Febbre dengue

La febbre dengue è una malattia infettiva acuta causata da arbovirus zoonotici, con un meccanismo di trasmissione del patogeno trasmissibile, comune nei paesi tropicali e subtropicali.

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Epidemiologia

La fonte dell'agente infettivo è una persona malata e una scimmia, in cui la malattia può essere latente.

Nelle regioni endemiche, sono presenti focolai naturali della malattia, in cui il virus circola tra scimmie, lemuri, scoiattoli, pipistrelli e, probabilmente, altri mammiferi. I vettori sono zanzare del genere Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), ed è possibile che anche le zanzare dei generi Anopheles e Cilex svolgano un ruolo specifico.

Le zanzare del genere Aedes diventano infettive dopo essersi succhiate il sangue in 8-12 giorni, a seconda delle condizioni di temperatura. La loro capacità di infettare rimane per tutta la vita, ovvero da 1 a 3 mesi; tuttavia, a temperature inferiori a 22 °C, il virus non si riproduce nell'organismo della zanzara, quindi l'area di diffusione della dengue è inferiore a quella delle zanzare portatrici ed è limitata a 42° di longitudine nord e 40° di longitudine sud.

L'infezione umana nelle regioni endemiche ha portato alla formazione di focolai antropogenici persistenti di infezione, indipendentemente dalle condizioni naturali. In questi focolai, la fonte del patogeno è una persona malata che diventa infettiva quasi un giorno prima dell'insorgenza della malattia e rimane infettiva per i primi 3-5 giorni di malattia.

Il principale vettore del patogeno nella popolazione umana è la zanzara A. aeguti, che vive nelle abitazioni umane. La zanzara femmina punge una persona durante il giorno. La zanzara è più attiva a una temperatura di 25-28 °C, alla stessa temperatura la sua popolazione raggiunge il massimo e il periodo di infettività dopo la puntura di sangue è minimo. Gli esseri umani sono altamente suscettibili alla febbre dengue. L'infezione si verifica anche con una singola puntura di zanzara. Nell'uomo, ciascuno dei quattro tipi di virus è in grado di causare la forma classica di febbre dengue e la febbre dengue emorragica. L'immunità dopo la malattia è a breve termine, dura diversi anni ed è specifica per ciascun tipo, quindi dopo la malattia una persona rimane suscettibile ad altri sierotipi del virus. Le epidemie di grandi dimensioni sono sempre associate all'introduzione di un tipo di virus non caratteristico di una determinata regione o di regioni (paesi) in cui non vi è incidenza endemica. La febbre dengue classica e la febbre dengue emorragica differiscono significativamente. La dengue classica si osserva tra i residenti locali, principalmente bambini e visitatori di qualsiasi età, e la febbre emorragica da dengue colpisce principalmente i bambini. Il picco di incidenza si verifica in due fasce d'età: bambini di età inferiore a 1 anno, che hanno un'immunità passiva contro un altro tipo di virus, e bambini di 3 anni che hanno contratto la dengue classica. Nel primo gruppo, si forma una risposta immunitaria in base al tipo primario, nel secondo in base al tipo secondario. La febbre emorragica da dengue grave (sindrome da shock da dengue) si sviluppa più spesso in caso di infezione dal secondo tipo di virus, quando vengono infettati bambini che hanno precedentemente contratto la dengue causata da virus di tipo I, III o IV. Pertanto, durante l'epidemia a Cuba nel 1981, si è riscontrato che in oltre il 98% dei pazienti, il decorso grave della malattia e la sindrome da shock da dengue erano associati all'infezione con il virus di tipo II in presenza di anticorpi contro il virus di tipo I.

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Le cause febbri dengue

La febbre dengue è causata da un arbovirus appartenente al genere Flavivirus, famiglia Feaviviridae. Il genoma è rappresentato da RNA a singolo filamento. Le dimensioni del virione sono di 40-45 nm. Presenta una membrana supercapsidica aggiuntiva, associata a proprietà antigeniche ed emoagglutinanti. La sua stabilità nell'ambiente è media, si conserva bene a basse temperature (-70 °C) e allo stato secco: è sensibile alla formalina e all'etere, viene inattivato se trattato con enzimi proteolitici e riscaldato a 60 °C. Sono noti quattro sierotipi antigenici del virus della dengue: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Il virus della dengue viene trasmesso all'uomo attraverso le punture di zanzara e appartiene quindi al gruppo ecologico degli arbovirus. Non è stata stabilita una dipendenza marcata del quadro clinico dal sierotipo del virus. Il virus ha una debole attività citopatica. La sua replicazione avviene nel citoplasma delle cellule colpite. Nelle scimmie, causa un'infezione asintomatica con formazione di una forte immunità. Il virus è patogeno per i topi bianchi neonati se infettato nel cervello o per via intraperitoneale. Il virus si moltiplica in colture tissutali di reni di scimmia, criceti, testicoli di scimmia, nonché su linee cellulari HeLa, KB e pelle umana.

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Patogenesi

L'infezione avviene attraverso la puntura di una zanzara infetta. La replicazione primaria del virus avviene nei linfonodi regionali e nelle cellule endoteliali vascolari. Al termine del periodo di incubazione, si sviluppa viremia, accompagnata da febbre e intossicazione. A causa della viremia, vari organi e tessuti vengono colpiti. È al danno d'organo che si associa una ripetuta ondata di febbre. La guarigione è associata all'accumulo nel sangue di anticorpi leganti il complemento e neutralizzanti il virus, che persistono per diversi anni.

Un modello patogenetico simile è caratteristico della dengue classica, che si sviluppa in assenza di precedente immunità attiva o passiva.

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Sintomi febbri dengue

I sintomi della febbre dengue possono essere assenti o manifestarsi sotto forma di febbre indifferenziata, febbre dengue o febbre dengue emorragica.

Nei casi clinicamente manifestati, il periodo di incubazione della dengue dura da 3 a 15 giorni, più spesso da 5 a 8 giorni. Si distingue tra dengue emorragica classica e atipica (senza sindrome da shock da dengue e accompagnata da essa).

La dengue classica inizia con un breve periodo prodromico. Durante questo periodo si manifestano malessere, congiuntivite e rinite. Tuttavia, il più delle volte il periodo prodromico è assente. I sintomi della dengue iniziano con brividi, un rapido aumento della temperatura a 38-41 °C, che persiste per 3-4 giorni (il periodo iniziale della malattia). I pazienti lamentano forti mal di testa, dolore agli occhi, soprattutto durante i movimenti, ai muscoli, alle grandi articolazioni, alla colonna vertebrale e agli arti inferiori. Questo porta a difficoltà in qualsiasi movimento e immobilizza il paziente (il nome della malattia deriva dall'inglese "dandy", che significa "barella medica"). Nei casi gravi, oltre a un forte mal di testa, sono possibili vomito, delirio e perdita di coscienza. Il sonno è disturbato, l'appetito peggiora, compare un sapore amaro in bocca, si manifestano debolezza e malessere generale.

Fin dal primo giorno di malattia, l'aspetto del paziente cambia: il viso è iperemico, si nota una marcata iniezione dei vasi sclerali e iperemia congiuntivale. Spesso compare enantema sul palato molle. La lingua è patinata. Gli occhi sono chiusi a causa della fotofobia. Si nota un ingrossamento del fegato, ma non si osserva ittero. È caratteristico l'ingrossamento dei linfonodi periferici. Entro la fine del terzo giorno o il quarto giorno, la temperatura scende drasticamente alla normalità. Il periodo di apiressia dura solitamente 1-3 giorni, dopodiché la temperatura torna a valori elevati. In alcuni pazienti, il periodo di apiressia tipico del culmine della malattia non si osserva. Un sintomo caratteristico è l'esantema. L'eruzione cutanea di solito compare tra il quinto e il sesto giorno di malattia, a volte anche prima, inizialmente sul torace e sulla superficie interna delle spalle, per poi diffondersi al tronco e agli arti. Caratteristica è l'eruzione cutanea maculopapulare, spesso accompagnata da prurito e desquamazione.

La durata totale della febbre è di 5-9 giorni. All'emocromo, nella fase iniziale, si riscontrano leucocitosi e neutrofilia moderate. Successivamente, leucopenia e linfocitosi. È possibile la proteinuria.

Nella dengue atipica si osservano febbre, anoressia, cefalea, mialgia, rash cutaneo effimero, mentre è assente la poliadenopatia. La durata della malattia non supera i 3 giorni.

La febbre emorragica dengue presenta sintomi tipici, di cui i principali sono 4: febbre alta, emorragie, epatomegalia e insufficienza circolatoria.

La febbre emorragica dengue inizia con un improvviso aumento della temperatura corporea a 39-40 °C, forti brividi, mal di testa, tosse e faringite. A differenza della dengue classica, mialgia e artralgia sono rare. Nei casi gravi, la prostrazione si sviluppa rapidamente. I segni caratteristici includono iperemia e gonfiore marcati del viso, occhi lucidi e iperemia di tutte le membrane visibili. Spesso si nota un arrossamento simile alla scarlattina su tutto il corpo, su cui si manifesta un'eruzione cutanea puntiforme, principalmente sulle superfici estensorie delle articolazioni del gomito e del ginocchio. Nei successivi 3-5 giorni di malattia, compare un'eruzione cutanea maculopapulare o scarlattina simile al morbillo sul tronco, e successivamente sugli arti e sul viso. Si nota dolore nella regione epigastrica o in tutto l'addome, accompagnato da vomito ripetuto. Il fegato è dolente e ingrossato.

Dopo 2-7 giorni, la temperatura corporea spesso scende a livelli normali o bassi, i sintomi della febbre dengue possono regredire e si verifica la guarigione. Nei casi gravi, le condizioni del paziente peggiorano. Il segno emorragico più comune è un test del laccio emostatico positivo (la maggior parte dei pazienti sviluppa lividi nei siti di iniezione). Sulla pelle compaiono petecchie, emorragie sottocutanee e sanguinamento. Il numero di piastrine diminuisce significativamente, l'ematocrito aumenta del 20% o più. Lo shock ipovolemico è tipico.

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Fasi

Grado			Segni clinici
Oro		IO	Febbre accompagnata da sintomi aspecifici, l'unica manifestazione dell'emorragia è un risultato positivo al test del laccio emostatico (tourniquet test)
		II	Sintomi di grado III + sanguinamento spontaneo (intradermico, gengivale, gastrointestinale)
	Sindrome da shock dengue	III	Sintomi di stadio II + insufficienza circolatoria, espressi da polso frequente e debole, pressione del polso ridotta o ipotensione, pelle fredda e umida e agitazione
		IV	Sintomi di stadio III + shock profondo, in cui è impossibile determinare la pressione sanguigna (PA - 0),

Nei casi gravi, dopo diversi giorni di febbre alta, le condizioni del paziente peggiorano improvvisamente. Durante l'abbassamento della temperatura (tra il 3° e il 7° giorno di malattia), compaiono segni di disturbi circolatori: la pelle diventa fredda, gonfia, coperta di macchie, spesso si notano cianosi della pelle intorno alla bocca e aumento della frequenza cardiaca.

Il polso è accelerato, i pazienti sono irrequieti e lamentano dolori addominali. Alcuni pazienti sono inibiti, ma poi diventano agitati, dopodiché si verifica la fase critica dello shock. La condizione peggiora progressivamente. Compare un'eruzione petecchiale sulla fronte e sulle estremità distali, la pressione arteriosa cala bruscamente, la sua ampiezza diminuisce, il polso è filiforme, tachicardia e dispnea aumentano. La pelle è fredda, umida, la cianosi aumenta. Al 5°-6° giorno si verificano vomito sanguinolento, melena e convulsioni. La durata dello shock è breve. Il paziente può morire entro 12-24 ore o riprendersi rapidamente dopo adeguate misure antishock. La guarigione dalla febbre emorragica dengue, con o senza shock, avviene rapidamente e procede senza complicazioni. Un segno prognostico favorevole è il ripristino dell'appetito.

Gli esami del sangue rivelano trombocitopenia, ematocrito elevato, prolungamento del tempo di protrombina (in un terzo dei pazienti) e del tempo di tromboplastina (in metà dei pazienti), emofibrinogenemia, comparsa di prodotti di degradazione della fibrina nel sangue e acidosi metabolica. L'emoconcentrazione (che indica perdita di plasma) è quasi sempre presente, anche in pazienti senza shock. Il numero di leucociti varia da leucopenia a lieve leucocitosi. Spesso si riscontra linfocitosi con linfociti atipici.

Alcuni pazienti manifestano sintomi della febbre dengue quali danni al sistema nervoso centrale, vale a dire: convulsioni, spasmi e compromissione prolungata (più di 8 ore) della coscienza.

La febbre dengue può essere complicata da shock, polmonite, encefalite, meningite, psicosi e polinevrite.

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Forme

Esistono due forme cliniche della malattia: classica ed emorragica (sindrome da shock dengue).

La febbre dengue classica (sinonimi: dengue, febbre frantumatrice) è caratterizzata da febbre a due ondate, artralgia, mialgia, esantema, poliadenite, leucopenia e un decorso benigno della malattia.

La febbre emorragica dengue (ferbis hemorragka dengue, sinonimo - sindrome da shock da dengue) è caratterizzata dallo sviluppo di sindrome tromboemorragica, shock ed elevata mortalità.

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Diagnostica febbri dengue

La diagnosi della febbre dengue secondo i criteri dell'OMS si basa sui seguenti sintomi:

• rapido aumento della temperatura fino a 39-40 °C, persistente per 2-7 giorni;
• la comparsa di segni di sindrome tromboemorragica (petecchie, porpora, emorragie, sanguinamenti):
• fegato ingrossato;
• trombocitopenia (inferiore a 100x10 ⁹ /l), aumento dell'ematocrito del 20% o più;
• sviluppo di shock.

I primi due criteri clinici, in combinazione con trombocitopenia ed emoconcentrazione o ematocrito elevato, sono sufficienti per formulare una diagnosi di febbre emorragica dengue.

Bisogna inoltre tenere conto della storia epidemiologica (soggiorno in zona endemica).

La diagnosi della febbre dengue (forma classica) si basa sulla presenza di sintomi caratteristici: dolori articolari e muscolari, febbre a due ondate, eruzione cutanea, linfoadenopatia periorbitaria e mal di testa.

Nella febbre dengue classica, possono verificarsi lievi manifestazioni di diatesi emorragica che non soddisfano i criteri OMS. In questi casi, viene diagnosticata la febbre dengue con sindrome emorragica, ma non la febbre dengue emorragica.

La diagnosi della febbre dengue si basa su studi virologici e sierologici. Esistono due metodi principali per la diagnosi della febbre dengue: l'isolamento del virus e la rilevazione di un aumento del titolo anticorpale contro il virus della dengue (in sieri sanguigni appaiati nei virus RSK, RTGA, RN). L'isolamento del virus fornisce risultati più accurati, ma questo tipo di ricerca richiede un laboratorio appositamente attrezzato. I test sierologici sono molto più semplici e richiedono meno tempo per essere preparati. Tuttavia, sono possibili reazioni crociate con altri virus. Questo può essere la causa di risultati falsi positivi.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della febbre dengue (forma classica) viene effettuata con l'influenza, il morbillo e la febbre da salasso.

La febbre dengue (forma emorragica) si distingue dalla meningococcemia, dalla sepsi, dalla malaria tropicale, dalla febbre chikungunya e da altre febbri emorragiche.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In caso di sviluppo di shock - consultazione con un rianimatore, in caso di complicazioni neurologiche (disturbi della coscienza, convulsioni) - consultazione con un neurologo.

Trattamento febbri dengue

Non esiste un trattamento eziotropico per la dengue. Febbre alta e vomito causano sete e disidratazione, quindi i pazienti devono bere quanti più liquidi possibile. Nella dengue emorragica senza shock, viene somministrata una terapia reidratante, principalmente orale. I pazienti devono essere attentamente monitorati per individuare i primi segni di shock.

I pazienti devono essere ricoverati immediatamente in ospedale se si manifesta uno qualsiasi dei seguenti segni e sintomi di shock:

• agitazione o inibizione;
• estremità fredde e cianosi intorno alla bocca;
• polso rapido e debole;
• diminuzione della pressione del polso o ipotensione;
• un forte aumento dell'ematocrito.

L'aumento dell'ematocrito e lo sviluppo di acidosi sono indicazioni per la somministrazione parenterale di soluzioni alcaline e poliioniche. In caso di shock, è indicata la somministrazione di plasma o di sostituti del plasma. Nella maggior parte dei casi, è necessario somministrare non più di 20-30 ml di plasma per 1 kg di peso corporeo. La somministrazione di liquidi deve essere continuata a una velocità costante (10-20 ml/kg all'ora) fino a un netto miglioramento di respiro, polso e temperatura. Il destrano 40 è un efficace sostituto del plasma. È indicata l'ossigenoterapia. L'efficacia di glucocorticoidi ed eparina è discutibile. La terapia sostitutiva per la febbre dengue viene interrotta quando l'ematocrito scende al 40%. La trasfusione di sangue non è indicata. In caso di complicanze batteriche, vengono prescritti antibiotici. In condizioni favorevoli, si verifica una completa guarigione.

Periodi approssimativi di incapacità al lavoro

Viene determinata individualmente in base al quadro clinico e alla presenza di complicazioni.

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Esame clinico

La febbre dengue non richiede l'osservazione medica per i pazienti guariti dalla malattia.

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Prevenzione

La febbre dengue si previene con misure che includono la distruzione delle zanzare e la neutralizzazione dei loro siti di riproduzione. Utilizzare dispositivi di protezione individuale contro le zanzare. Schermatura di finestre e porte. La prevenzione di emergenza della febbre dengue consiste nell'uso di immunoglobuline specifiche o di immunoglobuline derivate dal plasma di donatori che vivono in aree endemiche.

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Previsione

La dengue classica ha solitamente una prognosi favorevole; la mortalità nella dengue emorragica arriva fino al 40%, mentre con una terapia adeguata si attesta sul 5-10%. La mortalità più elevata si registra nei bambini di età inferiore a 1 anno.

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