphetamine e metilfenidato migliorano le prestazioni dei test neuropsicologici per attenzione, attività, tempo di reazione, memoria a breve termine, percezione visiva e verbale. Ciò può essere spiegato da un miglioramento dello stato delle funzioni regolatorie e da un aumento del rapporto segnale / rumore; grazie a ciò, i bambini si concentrano meglio e sono meno distratti dagli stimoli estranei. Questo effetto è tipico non solo per i pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, in bambini sani e adulti, gli psicostimolanti causano cambiamenti simili nelle funzioni cognitive e comportamentali. Nonostante l'evidente miglioramento degli indicatori neuropsicologici, sullo sfondo dell'uso a lungo termine di psicostimolanti, non vi è un aumento significativo delle prestazioni accademiche complessive o un successo significativo in altre aree. Inoltre, non è riuscito a dimostrare che gli stimolanti migliorano adattamento sociale nel lungo periodo, contribuendo al successivo successo nella vita, come il raggiungimento di un'occupazione più prestigiosa.

È dimostrato che esiste una discrepanza tra le curve dose-effetto per vari indicatori: un miglioramento in uno degli indicatori (ad esempio, che riflette l'iperattività) può essere accompagnato da un deterioramento in un altro (ad esempio, riflettendo l'attenzione). Questo fenomeno è noto come effetto Sprague. Può essere spiegato dal fatto che le dosi che forniscono il massimo effetto comportamentale possono limitare le possibilità cognitive, riducendo la flessibilità dei processi cognitivi. In questi casi, la dose dello stimolante deve essere ridotta. L'influenza negativa sulle funzioni cognitive è particolarmente sfavorevole nei bambini con ritardo dello sviluppo, che già hanno la tendenza a rimanere bloccati e a perseverare.

Effetti fisiologici e psicofisiologici di psicostimolanti

Gli psicostimolanti hanno un effetto eccitante sul centro respiratorio nel midollo allungato, ma non hanno alcun effetto significativo sulla frequenza respiratoria. Stimolano anche il sistema di attivazione reticolare, che a volte porta all'insonnia, ma, allo stesso tempo, può in parte spiegare il loro impatto positivo sull'attenzione e sulla capacità di eseguire test. A causa dell'azione diretta sul sistema cardiovascolare, è possibile un leggero aumento della pressione sistolica e diastolica, che tuttavia è raramente clinicamente significativa. Gli psicostimolanti rilassano la muscolatura liscia dei bronchi, causano una riduzione dello sfintere della vescica, a volte - disturbi gastrointestinali imprevisti. È stato riportato sull'abilità di dextramphetamine di sopprimere la secrezione notturna di prolattina.

Effetti collaterali di psicostimolanti

Gli effetti collaterali a breve termine più frequenti degli psicostimolanti sono: insonnia, anoressia e perdita di peso. La soppressione dell'appetito è probabilmente spiegata dall'influenza sui reparti laterali dell'ipotalamo, che mediano il senso di sazietà. A volte questo porta ad un aumento di fame della sera.

Sebbene si ritenga che il rallentamento della crescita durante l'assunzione di stimolanti sia temporaneo, ci sono segnalazioni di un rallentamento statisticamente significativo della crescita e dell'aumento di peso nel trattamento a lungo termine con la destrina fetamina e il metilfenidato. Questa circostanza è particolarmente importante da prendere in considerazione quando il paziente può trovare difficile conciliare la possibile restrizione della crescita. Poiché destrosio-mpetamina ha un periodo di semi-eliminazione più lungo ed è in grado di inibire la secrezione di prolattina, il suo effetto sull'altezza e sul peso può essere più significativo. Effetti indesiderati meno comuni come vertigini, mal di testa, nausea, dolore addominale, sudorazione - di solito sono di breve durata e raramente richiedono il ritiro del farmaco. Dolore allo stomaco, nausea, perdita di appetito può essere ridotto abbassando la dose, assumendo il farmaco mentre si mangia, passando a un farmaco con rilascio ritardato o la nomina di antiacidi. Di norma, gli effetti indesiderati si verificano raramente se la dose di metilfenidato non supera 1 mg / kg e la dose di destramfetamina è 0,5 mg / kg.

Un particolare problema con l'uso di psicostimolanti è la loro capacità di provocare "smascherare" i tic e la sindrome di Tourette o causare la loro esacerbazione. Sebbene ci siano casi in cui gli psicostimolanti riducono non solo le manifestazioni di DVG, ma anche i tic. Altri effetti indesiderati di psicostimolanti - disforia, "blunting" affetti, irritabilità, particolarmente frequenti nei bambini con ritardo dello sviluppo. Un problema importante è la possibilità di un rafforzamento del ricochet dei sintomi comportamentali sullo sfondo della cessazione della dose successiva o il ritiro del farmaco. In questi casi, la sintomatologia può diventare più pronunciata di quanto non fosse prima del trattamento. Dopo 5-15 ore dopo aver ricevuto l'ultima dose, si manifestano eccitazione, irritabilità, disobbedienza, insonnia, che possono persistere per mezz'ora o più. L'intensificazione del ricochet dei disturbi comportamentali è particolarmente frequente nei bambini in età prescolare. Questa manifestazione può essere indebolita prescrivendo una preparazione a rilascio prolungato o aggiungendo una piccola dose di metilfenidato durante il giorno.

Rari effetti collaterali di stimolanti includono leucocitosi, psicosi tossica, tattili e visive allucinazioni, deliri, paranoia, choreoathetosis (utilizzando pemoline), aritmie cardiache (particolarmente rari quando prendendo pemoline), ipersensibilità, angina. Si suggerisce che il metilfenidato possa ridurre la soglia delle crisi epilettiche, mentre la destramfetamina ha l'effetto opposto. Tuttavia, quando somministrato a dosi terapeutiche psicostimolanti non hanno effetti significativi sulle attività di sequestro, convulsioni epilettiche soprattutto in un paziente anticonvulsivanti ben controllati.

Ma la preoccupazione principale è il pericolo di dipendenza da psicostimolanti. Sebbene l'euforia che si verifica negli adulti sani che usano psicostimolanti non compaia in bambini sani o iperattivi all'età pre-puberale. Mentre il rischio di dipendenza esiste davvero, è realizzato soprattutto negli adulti che hanno la tendenza a sviluppare l'abuso di droga e il disturbo antisociale di personalità, e sono generalmente somministrato metilfenidato e dekstramfetamin per via endovenosa. Tuttavia, recentemente ci sono state segnalazioni che la dipendenza da psicostimolanti può ancora svilupparsi nei bambini e negli adolescenti. Di conseguenza, metilfenidato e destramfeta-min sono state attribuendo alla classe II DEA - vale a dire di farmaci che richiedono prescrizione rigorosa tenuta dei registri Nel frattempo pemoline IV si riferisce ad una classe di farmaci che non richiedono rigorosa tenuta dei registri. La preoccupazione pubblica è stata causata da casi in cui gli psicostimolanti non sono stati usati rigorosamente secondo la testimonianza - in particolare, sono stati prescritti ai bambini solo perché si comportavano male a scuola. Ciò ha portato all'emergere di uno scetticismo pubblico in relazione agli psicostimolanti.

Controindicazioni all'uso di psicostimolanti

Controindicazioni alla nomina di psicostimolanti sono poche e comprendono disturbi psicotici, così come i tic e la sindrome di Tourette (relativa controindicazione). È necessario distinguere tra sindrome di Tourette e tic transitori polmonari, che sono comuni nei bambini. Come hanno dimostrato studi recenti, nella maggior parte dei bambini, i tic scompaiono, nonostante la continua terapia con psicostimolanti. Se ciò non accade, viene prescritto un agente aggiuntivo per correggere i tic: clonidina, guanfacina, aloperidolo o pimozide. Altre controindicazioni sono disturbi medici che impedire la ricezione di simpaticomimetici o la presenza di abuso di sostanze tra i membri della famiglia di un bambino con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, o di un adulto, trattando circa Attention Deficit Hyperactivity Disorder. In quest'ultimo caso, la pemolina (che ha meno probabilità di causare euforogenesi rispetto ad altri psicostimolanti), può essere utilizzata bupropione o un antidepressivo triciclico. Il disturbo borderline di personalità è un'altra controindicazione relativa all'appuntamento degli psicostimolanti, perché possono migliorare la labilità affettiva.

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Valutazione dell'efficacia della gestione del deficit di attenzione con iperattività

Durante la terapia farmacologica, è possibile identificare diverse fasi: la fase di preparazione, la fase della titolazione della dose, la fase della terapia di mantenimento. Nella fase di preparazione, è necessario misurare l'altezza, il peso, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e fare un esame del sangue clinico. Per la valutazione quantitativa dei sintomi principali e concomitanti, le scale di valutazione di Connors Teachers Rating Scale (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS) sono ampiamente utilizzate. Per creare una scala di iperattività, è possibile utilizzare una tecnica di valutazione CTRS standardizzata.

Un criterio per un effetto di trattamento soddisfacente è una riduzione del 25% nella valutazione complessiva dell'insegnante dell'iperattività nel questionario Connors Teacher Questionnaire (CTQ). Inoltre, l'effetto può essere valutata utilizzando un test computerizzato per l'attenzione a lungo termine (Continuous Performance Test - CPT), che permette di valutare l'impulsività (il numero di reazioni inutili o errori impulsivi) o negligenza (il numero di reazioni perse o errori inerti). Per valutare l'effetto del trattamento è ampiamente utilizzato e abbreviato Rating Scale-ARS, che può riempire i genitori o insegnanti. La scala include 10 punti; è semplice e non richiede molto tempo, ma è abbastanza affidabile. Il punteggio massimo sulla scala è di 30 punti.

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Ricerca di laboratorio

Il rischio di epatite e insufficienza epatica nell'uso della pemolina richiede lo studio della funzione epatica prima di iniziare la terapia, e quindi regolarmente ogni 6 mesi. Come per gli altri psicostimolanti, a volte un esame del sangue clinico e un test biochimico vengono eseguiti prima del loro appuntamento, ma se non ci sono anomalie, di solito non è necessario ripetere questi studi durante la fase di titolazione e la terapia di mantenimento.

Selezione della dose

Ai pazienti che non hanno mai assunto stimolanti viene somministrato metilfenidato o destramphetamina, dato che raramente sono inefficaci nei pazienti non trattati. Sono state sviluppate diverse varianti di selezione della dose per questi farmaci.

Il primo è il metodo di titolazione graduale. Nei bambini in età prescolare, il trattamento con metilfenidato inizia con una dose di 2,5-5 mg (che il paziente deve assumere alle 7:30 o alle 8:00 del mattino dopo la colazione). A seconda della durata e della gravità dell'effetto, la dose viene aumentata in sequenza di 2,5-5 mg, fino a ottenere l'effetto desiderato. Se necessario, viene somministrata la seconda dose del farmaco, di solito 30 minuti prima dell'inizio della riduzione della dose mattutina. A causa del secondo metodo, l'effetto si allunga e la probabilità di rimbalzo dei sintomi si riduce. La seconda dose inizia a titolarsi da un valore corrispondente alla metà del valore massimo della dose mattutina. Aumentare la dose a intervalli di 3-7 giorni fino a quando non si raggiunge l'effetto desiderato o si verifica un effetto collaterale. In generale, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 10-15 mg 2 volte al giorno. A volte la terza dose del farmaco (2,5-10 mg) viene somministrata 30 minuti prima della fine della dose giornaliera precedente o prima di iniziare i compiti. Nei bambini in età scolare, il trattamento inizia con una dose di 5 mg.

La seconda opzione consiste nel determinare la dose in base al peso del paziente al tasso di 0,3-1,2 mg / kg (preferibilmente 0,3-0,6 mg / kg). La dose giornaliera massima è di 60 mg.

Secondo la terza forma di realizzazione, viene iniziato il trattamento con dose iniziale empirica, nel caso di metilfenidato dekstramfetamina e - 5 mg 2 volte al giorno (bambini sopra i 6 anni), mentre l'applicazione pemoline - 18,75 mg (la sua dose settimanale successiva è aumentato del 18, 75 mg fino al raggiungimento dell'effetto clinico, massimo - fino a 75 mg / die). La dose massima di metilfenidato, secondo le raccomandazioni del produttore, è 112,5 mg / giorno. La pemolina, che ha un lungo periodo di semieliminazione, può essere prescritta una volta al giorno, il che elimina la necessità di prendere medicine a scuola. Pertanto, l'etichetta del paziente non "si attacca" al bambino a scuola e non c'è conflitto con i dipendenti della scuola che a volte si oppongono all'assunzione del farmaco. I pazienti che non hanno mai assunto psicostimolanti possono ricevere metà della dose iniziale abituale. Negli ultimi anni, un nuovo sale misto di anfetamina (adderal) viene sempre più utilizzato a causa della maggiore durata dell'azione. Viene prescritto 1-2 volte al giorno nelle stesse dosi di dextramphetamine. Se dopo due settimane di assunzione della dose massima di dextramphetamine o metilfenidato o cinque settimane di assunzione di pemolina non vi è alcun miglioramento, è necessario annullare il farmaco e riesaminare le condizioni del paziente.

Poiché gli psicostimolanti causano anoressia e fastidio nell'addome, si raccomanda di assumere il cibo o immediatamente dopo. Inoltre, in questo caso, l'assorbimento del farmaco è migliorato. A seconda dello scopo del trattamento, possono essere prescritte dosi diverse. Ad esempio, si preferiscono basse dosi per migliorare la funzione cognitiva, mentre sono necessarie dosi più elevate per normalizzare il comportamento. Man mano che il bambino cresce, la dose può aumentare in base all'aumento di peso, con l'inizio della pubertà, a volte la dose viene ridotta. Quando prescrive il farmaco, il paziente ei suoi genitori devono essere informati sui possibili effetti collaterali e sui benefici che il farmaco può portare, così come piani per un'ulteriore terapia nel caso risultasse inefficace. Nella scheda del paziente, è necessario fare una voce appropriata. È necessario ottenere il consenso informato dai genitori, così come il consenso del paziente stesso, che deve anche riflettersi sulla mappa.

È anche necessario fornire istruzioni dettagliate che contengano lo schema di assunzione del farmaco, una copia di cui deve rimanere nella cartella del paziente. La mappa dovrebbe contenere un foglio separato, che include informazioni sui nuovi farmaci prescritti, cambiamenti nella loro dose, cancellazione: questo aiuta a monitorare lo stato di avanzamento del trattamento (comprese le compagnie assicurative) e a pianificare ulteriori attività. Nella fase di terapia di mantenimento, il calendario delle visite dal medico, lo svolgimento di esami e le vacanze mediche dovrebbe essere chiaramente stabilito. Se possibile, la durata stimata del trattamento dovrebbe essere determinata al fine di dissipare le paure dei genitori e dei caregivers. Il trattamento è conveniente da pianificare secondo il programma dell'anno scolastico, ed è meglio trascorrere le vacanze mediche possibili durante quei periodi dell'anno scolastico, che sono meno stressanti. A volte dopo il periodo iniziale di trattamento, la dose può essere leggermente ridotta.

Durante le visite regolari, il paziente viene esaminato, l'efficacia del trattamento viene valutata, in particolare, determinano in che modo il progresso o le relazioni con gli altri sono cambiati e identificano gli effetti indesiderati. Allo stesso tempo, la consulenza psicologica e le conversazioni educative sono condotte. È importante valutare se il paziente sta assumendo il farmaco regolarmente. Per questo, ai genitori o agli educatori viene chiesto di portare le bottiglie usate con il farmaco e contare il numero di compresse lasciato in esse. Mensilmente, è necessario misurare il peso, l'altezza (i risultati sono consigliati per essere rappresentati graficamente su grafici di crescita speciali), la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca. Ogni anno consigliamo di effettuare un esame fisico completo, un esame del sangue clinico, uno studio della funzionalità epatica (durante l'assunzione di pemolina questo test viene eseguito 2 volte l'anno).

Gli psicostimolanti possono essere aboliti in una sola volta, ma di solito non ci sono complicazioni. Non è chiaro se la tolleranza si sviluppi nell'azione dei farmaci. Nella maggior parte dei casi v'è un cosiddetto "psevdotolerantnost" che è causato da auto-terminazione del farmaco (Greenhill, 1995), anche se non possiamo escludere che in questi casi v'è un effetto placebo, o depauperamento della bassa efficienza del generico. Nella fase della terapia di mantenimento è importante mantenere un contatto scritto o verbale con l'insegnante o principale - oltre al fatto che di solito sono invitati a compilare regolarmente scale di valutazione, come il CTPS o ARS. Valutazione di queste scale viene preferibilmente effettuata almeno 1 volta in 4 mesi (più spesso durante la sostituzione del farmaco, titolazione della dose o amplificazione dei sintomi). Il metilfenidato è approvato per l'uso nei bambini non più giovane di 6 anni, ma molti medici lo usano come una prima scelta e bambini in età prescolare. Esiste un'esperienza limitata di metilfenidato negli adulti, una dose in questo caso è di circa 1 mg / kg o più, ma non più di 60 mg / die.

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Vacanze medicinali

In passato si raccomandava l'esecuzione di vacanze medicinali per compensare il possibile rallentamento nell'uso di psicostimolanti. Ora è diventato evidente che l'educazione del bambino avviene non solo a scuola, ma anche al di fuori della scuola, e che gli psicostimolanti sono in grado di migliorare la relazione dei pazienti con pari e genitori. A questo proposito, le vacanze medicinali non sono raccomandate come procedura standard e la decisione di condurle è presa individualmente. Ad esempio, alcuni genitori preferiscono non dare il farmaco ai bambini durante il fine settimana, se sono relativamente gestibili. Per molti aspetti questa decisione è dettata dall'opinione diffusa nella società sul pericolo degli psicostimolanti, specialmente associato al rischio di tossicodipendenza. Tuttavia, una volta all'anno il farmaco può essere annullato - al fine di valutare la necessità di ulteriore terapia.

Combinazioni medicinali

Con gli psicostimolanti, specialmente con il metilfenidato, la clonidina veniva spesso combinata. Questa combinazione era particolarmente utilizzata per i disturbi del sonno, principalmente associati al disturbo da deficit di attenzione e iperattività o causati da stimolanti. Ma negli ultimi anni, la sicurezza di una tale combinazione è stata messa in discussione. Sono stati segnalati quattro casi di morte improvvisa di bambini che assumevano metilfenidato e clonidina contemporaneamente. Tuttavia, non è chiaro se il risultato letale sia associato all'assunzione di un particolare farmaco. Da un punto di vista pragmatico, dovrebbe astenersi dal co-somministrazione di questi farmaci, specialmente nei bambini con disturbi del sistema cardiovascolare (a volte consentito la nomina di clonidina la notte per la sedazione). Nello studio in aperto dimostrato l'efficacia della combinazione di antidepressivi triciclici e agonisti adrenergici nei bambini e negli adolescenti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, combinata con tic. Nei tic viene anche utilizzata con successo una combinazione di metilfenidato e clonazepam. È anche possibile aggiungere un antidepressivo triciclico allo psicostimolante. SSRI (ad esempio, sertralina o fluoxetina) vengono combinati con psicostimolanti, in particolare in presenza di disturbi affettivi concomitante. Tuttavia, una tale combinazione può aumentare l'eccitazione.

Interazione con altri farmaci

L'uso combinato di inibitori MAO e stimolanti è controindicato a causa del rischio di grave crisi ipertensiva, che può portare alla morte. Nei pazienti con concomitante asma bronchiale, la teofillina per via endovenosa può causare palpitazioni, vertigini, eccitazione, quindi in questo caso, la preferenza deve essere data a broncodilatatori o steroidi per via inalatoria. La dextrampetamina blocca l'azione del propranololo e rallenta l'assorbimento di fenitoina e fenobarbital. Il metilfenidato può aumentare la concentrazione nel sangue di antidepressivi triciclici, anticoagulanti cumarinici e fenilbutazone.

Forme di dosaggio di psicostimolanti. Il metilfenidato è disponibile in forma di compresse convenzionale (5 e 10 mg ciascuno) e sotto forma di un preparato a lento rilascio (compresse da 20 mg). Entrambe le forme sono efficaci, ma una compressa di metilfenidato con un rilascio lento contenente 20 mg non sembra essere equivalente in efficacia a due compresse standard da 10 mg. Pertanto, il farmaco a rilascio lento viene prescritto relativamente raramente, nonostante la praticità d'uso. Con il suo appuntamento, la dose giornaliera di solito deve essere aumentata del 30-50%.

La dextramphetamina è disponibile in compresse da 5 mg e in una forma speciale a rilascio lento ("spinsula") contenente 5, 10 o 15 mg. Quando si passa da un farmaco standard dextramphetamine a un preparato a rilascio prolungato, non è necessario aumentare la dose. La pemolina è disponibile in compresse a 18,75, 37,5 e 75 mg, nonché sotto forma di compresse masticabili di 37,5 mg. Il farmaco miscelato sale di anfetamina (adderal) è disponibile in compresse da 10 e 20 mg. Nei bambini di età compresa tra 3 e 5 anni, si raccomanda di iniziare il trattamento con questo farmaco con una dose di 2,5 mg una volta al giorno, nei bambini di età pari o superiore a 6 anni - 5 mg una o due volte al giorno.

Agenti non psicostimolanti usati per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Circa il 25-30% dei pazienti con deficit di attenzione iperattività stimolanti disturbo non sono sufficientemente efficaci. In questi pazienti può raggiungere il successo con altri mezzi che vengono prescritti in monoterapia o è stata aggiunta alla psicostimolanti per migliorare il loro effetto. Attualmente, non vi sono dati sufficienti per isolare i singoli varianti del disturbo da deficit di attenzione, con differenti eziologie diverse e responder psico-stimolanti, nepsihostimuliruyuschimi o una loro combinazione. Da Farmaci nepsihostimuliruyuschim utilizzati nel disturbo da deficit di attenzione, sono atipiche bupropione antidepressivo, agonisti adrenergici, clonidina e guanfacina, antidepressivi triciclici (ad esempio, nortriptilina), stabilizzatore dell'umore (ad esempio, acido valproico), così come una nuova generazione di antipsicotici (per esempio, risperidone).

Secondo gli esperti dell'Associazione Medica Americana, l'uso di farmaci non psicostimolanti per indicazioni non approvate ufficialmente è possibile se "questa applicazione è basata su teoria scientifica razionale, giudizio di esperti o studi clinici controllati". E inoltre si dice che "l'esperienza dimostra che la conferma ufficiale della testimonianza è in ritardo rispetto alle nuove conoscenze e pubblicazioni scientifiche". Green (1995) ritiene che "la nomina di farmaci non psicostimolanti sia giustificata quando l'inattività di stimolanti o in presenza di dati scientificamente confermati sulla preferenza di un farmaco non psicostimolante".

Il bupropione è un antidepressivo appartenente alla classe degli aminoketoni. Secondo alcuni studi, il bupropione è efficace nei bambini e negli adolescenti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Uno studio ha scoperto che migliora anche la funzione cognitiva in questi pazienti. È stato dimostrato che il bupropione è particolarmente efficace nei casi in cui l'iperattività da deficit di attenzione è accompagnata da marcate manifestazioni di disturbo comportamentale. Agli effetti collaterali relativamente frequenti di bupropione deve essere attribuito un rash allergico, gonfiore, agitazione, secchezza delle fauci, insonnia, mal di testa, nausea, vomito, stitichezza e tremore. Meno spesso, il farmaco causa una condizione ipomaniacale.

Ma l'effetto collaterale più grave del bupropione sono le convulsioni epilettiche. Si verificano nello 0,4% dei pazienti adulti che assumono il farmaco a una dose fino a 450 mg / die. All'aumentare della dose, la loro probabilità aumenta. Il rischio di convulsioni è maggiore nei pazienti con disturbi alimentari comorbidi. Per ridurre la probabilità di sviluppare convulsioni, si raccomanda di assumere una dose giornaliera in più dosi. Forse, il rischio di convulsioni è più alto per i bambini con ritardo dello sviluppo, ma questa ipotesi non è confermata dai dati degli studi. È stato dimostrato che il bupropione rafforza i tic nei bambini con iperattività da deficit di attenzione e sindrome di Tourette e, pertanto, è relativamente controindicato in questa condizione. Il bupropione viene prescritto 2-3 volte al giorno. La dose iniziale è 37,5-50 mg due volte al giorno, quindi aumenta gradualmente per almeno 2 settimane fino a un massimo di 250 mg / die; negli adolescenti: fino a 300-400 mg / die.

Antidepressivi triciclici

Una grande esperienza è stata accumulata nell'uso di antidepressivi triciclici (TCA) con disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Secondo alcuni rapporti, l'efficacia di desipramina nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività raggiunge il 70%. Fino a poco tempo fa, gli antidepressivi erano più spesso visti come farmaci di seconda linea per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Ma negli ultimi anni, molti medici sono diventati meno propensi a prescrivere antidepressivi - dopo una serie di rapporti sul possibile effetto cardiotossico dei farmaci (specialmente nell'età pre-puberale) e sulle complicanze associate al sovradosaggio. Molti TCA sono in grado di ridurre l'iperattività, l'impulsività e migliorare l'umore nei pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Con il disturbo d'ansia o depressione depressivo, l'efficacia dei TCA è superiore a quella degli psicostimolanti. Tuttavia, l'impatto di questi fondi sulla concentrazione e sull'addestramento dell'attenzione è meno studiato. Inoltre, spesso causano un effetto sedativo pronunciato.

Di norma, il TCA ha un periodo di eliminazione a metà relativamente lungo, che elimina la necessità di prendere il farmaco a scuola. Il comportamento dopo la scuola e la sera sullo sfondo del trattamento con TCA di solito è migliorato in misura maggiore rispetto all'uso di stimolanti. L'effetto dei TCA con iperattività del deficit di attenzione non sembra essere correlato al loro effetto antidepressivo. A questo proposito, la dose ottimale di TCA con deficit di attenzione e iperattività è inferiore e l'effetto si verifica più rapidamente rispetto al trattamento della depressione. È dimostrato che in un paziente resistente a uno dei TCA, un altro farmaco di questo gruppo può essere efficace.

Cardiotossicità di antidepressivi triciclici

La farmacocinetica nei bambini ha le sue caratteristiche. A causa del rapporto più basso tra grasso e tessuto muscolare, il volume di distribuzione nei bambini è inferiore e le riserve di grasso sono meno efficaci nella protezione contro il sovradosaggio, come negli adulti. Inoltre, il metabolismo di questi farmaci nei bambini si verifica più rapidamente rispetto agli adolescenti e agli adulti, il che porta a fluttuazioni più significative della loro concentrazione nel sangue. Poiché i TCA riducono la soglia per le crisi epilettiche, devono essere usati con cautela nei pazienti con epilessia.

Nei bambini, la concentrazione plasmatica dopo aver ricevuto la stessa dose di TCA è soggetta a variazioni individuali significative. In 3-10% di individui di una popolazione di geneticamente determinato trovato ridotta attività del citocromo P450 2D6, quindi TCA sono metabolizzate lentamente, che crea le condizioni per ottenere una concentrazione tossica del farmaco, anche se la dose non superiore a 5 mg / kg. L'effetto tossico può manifestarsi con la disfunzione del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale e può essere scambiato per intensificare i sintomi della malattia. Poiché, da un lato, non esiste una chiara relazione tra la dose del TCA e la sua concentrazione nel siero, e, dall'altro, la probabilità di comparsa di effetti collaterali potenzialmente pericolosi dipende proprio dalla concentrazione sierica di controllo sul contenuto della preparazione del sangue e dei suoi metaboliti nel trattamento di deficit di attenzione con iperattività è considerato obbligatorio. Per ridurre al minimo gli effetti indesiderati che si verificano alla concentrazione sierica di picco del farmaco ai bambini raccomandare assegnare TCA 2-3 volte al giorno (se la dose giornaliera è superiore a 1 mg / kg). Per la stessa ragione, non è desiderabile prescrivere farmaci a lunga durata d'azione, ad esempio capsule di imipramina pamoato.

Gli effetti tossici dei TCA possono comparire a qualsiasi età, ma sono particolarmente pericolosi nei bambini e negli adolescenti. Di particolare interesse è la possibilità di rallentamento cardiaco di conduzione, che si riflette nell'aumento intervalli PR hQRS sul ECG, lo sviluppo di tachicardia e altre aritmie cardiache, blocco atrioventricolare. Sono stati segnalati almeno 5 casi di morte improvvisa nei bambini di età inferiore ai 12 anni che assumono la desipramina. L'esito letale era presumibilmente associato alla tachiaritmia "pirouette" (torsione di punta). In tre casi, la morte è avvenuta dopo uno sforzo fisico. Quattro dei bambini deceduti erano di età compresa tra 9 anni e più giovani e cinque - all'età di 12 anni. A questo proposito, prima della nomina del farmaco, durante la dose di titolazione e quando si riceve una dose di mantenimento, si raccomanda l'ECG con misurazione dell'intervallo QT. Ufficiale guida da deficit di attenzione e iperattività applicazione TCA richiede ECG prima del trattamento, dopo aver ricevuto una dose di 3 mg / kg / die, e dopo aver raggiunto la dose finale, che non dovrebbe superare i 5 mg / kg / die. Norme raccomandate: intervallo PR sia uguale a 210 ms, ampiezza dell'intervallo QRS non deve superare il valore iniziale di oltre il 30%, l'intervallo QT deve essere inferiore a 450 msec, la frequenza cardiaca non deve superare i 130 battiti al minuto, la pressione massima sistolica dovrebbe essere è pari a 130 mm Hg. E la massima pressione diastolica è 85 mm Hg. Art. Dopo aver raggiunto un livello stabile del farmaco nel sangue.

L'ECG dovrebbe essere eseguito ogni sei mesi. Uno studio ha dimostrato che il 10% dei bambini e degli adolescenti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, prendendo desipramina, ha rivelato il blocco incompleta 1isa fascio destra (che è considerata una normale nei bambini fino a 10 anni) un aumento dell'intervallo QRS di 120 ms e più e il 18% dei pazienti ha avuto tachicardia sinusale fino a 100 battiti al minuto e oltre. Tuttavia, non è noto se questi cambiamenti aumentino il rischio di complicazioni causate da desipramina.

Il monitoraggio quotidiano ECG ha dimostrato che i bambini che riceve desipramina lungo periodo di tempo, significativamente più elevata frequenza delle contrazioni premature atriale singoli e accoppiati e sequestri tachicardia sopraventricolare. Inoltre, hanno una diminuzione della frequenza delle pause sinusali e del ritmo linfonodale. Tuttavia, il livello di desipramina nel sangue era correlato solo alle contrazioni premature accoppiate dei ventricoli. Dato che gli impulsi parasimpatico, vicino al cuore, viene significativamente ridotto con l'età, mentre desipramina è in grado di aumentare il rapporto tra l'attività dei sistemi simpatico e parasimpatico soprattutto nei pazienti giovani, è diminuita variabilità della frequenza cardiaca può essere associato ad un aumento del rischio di aritmie gravi.

Nel 1992, l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ha riferito che il rischio di morte improvvisa nei bambini 5-14 anni, ricevendo desipramina a dosi terapeutiche, corrisponde approssimativamente allo stesso rischio nei bambini della stessa età nella popolazione generale - 1.5-4.2 casi per milioni di abitanti all'anno. Quindi, la domanda rimane aperta. Alcuni esperti suggeriscono fortemente limitare l'uso di desipramina, mentre altri lo trovano inutile e suggeriscono che un nesso di causalità tra le morti e la ricezione di desipramina è rimasta indimostrata. Green (1995) ritiene che, come il numero di morti improvvise è piccolo, la sua immediata causa è sconosciuta, così come a causa del fatto che nessun cambiamento specifici in attività cardiaca, che avrebbero valore predittivo, è necessario monitorare l'ECG, i livelli ematici del farmaco e dei suoi metaboliti , assicurandosi che siano mantenuti entro i parametri raccomandati, a seconda di quale TCA è registrato. Fino ad ottenere dati più accurati, si raccomanda di seguire queste linee guida e pragmatico nel trattamento di bambini in età prepuberale a dare la preferenza ad altri antidepressivi triciclici nortriptilina e imipramina. Inoltre, una guida sulla storia familiare dovrebbe essere considerato come una controindicazione relativa ai TCA, in generale, sulla malattia di cuore.

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Antidepressivi triciclici, più comunemente usati nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Dato il rischio di cardiotossicità descritto in precedenza, i TCA sono attualmente meno comunemente usati per trattare il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Così il vantaggio di molti medici è dato con nortriptilina. Wilens (1993), per raccogliere informazioni su 58 pazienti affetti da deficit di attenzione iperattività resistente al trattamento, ho scoperto che nortriptyline dose giornaliera media di 73,6 mg ha un effetto positivo moderato nel 48% dei pazienti, indipendentemente dal fatto che le condizioni di comorbidità. Nella maggior parte dei casi di "marcato miglioramento", la concentrazione di nortriptilina nel sangue variava da 50 a 150 ng / ml. Gli effetti collaterali in questi pazienti sono stati lievi e non sono stati rilevati cambiamenti significativi nella conduzione del cuore. Si osserva che la nortriptilina può essere efficace nel combinare il deficit di attenzione con l'iperattività con la sindrome di Tourette o un'altra versione di tic.

Desipramina e imipramina sono i farmaci più studiati, che fino a poco tempo fa erano più spesso usati da altri TCA per trattare il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Attualmente, la desipramina è ancora ampiamente utilizzata. È dimostrato che in una dose inferiore a 3 mg / kg / die è abbastanza efficace e la probabilità di un effetto cardiotossico è ridotta al minimo. L'imipramina è TCA, che, a quanto pare, è la più usata nei bambini, poiché viene spesso prescritta per l'enuresi notturna. Secondo numerosi studi, l'imipramina è efficace sia nel deficit di attenzione con iperattività che nella sindrome di Tourette, ma vi è un'alta incidenza di effetti indesiderati e bassa tollerabilità. L'amitriptilina negli studi controllati è stata efficace in alcuni bambini, influenzando positivamente l'iperattività e l'aggressività sia a casa che a scuola, ma i frequenti effetti indesiderati, in particolare la sedazione, rendono difficile assumere il farmaco alla dose richiesta. I bambini e gli adolescenti usano un altro TCA, la clomipramina. I suoi effetti collaterali sono sonnolenza, secchezza delle fauci, oppressione dell'emopoiesi, aumento del rischio di attacchi epilettici.

Altri medicinali usati per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inclusi fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, sono ora prescritti più spesso dei TCA. Perché sono molto più sicuri. Hanno un effetto minimo sul sistema cardiovascolare e non sono così pericolosi in caso di sovradosaggio.

Nel complesso, l'uso di questi farmaci è limitato, ma ci sono segnalazioni di effetti positivi del trattamento con fluoxetina in bambini e adolescenti con iperattività da deficit di attenzione con o senza disturbi comorbili. Sono necessarie ulteriori ricerche per confrontare l'efficacia degli SSRI con l'efficacia di TCA e bupropione nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Nel trattamento degli SSRI, sono possibili effetti collaterali come ansia, iperattività, attivazione comportamentale, insonnia, impulsività, ideologia suicida.

A2-adrenorecettore alfa-agonista

Agonisti adrenergici alfa-2, clonidina e guanfacina sono spesso utilizzati per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione. La loro efficacia in monoterapia ancora poco conosciuto, ma in combinazione con psicostimolanti hanno riferito diminuire l'iperattività, agitazione e può essere utile nei bambini con tic.

La clonidina è un farmaco antipertensivo, il cui effetto è dovuto alla stimolazione dei recettori alfa 2-adrenergici presinaptici e all'inibizione del rilascio di noradrenalina. Nei bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, la clonidina migliora la tolleranza alla frustrazione, l'orientamento nei compiti e riduce l'ipereccitabilità. Un effetto particolarmente positivo si osserva in quei casi in cui i sintomi compaiono in tenera età: ci sono manifestazioni come l'ipereccitabilità, l'iperattività, l'impulsività, la disinibizione accompagnate dalla violazione delle norme di comportamento e del negativismo riconosciuti. Allo stesso tempo, la clonidina ha scarso effetto sui disturbi dell'attenzione e non è così utile nel deficit di attenzione con iperattività senza iperattività. Si raccomanda di aumentare gradualmente la dose di clonidina, partendo da 0,05 mg / die e aumentandola di una stessa quantità ogni 3 giorni fino a raggiungere 3-5 μg / kg / die. La dose giornaliera di clonidina è prescritta in 3-4 dosi divise.

La clonidina è anche disponibile sotto forma di cerotti per l'applicazione cutanea. In uno studio, è stato dimostrato che quando si passa dalla somministrazione orale a una dose giornaliera transdermica, la clonidina deve essere aumentata di un terzo. Circa la metà dei pazienti ha una efficacia inferiore dopo 5 giorni di utilizzo. Questo è probabilmente associato ad un periodo di semieliminazione inferiore nei bambini (4-6 ore) e negli adolescenti (8-12 ore); negli adulti, tra 12 e 16 ore, un significativo miglioramento clinico con clonidina arriva non prima di un mese. La clonidina nei bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività può rimanere efficace per 5 anni. Quando la cessazione del trattamento con clonidina, la sua dose deve essere ridotta gradualmente entro 2-4 giorni per evitare crisi ipertensive e sintomi di astinenza - irritabilità, agitazione, mal di testa.

L'effetto collaterale più comune della clonidina è la sonnolenza. Di solito si verifica 1 ora dopo l'assunzione del farmaco e persiste per 30-60 minuti.In genere, dopo 3 settimane di trattamento, si sviluppa la tolleranza alla sedazione. Quando queste dosi vengono applicate, la pressione arteriosa media si riduce di circa il 10%. Circa il 5% di bambini e adolescenti con sintomi di depressione. Questa complicanza è più comune quando ci sono casi di disturbi affettivi nella storia familiare, quindi non è raccomandato prescrivere questo farmaco in questa categoria di pazienti. La mancanza di attenzione con iperattività è rilevata in circa il 50% dei pazienti con sindrome di Tourette e nel 20-50% di essi la ricezione di stimolanti porta ad un aumento dei tic. In questa situazione, così come in tutti i casi in cui i pazienti non tollerano stimolanti a causa di effetti collaterali, la clonidina può essere la medicina di scelta.

Hunt et al. (1990) hanno riportato l'uso di una combinazione di clonidina e metilfenidato nei bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, combinata con disturbo della condotta e vocalmente oppongono disordine provocatorio (IAD), che osservò la violazione di norme universalmente riconosciute di comportamento, negatività, segnato ipereccitabilità e distraibilità. L'aggiunta di clonidina riduce la dose di metilfenidato. Ciò è particolarmente utile quando il metilfenidato causa gravi effetti collaterali (ad es. Insonnia da ricochet, ritardo della crescita significativo o perdita di peso).

Il Guangfincin è anche usato nel trattamento di bambini e adolescenti con iperattività da deficit di attenzione, specialmente se combinato con tic. Come clonidina, guanfacina stimola adrenergici alfa-2 e provoca effetto ipotensivo, ma si differenzia da essa l'azione più selettiva. In contrasto con clonidina, guanfacina più non agisce sui alfa2-adrenocettori presinaptici e postsinaptici nella corteccia prefrontale. In uno studio aperto in 10 pazienti con disturbo da deficit di attenzione iperattività e guanfatsina sindrome di Tourette dose efficace variava 0,75-3 mg / die, con la dose ottimale giornaliera per la maggior parte dei pazienti era di 1,5 mg. Anche se tutto il gruppo non ha osservato una significativa riduzione dei sintomi di Attention Deficit Hyperactivity Disorder, tre pazienti hanno avuto un miglioramento moderato, mentre uno - significativo. La gravità dei tic nell'intero gruppo è diminuita significativamente. Gli eventi avversi più comuni sono stati sonnolenza, mal di testa, insonnia, vertigini, ma si risolvono entro 3-4 giorni. Guanfacine può essere particolarmente utile nei bambini e negli adolescenti, allo stesso tempo, che soffre di disturbo da deficit di attenzione e tic cronici.

Antipsicotici

La maggior parte degli studi che hanno confrontato l'efficacia degli antipsicotici e psicostimolanti nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione, sono stati eseguiti da più di 20 anni fa. E soprattutto durante questi studi, gli psicostimolanti erano più efficaci dei neurolettici. Anche se i farmaci antipsicotici hanno un certo effetto, la maggior parte dei medici di astenersi dal loro utilizzo a causa del rischio di irreversibile discinesia tardiva, sindrome neurolettica maligna, effetti negativi sulla funzione cognitiva e la capacità di apprendimento causati sedazione. Ma attualmente è creduto che disturbo da deficit di attenzione neurolettici hanno un effetto minimo sulla funzione cognitiva se sono somministrati in dosi adeguate. Inoltre, secondo alcuni rapporti, tioridazina può essere più efficace stimolante attenzione disturbo da deficit di iperattività nei bambini con ritardo nello sviluppo.

Tuttavia, il rischio di discinesia tardiva limita l'uso di neurolettici tradizionali con disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Tuttavia, i farmaci di nuova generazione, come il risperidone, che sono caratterizzati da un rischio relativamente basso di sviluppare parkinsonismo e discinesia tardiva, possono essere utilizzati in gravi manifestazioni comportamentali del disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Una nuova olanzapina antipsicotica atipica può avere meno probabilità di causare complicanze extrapiramidali rispetto a risperidone, ma la sua efficacia nell'iperattività da deficit di attenzione deve essere confermata negli studi clinici.

Inibitori di monoammina ossidasi

Gli inibitori della monoammina ossidasi non selettivi, fenelzina e tranilcipromina, sono usati principalmente come antidepressivi. Possono causare gravi effetti collaterali, in particolare crisi ipertensive, richiedere una restrizione nella dieta di prodotti contenenti tiramina e anche rendere impossibile l'uso di un gran numero di farmaci. Per questo motivo, nessuno di questi farmaci è sconsigliato per l'uso nei bambini e negli adolescenti, sebbene vi siano segnalazioni dell'efficacia della tranilcipromina nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Poiché selegilina (deprenyl) blocca in modo selettivo la MAO-B, è più sicura e causa crisi ipertensive solo quando viene utilizzata in una dose elevata. Il farmaco è più spesso usato quando una combinazione di deficit di attenzione con iperattività e sindrome di Tourette. La selegilina è disponibile in compresse da 5 mg. La sua dose giornaliera massima è di 15 mg. Il farmaco è prescritto in 2 dosi divise (mattina e pomeriggio).

Farmaci di altri gruppi utilizzati per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Agenti Normotimicheskoe (litio, carbamazepina e acido valproico) sembra non avere alcun effetto positivo sulle principali sintomi del disturbo da deficit di attenzione, ma possono essere utili nella condotta o convulsioni incontrollate ciclici disturbi affettivi. Con deficit di attenzione idiopatica con iperattività non accompagnata da altri disturbi, anche le benzodiazepine e la mianserina sono inefficaci.

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