Insufficienza respiratoria acuta

L'insufficienza respiratoria acuta è una condizione caratterizzata da un'alterazione della normale composizione gassosa del sangue arterioso: apporto di una quantità sufficiente di ossigeno al sangue arterioso e rimozione della corrispondente quantità di anidride carbonica dal sangue venoso negli alveoli. L'alterazione dello scambio gassoso polmonare porta a una diminuzione della pαO2 ( _ipossiemia ) e a un aumento della pαCO2 _(ipercapnia ). Il criterio diagnostico per l'insufficienza respiratoria acuta è una diminuzione della pαO2 al _disotto di 50 mm Hg e/o della pαCO2 al _{disopra di 50mm} Hg in assenza di shunt intracardiaco. Tuttavia, anche con parametri emogasmetrici normali, l' insufficienza respiratoria acuta può svilupparsi a causa dello sforzo dell'apparato respiratorio esterno; in tali casi, la diagnosi viene formulata solo sulla base di dati clinici. L'insufficienza respiratoria è una sindrome caratteristica di diverse patologie. Alcune caratteristiche anatomiche e fisiologiche degli organi respiratori nei bambini predispongono allo sviluppo della sindrome da insufficienza respiratoria acuta.

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'apparato respiratorio nei bambini:

• struttura "espiratoria" del torace;
• bassi valori assoluti del volume respiratorio e dello “spazio morto”;
• tachipnea fisiologica;
• vie aeree strette;
• debolezza dei muscoli respiratori;
• attività tensioattiva relativamente inferiore.

Tre tipi di insufficienza respiratoria acuta:

• ipossiemico;
• ipercapnico;
• misto.

Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica (shunto-diffusione) - insufficiente ossigenazione del sangue con ventilazione relativamente adeguata: bassa PA O₂ _{incombinazione} con PA CO₂ normale o leggermente ridotta _. La caratteristica principale è una violazione della perfusione alveolo-capillare con shunt intrapolmonare del sangue _senza modifica della ventilazione alveolare. La differenza alveolo-capillare di ossigeno è aumentata.

Insufficienza respiratoria acuta ipercapnica (ventilazione): riduzione della p⁷O₂ con _aumento della p⁷CO₂ _aseguito di iperventilazione primaria, con conseguente brusca riduzione del volume ventilatorio e grave ipercapnia. La base è un aumento patologico _del rapporto ventilazione-perfusione con marcata ipoventilazione alveolare.

L'insufficienza respiratoria acuta mista si manifesta con iperventilazione, ovvero un aumento della differenza alveolo-capillare. L'ipossiemia è meno pronunciata rispetto all'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica.

Meccanismi fisiopatologici dell'insufficienza respiratoria acuta.

• Ventilazione insufficiente.
• Violazione delle relazioni ventilazione-perfusione.
• Shunt intrapolmonare destro-sinistro.
• Violazione della diffusione alveolo-capillare.

Nella pratica pediatrica, il disturbo più comune è il rapporto ventilazione-perfusione e, raramente, la diffusione alveolo-capillare.

Ogni età ha le sue cause più comuni di insufficienza respiratoria acuta. Tra i neonati, l'insufficienza respiratoria acuta si osserva più spesso nei neonati prematuri e nei bambini con difetti cardiaci e polmonari congeniti. Nei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni, le cause più comuni di insufficienza respiratoria acuta sono le infezioni respiratorie e le malattie cardiache, mentre nei bambini di età compresa tra 7 e 12 anni, l'asma bronchiale.

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Cure d'urgenza per insufficienza respiratoria acuta

La stenosi laringea acuta subcompensata e scompensata, spesso associata a traumi meccanici, è una condizione critica che, in caso di cure d'urgenza inadeguate, può portare a conseguenze fatali. Di norma, i problemi che si presentano durante l'esecuzione di una specifica azione terapeutica volta a ripristinare la pervietà delle vie respiratorie superiori si verificano più spesso in condizioni poco idonee a fornire cure d'urgenza, ovvero in fase preospedaliera.

Secondo l'Ufficio di Medicina Legale di San Pietroburgo, nel periodo 1995-1997 4.474 persone sono morte per asfissia meccanica, pari a oltre il 20% del numero totale di decessi violenti. Per aspirazione diretta di corpi estranei, 252 pazienti sono morti in tre anni, pari a circa il 6% del numero totale di casi di asfissia causati da fattori meccanici.

Una delle possibili cause di insufficienza respiratoria nelle vittime con lesioni meccaniche può essere la retrazione della lingua dovuta a stato comatoso, sonno indotto da farmaci e altre cause. Per garantire la pervietà delle vie aeree in questo caso, è necessario eseguire le tecniche di Safar:

• estensione della testa (eseguita con cautela, poiché una lesione potrebbe causare danni alla colonna cervicale);
• trazione della mandibola in avanti e verso l'alto;
• girare la testa.

Se queste semplici tecniche non ripristinano completamente le vie aeree, con un'anestesia sufficientemente profonda, si impianta nella vittima una cannula orofaringea dotata di un boccaglio rigido.

Una causa frequente di insufficienza respiratoria acuta associata a lesioni meccaniche è la sindrome da aspirazione. Il flusso di contenuto gastrico acido nell'albero tracheobronchiale rappresenta una minaccia reale per la vita delle vittime di traumi che provocano shock. Le misure di emergenza per prevenire l'aspirazione includono: sondaggio gastrico, esecuzione della manovra di Selik (sostenere la testa della vittima in posizione elevata), rimozione attenta del contenuto dalla cavità orale e, infine, intubazione rapida. Quest'ultima consente, in primo luogo, di proteggere le vie aeree dall'ingresso ripetuto di contenuto orale e, in secondo luogo, di creare condizioni favorevoli per la ventilazione artificiale dei polmoni e la disinfezione dell'albero tracheobronchiale.

Quando sangue, liquido cerebrospinale e succo gastrico scorrono nella trachea e nei bronchi, questi vengono lavati con una soluzione di soda all'1% e, se possibile, la soluzione di lavaggio viene completamente rimossa dai polmoni (broncoscopia di sanificazione), seguita dall'introduzione di antibiotici e ormoni glucocorticoidi nell'albero tracheobronchiale.

Nei rari casi in cui l'intubazione tracheale fallisca per qualche motivo (deformazione traumatica delle cartilagini laringee, difficoltà nell'identificazione della posizione della glottide a causa di grave edema, caratteristiche anatomiche, ecc.), è necessario ricorrere alla conicotracheostomia d'urgenza, che, in condizioni di tempo limitato, viene eseguita più comodamente utilizzando un dispositivo per conicotracheostomia. Si tratta di una cannula a pareti sottili piegata a 90° con un diametro interno di almeno 4 mm e un mandrino situato nel suo lume, la cui estremità a doppio taglio sporge oltre la cannula di 8-10 mm.

Come si può osservare, anche le cannule di piccolo diametro utilizzate nella pratica pediatrica possono essere idonee a ripristinare la pervietà delle vie aeree superiori in situazioni considerate rianimatorie. La scelta razionale del diametro della cannula è fondamentale per garantire un'adeguata ventilazione spontanea e forzata, e dovrebbe essere il più possibile minimale e traumatica per l'esecuzione della conicotracheocentesi. Un set universale per conicotracheostomia è composto da cinque strumenti di diverso diametro (da 2 a 8 mm), inseriti in un contenitore in cui viene mantenuto un ambiente abatterico.

I conicotracheotomi sono posizionati in un contenitore disposto lungo la circonferenza, su apposite piattaforme di supporto che svolgono funzioni protettive e consentono di preservare a lungo le proprietà taglienti della punta lanceolata del mandrino. Il contenitore è sigillato ermeticamente con un coperchio dotato di chiusura che garantisce la sterilità del dispositivo durante il trasporto. L'affidabilità di questa parte del dispositivo è inoltre estremamente importante per preservare l'integrità dello strumento durante il trasporto.

L'influenza del diametro interno sull'entità della pressione della miscela di gas durante l'inalazione

Diametro della cannula, mm	Pressione inspiratoria, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

La tecnica di puntura del legamento conico o dello spazio interanulare è semplice e l'intera manipolazione richiede pochi secondi. La sequenza delle azioni è la seguente: dopo aver trattato il sito di puntura con una soluzione antisettica, la trachea viene fissata tra il primo e il secondo dito della mano sinistra. Quindi si pratica un'incisione sulla pelle in direzione longitudinale di circa 4-5 mm e si punge la trachea rigorosamente lungo la linea mediana con un perforatore a mandrino inserito nella cannula (lo strumento assemblato). Dopo che la punta del perforatore penetra nel lume tracheale, si avverte una sensazione di "cedimento" e, man mano che lo strumento avanza, quando la parte "di ingresso" del mandrino e la cannula sono nel lume tracheale, il mandrino viene rimosso.

Il corretto posizionamento della cannula viene verificato dal suono prodotto dal flusso d'aria quando il mandrino viene rimosso. Successivamente, la cannula viene fatta avanzare (già senza mandrino con il perforatore) fino a quando la flangia non si arresta sulla superficie del collo, dopodiché viene fissata con una benda o un cerotto adesivo.

Il kit Conicotracheotome amplia le possibilità dell'operatore sanitario consentendo di allargare l'apertura di ventilazione mediante l'uso successivo di dispositivi di diametro diverso, con ogni Conicotome di dimensioni successive utilizzato come dilatatore.

L'impiego del dispositivo nell'ostruzione acuta delle vie respiratorie superiori presenta notevoli vantaggi rispetto all'intervento di tracheostomia, soprattutto in condizioni non idonee alla sua esecuzione (fase preospedaliera).

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Supporto respiratorio nei pazienti con pervietà delle vie aeree ripristinata

La scelta della terapia respiratoria nei pazienti con pervietà ripristinata delle vie respiratorie superiori affetti da ipossia ipossica dipende da molti fattori, i principali sono:

• grado di difficoltà respiratoria;
• presenza di altri tipi di danni;
• condizioni per la fornitura di assistenza di emergenza;
• qualificazione del personale medico;
• dotati di apparecchio respiratorio.

Oltre ai metodi tradizionali di correzione dell'ipossia ipossica, è possibile utilizzare la ventilazione ad alta frequenza (HF ALV). La sua introduzione nell'assistenza medica d'urgenza ha aumentato significativamente l'efficacia delle misure di rianimazione nella fase preospedaliera, ovvero nelle condizioni più difficili e meno idonee a fornire assistenza qualificata.

Un ostacolo significativo alla diffusione di questo tipo di ventilazione polmonare artificiale è la mancanza di dispositivi prodotti in serie, la cui progettazione deve soddisfare requisiti che tengano conto delle condizioni operative e del volume di assistenza fornito nella fase preospedaliera. Il dispositivo deve essere facile da usare, piuttosto compatto, avere una fonte di alimentazione universale e un basso consumo di ossigeno.

I risultati dell'emogasanalisi arteriosa indicano la normalizzazione della tensione di anidride carbonica e un aumento significativamente maggiore della tensione di ossigeno (oltre 1,5 volte) con la HF ALV rispetto al metodo tradizionale. Sulla base di ciò, le prospettive di utilizzo della metodica HF ALV nell'erogazione di cure di emergenza in fase preospedaliera consistono nell'adeguata eliminazione dell'ipossiemia e nella creazione di condizioni favorevoli per il ripristino e la normalizzazione della funzione cardiaca durante le manovre di rianimazione.

Correzione dei disturbi respiratori nei traumi toracici

Le componenti più gravi del trauma toracico (in base al loro decorso clinico) sono le contusioni e le rotture polmonari, spesso accompagnate da pneumotorace ed emotorace. Lo pneumotorace iperteso è particolarmente pericoloso per la vita a causa dell'aumento della pressione intrapleurica, che porta non solo alla compressione del polmone, ma anche allo spostamento degli organi mediastinici con conseguente rapido sviluppo di insufficienza polmonare-cardiaca.

Se è necessario sottoporre la vittima alla respirazione artificiale (per indicazioni vitali) e presenta pneumotorace iperteso, la prima misura d'urgenza secondo il metodo Belau è il drenaggio della cavità pleurica nel secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare con un ago con valvola o un tubo di plastica, la cui estremità libera viene immersa in un recipiente contenente liquido. La procedura di drenaggio della cavità pleurica in caso di pneumotorace iperteso deve essere eseguita indipendentemente dal tipo di ventilazione, ma invariabilmente prima o contemporaneamente all'inizio della ventilazione artificiale.

Gravi disturbi respiratori sono caratteristici anche dello pneumotorace aperto. In questo caso, la gravità della lesione è dovuta al rapido aumento dell'ipossiemia, che si sviluppa a causa di disturbi dello scambio gassoso, principalmente nel polmone collassato. Il calo della pressione intrapleurica che si verifica durante l'atto respiratorio provoca la flottazione del mediastino e il movimento dell'aria dal polmone collassato a quello funzionante durante l'inspirazione e nella direzione opposta, durante l'espirazione.

I disturbi che si presentano in questi casi richiedono un drenaggio d'urgenza della cavità pleurica con due drenaggi rispettivamente nel secondo e sesto spazio intercostale, lungo la linea emiclaveare e quella ascellare posteriore, seguito da aspirazione attiva fino al completo raddrizzamento del polmone collassato e all'esecuzione della terapia respiratoria.

Una causa comune di insufficienza respiratoria post-traumatica nei traumi toracici chiusi sono le fratture multiple delle costole e dello sterno. Le lesioni della struttura della gabbia toracica portano a significative alterazioni della biomeccanica dell'atto respiratorio, a una limitazione della mobilità della gabbia toracica e, di conseguenza, a disturbi dello scambio gassoso che si manifestano con un rapido aumento dell'ipossiemia. Per questo motivo, il ripristino della struttura della gabbia toracica lesionata è una delle misure terapeutiche più importanti volte a correggere i disturbi dello scambio gassoso e a normalizzare il rapporto ventilazione-perfusione nei polmoni. Uno dei metodi efficaci per l'eliminazione della valvola costale è l'osteosintesi extramidollare.

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Anestesia epidurale e retropleurica nei pazienti con trauma toracico

La gravità delle condizioni delle vittime con trauma toracico è aggravata dalla sindrome dolorosa grave, che altera significativamente il rapporto ventilazione-perfusione nei polmoni. Il dolore che si manifesta nelle vittime con fratture costali multiple e lesioni pleuriche è particolarmente difficile da sopportare.

Diversi analgesici e le loro combinazioni con sedativi, così come vari tipi di blocchi, sono tradizionalmente utilizzati per alleviare il dolore. In caso di fratture di 1-2 costole, è consigliabile utilizzare blocchi intercostali e, nei pazienti con fratture costali multiple, blocchi epidurali, che forniscono un efficace sollievo dal dolore e contribuiscono a normalizzare il rapporto ventilazione-perfusione nei polmoni. Tuttavia, l'anestesia eseguita nella fase iniziale della malattia traumatica (sullo sfondo della terapia infusionale e della stabilizzazione dei parametri emodinamici) non può essere considerata sicura a causa del probabile sviluppo di ipotensione arteriosa, la cui causa può essere un'ipovolemia relativa, anche nei casi in cui la dose di anestetico locale viene selezionata rigorosamente individualmente, tenendo conto della gravità delle condizioni del paziente.

L'anestesia retropleurica (RPA) ha un buon effetto terapeutico in queste condizioni. Come per l'anestesia epidurale, l'anestetico introdotto nello spazio retropleurico agisce sulle radici sensoriali e motorie del midollo spinale, nonché sui gangli simpatici, con un effetto benefico sulla funzione respiratoria esterna, senza alterare significativamente gli indicatori dell'emodinamica sistemica.

L'introduzione attiva di questo tipo di anestesia condotta nella pratica di terapia intensiva è stata determinata non solo dal suo buon effetto analgesico e dalla tecnica di attuazione piuttosto semplice, ma anche dal numero minimo di complicazioni, il cui rischio può essere piuttosto significativo nelle vittime in stato di shock.

L'uso dell'anestesia retropleurica come metodo di analgesia nel trauma toracico combinato chiuso ha un effetto clinico evidente, consistente in un'analgesia meno pronunciata, ma del tutto sufficiente e in un effetto emodinamico più delicato rispetto al blocco epidurale, il che indica senza dubbio la priorità di questo metodo nel trattamento delle vittime di traumi che provocano shock.

Nelle situazioni cliniche in cui (nonostante il ripristino della struttura della gabbia toracica, un adeguato controllo del dolore e una razionale ossigenoterapia) i sintomi dell'insufficienza respiratoria continuano ad aumentare, è necessario ricorrere alla ventilazione artificiale prolungata dei polmoni come mezzo inevitabile per stabilizzare la gabbia toracica.

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