Leucemia nei bambini

La leucemia nei bambini è un nome comune per i tumori maligni provenienti dalle cellule ematopoietiche, che rappresentano circa 1/3 di tutta la morbilità oncologica nei bambini. La morbilità oncologica (leucemia, linfomi e tumori solidi) in Ucraina è di circa 15 casi all'anno per 10.000 bambini e adolescenti, che in cifre assolute sono più di 15.000 bambini neofiti all'anno. 

L'incidenza della leucemia in diverse regioni varia da 4 a 5 ogni 100.000 bambini sotto i 15 anni con un picco all'età di 3,5-4 anni. Allo stesso tempo, il 75% dei pazienti - i bambini con linfoblastica acuta (TUTTI); 15-20% - con leucemia acuta non linfoblastica (ONL); 1-3% - con leucemia mieloide cronica (LMC); il resto - con varianti non identificabili di leucemia acuta (AL).

Leucemia acuta - gruppo eterogeneo di malattie neoplastiche del sistema sangue (leucemia), in cui le cellule tumorali primarie del midollo osseo, aventi origine ematopoietica, con la soppressione di emopoiesi normale e l'infiltrazione di vari tessuti ed organi, cellule tumorali.

La prima descrizione di un paziente affetto da leucemia ha fatto un medico francese, Alfred Velpeau, che nel 1827 trattata un fioraio di 63 anni con grave debolezza, febbre, epatosplenomegalia e pietre nelle vie urinarie. Velpo ha notato la somiglianza del sangue di questo paziente con la farina d'avena liquida e ha suggerito che la malattia è associata ad alcuni "globuli bianchi". Il termine "leucemia" (tradotto dal greco come "belokorie") fu introdotto nell'uso scientifico nel 1856 dal patologo tedesco Rudolf Virchow. Poiché Virchow non è riuscito a spiegare la ragione del forte aumento del numero di globuli bianchi (leucociti), ha semplicemente dichiarato l'immagine che aveva visto nel sangue periferico. Una volta, nel 1920 sono stati ottenuti alcuni dati sulla patogenesi della malattia, gli scienziati sovietici (Ellerman, Kassirsky) per descrivere la malattia offerto nuovi termini - "leucemia" e "neoplasie ematologiche", che, a loro parere, più in linea con l'essenza della malattia, perché La malattia non è presente in tutti i pazienti e la malattia stessa non è associata al sangue, ma al midollo osseo. In altre lingue europee, ad oggi, viene conservato il tradizionale termine virkhiano "leucemia".

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Epidemiologia della leucemia nei bambini

La frequenza di insorgenza della leucemia acuta nell'infanzia è di 2-5 casi ogni 100 LLC di popolazione infantile all'anno. In questo caso, la leucemia linfoblastica acuta (ALL) si verifica nel 75-85% dei casi di leucemia nei bambini, il che la rende la malattia oncologica più comune durante l'infanzia. Con la frequenza più alta, TUTTO si trova in bambini di età compresa tra 2 e 5 anni. Molti ragazzi hanno più probabilità di ammalarsi rispetto alle ragazze (1.3: 1).

Leucemia acuta non linfoblastica (ONLL) si verifica con una frequenza di 0,6-0,8 casi per 100 000 bambini e costituisce il 18-20% di tutte le leucemie nei bambini. Negli adulti, ONLL è la forma più comune di leucemia, rappresentando il 70% dei casi. L'età media dei malati è di 60 anni. Nei bambini, ONLL è più comune nei primi anni di vita, più spesso nei ragazzi.

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Le cause della leucemia nei bambini

È noto che la leucemia acuta è una malattia "clonale". La mutazione che si verifica nella cellula ematopoietica porta ad un fallimento della sua differenziazione allo stadio delle forme più immature (i cosiddetti scoppi) con la loro ulteriore proliferazione. In questo caso, si forma un tumore maligno che sostituisce il midollo osseo e previene la normale formazione del sangue. Le cellule tumorali (esplosioni) emergono dal midollo osseo nel flusso sanguigno e con la sua corrente diffusa in tutto il corpo, causando l'infiltrazione della leucemia di vari tessuti e organi. La penetrazione delle esplosioni attraverso la barriera emato-encefalica con successiva infiltrazione da parte delle cellule di blast delle membrane e della sostanza cerebrale è chiamata neuroleucemia.

Tutte le cellule tumorali hanno segni biochimici, morfologici e immunologici unificati, che provano la loro origine comune da una cellula mutata. La domanda principale è quali sono le cause di questa mutazione somatica, così come l'incapacità dei sistemi di difesa del corpo di resistere al processo del tumore.

Nella stragrande maggioranza dei casi, è impossibile trovare alcun fattore eziologico nella malattia in un particolare paziente. Possiamo solo dire che ci sono diversi fattori di rischio. E 'noto che l'incidenza di tutti nei bambini è aumentato drammaticamente in Giappone dopo il bombardamento di Hiroshima e Nagasaki. Attualmente, tuttavia, alcuna evidenza dell'effetto di piccole dosi di radiazioni (come ad esempio i raggi X) sullo sviluppo di leucemia acuta. L'uso di radioterapia, chemioterapia, in particolare farmaci come etoposide, teniposide, ciclofosfamide (ciclofosfamide), procarbazina cloridrato (procarbazina), per il trattamento di un cancro in alcuni pazienti attraversa 2-9 anni allo sviluppo di leucemia acuta (più ONLL ), che ha proprietà speciali. Questo fatto ha permesso di distinguere l'ONLL secondaria in una variante separata della leucemia acuta secondo la classificazione moderna.

La B-cell ALL è associata a un'infezione causata dal virus Epstein-Barr. Il ruolo di altri virus, in particolare i retrovirus che causano la leucemia negli animali da laboratorio, e che sono anche responsabili dello sviluppo della leucemia T adulta, non è stato dimostrato nella genesi della leucemia acuta nei bambini.

Più spesso la leucemia acuta si verifica nelle persone che soffrono di alcune malattie genetiche. Queste sono, prima di tutto, le malattie di riparazione del DNA, come l'anemia di Fanconi, la sindrome di Bloom, la sindrome di Nijmegen e altre. Quando immunodeficienze primarie (atassia telangiectasia-Louis Barr, legata al cromosoma X agammaglobulinemia, immunodeficienza combinata grave, e altri.) Soffre soprattutto l'immunità tumore, che porta allo sviluppo di neoplasie maligne. Più spesso che nella media della popolazione, la leucemia acuta si verifica nei bambini con altre malattie genetiche, come la malattia di Down.

Che cosa causa la leucemia in un bambino?

I sintomi della leucemia nei bambini

Sintomi clinici della leucemia acuta nei bambini hanno altamente variabile e costituito da sintomi derivanti da un tumore di sostituzione midollo osseo (e cessazione dovuta a questa normale ematopoiesi) e infiltrazione di sintomi blasti (cellule tumorali) organi e tessuti. Nel valutare lo stato clinico del paziente, si distinguono le seguenti sindromi.

Sindrome anemica: debolezza generale, stanchezza, pelle pallida, soffio sistolico nella apice del cuore come conseguenza dell'anemia associata con l'istruzione inadeguata negli eritrociti nel midollo osseo. Questo porta allo sviluppo dell'ipossia ematica.

Sindrome emorragica, che procede attraverso un sanguinamento microcircolatorio (macchiato da petechial). Le sue manifestazioni variano in gravità da piccole petecchie ed ecchimosi della pelle e delle mucose alle grandi ecchimosi, sanguinamento pesanti dalle membrane mucose (naso, gastrointestinale, reni, utero). Le principali caratteristiche delle emorragie - l'asimmetria della lesione, la connessione con l'agente dannoso nel luogo e il momento dell'incidente. La causa di sanguinamento in leucemia - trombocitopenia associata a scomparsa o insufficiente soppressione dei megacariociti e produzione di trombociti nel midollo osseo, che è completamente sostituito dalle cellule tumorali.

Sindrome iperplastico: allargamento del fegato e della milza (epato-splenomegalia), linfonodi (linfoadenopatia), la comparsa di infiltrati leucemici nella pelle (leykemidy) in vari tessuti e organi (cloroma o - più moderno termine - cloroma). Dolori alle ossa - un sintomo comune associato con infiltrazione blasta- E osseo, la dilatazione periostio e l'osteoporosi. Ingrossamento dei linfonodi, di solito indolore, denso, "freddo", non saldati ai tessuti circostanti. Alla palpazione fegato e della milza determinato pietroso densità bordo può essere dolore dovuto allo stiramento del corpo della capsula.

Frequenti malattie infettive si verificano a causa della ridotta produzione di leucociti del midollo osseo. Allo stesso tempo, un bambino si ammala senza gravi infezioni batteriche, fungine o virali, visibili ai suoi parenti stretti. Caratteristica di numerosi focolai infettivi in aree non correlate (ad esempio, polmonite e panarite, otite e foruncolosi).

Intossicazione da tumore: aumento della temperatura corporea immotivata senza focolai visibili di infezione, perdita di appetito, perdita di peso, astenia del sistema nervoso centrale.

I sintomi neurologici della leucemia nei bambini possono indicare la diffusione del processo di leucemia nel sistema nervoso centrale (neuroleucemia). Il quadro clinico in questo caso dipende dalla localizzazione del processo, spesso la lesione può essere generalmente asintomatica. I segni clinici più caratteristici: mal di testa, vertigini, aumento dell'appetito con aumento di peso. Ci può essere dolore nei muscoli degli arti, crampi, vomito, torcicollo, sintomi di Kerning e Brudzinsky, sintomatologia focale.

Insieme ai segni descritti, caratteristici per tutti i tipi di leucemia acuta in generale, le sue varie varianti hanno le loro caratteristiche cliniche, che, tuttavia, non contraddicono i segni generali della malattia.

Per varie varianti di ALL, nonché per le varianti M4 e M5 di ONL, la linfoadenopatia generalizzata è più comune. A T-ALL si pone spesso lesione lineare mediastiniche organi linfoidi (timo, e linfonodi), una complicazione che - malattia ostruttiva delle vie aeree, sindrome compartimentale vena cava superiore (edema parte superiore del corpo). Un ALL B-lineare maturo è caratterizzato da un rapido aumento della massa tumorale e la sindrome iperplastica si manifesta più spesso con un aumento del tessuto linfoide nella regione della testa e del collo.

Quando la variante M2 di ONLL, i cloruri appaiono più spesso di altri tipi di leucemia. Con le varianti M4 e M5, ONLL è più spesso notato per iperplasia gengivale. Nella leucemia promielocitica acuta (leucemia t (15; 17) o M3 FAB) deriva sindrome agricole emorragica associata principalmente a coagulopatia e quindi accompagnata da sanguinamento tipo gematomnym. Con manifestazioni della sindrome di coagulazione intravascolare disseminata, la manifestazione della malattia può anche iniziare nella variante M4 di ONLL. La variante M4 è caratterizzata da una presenza più frequente di una lesione iniziale del sistema nervoso centrale - neuroleucemia. Per la leucemia da eritroblasto, il quadro clinico è caratterizzato da artralgie, sieroproteiti, anemia emolitica. Per la variante megacarioblastica di ONL, mielofibrosi e osteosclerosi sono caratteristiche, il che complica enormemente la biopsia della puntura del midollo osseo, rendendo l'interpretazione dell'esame morfologico del punto cardatico problematico.

I sintomi della leucemia nei bambini

Classificazione della leucemia

Già nel 1889, Ebstein suggerì il polimorfismo delle leucemie e suggerì di dividerle in acute e croniche, e Nageli nel 1900 - su linfoidi e mieloidi. Con l'approfondimento della conoscenza della natura della malattia, l'emergere di nuovi metodi di esame dei pazienti, confrontando i risultati del trattamento, specie apparentemente simili prima che le stesse forme di leucemia, sta diventando sempre più chiaro quanto grande e diversificato gruppo di malattie che si nascondono sotto il nome di "leucemia".

Fino ad ora, la classificazione franco-americana-britannica (FAB), proposta già nel 1976, è generalmente accettata nel mondo. Prevede la divisione della leucemia acuta per le caratteristiche morfologiche delle cellule tumorali. Isolare leucemia linfoblastica acuta e leucemia acuta non linfoblastica.

Leucemia linfoblastica acuta (TUTTI).

• L1 - TUTTI con la morfologia dei piccoli linfoblasti.
• L2 - TUTTI con la morfologia di grandi linfoblasti polimorfici.
• L3 - TUTTI con la morfologia di grandi linfoblasti polimorfici con vacuoli.

Leucemia acuta non linfoblastica (ONLL).

• M0 - leucemia indifferenziata.
• Leucemia mieloblastica senza maturità.
• M2 - leucemia mieloblastica con maturazione.
• M3 - leucemia promielocitica.
• M4 - leucemia mielomonocitica e leucemia mielomonocitica con eosinofilia (M4o).
• M5 è la leucemia monoblastica (M5a) e la leucemia monocitica (M5b).
• Mb - eritromioelosi.
• M7 - leucemia megacarioblastica.

Sfortunatamente, si è scoperto che i segni morfologici delle cellule tumorali ci forniscono informazioni lontane dalle informazioni complete sulle varietà, la prognosi attesa, non sempre ci permettono di orientarci nella scelta delle tattiche terapeutiche per un particolare paziente. Pertanto, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2001 ha proposto una nuova classificazione della leucemia acuta, che avrebbe dovuto riunire medici e morfologi. Leucemia acuta non linfoblastica (ONLL).

ONLL con anomalie genetiche caratteristiche:

• ONLL con la traslocazione del cromosoma 8 sul cromosoma 21, che risulta nella formazione del gene AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL con inversione o traslocazione del cromosoma 16 (inv 16 (p 13q22) o t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL con la traslocazione del cromosoma 15 sul cromosoma 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL con varie anomalie del cromosoma 11 (11 r23).
• Displasia multilinea:
• ONLL sullo sfondo di un corso di malattia preleucemica (sindrome mielodisplastica o malattia mieloproliferativa);
• ONLL senza una malattia preleucemica comprovata, ma con una displasia di almeno il 50% delle cellule, che ha i segni di diverse linee di differenziazione mieloide.
• ONLL, associato alla terapia, è un ONLL secondario. Questo tipo si sviluppa in pazienti che hanno precedentemente ricevuto la chemioterapia per qualsiasi altro cancro.
• L'ONLL, non inclusa nei precedenti tre gruppi, è classificata secondo i criteri morfologici della classificazione RAV, in cui sono assegnati 8 sottotipi. In questo gruppo vengono individuate varianti separate (estremamente rare) nell'infanzia:
  • leucemia basofila acuta;
  • panioelosi acuta con mielofibrosi;
  • mieloidunuyu sarcoma.

Separatamente isolato leucemia acuta bifenotipica in cui le cellule tumorali sopportano le caratteristiche morfologiche, citochimici e immunologici di mieloidi e linfoidi linee, o entrambi B e T caratteristiche lineari. Allo stesso gruppo di leucemia acuta sono comprese le cosiddette varianti bilineari, quando il tumore consiste di diversi cloni indipendenti di cellule esplosive.

Leucemia linfoblastica acuta (ALL) è suddivisa in forme di realizzazione in accordo con caratteristiche immunologiche linfoblasti corrispondenti al fallimento a vari stadi di differenziazione in T o B linfociti.

Versioni T-linear:

• pro-T;
• pre-T;
• T. Maturo

Varianti B-linear:

• pro-B;
• pre-pre-B (o generale);
• pre-B;

F è una variante di cellule B mature che ha la morfologia delle cellule B3 di FAB.

Inoltre, la LLA è isolata con caratteristiche anomalie genetiche.

• TUTTI con il cromosoma Philadelphia t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• TUTTO con traslocazione t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• TUTTI con traslocazione t (12; 21) TEL / AM L.

La classificazione dell'OMS consente di distinguere più accuratamente i diversi gruppi terapeutici, determinare la prognosi della malattia. Realizzazioni ONLL con t (8; 21), t (15; 17), inv 16 e approssimativamente corrispondenti varianti morfologiche FAB (M2, M3, M4eo) caratterizzata da prognosi relativamente favorevole dopo chemioterapia. Allo stesso tempo, le prime opzioni per ONLL llq23 MLL, ONLL secondaria, ONLL con displasia multi-lignaggio caratterizzato da una prognosi estremamente sfavorevole, nonostante la chemioterapia in corso per protocolli avanzati.

Con TUTTI, la prognosi meno favorevole si nota nei casi di TUTTI con il cromosoma Philadelphia e l'ALL infantile (t; 4; 11) che si verifica nel primo anno di vita. Inoltre, tutte le varianti t (12; 21) e iperdiploidi, in cui il numero di cromosomi è aumentato nelle cellule tumorali, non sono relativamente suscettibili al trattamento.

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Come riconoscere la leucemia nei bambini?

La diagnosi si basa sulle caratteristiche studi di dati e di laboratorio clinici, anamnestici. Quando si sospetta leucemia acuta deve essere effettuato il conteggio dei leucociti vincolante piena di sangue. Le principali caratteristiche del test del sangue totale per leucemia acuta sono anche segni che la depressione normale emopoiesi, - anemia, trombocitopenia, agranulocitosi (diminuzione dei livelli di emoglobina, globuli rossi, piastrine e neutrofili). Quando il conteggio dei leucociti leucemica deiscenza tipico - la comparsa dei primi progenitori di granulociti (blasti, mieloblasti, promielociti), assente nel sangue periferico normale, maturo neutrofili segmentati in assenza di precursori successive che possono essere a reazione leucemoide (neutrofili stab, metamielociti). La comparsa di blasti nel conteggio dei leucociti in presenza di anemia, trombocitopenia, agranulocitosi, rende la diagnosi di leucemia acuta evidente già durante l'analisi generale del sangue, tuttavia, per confermare la diagnosi e determinare le opzioni di leucemia acuta necessarie per svolgere un ago biopsia del midollo osseo.

L'esame del midollo osseo viene solitamente eseguito mediante biopsia puntura della colonna iliaca superiore anteriore o posteriore. A volte viene eseguita la puntura del terzo superiore dello sterno (puntura sternale) e nei bambini delle prime settimane di vita una puntura del tallone o della tuberosità della tibia. In questo caso, si ottiene un midollo osseo rosso liquido, che viene sottoposto a studi morfologici, citochimici, immunologici e genetici per stabilire la variante della leucemia acuta. Quando si esegue una biopsia, si dovrebbe sempre usare il principio della ricerca di riferimento (effettuando analisi simili in diversi laboratori indipendenti).

L'esame morfologico (citologico) del midollo osseo è un calcolo del numero di cellule ematopoietiche (mielocariociti) di colore standard. Il mielogramma è il risultato di questo calcolo, mostra la percentuale di popolazioni cellulari di midollo osseo. Criterio per la diagnosi di leucemia acuta è più del 30% delle cellule di leucemia (blast) (il criterio OMS è superiore al 20%). L'esame morfologico determina anche le caratteristiche della struttura delle cellule di esplosione, che, insieme alle loro caratteristiche citochimiche, è alla base della classificazione RAV della leucemia.

Lo studio citochimico si basa sull'identificazione di diverse linee di differenziazione delle cellule blast stimando la presenza in esse di vari marcatori biochimici (principalmente enzimi). L'attività elevata di mieloperossidasi (MPO) è specifica per la linea di differenziazione mieloide e granulocitaria. Linfoblasti e megacaroblasti sono sempre MP-negativi. I monoblasti possono essere sia MPS-positivi che negativi. La risposta ai lipidi con il Sudan dal nero è meno specifica, di solito è positiva nelle stesse cellule dell'MPO. In rari casi, si notano linfoblasti positivi per il Sudan. Pertanto, le varianti MPS e Sudan-positive della leucemia includono varianti M1, M2, M3 e M4 secondo FAB. Marcatore e differenziazione monocitica di serie megacariocitica - esterasi non specifica (alfa-naftilesteraza) fluoruro di sodio inhibitable, cioè NE-NaF-positivi possono essere considerati M4, M5 e M7 varianti di FAB. Per la diagnosi differenziale tra OLL e ONLL, viene utilizzata la colorazione del glicogeno (reazione PAS). Linfoblasti PAS reazione si presenta sotto forma di granuli, mentre nelle cellule di marchio di origine mieloide diffondere colorazione citoplasmatica. Esistono altri test citochimici, ma questo metodo consente di determinare non tutte le varietà di leucemia acuta, evidenziate dalla classificazione dell'OMS. Il suo principale campo di applicazione è la leucemia mieloide. In ogni caso, la diagnosi di varie forme di realizzazione di leucemia acuta può essere posizionato solo sulla base dei metodi di ricerca (morfologica, citochimica, immunologica, genetica).

Ricerca immunologica è molto importante, prima di tutto, per determinare tutte le opzioni, così come per la diagnosi differenziale con le opzioni ONLL. Il metodo si basa sulla determinazione della membrana e marcatori citoplasmatici delle cellule leucemiche di varie linee e le fasi di maturità usando anticorpi monoclonali marcati. La collezione di marcatori di cellule tumorali, specifici per questa tecnica, chiamata immunofenotipo. Negli ultimi anni, il più usato per valutare i risultati immunofenotipi notipirovaniya ottenuto mediante citometria di flusso per calcolare automaticamente la quantità di elementi cellulari marcati, e, quindi, hanno una conclusione definitiva il giorno della puntura di midollo osseo. Per valutare l'immunofenotipo di blasti utilizzando il sistema internazionale di cluster di differenziazione (CD) antigeni dei leucociti. Per la diagnosi di tutto è importante definire i cosiddetti marcatori precoci presenti su linfoblasti indifferenziate (CD34, CD10), e antigeni di cellule B (CD19, CD20, CD22) e cellule T (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) linee. Sulla base di immunofenotipo può mettere una diagnosi definitiva di tutte le possibilità in conformità con la moderna classificazione. Quando gli antigeni da determinare ONLL cellule staminali (CD34), mieloblasti e monoblastov (CD 13, CD33), megacarioblasti (CD61), eritroblasti (glicoforina A) e altri marcatori disponibili su cellule di diverse linee nelle diverse fasi di maturità.

La ricerca genetica di solito ricerca le anomalie genetiche più caratteristiche e frequenti che occorrono per stabilire una diagnosi accurata dell'OMS. Per fare questo, utilizzare la ricerca genetica molecolare, che si basa sul principio della reazione a catena della polimerasi (PCR). Cerca mutazioni specifiche (geni chimerici). PCR permette di diagnosticare non solo varie forme di leucemia, ma anche per valutare i risultati del trattamento, la cosiddetta malattia minima residua (MRD) in una situazione in cui è memorizzato il popolazione di cellule del midollo osseo esplosione, non distinguibili da studio morfologico. In alcuni casi, viene utilizzato uno studio citogenetico standard (cariotipo), che consente di valutare l'intera serie di cromosomi. È indispensabile per diagnosticare cambiamenti nel numero di cromosomi e per trovare aberrazioni rare. Inoltre, viene utilizzato il metodo di ibridazione in situ fluorescente (FISH), che consente l'individuazione di geni chimerici con elevata precisione utilizzando sonde di DNA, utilizzando, ad esempio, preparati citologici pronti del midollo osseo.

Per identificare la lesione del sistema nervoso centrale (neuroleucemia), è anche necessario studiare il fluido cerebrospinale; per questo, viene eseguita una puntura lombare. Determinare il livello di proteine, glucosio, condurre l'esame citologico del sedimento (citosi). Diagnostica è la rilevazione di 5 blasti cellulari e più in un microlitro. Se esiste una sintomatologia neurologica caratteristica e nessun numero diagnostico di cellule tumorali nel liquido cerebrospinale, viene eseguito un computer o una risonanza magnetica della testa per diagnosticare la neiroleicemia.

Per la diagnosi di neuroleucemia, è necessario ricorrere all'aiuto di consulenti specializzati (neurologo e oftalmologo). Fondamentalmente importante a questo proposito è l'esame del fondo. Scomparsa caratteristica delle differenze nel colore delle arterie e delle vene. Le vene sono allargate, arricciate, a sangue intero, il flusso lento di sangue in esse assomiglia al getto di sabbia nella clessidra. Le pareti delle vene nei segmenti periferici sono coperte da una "fodera" biancastra che rappresenta accumuli paravassiali di esplosioni. A volte trovano noduli biancastri, circondati da un bordo rossastro. Spesso si nota opacizzazione della retina, allargando i confini del disco ottico. A volte è possibile vedere emorragie e il distacco di retina causato da loro.

Esame ecografico (ultrasuoni) degli organi della cavità addominale, lo spazio retroperitoneale viene eseguito da tutti i pazienti con sospetta leucemia acuta. Permette di identificare lesioni focali leucemiche di organi parenchimali, ingrandimento dei linfonodi e formazione di cloro nel tessuto viscerale. Di grande importanza sono gli ultrasuoni dei testicoli nei ragazzi per la diagnosi delle loro lesioni, poiché in futuro possono spesso diventare una fonte di ricaduta.

Per diagnosticare le lesioni dei polmoni e degli organi linfoidi, sreddosteniya usa la radiografia del torace.

Leucemia acuta nei bambini - una grave malattia sistemica, in cui, in un modo o nell'altro, il danno a tutti gli organi e sistemi del corpo. Pertanto, per la diagnosi di queste lesioni in tutti i pazienti portato chimica del sangue con una determinazione obbligatoria degli indicatori di azoto residuo (acido urico, urea, creatinina), l'attività di epatica ed enzimi pancreatici (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amilasi), concentrazione di proteine totali , bilirubina diretta e indiretta, elettroliti, risposta in fase acuta (proteina C-reattiva, seromucoi). Quando questa determinazione è parametri preminente decadimento delle cellule (concentrazione di potassio, acido urico, lattato deidrogenasi), che possono indicare la presenza di gravi complicanze come acuta sindrome da lisi tumorale che richiede un trattamento immediato.

Per determinare gravi malattie sistemiche valutare anche lo stato del muscolo cardiaco (elettrocardiogramma, ecocardiogramma), il sistema emostatico (coagulazione), sistema urinario (analisi delle urine comune). Condurre i livelli di ricerca di immunoglobuline nel siero, test sierologici sullo spettro delle infezioni associate a trasfusioni (HIV, la sifilide, l'epatite B, SMU) e infezioni opportunistiche (micoplasma, clamidia, herpes simplex virus, varicella-zoster, virus di Epstein-Barr).

Diagnostica differenziale

La diagnosi differenziale è effettuata principalmente cosiddette reazioni leucemoidi in cui ci sono cambiamenti nell'analisi complessiva del sangue (progenitrici identificati atipiche globuli bianchi, anemia), e può anche essere epatosplenomegalia, linfoadenopatia. Questi cambiamenti sono manifestazioni reattive della malattia (il più delle volte il processo infettivo).

La mononucleosi infettiva è una malattia causata dal virus Epstein-Barr. È caratterizzata da febbre, epato-splenomegalia, linfoadenopatia generalizzata, nell'analisi del sangue generale - mononucleati atipici, anemia, trombocitopenia.

Citomegalovirus generalizzato e altre infezioni causate da agenti patogeni opportunisti possono verificarsi con sintomi simili, che è particolarmente caratteristico dei bambini piccoli. In età avanzata, è spesso necessaria una diagnosi differenziale con la tubercolosi.

In caso di grave processo settico, possono verificarsi anemia, trombocitopenia, leucocitosi con la comparsa di cellule progenitrici, fino alle esplosioni nell'analisi del sangue generale.

Quando un numero di malattie del tessuto connettivo sistemiche, in particolare lupus eritematoso sistemico, pannicolite, pancitopenia può verificarsi in combinazione con febbre, epatosplenomegalia, rash emorragico.

Altre malattie sistemiche del sangue -. Anemia aplastica, leucemia mieloide cronica in crisi blastica fase pancitopenia, ecc possono essere accompagnati da una grave corso B12 e folico anemia megaloblastica acido-carenti. Sintomi simili di una sindrome emorragica e trombocitopenia si verificano come porpora trombocitopenica idiopatica, a volte insieme con l'anemia posthemorrhagic e linfoadenopatia (origine infettiva reattiva). Pancitopenia può essere accompagnato durante la crisi aplastica e anemia e leucocitosi con l'avvento dei primi precursori - durante la crisi emolitica in varie anemie emolitiche.

La pancitopenia con la rilevazione nel midollo osseo delle cellule esplosive può verificarsi quando si metastatizzano tumori solidi.

La peculiarità dei cambiamenti reattivi nell'analisi del sangue generale è l'assenza di una caratteristica di abbassamento della leucemia per la leucemia acuta, le cellule progenitrici hanno una morfologia diversa da quella del tumore. Un buon aiuto nel condurre una diagnosi differenziale può essere una raccolta dettagliata dell'anamnesi, la nomina di ulteriori, in primo luogo, studi sierologici. In tutti i casi dubbi, si consiglia di eseguire una biopsia del midollo osseo. Va ricordato che l'individuazione di una malattia infettiva non esclude la diagnosi di leucemia acuta, ma, al contrario, può essere uno dei sintomi che gli consentono di essere sospettato.

Diagnosi di leucemia nei bambini

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Trattamento della leucemia nei bambini

Il trattamento della leucemia acuta nei bambini dovrebbe essere eseguito solo in un ospedale specializzato, dove a questo scopo ci sono strutture tecniche necessarie: base di laboratorio, reparto o unità di terapia intensiva, apparecchiature per trasfusioni di sangue, personale addestrato e qualificato.

La base per il trattamento della leucemia acuta nei bambini è la polichemioterapia, che, come nei casi di trattamento di altre malattie oncologiche, è prescritta da un protocollo medico. Il protocollo è un insieme di regole, che riflette i tempi, dosaggio, via di somministrazione e le condizioni particolari di chemioterapia, un elenco di studi obbligatori per la diagnosi primaria e per valutare l'efficacia della terapia, il monitoraggio della cosiddetta malattia minima residua. Il protocollo determina anche i termini e le condizioni per l'osservazione del dispensario. A seconda della frequenza di insorgenza in una popolazione di una qualche forma di cancro, esistono protocolli internazionali e nazionali che integrano intere reti di cliniche ematologiche. Una di queste cliniche assume centro di ricerca responsabilità per qualsiasi particolare forma nosologia di cancro ed è impegnata nella raccolta, l'elaborazione scientifica e statistica delle informazioni sul trattamento di ciascun paziente, fornisce consulenza, una revisione di riferimento di test diagnostici, sviluppa protocollo di aggiornamento sulla base della empirica esperienza e moderni sviluppi fondamentali. Un'altra importante funzione del centro di ricerca è la randomizzazione dei pazienti. I pazienti con una diagnosi e uno stato clinico simili ricevono un trattamento diverso a differenti stadi della terapia. I risultati del trattamento dei gruppi ottenuti vengono confrontati e i dati ottenuti vengono utilizzati per migliorare il protocollo.

Moderno approccio comporta specifico trattamento di varie forme di realizzazione di leucemia acuta nei bambini, separazione dei quali con un numero-marchi su diversi gruppi di trattamento in accordo con fattori di rischio. In diverse cliniche, diversi protocolli sono usati per trattare alcune forme di leucemia acuta. Differenze in combinazioni di chemioterapia, dosi e metodi della loro somministrazione differiscono. In varie fasi della terapia TUTTE corticosteroidi solitamente utilizzati (prednisone, desametasone, metilprednisolone), alcaloidi (vincristina), antracicline (daunorubicina), enzimi (beta-asparaginasi), antimetaboliti (metotrexato, mercaptopurina, tioguanina, citarabina), agenti alchilanti ( ciclofosfamide, ifosfamide), e altri. Per il trattamento ONLL prevalentemente usati antracicline (daunorubicina, idarubicina, mitoxantrone), antimetaboliti (citarabina, Purinethol), alcaloidi (etoposide), e altri.

Principi classici della polichemioterapia della leucemia acuta nei bambini: terapia a fasi: induzione della remissione, consolidamento, terapia di mantenimento, prevenzione o trattamento delle complicanze (ad es. Neuroleucemia).

L'obiettivo principale dell'induzione è ottenere la remissione clinico-ematologica-la scomparsa dei sintomi clinici della malattia e delle cellule del midollo osseo dal midollo osseo (meno del 5% nel mielogramma).

Il prossimo passo - il consolidamento, nel corso della quale di solito usano diverse combinazioni di farmaci chemioterapici studiati per combattere con manifestazioni minime della malattia (massa tumorale residua nel midollo osseo, che non può essere rilevato da citologia di routine ed è necessario utilizzare i metodi di genetica molecolare). La scomparsa di una malattia residua minima caratterizza la remissione molecolare.

La terapia di supporto implica l'uso a lungo termine della chemioterapia a basse dosi, che vengono utilizzate per prevenire la recidiva precoce della malattia. Attualmente, la terapia di mantenimento non è utilizzata in tutti i casi di leucemia acuta.

Il trattamento della neuroleucemia non è un compito facile, perché la chemioterapia con la somministrazione orale o parenterale non penetra male attraverso la barriera encefalica. Nei pazienti senza lesioni del sistema nervoso centrale, è necessario prevenire la leucemia neuronale, che consiste in iniezioni intratecali regolari di agenti chemioterapici durante le punture lombari e l'irradiazione cranica preventiva. Per il trattamento della neuroleucemia vengono anche utilizzate iniezioni intratecali di agenti chemioterapici con successiva irradiazione. Tuttavia, allo stesso tempo, viene installato un serbatoio speciale di Ommaya, che consente l'introduzione di farmaci chemioterapici nel sistema nervoso centrale (direttamente nei ventricoli del cervello) ad una frequenza più elevata.

Negli ultimi anni, è stata prestata particolare attenzione all'inclusione di farmaci alternativi, come agenti differenzianti e anticorpi monoclonali, nei protocolli di trattamento insieme alla chemioterapia. Per il trattamento della leucemia promielocitica acuta [1 ONLL (15; 17)] insieme con la chemioterapia usando un derivato della vitamina A - tretionin (ATRA), che non ha un effetto citostatico, cioè non uccide le cellule tumorali, ma consente loro di maturare, differenziarsi e successivamente subire l'apoptosi, come tutte le cellule non tumorali nel corpo. Applicazione tretionina ONLL 1 trattamento (15; 17) è consentito di raggiungere insolitamente elevato tasso di sopravvivenza per la leucemia mieloide acuta - 85% in questo gruppo di pazienti.

Inoltre, attualmente per il trattamento di B-ALL zrelokletochnogo anticorpo utilizzato monoclonale anti-SE20 (Rituximab) che permettono il bloccaggio delle cellule tumorali di potenziamento di agenti chemioterapici in loro. In preparazione in studi clinici sono altri agenti differenzianti - inibitori delle chinasi tirosina (mesilato), inibitori di istone acetylases (Depakinum) anticorpi monoclonali - un anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleuchine, e molti altri.

Una delle principali direzioni nello sviluppo di protocolli terapeutici è lo sviluppo di metodi per la valutazione della cosiddetta malattia residua minima (MRD), una condizione in cui rimane una piccola popolazione di cellule tumorali che non è discernibile per la microscopia ottica. In questa situazione, è possibile determinare la presenza di esplosioni solo con l'aiuto di metodi molecolari. È nella lotta con la MRB che tutte le terapie sono mirate dopo il completamento del primo stadio - l'induzione della remissione. La standardizzazione dei metodi per valutare l'MPD consente di differenziare i gruppi di rischio dei pazienti nelle fasi successive della polichemioterapia e in modo più efficace per prevenire il ripetersi della malattia.

Per il trattamento di una serie di forme di leucemia acuta, i pazienti principalmente primarie e ricorrenza in gruppi ad alto rischio sono utilizzati trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche - HCT (midollo osseo, cellule staminali del sangue periferico, sangue del cordone ombelicale). Indicazioni e caratteristiche del metodo HCT come definite in ciascun protocollo caso e trattamento dipendono dalla versione di leucemia acuta, gruppo rischio correlato presenza donatore, il grado di innesto istocompatibilità. Il principio di base di funzionamento - mieloablyatsiya (asportazione radicale destinatario midollo osseo contenente cellule tumorali), nonché l'attivazione di immunità anti-tumorale, sulla base del fenomeno di "graft-versus-leucemia".

Come viene trattata la leucemia nei bambini?

Prognosi di leucemia nei bambini

La leucemia acuta in un bambino, come altri tumori, senza un trattamento specifico porta al 100% dei decessi. Stimando i risultati della terapia moderna, si parla di un tasso di sopravvivenza a cinque anni, che può essere generale (senza recidiva) e senza eventi (data l'insorgenza di una recidiva). Il fattore principale che determina questi indicatori è la biologia del tumore, principalmente la sua variante genetica, nonché le varianti immunologiche morfologiche, come menzionato sopra. Un certo ruolo è svolto anche dallo stato clinico del paziente al momento della diagnosi. In questo caso, l'importanza della leucocitosi nel sangue periferico, la presenza o l'assenza di neuroleucemia, così come l'età del paziente. Per il gruppo generale di pazienti con LLA, la sopravvivenza libera da eventi è del 70%, per i pazienti con ONLL, 50%.

Il follow-up clinico e le raccomandazioni sono determinati in ciascun caso dal protocollo di trattamento e dipendono dalla variante della leucemia acuta e dal gruppo a rischio. Il follow-up clinico deve essere eseguito in un centro ematologico specializzato. I suoi principi principali: conferma della remissione della malattia, esami regolari, consegna di un esame del sangue generale, secondo le indicazioni - controllo della malattia minima residua, le funzioni degli organi interni, lo stato del sistema nervoso centrale.

In modo particolare, l'osservazione del dispensario viene effettuata in pazienti con TSCA. In questi pazienti, l'innesto richiede stato di controllo (test conduttrici per chimerismo - presenza di marcatori molecolari del sistema ematopoietico donatore), l'osservazione della cosiddetta malattia "trapianto contro l'ospite" valutazione di stato infettivo (principalmente regolare spettro screening delle infezioni virali).