L'operazione di tonsillectomia (tonsillectomia)

La tonsillectomia (rimozione delle tonsille) richiede abilità operative speciali, accuratezza della manipolazione, capacità di operare con un aumento del riflesso faringeo e spesso con forti emorragie. Ogni chirurgo esperto ha il proprio stile operativo e le sue tecniche sviluppate nel corso del lavoro pratico. 

Preparazione per la tonsillectomia

Preparazione per tonsillectomia comporta studio dello stato della coagulazione del sangue (coagulazione, tempo di sanguinamento, emocromo, inclusa la conta delle piastrine, ecc), insieme a un complesso di altri test di laboratorio che sono standard per qualsiasi intervento chirurgico, che è un fattore di rischio definito per possibile sanguinamento e altre possibili complicanze. Se questi indicatori si discostano dai limiti normali, indagano sulla loro causa e prendono misure per riportarli al livello normale.

Anestesia

Nella stragrande maggioranza dei casi negli adolescenti e negli adulti la tonsillectomia viene prodotta in anestesia locale. La moderna tecnologia dell'anestesia generale consente di eseguire questa operazione a qualsiasi età. Per l'anestesia locale, applicare una soluzione all'1% di novocaina, trimecaina o lidocaina. Prima dell'operazione viene eseguito un test intradermico sulla sensibilità dell'anestetico utilizzato. Con una maggiore sensibilità, l'operazione può essere eseguita sotto infiltrazione di pressione della regione quasi mandelica con soluzione isotonica di cloruro di sodio. Se possibile, evitare l'anestesia, in particolare la polverizzazione, poiché blocca i recettori tattili del laringofaringe, che contribuisce al flusso di sangue nella laringe e nell'esofago. Aggiunta di epinefrina nella soluzione anestetica è indesiderabile perché provoca vasospasmo temporanea e dopo la rimozione delle tonsille crea l'illusione di una mancanza di sanguinamento, che può verificarsi già nella camera in relazione alla cessazione di epinefrina.

L'infiltrazione di anestesia viene effettuata utilizzando una siringa da 10 ml e un lungo ago in un thread, fissata dal dito del chirurgo a IV (impedendo l'ago di entrare alla gola nella sua casuale "salta fuori" dalla siringa). Ogni puntura iniettato 3 ml di agenti anestetici, il tentativo di creare un deposito della sostanza per tonsille capsula. Ulteriori suggerimenti somministrati anestetico al polo inferiore (una regione nella quale la sporgenza producono tonsille clipping), e la media dell'arco posteriore. L'anestesia prodotta con cura rende praticamente indolore e non ha fretta di eseguire un'operazione su entrambe le tonsille palatine e di eseguire l'emostasi successiva. Alcuni autori suggeriscono che esegue l'operazione "dry box", a questo scopo, invece di cucchiaio-raspa utilizzata per otseparovki tonsille fissati nel morsetto Mikulicz lampadina garza, amigdala che è separata dal tessuto sottostante e contemporaneamente utilizzata per essiccare il campo chirurgico.

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Tecniche per rimuovere le tonsille

Di seguito ci soffermiamo sulle regole generalizzate della tonsillectomia, che possono servire come chirurghi ENT iniziali. Tecnicamente, la tonsillectomia consiste in diverse fasi. Dopo 5-7 minuti dall'anestesia con un bisturi appuntito, viene praticato un taglio per l'intero spessore della membrana mucosa (ma non più in profondità!) Tra l'arco anteriore (al margine posteriore) e le tonsille palatine. Per questo, l'amigdala viene afferrata con un morsetto con una pinza o una pinza Brunings più vicina al polo superiore e tirata verso l'interno e all'indietro. Con questo metodo, la piega della membrana mucosa, situata tra l'arco e l'amigdala, viene raddrizzata e stirata, il che facilita la condotta del taglio ad una data profondità. L'incisione viene fatta lungo questa piega dal polo superiore dell'amigdala alla radice della lingua, cercando di non "saltare" il bisturi sull'arco per evitare lesioni. Allo stesso tempo, la piega triangolare della mucosa, situata all'estremità inferiore dell'arco palatale anteriore, viene sezionata. Se non viene tagliato con un bisturi, quindi per rilasciare il polo inferiore viene tagliato con le forbici prima di tagliare l'amigdala con un cappio. Una volta prodotta un'incisione mucosa lungo l'arco anteriore, un effetto analogo nei confronti della mucosa, situato al polo superiore per il passaggio alla tonsille mucosa piegare compresa tra il bordo posteriore della barra palatale posteriore e tonsille; Questa incisione porta anche al polo inferiore dell'amigdala.

La fase successiva è la separazione dell'amigdala dall'arco. A tal fine, estremità a forma di gancio del cucchiaio-raspatory, che viene introdotto nella sezione fabbricati in precedenza tra la freccia anteriore e tonsille palatine, approfondimento e "soft" movimento su e giù lungo l'arco leggermente premuto contro amigdala, è separato dalla prua anteriore. Va notato che il diritto di effettuare il taglio e non forzato otseparovyvanie grillo tonsille evitare correre l'arco, che è comune tra i chirurghi inesperti alla coesione capsula cicatrice arco tonsille. In questi casi, non dovrebbe forzare otseparovku grillo tonsille utilizzando raspa hooklike, in quanto porta inevitabilmente alla rottura dell'arco. Al rilevamento di rumine cucitura crura con cicatrice tonsille sezionato con le forbici, premendo contro amigdala, precedentemente drenato operativo palla cavità garza. Una simile manipolazione viene eseguita anche rispetto all'arcata posteriore. La fase più importante di questa parte della procedura chirurgica è la secrezione extra capsulare del polo superiore dell'amigdala, poiché non presenta tutte particolari difficoltà tecniche. In una tipica struttura tonsille selezione polo superiore ha effettuato il pre-impostato otseparovkoy da un incavo raspatory agganciato e successiva abbattere con un cucchiaio-raspa. Alcune difficoltà con l'assegnazione del polo superiore sorgono in presenza di una fossa supramaxel in cui si trova il lobo dell'amigdala. In questo caso, il cucchiaio è introdotto raspa alto nella parete laterale della faringe tra gli archi palatino rigonfiamento lateralmente, medialmente e rastrellando movimento e la fetta ribasso rimosso menzionato sopra. Inoltre, i fermagli di bloccaggio amigdala 1 o 2, tirando leggermente medialmente e giù vyseparovyvayut dalla sua nicchia con un cucchiaio-raspatory, avanzando gradualmente il cucchiaio tra esso e la parete della cavità e spingendolo nella direzione mediale. In questa fase, non è richiesta alcuna fretta. Inoltre, la presenza di un fastidio sanguinamento vyseparovku deve essere sospeso e asciugare la nicchia vacante della palla garza asciutta, inserita mediante cremagliere clip Mikulic. Per evitare l'aspirazione di garza o cotone palle, tonsille, ecc reciso. Tutti "liberi" siti nella cavità orale e della faringe serrati saldamente con le serrature. Non è possibile, per esempio, tagliare le tonsille palatali con un cappio, fissandolo solo con la forza della mano dal forcipe di Brunigs che non hanno un lucchetto. Se necessario, il vaso sanguinante viene bloccato dal morsetto di Pehan o Kocher, se necessario, ligato o sottoposto a diathermocoagulation. Successivamente, lo scarico dell'amigdala è completato fino in fondo, compreso il polo inferiore, in modo che rimanga fisso solo sul lembo della mucosa. Dopodiché, per ottenere l'emostasi, alcuni autori raccomandano che la palatina (ma non ancora rimossa) delle tonsille palatali venga ricollocata nella sua nicchia e pressata per 2-3 minuti. La spiegazione di questa accettazione si basa sul presupposto che le evidenziati sostanze biologicamente attive, che promuovono la coagulazione del sangue e promuovono più rapida formazione di trombi sulla tonsille telecomando superficie (cioè il lato posteriore rivolta verso l'incavo).

L'ultimo passo nella rimozione delle tonsille è l'escissione dell'amigdala mediante un ciclo tonzillotoma. Per fare questo, una clip con un cremalier viene inserita nel loop del tonsillotomo, per mezzo del quale viene afferrata con sicurezza la tonsilla palatina appesa al piede. Nella sua sorseggiare fermacavo è messo su di esso e per promuovere la parete laterale della faringe, il monitor, il ciclo non è serrato porzione tonsille, e coperto solo il lembo di mucosa. Poi il cappio si stringe lentamente, schiacciando e schiacciando i vasi sul suo cammino, e lo sforzo finale viene interrotto e diretto all'esame istologico. Inoltre, viene prodotta emostasi. Per fare questo, una grande palla di cotone secco fissata con un morsetto Mikulich viene inserita nella nicchia e premuta contro le sue pareti per 3-5 minuti, durante i quali, di norma, il sanguinamento da piccole arteriole e capillari cessa. Alcuni autori praticano la lavorazione di nicchie con una palla di garza con alcool etilico, motivando questa tecnica dalla capacità dell'alcool di coagulare i piccoli vasi.

Complicazioni

Al verificarsi di sanguinamento da vasi più grandi, che manifesta sottile flusso pulsante di sangue, sanguinamento sito insieme con i tessuti circostanti, e deve trovarsi fine sanguinamento vaso, morsetto presa e ligato con filo di seta (che non è come sicuro) o cuciti, uscita un fermaglio end su legatura . Se la fonte del sanguinamento non può essere stabilita o sanguinare un paio di piccole imbarcazioni alla volta, o tutti i nicchia della parete, la nicchia tamponiruyut garza, arrotolato in una palla delle dimensioni della nicchia, imbevuto di una soluzione di novocaine di adrenalina, e strettamente fissarla con cuciture sopra gli archi Palatine - uno , oltre al funzionale, la ragione della necessità di conservare con cura l'arco palatina nella sua interezza. Se l'operazione viene eseguita in modo che, insieme con l'amigdala rimosso uno o entrambi i palatale e allo stesso tempo è diventato necessario per arrestare il sanguinamento da una nicchia, è possibile utilizzare una clip speciale, una cui estremità è fissata ad esso con una palla garza viene inserito nella nicchia delle tonsille, e l'altra è montata su regione sottomascellare nella proiezione della nicchia sanguinante e premuta contro la pelle. Morsetto provoca notevoli disagi al paziente, in modo che impone non più di 2 ore. Se la procedura non comporta emostasi sopra che riceve minacciosi, quindi ricorrere esterno legatura dell'arteria carotide.

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Condimento dell'arteria carotide esterna

Mediante legatura della carotide esterna spazio operativo arteria è generalmente nella fossa carotide o triangolo carotideo delimitato all'interno e sotto il muscolo omoioideo addome superiore, all'interno all'inizio - ventre posteriore del muscolo digastrico serve continuazione della addominale anteriore questo muscolo interconnesso tendine intermedio, è attaccato alla osso ioide, e posteriore - il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo.

L'operazione viene eseguita in anestesia locale di infiltrazione nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena con la testa rivolta nella direzione opposta al lato operato. L'incisione della pelle e sottocutaneo muscoli del collo prodotta dal bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo nel triangolo assonnato dall'alto dell'angolo della mandibola alla metà della cartilagine tiroidea. Sotto i lembi cutanei della pelle e il muscolo sottocutaneo del collo, si trova una vena giugulare esterna, che viene spinto da parte o resecato tra le due legature. Successivamente, la fascia superficiale del collo viene sezionata e il muscolo sternocleidomastoideo viene estratto a partire dal margine anteriore, che viene allontanato dall'esterno da un comodo divaricatore (ad esempio, l'espansore Farabef).

Fascia profonda muscolo sternocleidomastoideo è sezionato da zhelebovatomu sonda dal basso verso l'alto per tutta la ferita. A livello del grande corno dell'osso ioide, determinato mediante palpazione, che si trova al centro della ferita, stabilire due gancio smussato, e dopo scostando muscolo esterno sternocleidomastoideo si trova nella parte superiore del nervo ipoglosso e sotto tronco venoso schitoyazychno-facciale che spingono verso il basso e all'interno. Il triangolo formato dal nervo ipoglosso, vena giugulare interna e venosa detta canna in un grande corno dell'osso ioide, presentano carotide esterna per il fuori da esso e collaterali rami. Sotto l'arteria in direzione obliqua c'è un nervo peritoneale. Dopo l'isolamento dell'arteria verificandone l'pizzicare la sua clip morbida e verificare l'assenza di flusso sanguigno davanti e arterie temporali superficiali. L'assenza di pulsazioni in queste arterie indica una corretta definizione della carotide esterna. Dopo questo, l'arteria carotide esterna viene ligata con due legature.

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