Insufficienza respiratoria ipossiemica acuta: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta è una grave ipossiemia arteriosa refrattaria al trattamento con ossigeno.

È causato dallo shunt intrapolmonare del sangue. In questo caso, si osservano mancanza di respiro e tachicardia. La diagnosi è stabilita dai risultati di uno studio dei gas ematici arteriosi e della radiografia del torace. IVL in questi casi è di per sé il metodo di trattamento più efficace.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Cause di insufficienza respiratoria acuta da ipossiemia

Le cause più comuni sono l'edema polmonare, la polmonite grave e l'ARDS. L'edema polmonare si sviluppa con l'aumento della pressione idrostatica nei capillari (con insufficienza ventricolare sinistra o ipervolemia) o aumento della permeabilità capillare (con danno polmonare acuto). Il meccanismo del danno polmonare può essere diretto (polmonite, aspirazione di contenuti acidi) o mediato (sepsi, pancreatite, trasfusione di sangue massiva). In tutte le forme di acuta alveolo danno polmonare riempito con un liquido contenente una proteina e interruzione del tensioattivo conduce alla sintesi kollabirovaniyu diminuzione alveoli del volume polmonare e aumento di porzioni ventilate shunt intrapolmonare.

Come risultato dell'interruzione del trasferimento di gas transmembrana, la perfusione sanguigna di tali alveoli rimane venosa mista, indipendentemente dalla quantità di FiO2 della miscela inalata. Ciò garantisce un costante apporto di sangue deossigenato nelle vene polmonari, causando ipossiemia arteriosa. In contrasto con l'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, l'ipossiemia dovuta ad una mancata corrispondenza tra ventilazione e perfusione (asma / BPCO) è ben regolata aumentando la concentrazione di ossigeno nell'aria inspirata.

Cause di insufficienza respiratoria acuta da ipossiemia

Danno polmonare diffuso

• Edema cardiogenico (idrostatico o ad alta pressione)
• Insufficienza ventricolare sinistra (con IHD, cardiomiopatia, danno valvolare)
• Sovraccarico volume (soprattutto con malattie concomitanti del rene e del cuore)
• Edema con aumentata permeabilità capillare sullo sfondo della bassa pressione sanguigna (ARDS)

Il più frequente

• Sepsi e sindrome da risposta infiammatoria sistemica
• Aspirazione del contenuto acido dello stomaco
• Trasfusioni multiple con shock ipovolemico

Cause meno frequenti

• annegamento
• pancreatite
• Embolia aerea o grassa
• Shunt cardiopolmonare
• Reazione a droghe o overdose
• Leykoagglyutinatsiya
• Trauma d'inalazione
• Infusione di sostanze biologicamente attive (es. Interleuchina-2)
• Edema di eziologia non specificata o mista
• Dopo la diffusione del polmone atelectasized
• Neurogenico, dopo crisi convulsive
• Associata a un trattamento mirato a rilassare i muscoli dell'utero
• grattacielo
• Sanguinamento alveolare
• Malattie del tessuto connettivo
• trombocitopenia
• Trapianto di midollo osseo
• Infezione con immunodeficienza
• Lesioni polmonari focale
• Polmonite lobare
• Contusione del polmone
• Atelettasia della frazione del lobo
• L'ARDS è una sindrome da distress respiratorio acuto.

[9], [10], [11]

Sintomi di insufficienza respiratoria acuta da ipossiemia

L'ipossiemia acuta può causare mancanza di respiro, ansia e agitazione. Ci può essere una violazione della coscienza, cianosi, tachipnea, tachicardia e aumento della sudorazione. Vi sono violazioni del ritmo del cuore e delle funzioni del sistema nervoso centrale (coma). All'auscultazione, si sente un sibilo diffuso, specialmente nelle parti inferiori dei polmoni. Con grave insufficienza ventricolare si osserva gonfiore delle vene giugulari.

Uno dei metodi più semplici per diagnosticare l'ipossiemia è la pulsossimetria. Pazienti con bassa saturazione di ossigeno O2 conducono uno studio sui gas del sangue arterioso e sulla radiografia del torace. Prima di ricevere i risultati degli studi, è necessario insufflare l'ossigeno.

Se la somministrazione aggiuntiva di ossigeno non porta ad un aumento dell'indice di saturazione superiore al 90%, si può presumere che la ragione di ciò sia uno smistamento del sangue da destra a sinistra. Tuttavia, in presenza di infiltrazione di tessuto polmonare sulla radiografia, la causa più probabile di ipossiemia è l'edema alveolare.

Dopo aver accertato il fatto di insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, è necessario identificare le sue cause, che possono essere polmonari ed extrapolmonari. Per l'edema polmonare contro la pressione sollevata caratterizzato dalla presenza del terzo tono, riempiendo vene giugulari ed edema periferico, ma sulla radiografia - diffusa infiltrazione del tessuto polmonare, cardiomegaly ed espansione del fascio vascolare. L'infiltrazione diffusa delle parti periferiche del polmone è caratteristica dell'ARDS. Gli infiltrati focali sono caratteristici della polmonite lobare, atelettasia e commozione polmonare. Per chiarire la diagnosi, a volte viene utilizzata l'ecocardiografia o la cateterizzazione dell'arteria polmonare.

Trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta da ipossiemia

Il trattamento dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta inizia con l'insufflazione attraverso la maschera facciale di un flusso d'aria alto contenente il 70-100% di ossigeno. Se la saturazione di ossigeno non aumenta di oltre il 90%, viene presa in considerazione la necessità di ventilazione meccanica. Le caratteristiche del trattamento dipendono dalla situazione clinica reale.

IVL in edema polmonare cardiogeno. Il ventilatore ha un effetto positivo sull'insufficienza ventricolare sinistra a causa di diversi motivi. La pressione inspiratoria positiva riduce pre e postnagruzku e allevia i muscoli respiratori, riducendo i costi energetici della respirazione. Con una diminuzione del costo della respirazione, la gittata cardiaca dai muscoli respiratori intensamente funzionanti viene ridistribuita agli organi vitali (cervello, intestino, reni). EPAP o PEEP ridistribuiscono il liquido nei polmoni e promuovono l'apertura di alveoli collassati.

NIPPV evita l'intubazione in alcuni pazienti, poiché la terapia farmacologica può portare a un rapido miglioramento della condizione. In genere, IPAP è impostato a 10-15 cm di acqua. Art. E EPAP - 5-8 cm di acqua. Il livello di NO è il più piccolo, consentendo di mantenere la saturazione di ossigeno nell'arteria al di sopra del 90%.

È possibile utilizzare diverse modalità di ventilazione. Molto spesso in situazioni acute, viene utilizzato l'A / C, quindi viene utilizzato il ventilatore con controllo del volume. Le impostazioni iniziali sono: un volume corrente di 6 ml / kg di peso corporeo ideale (vedere pagina 453), una frequenza respiratoria di 25 al minuto, FiO = 1,0, PEEP di 5-8 cm di acqua. Art. Quindi la PEEP può essere aumentata gradualmente di 2,5 cm, riducendo gradualmente il software a un livello sicuro. Un'altra modalità di ventilazione può essere PSV (con gli stessi livelli PEEP). La pressione iniziale dovrebbe essere sufficiente a garantire la completa esclusione del lavoro della muscolatura respiratoria. Di solito per questo è necessario fornire una pressione di supporto di 10-20 cm di acqua. Art. Sopra la PEEP richiesta.

IVL con ARDS. Praticamente tutti i pazienti con ARDS hanno bisogno di ventilazione, che, oltre a migliorare l'ossigenazione, riduce la necessità di ossigeno, poiché riduce il lavoro dei muscoli respiratori. La condizione principale per la ventilazione in questa situazione è mantenere l'altopiano sotto il livello di 30 cm di acqua. Art. E un volume corrente pari a 6 ml / kg di peso corporeo calcolato. Queste condizioni permettono di minimizzare ulteriori danni al tessuto polmonare a causa dell'eccessivo sfruttamento degli alveoli. Per evitare effetti tossici dell'ossigeno, il livello di NO deve essere inferiore a 0,7.

Alcuni pazienti con ARDS possono usare NIPPV. Tuttavia, a differenza dei pazienti cardiaci, questa categoria di pazienti richiede spesso un livello più elevato di EPAP (8-12 cm H2O) e pressione inspiratoria (superiore a 18-20 cm H2O). Fornire questi parametri porta al disagio dei pazienti, all'impossibilità di mantenere una tenuta della maschera e di escludere perdite di gas. A causa della necessità di una forte pressione sulla pelle può verificarsi necrosi, inoltre, la miscela respiratoria entrerà necessariamente nello stomaco. Se la condizione peggiora, questi pazienti necessitano di intubazione e trasferimento alla ventilazione meccanica. Nel processo di intubazione, possono verificarsi ipossiemia critica. Pertanto, questo metodo di supporto respiratorio richiede un'attenta selezione dei pazienti, un monitoraggio e un monitoraggio costante e costante (vedere prima).

In precedenza, i pazienti con ARDS hanno utilizzato il CMV, il cui obiettivo era normalizzare l'ABG, senza tenere conto dell'effetto negativo dello stiramento meccanico dei polmoni. È stato ora dimostrato che la crescita eccessiva degli alveoli porta a danni ai polmoni e questo problema si verifica spesso quando si applica il volume corrente raccomandato di 10-12 ml / kg. A causa del fatto che una parte degli alveoli è riempita di liquido e non ventilato, il restante libera coinvolti nella respirazione e pererastyagivatsya alveoli saranno danneggiati, che porterà ad un peggioramento del danno polmonare. La riduzione della mortalità si osserva quando si utilizza un volume corrente più piccolo - circa 6 ml / kg di peso corporeo ideale (vedere l'equazione sotto). La riduzione del volume respiratorio porta alla necessità di aumentare la frequenza respiratoria, a volte fino a 35 al minuto, per livellare l'ipercapnia. Questa tecnica riduce la probabilità di danno polmonare associato alla ventilazione meccanica, è tollerata in modo soddisfacente dai pazienti, sebbene possa essere la causa dell'acidosi respiratoria. La tollerabilità di elevate concentrazioni di PCO2 è chiamata ipercapnia ammissibile. Analgesici poiché ipercapnia può provocare mancanza di respiro e disaccoppiamento con un respiratore, i pazienti vengono assegnati (morfina) e alte dosi di sedativi (propofol è somministrato in una dose di 5 mcg / kg / min e aumentando gradualmente per ottenere l'effetto, o ad una dose di 50 ug / kg / min; a causa della possibilità di ipertrigliceridemia, il livello dei trigliceridi deve essere monitorato ogni 48 ore). Questa modalità di ventilazione spesso richiede l'uso di rilassanti muscolari, che non aggiungono conforto ai pazienti, in quanto l'uso prolungato può causare una successiva debolezza muscolare.

PEEP migliora l'ossigenazione aumentando le aree del polmone ventilato a causa del coinvolgimento di un volume alveolare aggiuntivo nella respirazione e consente di ridurre HO2. Alcuni ricercatori hanno selezionato PEEP sulla base della determinazione della saturazione di O2 e dell'estensibilità polmonare, ma questo ha avuto dei vantaggi rispetto alla selezione per la saturazione di O2 con valori di HO2 inferiori ai valori tossici. In genere, viene utilizzato il livello PEEP di 8-15 cm di acqua. Anche se nei casi più gravi può essere necessario aumentarlo di oltre 20 cm di acqua. Art. In questi casi, l'attenzione dovrebbe essere rivolta ad altri modi per ottimizzare la consegna e il consumo di ossigeno.

Il miglior indicatore della crescita eccessiva degli alveoli è la misurazione della pressione di plateau, che deve essere effettuata ogni 4 ore o dopo ogni variazione di PEEP e volume respiratorio. L'obiettivo è ridurre la pressione al plateau a meno di 30 cm di acqua. Art. Se la pressione supera questi valori, è necessario ridurre il volume corrente di 0,5-1,0 ml / kg per un minimo di 4 ml / kg, aumentando la frequenza respiratoria per compensare il volume respiratorio minuto monitorando respiratorio onde curva presenza di un'espirazione completa. La frequenza della respirazione può essere aumentata a 35 al minuto, fino a quando non compaiono prese d'aria nei polmoni a causa di un'espirazione incompleta. Se la pressione del plateau è inferiore a 25 cm di acqua. Art. E un volume corrente inferiore a 6 ml / kg, è possibile aumentare il volume corrente a 6 ml / kg o fino a quando la pressione del plateau supera i 25 cm di acqua. Art. Alcuni ricercatori suggeriscono che la ventilazione con controllo della pressione protegge meglio i polmoni, sebbene non vi siano prove convincenti per questo punto di vista.

Un inizio / C volume corrente 6 ml / kg di peso corporeo ideale, frequenza respiratoria 25 al minuto, una portata di 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP di 15 cm di acqua: seguenti tattiche ventilatore è raccomandato per pazienti con ARDS. Art. Una volta che la saturazione di O2 supera il 90%, FiO2 diminuisce a un livello non tossico (0,6). Quindi la PEEP viene ridotta di 2,5 cm di acqua. Art. Fino al livello minimo di PEEP che consente di mantenere la saturazione di O2 al 90% con FiO2 0.6. La frequenza respiratoria aumenta fino a 35 al minuto per raggiungere un pH superiore a 7,15.