Encefalopatia epatica: patogenesi

La patogenesi dell'encefalopatia epatica non è completamente compresa. La ricerca mostra la disfunzione di diversi sistemi di neurotrasmettitori. Con l'encefalopatia epatica si osserva un complesso insieme di disturbi, nessuno dei quali fornisce una spiegazione esauriente. A causa di violazioni della clearance del fegato o del metabolismo periferico in pazienti con cirrosi, aumenta il livello di ammoniaca, neurotrasmettitori e i loro precursori, che influenzano il cervello.

L'encefalopatia epatica può verificarsi con un numero di sindromi. Pertanto, con insufficienza epatica fulminante (FPN), l'encefalopatia è combinata con segni di epatectomia reale. L'encefalopatia nella cirrosi epatica è in parte dovuta allo shunt portosistemico, un ruolo importante è giocato dall'insufficienza epatica (parenchimale) e da diversi fattori provocatori. Si osservano disturbi neuropsichiatrici cronici in pazienti con presenza di shunt portosistemici e possono svilupparsi cambiamenti irreversibili nel cervello. In tali casi, l'insufficienza delle cellule epatiche è relativamente piccola.

I vari sintomi dell'encefalopatia epatica probabilmente riflettono il numero e il tipo di metaboliti e trasmettitori "tossici" che si formano. Il coma nell'insufficienza epatica acuta è spesso accompagnato da agitazione psicomotoria ed edema cerebrale; l'inibizione e la sonnolenza, caratteristiche dell'encefalopatia cronica, possono essere accompagnate da danni agli astrociti.

Nello sviluppo di encefalopatia epatica e coma epatico in pazienti con malattie acute e lesioni di fegato gioca un importante ruolo insufficienza parenchimale (epatocellulare) (encefalopatia epatica endogena e coma epatico). Nei pazienti con cirrosi epatica, il fattore di smistamento portocavale può avere un ruolo decisivo; gli shunt possono essere spontanei, ad es. Sviluppo durante il corso della malattia o creato a seguito di un trattamento chirurgico ( encefalopatia e coma portosistemico ). In alcuni casi, una combinazione del valore della necrosi del parenchima epatico e anastomosi portacaval (encefalopatia epatica mista, coma).

I principali fattori patogenetici dell'encefalopatia e del coma epatico:

• Perdita di disintossicazione del fegato ed effetti sul cervello di sostanze tossiche

La violazione della funzione detossificante del fegato è di fondamentale importanza nello sviluppo di encefalopatia epatica e coma epatico. Le principali tossine sono l'ammoniaca e i mercaptani.

Normalmente al giorno nell'intestino produce circa 4 g di ammoniaca assorbita e entra nel sangue al fegato nel fegato di 3,5 circa 80% dell'ammoniaca viene neutralizzata e convertito in urea, la maggior parte dei quali è escreta nelle urine, e una piccola quantità escreta nell'intestino. L'ammoniaca rimanente, non convertita in urea, viene trasformata nel fegato in acido glutammico, quindi in glutammina. Quest'ultimo è trasportato dal sangue al fegato e ai reni, dove viene idrolizzato in ammoniaca, che diventa urea o viene escreto nelle urine.

Con l'insufficienza delle cellule epatiche (necrosi massiva acuta e subacuta del fegato), il metabolismo dell'ammoniaca è disturbato, la sua quantità nel sangue aumenta bruscamente, si manifesta il suo effetto cerebro-tossico. Cirrosi epatica ammoniaca entra nella circolazione generale con anastomosi portacaval e quindi dal metabolismo epatico e neutralizzato, portosistemico sviluppare encefalopatia epatica.

Il meccanismo dell'azione cerebro-tossica dell'ammoniaca è il seguente:

• riduce la formazione e l'uso di cellule cerebrali da parte dell'ATP;
• diminuisce il contenuto di acido y-amminobutirrico - il principale neurotrasmettitore del cervello;
• aumenta la concentrazione nel cervello dell'amminobutirrato, che possiede le proprietà di un neuroinibitore;
• mostra un effetto tossico diretto dell'ammoniaca sulle cellule cerebrali.

Il più grande valore di intossicazione con ammoniaca è con encefalopatia epatica e coma portocavale.

Nello sviluppo dell'encefalopatia epatica e del coma epatico, l'accumulo di altre sostanze cerebro-tossiche nel sangue: amminoacidi contenenti zolfo (acido taurico, metionina, cisteina) è di grande importanza; prodotti dell'ossidazione della metionina (metionina solfone e metionina sulfossido); prodotti metabolici del triptofano (indolo, indolile), formati nell'intestino crasso; acidi grassi a catena corta (oleosi, valerici, kapron), derivati dell'acido piruvico.

C'è un'opinione che le sostanze cerebro-tossiche possono anche essere formate durante l'autolisi degli epatociti (con coma epatico endogeno). La natura delle cerebrotossine epatiche autolitiche non è stata ancora stabilita.

• L'aspetto nel sangue di falsi neurotrasmettitori

Quando si osserva insufficienza epatica, aumenta il catabolismo proteico e aumenta l'uso come fonte energetica di aminoacidi con catena ramificata - valina, leucina, isoleucina. Questi processi sono accompagnati dall'ingresso nel sangue di quantità significative di amminoacidi aromatici - fenilalanina, tirosina, triptofano, il cui metabolismo si verifica normalmente nel fegato.

Il rapporto di valina + isoleucina + leucina / fenilalanina + tirosina + triptofano, che normalmente è 3-3,5, mentre per l'encefalopatia epatica diminuisce nel sangue e liquido cerebrospinale di 1,5 o meno.

Gli amminoacidi aromatici sono i precursori dei falsi neurotrasmettitori (neurotrasmettitori) - l'octoplasmina, la beta-feniletilamina, la tiramina. I falsi neurotrasmettitori competono con i normali mediatori cerebrali - norepinefrina, dopamina, adrenalina e portano alla depressione del sistema nervoso e allo sviluppo dell'encefalopatia. Un effetto simile ha anche un prodotto del metabolismo del triptofano - la serotonina.

• Violazioni dell'equilibrio acido-base

Quando il coma epatico endogeno sviluppa l'acidosi metabolica, a causa dell'accumulo di acidi piruvico e lattico nel sangue. In condizioni di acidosi, aumenta la penetrazione di sostanze tossiche nelle cellule del cervello. L'acidosi metabolica porta all'iperventilazione e in futuro si possono sviluppare alcalosi respiratorie che contribuiscono alla penetrazione dell'ammoniaca nel cervello.

• Disturbi elettrolitici

I disturbi elettrolitici nell'encefalopatia epatica e nel coma epatico si manifestano più spesso con ipopotassiemia. La carenza di potassio extracellulare porta al rilascio di potassio dalla cellula e lo sviluppo di alcalosi extracellulare, gli ioni di sodio e idrogeno entrano nella cellula - si sviluppa l'acidosi intracellulare. In condizioni di alcalosi metabolica extracellulare, l'ammoniaca penetra facilmente nelle cellule cerebrali e ha un effetto tossico. L'accumulo di ammoniaca porta ad iperventilazione a causa del suo eccitante effetto sul centro respiratorio.

• Ipossiemia e ipossia di organi e tessuti

La violazione di tutti i tipi di metabolismo e la formazione di energia porta allo sviluppo di ipossiemia e ipossia di organi e tessuti, principalmente del sistema nervoso centrale e promuove lo sviluppo di encefalopatia epatica e coma.

• Gipoglikemiya

Con massiccia necrosi epatica, la formazione di glucosio in esso è disturbata, una grande quantità di insulina circola nel sangue (la sua degradazione nel fegato è disturbata). A questo proposito, si sviluppa l'ipoglicemia, che contribuisce allo sviluppo e quindi all'aggravamento dell'encefalopatia e del coma epatico. Con cirrosi epatica accompagnata da insufficienza epatica, l'iperglicemia è più spesso osservata a causa di iperproduzione di glucagone e resistenza all'insulina periferica. Esiste anche un accumulo nel sangue e nel liquido cerebrospinale degli acidi piruvico, lattico, citrico, a-chetoglutarico, che hanno un pronunciato effetto tossico.

• La sindrome di coagulazione intravascolare disseminata

I fattori di partenza dello sviluppo della sindrome DIC nelle malattie del fegato sono: il rilascio di tromboplastina dal fegato danneggiato, l'endotossiemia intestinale, il deficit di antitrombina III a causa di una diminuzione della sua formazione nel fegato; danno vascolare iperergico e disturbi del microcircolo.

La sindrome DIC promuove l'ulteriore interruzione della capacità funzionale del fegato e del sistema nervoso centrale.

• Funzionalità renale compromessa

Nella progressione di encefalopatia epatica e coma epatico, un ruolo svolto dalla disfunzione renale causata da intossicazione, DIC, perfusione ridotta nella corteccia renale.

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