Periarterite nodulare

Una patologia rara - la periarterite nodosa - è accompagnata da lesioni di vasi arteriosi di medio e piccolo calibro. Nelle pareti vascolari si verificano processi di disorganizzazione del tessuto connettivo, infiltrazione infiammatoria e alterazioni sclerotiche, con conseguenti aneurismi chiaramente marcati.[1]

Altri nomi per la malattia: poliarterite , arterite necrotizzante, panarterite.

Epidemiologia

La periarterite nodosa è una patologia sistemica, vasculite necrotizzante, che danneggia i vasi arteriosi medi e piccoli di tipo muscolare. Molto spesso, la malattia si diffonde alla pelle, ai reni, ai muscoli, alle articolazioni, al sistema nervoso periferico, al tratto digestivo e ad altri organi, meno spesso ai polmoni. La patologia di solito si manifesta inizialmente con sintomi generali (febbre, deterioramento generale del benessere), poi si uniscono segni più specifici.

I metodi più comuni per diagnosticare la malattia sono la biopsia e l'arteriografia.

I farmaci più accettabili per il trattamento sono i glucocorticoidi e gli immunosoppressori.

La frequenza di rilevamento della periarterite nodosa va da due a trenta casi per 1 milione di pazienti.

L'età media dei pazienti è di 45-60 anni. Gli uomini sono più spesso malati (6:1). Nelle donne, la malattia si manifesta più spesso secondo il tipo asmatico, con lo sviluppo di asma bronchiale e ipereosinofilia.

Circa il 20% dei pazienti con diagnosi di periarterite nodosa presenta epatite (B o C).[2], [3]

Le cause periarterite nodosa

Gli scienziati non hanno ancora trovato una chiara causa per lo sviluppo della periarterite nodosa. Tuttavia, si distinguono i seguenti principali fattori scatenanti della malattia:

• reazione ai farmaci;
• infezione virale persistente (epatite B).

Gli esperti hanno compilato un elenco piuttosto impressionante di farmaci coinvolti nello sviluppo della periarterite nodosa. Tra questi medicinali:

• antibiotici beta-lattamici;
• preparati a base di macrolidi;
• sulfamidici;
• chinoloni;
• agenti antivirali;
• sieri e vaccini;
• inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluoxetina);
• anticonvulsivanti (fenitoina);
• Levodopa e Carbidopa;
• tiazidici e diuretici dell'ansa;
• Idralazina, propiltiouracile, minociclina, ecc.

Ogni terzo o quarto paziente con periarterite nodosa aveva l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) o immunocomplessi con esso. Sono stati anche determinati altri antigeni dell'epatite B (HBeAg) e anticorpi contro l'antigene HBcAg formati durante la replicazione virale. È interessante notare che l'incidenza della periarterite nodosa in Francia è notevolmente diminuita negli ultimi decenni, grazie alla vaccinazione diffusa contro l'epatite B.[4]

Inoltre, circa un paziente su dieci ha il virus dell'epatite C, ma gli scienziati non hanno ancora dimostrato la complessità della relazione. Sono “sospettate” anche altre infezioni virali: virus dell'immunodeficienza umana, virus del citomegalovirus, della rosolia e di Epstein-Barr, virus linfotropico T di tipo I, parvovirus B-19, ecc.

Ci sono tutti i prerequisiti per suggerire il coinvolgimento della vaccinazione contro l'epatite B e l'influenza nello sviluppo della periarterite nodosa.

Un ulteriore fattore suggerito è la predisposizione genetica, che richiede anche prove e ulteriori studi.[5]

Fattori di rischio

La periarterite nodosa è una malattia poco studiata, ma ancora oggi gli esperti la considerano polieziologica, poiché molte cause e fattori possono essere coinvolti nel suo sviluppo. Spesso si trova una relazione con infezioni focali: streptococciche, stafilococciche, micobatteriche, fungine, virali, ecc. L'ipersensibilità umana a determinati farmaci, ad esempio agli antibiotici e ai sulfamidici, gioca un ruolo significativo. Tuttavia, in molti casi, anche con una diagnosi approfondita, il fattore eziologico non può essere identificato.[6]

Ecco alcuni dei fattori di rischio di cui i medici sono a conoscenza oggi:

• fascia di età oltre i 45 anni, nonché bambini da 0 a 7 anni (fattore genetico);
• sbalzi di temperatura, ipotermia;
• eccessiva esposizione alle radiazioni ultraviolette, abuso di scottature solari;
• sovraccarico fisico e mentale eccessivo;
• qualsiasi effetto dannoso, inclusi traumi o interventi chirurgici;
• epatite e altre malattie del fegato;
• disordini metabolici, diabete mellito;
• ipertensione;
• somministrazione di vaccini e persistenza di HbsAg nel siero del sangue.

Patogenesi

La patogenesi dell'insorgenza della periarterite nodosa consiste nella formazione di una risposta iperallergica del corpo all'influenza di fattori eziologici, nello sviluppo di una reazione autoimmune del tipo antigene-anticorpo (in particolare, alle pareti dei vasi sanguigni), nella formazione di immunocomplessi.

Poiché le cellule endoteliali sono dotate di recettori per il frammento IgG Fc con la prima frazione del complemento Clq, i meccanismi di interazione tra immunocomplessi e pareti dei vasi sono facilitati. C'è una deposizione di immunocomplessi nelle pareti vascolari, che comporta lo sviluppo di un processo infiammatorio immunitario.

Gli immunocomplessi formati stimolano il complemento, che porta a danni alle pareti e alla formazione di componenti chemiotattici che attirano i neutrofili nell'area danneggiata.[7]

I neutrofili svolgono una funzione fagocitica in relazione agli immunocomplessi, ma allo stesso tempo vengono rilasciati enzimi proteolitici lisosomiali che danneggiano le pareti dei vasi sanguigni. Inoltre, i neutrofili "si attaccano" all'endotelio e, in presenza di complemento, rilasciano radicali dell'ossigeno attivo che provocano danni vascolari. Allo stesso tempo, viene potenziato il rilascio endoteliale di fattori che favoriscono l'aumento della coagulazione del sangue e la formazione di coaguli di sangue nei vasi interessati.[8]

Sintomi periarterite nodosa

La periarterite nodosa si rivela essere manifestazioni comuni non specifiche: una persona ha una temperatura costantemente elevata, sta progressivamente perdendo peso, il dolore ai muscoli e alle articolazioni è disturbante.

Un aumento della temperatura sotto forma di febbre persistente è caratteristico del 98-100% dei casi: la curva della temperatura è del tipo sbagliato, non c'è risposta alla terapia antibiotica, ma la terapia con corticosteroidi è efficace. La temperatura può successivamente normalizzarsi, sullo sfondo dello sviluppo di patologie a più organi.

L'emaciazione dei pazienti è patognomica. In alcuni pazienti, il peso si riduce di 35-40 kg in pochi mesi. Allo stesso tempo, il grado di magrezza supera quello delle oncopatologie.

Il dolore ai muscoli e alle articolazioni è particolarmente caratteristico della fase iniziale della periarterite nodulare. Il dolore colpisce soprattutto le grandi articolazioni e i muscoli del polpaccio.[9]

Le patologie multiple d'organo sono suddivise in diversi tipi, che determinano i sintomi della malattia:

• Con danni ai vasi renali (e questo si verifica nella maggior parte dei pazienti), si verifica un aumento della pressione sanguigna. L'ipertensione è persistente, persistente, causando un grave grado di retinopatia. È possibile la perdita della funzione visiva. L'analisi delle urine rivela proteinuria (fino a 3 g/die), micro o macroematuria. In alcuni casi, la nave espansa dall'aneurisma si rompe, formando un'emorragia perirenale. L'insufficienza renale si sviluppa durante i primi tre anni della malattia.
• Se i vasi situati nella cavità addominale sono danneggiati, i sintomi compaiono già in una fase iniziale della periarterite nodosa. I sintomi principali sono il dolore addominale diffuso, persistente e progressivo. Si notano disturbi dispeptici: diarrea mista a sangue fino a dieci volte al giorno, emaciazione, attacchi di nausea e vomito. Se si verifica una perforazione ulcerosa, si sviluppano segni di peritonite acuta. C'è il rischio di sanguinamento gastrointestinale.
• Con la sconfitta dei vasi coronarici, il dolore al cuore non è tipico. Ci sono attacchi di cuore, per lo più di carattere a piccola focale. I fenomeni di cardiosclerosi sono in rapido aumento, il che comporta la comparsa di aritmie, segni di insufficienza cardiaca.
• Quando il sistema respiratorio è colpito, si riscontrano broncospasmo, ipereosinofilia e infiltrati eosinofili nei polmoni. La formazione dell'infiammazione vascolare dei polmoni è caratteristica: la malattia è accompagnata da tosse, scarso scarico dell'espettorato, meno spesso - emottisi, aggravata da sintomi di insufficiente funzione respiratoria. Sulla radiografia, viene visualizzato un pattern vascolare nettamente migliorato sotto forma di polmone congestizio, infiltrazione del tessuto polmonare (principalmente nella regione basale).
• Quando il sistema nervoso periferico è coinvolto nel processo, si nota poli e mononeurite asimmetrica. Il paziente è preoccupato per un forte dolore, intorpidimento, a volte debolezza muscolare. Le gambe sono più comunemente colpite, meno spesso le braccia. Alcuni pazienti sviluppano polimieloradicoloneurite, paresi dei piedi e delle mani. Spesso si trovano particolari noduli lungo i tronchi dei vasi sanguigni, ulcere e focolai di necrosi della pelle. Possibile necrosi dei tessuti molli e sviluppo di complicanze gangrenose.

Primi segnali

Il quadro clinico iniziale della periarterite nodosa si manifesta con febbre, sensazione di grande stanchezza, aumento della sudorazione notturna, perdita di appetito ed emaciazione, debolezza muscolare (soprattutto agli arti). Molti pazienti sviluppano dolore muscolare, accompagnato da miosite ischemica focale e dolore articolare. I muscoli colpiti perdono la loro forza, è possibile lo sviluppo di processi infiammatori nelle articolazioni.[10]

La gravità dei primi segni è diversa, che dipende in misura maggiore da quale organo o sistema di organi è interessato:

• la sconfitta del sistema nervoso periferico si manifesta con disturbi motori e sensoriali dei nervi ulnare, mediano e peroneo, è anche possibile sviluppare polineuropatia simmetrica distale;
• il sistema nervoso centrale risponde alla patologia con mal di testa, gli ictus (ischemici ed emorragici) sono meno comuni sullo sfondo dell'ipertensione;
• il danno renale si manifesta con ipertensione arteriosa, diminuzione della quantità giornaliera di urina, uremia, alterazioni generali del sedimento urinario, comparsa di sangue e proteine nelle urine in assenza di calchi cellulari, mal di schiena e, nei casi più gravi, segni di insufficienza renale;
• l'apparato digerente si fa sentire con dolore al fegato e all'addome, nausea, vomito, diarrea, sintomi di malassorbimento, perforazione intestinale e peritonite;
• dal lato del cuore, potrebbero non esserci segni patologici o apparire sintomi di insufficienza cardiaca;
• sulla pelle è presente un vissuto reticolare, arrossamento dei noduli dolorosi, un'eruzione cutanea sotto forma di vescicole o vescicole, aree di necrosi e lesioni ulcerative;
• i genitali sono colpiti dal tipo di orchite, i testicoli diventano dolenti.

Danno renale nella periarterite nodulare

I reni sono colpiti in oltre il 60% dei pazienti con periarterite nodosa. Inoltre, in oltre il 40% dei casi, la lesione è un'insufficienza renale.

La probabilità di sviluppare disturbi renali dipende dal sesso e dalla categoria di età dei pazienti, dalla presenza di patologie dei muscoli scheletrici, del sistema valvolare del cuore e del sistema nervoso periferico, dal tipo di decorso e fase della malattia, da la presenza dell'antigene virale dell'epatite e dei valori cardiovascolari.

Il tasso di sviluppo della nefropatia è determinato direttamente dal livello di proteina C-reattiva e fattore reumatoide nel sangue.

I disturbi renali nella periarterite nodosa sono dovuti alla stenosi e alla comparsa di microaneurismi dei vasi renali. Il grado di alterazioni patologiche è correlato alla gravità dei disturbi del sistema nervoso. Deve essere chiaro che il danno renale riduce drasticamente le possibilità di sopravvivenza dei pazienti. Tuttavia, questo problema dell'influenza di alcuni disturbi della funzione renale sul decorso della periarterite nodosa non è stato studiato a sufficienza.

Il processo infiammatorio di solito si estende ai vasi arteriosi interlobari e meno spesso alle arteriole. Presumibilmente, la glomerulonefrite non è caratteristica della periarterite nodosa e si verifica principalmente sullo sfondo dell'angioite microscopica.

Il rapido aggravamento dell'insufficienza renale è dovuto a numerosi attacchi di cuore nei reni.[11]

Arresto cardiaco

Il quadro della sconfitta dell'apparato cardiovascolare è annotato in ogni secondo caso su dieci. La patologia si manifesta con alterazioni ipertrofiche nel ventricolo sinistro, aumento della frequenza cardiaca e aritmie cardiache. L'infiammazione dei vasi coronarici nella periarterite nodosa può provocare la comparsa di angina pectoris e lo sviluppo di infarto del miocardio.

Nelle macropreparazioni, in oltre il 10% dei casi, si riscontrano ispessimenti nodulari del tipo a rosario, da pochi millimetri a un paio di centimetri di diametro (fino a 5,5 cm in caso di danneggiamento di grossi tronchi vascolari). La sezione mostra un aneurisma, spesso con riempimento trombotico. Il ruolo diagnostico finale è svolto dall'istologia. Una caratteristica tipica della periarterite nodosa è una lesione vascolare polimorfa. Esiste una combinazione di diversi tipi di disorganizzazione del tessuto connettivo:[12]

• gonfiore mucoide, alterazioni fibrinoidi con ulteriore sclerosi;
• restringimento del lume vascolare (fino all'obliterazione), formazione di coaguli di sangue, aneurismi, nei casi più gravi - rottura dei vasi sanguigni.

I cambiamenti vascolari diventano un fattore scatenante nello sviluppo di necrosi, processi atrofici e sclerotici, emorragie. Alcuni pazienti hanno flebite.

Nel cuore si trovano atrofia dello strato grasso dell'epicardio, distrofia miocardica bruna e nell'ipertensione ipertrofia ventricolare sinistra. Con le lesioni coronariche si sviluppano necrosi miocardica focale, distrofia e atrofia delle fibre muscolari. Gli infarti del miocardio sono relativamente rari, principalmente a causa della formazione di flusso sanguigno collaterale. La trombovasculite si trova nei tronchi arteriosi coronarici.[13]

Manifestazioni cutanee di periarterite nodosa

I segni cutanei della malattia si osservano in ogni secondo paziente con periarterite nodosa. Spesso la comparsa di eruzioni cutanee diventa il primo o uno dei primi segni di violazione. I sintomi tipici sono:

• eruzione cutanea vescicolare e bollosa;
• porpora papulo-petecchiale vascolare;
• a volte - la comparsa di elementi nodulari sottocutanei.

In generale, le manifestazioni cutanee della periarterite nodosa sono eterogenee e variegate. I segni generali possono essere:

• la natura dell'eruzione cutanea è infiammatoria;
• l'eruzione cutanea è simmetrica;
• c'è una tendenza al gonfiore, cambiamenti necrotici ed emorragie;
• nella fase iniziale, l'eruzione cutanea è localizzata nella regione degli arti inferiori;
• si nota il polimorfismo evolutivo;
• esiste una connessione con infezioni preesistenti, farmaci, sbalzi di temperatura, processi allergici, patologie autoimmuni, circolazione venosa alterata.

Le lesioni cutanee variano in varietà, da macule, noduli e porpora a necrosi, ulcere ed erosioni.

Periarterite nodulare nei bambini

La poliarterite giovanile è una forma di poliarterite nodosa che si riscontra prevalentemente nei pazienti pediatrici. Questa variante del decorso della malattia si distingue per una componente iperergica, la maggior parte dei vasi periferici è danneggiata, esiste un rischio considerevole di sviluppare complicazioni di tromboangioite sotto forma di necrosi del tessuto secco, processi cancrenosi. I disturbi viscerali sono relativamente deboli e non influenzano l'esito della patologia, ma c'è una tendenza a un lungo decorso con ricadute periodiche.

La forma classica della poliarterite giovanile ha un decorso grave: si notano danni renali, ipertensione, ischemia addominale, crisi vascolari cerebrali, infiammazione dei vasi coronarici, vasculite polmonare e numerose mononeuriti.

Tra le cause della malattia sono considerati principalmente fattori allergici e infettivi. La forma classica di periarterite nodosa è associata all'infezione virale dell'epatite B. Spesso si nota l'insorgenza della malattia insieme a infezioni virali respiratorie acute, otite media e tonsillite, un po' meno spesso con l'introduzione di vaccini o terapia farmacologica. Non è esclusa nemmeno una predisposizione genetica: spesso nei parenti diretti di un bambino malato si riscontrano patologie reumatologiche, allergiche o vascolari.

L'incidenza della periarterite nodosa nell'infanzia è sconosciuta: la malattia viene diagnosticata molto raramente.

La patogenesi è spesso dovuta a processi immunocomplessi con aumento dell'attività del complemento e accumulo di leucociti nell'area di fissazione degli immunocomplessi. Una reazione infiammatoria si verifica nelle pareti dei tronchi arteriosi di piccolo e medio calibro. Di conseguenza, si sviluppa vasculite proliferativa-distruttiva, il letto vascolare è deformato, la circolazione sanguigna è inibita, le proprietà reologiche e di coagulazione del sangue sono disturbate, si notano trombosi e ischemia tissutale. A poco a poco si forma la fibrosi della parete, si formano aneurismi con una dimensione diametrale fino a 10 mm.

Fasi

La periarterite nodosa può manifestarsi nelle fasi acute, subacute e croniche ricorrenti.

• La fase acuta è caratterizzata da un breve periodo iniziale, con intensa generalizzazione delle lesioni vascolari. Il decorso della malattia è grave dal momento della sua insorgenza. Il paziente ha una temperatura elevata del tipo di febbre remittente, sudorazione profusa, forti dolori articolari, mialgia, dolore addominale. Con la sconfitta della circolazione periferica, si verifica una rapida formazione di ampi focolai di necrosi cutanea e si sviluppa un processo cancrenoso distale. Con danni agli organi interni, si notano intense crisi vascolo-cerebrali, infarto del miocardio, polineurite e necrosi intestinale. Il periodo acuto può essere tracciato per 2-3 mesi o più, fino a un anno.
• Lo stadio subacuto inizia gradualmente, principalmente nei pazienti con localizzazione predominante del processo patologico nell'area degli organi interni. Per diversi mesi, i pazienti hanno la temperatura subfebbrile o la temperatura aumenta periodicamente a tassi elevati. C'è una progressiva emaciazione, articolazioni e mal di testa. Successivamente, c'è uno sviluppo acuto di una crisi cerebrovascolare, o sindrome addominale o polineurite. La patologia rimane attiva per un massimo di tre anni.
• Lo stadio cronico può essere osservato nei processi patologici sia acuti che subacuti. I pazienti iniziano alternando periodi di esacerbazione e scomparsa dei sintomi. Durante i primi anni, le ricadute si verificano ogni sei mesi, quindi le remissioni possono allungarsi.

Periarterite nodulare acuta

La fase acuta della periarterite nodosa di solito procede in modo grave, poiché alcuni organi vitali sono colpiti. Oltre alle manifestazioni cliniche, la valutazione dell'attività della malattia è influenzata anche da indicatori di modificazioni di laboratorio, sebbene non siano sufficientemente specifici. Potrebbe esserci un aumento della VES, eosinofilia, leucocitosi, un aumento delle gamma globuline e della quantità di CEC, una diminuzione del livello del complemento.

La periarterite nodosa è caratterizzata da un decorso fulminante o da fasi acute periodiche sullo sfondo di una progressione costante della patologia. Un esito letale può verificarsi quasi in qualsiasi momento con lo sviluppo di insufficienza renale o cardiovascolare, danni al tratto digestivo (l'infarto intestinale perforato è particolarmente pericoloso per la vita). Il disturbo dei reni, del cuore e del sistema nervoso centrale è spesso esacerbato da un'ipertensione arteriosa persistente, che porta a gravi complicazioni tardive, che possono anche causare la morte del paziente. In assenza di trattamento, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è stimato intorno al 13%.[14]

Complicazioni e conseguenze

La gravità delle condizioni dei pazienti e la probabilità di complicanze sono dovute ad un costante aumento della pressione sanguigna, fino a 220/110-240/170 mm Hg. Arte.

Lo stadio attivo della malattia spesso termina con disturbi circolatori cerebrali. La progressione della patologia porta al fatto che l'ipertensione diventa maligna, si verifica edema cerebrale, in alcuni pazienti si sviluppa insufficienza renale cronica, emorragia cerebrale e rottura del rene.

Spesso si forma una sindrome renale, si sviluppa ischemia dell'apparato renale iuxtaglomerulare e il meccanismo del sistema renina-angiotensina-aldosterone viene interrotto.

Da parte del tubo digerente, si nota lo sviluppo di ulcere locali e diffuse, focolai di necrosi e cancrena intestinale, infiammazione dell'appendice. I pazienti hanno una sindrome da dolore addominale intenso, possono svilupparsi emorragie intestinali, compaiono segni di irritazione peritoneale. I disturbi infiammatori intraintestinali non hanno segni istologici di colite ulcerosa. Ci possono essere emorragie interne, pancreatite con pancreonecrosi, infarto della milza e del fegato.

Il danno al sistema nervoso può essere complicato dallo sviluppo di una crisi vascolare cerebrale, che si manifesta bruscamente, con mal di testa e vomito. Quindi il paziente perde conoscenza, si notano convulsioni cloniche e toniche, ipertensione improvvisa. Dopo un attacco, le lesioni compaiono spesso nel cervello, che è accompagnata da paralisi dello sguardo, diplopia, nistagmo, asimmetria facciale e disabilità visiva.

In generale, la periarterite nodosa è una patologia pericolosa per la vita e richiede la diagnosi più precoce possibile e un trattamento permanente aggressivo. Solo in tali condizioni è possibile ottenere una remissione stabile ed evitare lo sviluppo di gravi conseguenze pericolose.

Esito di periarterite nodulare

Più del 70% dei pazienti con periarterite nodosa presenta un aumento della pressione sanguigna e lo sviluppo di segni di insufficienza renale progressiva entro i primi 60 giorni dall'esordio della malattia. Sono possibili danni al sistema nervoso, con conservazione della sensibilità, ma limitazione dell'attività motoria.

I vasi della cavità addominale possono infiammarsi, causando forti dolori addominali. Le complicazioni pericolose spesso diventano ulcere dello stomaco e dell'intestino, necrosi della cistifellea, perforazione e peritonite.

I vasi coronarici sono colpiti meno frequentemente, ma è possibile anche il seguente esito: i pazienti sviluppano un infarto del miocardio. Quando i vasi sanguigni sono danneggiati, si verificano ictus.

In assenza di trattamento, quasi tutti i pazienti muoiono nei primi anni dall'esordio della patologia. I problemi più comuni che portano alla morte: arterite estesa, processi infettivi, infarto, ictus.

Diagnostica periarterite nodosa

Le misure diagnostiche iniziano con la raccolta dei reclami dal paziente. Particolare attenzione è rivolta alla presenza di eruzioni cutanee, alla formazione di focolai necrotici e lesioni cutanee ulcerative, al dolore nell'area dell'eruzione cutanea, alle articolazioni, al corpo, agli arti, ai muscoli e alla debolezza generale.

È obbligatorio un esame esterno della pelle e delle articolazioni, viene valutata la posizione delle eruzioni cutanee e la zona indolenzita. Le lesioni vengono palpate con attenzione.

Per valutare il livello di attività della malattia, vengono eseguiti test di laboratorio:

• esame del sangue dettagliato clinico generale;
• analisi del sangue biochimica terapeutica generale;
• valutazione del livello di immunoglobuline sieriche nel sangue;
• studio del livello del complemento con le sue frazioni nel sangue;
• valutazione della concentrazione della proteina C-reattiva nel plasma sanguigno;
• determinazione del fattore reumatoide;
• esame generale del liquido urinario.

Con la periarterite nodosa, nelle urine si riscontrano ematuria, cilindruria e proteinuria. Un esame del sangue rivela leucocitosi neutrofila, anemia e trombocitosi. Il quadro biochimico è rappresentato da un aumento delle frazioni di γ e α2-globuline, fibrina, acidi sialici, sieromucoide, proteina C-reattiva.

La diagnostica strumentale viene eseguita per chiarire la diagnosi. In particolare viene eseguita una biopsia muscolo-scheletrica: nel biomateriale prelevato dalla parte inferiore della gamba o dalla parete addominale anteriore si trovano infiltrati infiammatori e zone di necrosi delle pareti dei vasi.

La periarterite nodosa è spesso accompagnata da alterazioni vascolari aneurismatiche visibili durante l'esame del fondo oculare.

L'ecografia Doppler dei vasi renali aiuta a determinare la loro stenosi. La radiografia del torace normale visualizza un aumento del modello dei polmoni e una violazione della sua configurazione. Un elettrocardiogramma e un esame ecografico del cuore possono rilevare la cardiopatia.

Una micropreparazione che può essere utilizzata per lo studio è l'arteria mesenterica nella fase essudativa o proliferativa dell'arterite, del tessuto sottocutaneo, del nervo surale e dei muscoli. I campioni di fegato e reni possono dare un risultato falso negativo a causa di un errore di campionamento. Inoltre, tale biopsia può causare sanguinamento da microaneurismi non diagnosticati.

Una macropreparazione sotto forma di tessuto asportato patologicamente alterato viene fissata in una soluzione di etanolo, clorexidina, formalina per un ulteriore esame istologico.

Una biopsia del tessuto che non è affetto da patologia è impraticabile, poiché la periarterite nodosa ha un carattere focale. Pertanto, il tessuto viene prelevato per la biopsia, la cui lesione è confermata da uno studio clinico.

Se il quadro clinico è minimo o assente, le procedure di valutazione dell'elettromiografia e della conduzione nervosa possono identificare l'area della biopsia proposta. In caso di danni alla pelle, è preferibile rimuovere il biomateriale dagli strati profondi o PZhK, escludendo gli strati superficiali (dimostrare indicatori errati). Anche la biopsia testicolare è spesso inappropriata.

Criteri diagnostici

La diagnosi di periarterite nodulare viene fatta sulla base dei dati dell'anamnesi, dei sintomi caratteristici, dei risultati della diagnostica di laboratorio. Vale la pena notare che i cambiamenti nei parametri di laboratorio non sono specifici, poiché riflettono principalmente lo stadio dell'attività patologica. Detto questo, gli esperti distinguono i seguenti criteri diagnostici per la malattia:

• Dolore ai muscoli (soprattutto agli arti inferiori), debolezza generale. Mialgia diffusa, che non interessa l'area della parte bassa della schiena e delle spalle.
• Dolore ai testicoli, non correlato a processi infettivi o lesioni traumatiche.
• Cianosi irregolare sulla pelle degli arti e del corpo, come il liveso reticularis.
• Perdita di peso superiore a 4 kg, che non è associata a diete e altri cambiamenti nella dieta.
• Polineuropatia o mononeurite con tutti i segni neurologici.
• Un aumento della pressione sanguigna diastolica superiore a 90 mm Hg. Arte.
• Un aumento dell'urea nel sangue (oltre 14,4 mmol / litro - 40 mg%) e della creatinina (oltre 133 μmol / litro - 1,5 mg%), che non è correlato alla disidratazione o all'ostruzione delle vie urinarie.
• La presenza di HBsAg, o dei corrispondenti anticorpi nel sangue (epatite virale B).
• Alterazioni vascolari sull'arteriogramma sotto forma di aneurismi e occlusioni dei vasi arteriosi viscerali, senza connessione con alterazioni aterosclerotiche, processi displastici fibromuscolari e altre patologie non infiammatorie.
• Rilevazione di infiltrazione di cellule granulocitiche e mononucleate delle pareti vascolari durante la diagnostica morfologica di biomateriale prelevato da vasi arteriosi di piccolo e medio calibro.

La conferma di almeno tre criteri consente di fare una diagnosi di periarterite nodosa.

Classificazione

Non esiste una classificazione generalmente accettata della periarterite nodulare. Gli specialisti di solito sistematizzano la malattia in base ai segni eziologici e patogenetici, in base alle caratteristiche istologiche, alla gravità del decorso e al quadro clinico. La stragrande maggioranza dei professionisti utilizza una classificazione morfologica basata sui cambiamenti clinici nei tessuti, sulla profondità della localizzazione e sul calibro dei vasi danneggiati.

I seguenti tipi clinici della malattia sono suddivisi:

• La variante classica (renale-viscerale, renale-polineuritica) è caratterizzata da danni ai reni, al sistema nervoso centrale, al sistema nervoso periferico, al cuore e all'apparato digerente.
• Variante monoorgano-nodulare - un tipo lieve di patologia, manifestata da visceropatia.
• La variante dermato-trombangica è una forma lentamente progressiva, che è accompagnata da un aumento della pressione sanguigna, dallo sviluppo di neurite e da un alterato flusso sanguigno periferico dovuto alla comparsa di noduli lungo il lume vascolare.
• Variante polmonare (asmatica) - manifestata da cambiamenti nei polmoni, asma bronchiale.

Secondo la classificazione internazionale ICD-10, l'infiammazione vascolare nodulare occupa la classe M30 con la seguente distribuzione:

• M30.1 - tipo allergico con danno polmonare.
• M30.2 - tipo giovanile.
• M30.3 - cambiamenti nelle mucose e nei reni (sindrome di Kawasaki).
• M30.8 - altre condizioni.

Secondo la natura del decorso della periarterite nodulare, si suddividono le seguenti forme di patologia:

• La forma fulminante è un processo maligno in cui sono colpiti i reni, si verifica la trombosi dei vasi intestinali, la necrosi delle anse intestinali. La prognosi è particolarmente negativa, il paziente muore entro un anno dall'esordio della malattia.
• La forma veloce non procede troppo rapidamente, ma per il resto ha molto in comune con il corso fulminante. La sopravvivenza è scarsa, spesso i pazienti muoiono per la rottura improvvisa dell'arteria renale.
• La forma ricorrente è caratterizzata dalla sospensione del processo patologico a seguito del trattamento. Tuttavia, la crescita della patologia riprende con una diminuzione del dosaggio dei farmaci o sotto l'influenza di altri fattori provocatori, ad esempio sullo sfondo dello sviluppo di un processo infettivo-infiammatorio.
• La forma lenta è più spesso tromboangitica. Si estende ai nervi periferici e al sistema vascolare. La malattia può aumentare gradualmente la sua intensità nell'arco di un decennio o anche più, a condizione che non vi siano complicazioni gravi. Il paziente diventa disabile, ha bisogno di cure continue e continue.
• La forma benigna è considerata la variante più lieve della periarterite nodosa. La malattia procede in isolamento, le principali manifestazioni si trovano solo sulla pelle, ci sono lunghi periodi di remissione. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti è relativamente alto, soggetto a una terapia competente e regolare.

Linee guida cliniche

La diagnosi di periarterite nodosa deve essere corroborata dalle manifestazioni cliniche rilevanti e dai dati diagnostici di laboratorio. I valori positivi della biopsia sono importanti per confermare la malattia. È necessaria la prima diagnosi possibile: la terapia urgente-aggressiva deve essere iniziata prima che la patologia si diffonda agli organi vitali.

I sintomi clinici nella periarterite nodosa si distinguono per un pronunciato polimorfismo. I sintomi della malattia con e senza HBV sono simili. Lo sviluppo più acuto è tipico per la patologia della genesi del farmaco.

Si raccomanda ai pazienti con sospetta periarterite nodosa di eseguire un'istologia che riveli un quadro tipico di arterite necrotizzante focale con infiltrazione di cellule miste nella parete del vaso. Il più informativo è considerato una biopsia dei muscoli scheletrici. Durante la biopsia degli organi interni, il rischio di emorragie interne aumenta in modo significativo.

Per determinare la tattica di trattamento, i pazienti con periarterite nodosa devono essere suddivisi in base alla gravità della patologia, nonché al tipo refrattario del decorso della malattia, che non è caratterizzato da uno sviluppo sintomatico inverso, o addirittura da un aumento della clinica attività in risposta a una terapia patogenetica classica di un mese e mezzo.

Diagnosi differenziale

La periarterite nodosa si differenzia principalmente da altre patologie sistemiche note che colpiscono il tessuto connettivo.

• La poliarterite microscopica è una forma di vasculite necrotizzante che colpisce i vasi capillari, nonché le venule e le arteriole, con la formazione di anticorpi anti-neutrofili. Per la malattia, è tipica la comparsa della glomerulonefrite, un aumento graduale tardivo della pressione sanguigna, insufficienza renale in rapido aumento, sviluppo di alveolite necrotizzante ed emorragia polmonare.
• La granulomatosi di Wegener è accompagnata dallo sviluppo di cambiamenti distruttivi dei tessuti. Le ulcere compaiono sul tessuto mucoso della cavità nasale, il setto nasale è perforato e il tessuto polmonare si disintegra. Vengono spesso rilevati anticorpi anti-neutrofili.
• La vasculite reumatoide è caratterizzata dalla comparsa di lesioni ulcerative trofiche sulle gambe, dallo sviluppo di polineuropatia. Durante la diagnosi, viene necessariamente valutato il grado della sindrome articolare (presenza di poliartrite erosiva con violazione della configurazione delle articolazioni), viene rilevato un fattore reumatoide.

Inoltre, sullo sfondo dell'embolia settica, mixoma atriale sinistro compaiono manifestazioni cutanee simili alla periarterite nodosa. È importante escludere condizioni settiche anche prima dell'uso di immunosoppressori per il trattamento della periarterite nodosa.

Una combinazione di sintomi come polineuropatia, febbre, poliartrite si trova nei pazienti con malattia di Lyme (un altro nome è borreliosi). Per escludere la malattia, è necessario tracciare la storia epidemiologica. I momenti che ti permettono di sospettare la borreliosi sono i seguenti:

• punture di zecca;
• visite alle zone focali naturali durante il periodo di particolare attività delle zecche (tarda primavera - inizio autunno).

Per fare una diagnosi, viene eseguito un esame del sangue per verificare la presenza di anticorpi contro Borrelia.

Trattamento periarterite nodosa

Il trattamento deve essere il più precoce e prolungato possibile, con la nomina di un regime terapeutico individuale, a seconda della gravità dei sintomi clinici e dello stadio della periarterite nodosa.

Nel periodo acuto è obbligatorio il riposo a letto, il che è particolarmente importante se i focolai patologici della periarterite nodosa si trovano sugli arti inferiori.

L'approccio al trattamento è sempre complesso, con l'aggiunta consigliata di Ciclofosfamide (per via orale a 2 mg/kg al giorno), che favorisce l'accelerazione dell'inizio della remissione e una diminuzione della frequenza delle riacutizzazioni. Per evitare complicazioni infettive, la ciclofosfamide viene utilizzata solo in assenza di efficacia dal prednisolone.

In generale, il trattamento è spesso inefficace. L'intensità del quadro clinico può essere indebolita dalla nomina precoce di Prednisolone in una quantità di almeno 60 mg / die per via orale. Per i pazienti pediatrici è opportuno prescrivere immunoglobuline normali per somministrazione endovenosa.

La qualità del trattamento viene valutata in presenza di dinamiche positive nel decorso clinico, con la stabilizzazione dei valori di laboratorio e immunologici e una diminuzione dell'attività della reazione infiammatoria.

Si raccomanda la correzione o l'eliminazione radicale delle patologie concomitanti che possono influenzare negativamente il decorso della periarterite nodosa. Tali patologie includono focolai di infiammazione cronica, diabete mellito, fibromi uterini, insufficienza venosa cronica, ecc.

Il trattamento esterno per erosioni e ulcere prevede l'uso di soluzioni all'1-2% di coloranti all'anilina, preparazioni di unguenti epitelizzanti (Solcoseryl), unguenti ormonali, agenti enzimatici (Iruskol, Himopsin), applicazione con applicatore di Dimexide. A nodi applicano il calore secco.

Farmaci

Farmaci efficaci nel trattamento della periarterite nodosa:

• Glucocorticoidi: Prednisolone 1 mg/kg due volte al giorno per via orale per 2 mesi, con ulteriore riduzione del dosaggio a 5-10 mg/die al mattino (giorno dopo giorno) fino alla scomparsa dei sintomi clinici. Possibili effetti collaterali: esacerbazione o sviluppo di ulcere gastriche e duodenali, indebolimento dell'immunità, edema, osteoporosi, ridotta secrezione di ormoni sessuali, cataratta, glaucoma.
• Immunosoppressori (se i glucocorticoidi sono inefficaci), citostatici (Azatioprina nella fase attiva della patologia, 2-4 mg/kg al giorno per un mese, con un ulteriore passaggio a un dosaggio di mantenimento di 50-100 mg/giorno per un mese e mezzo a due anni), Ciclofosfamide per via orale 1-2 mg/kg al giorno per 2 settimane con un'ulteriore graduale diminuzione del dosaggio. Con un intenso aumento del processo patologico, vengono prescritti 4 mg / kg al giorno per tre giorni, quindi 2 mg / kg al giorno per una settimana, con una graduale diminuzione del dosaggio nell'arco di tre mesi. La durata totale della terapia è di almeno un anno. Possibili effetti collaterali: oppressione del sistema ematopoietico, ridotta resistenza alle infezioni.
• Terapia del polso sotto forma di metilprednisolone 1000 mg o desametasone 2 mg/kg al giorno per via endovenosa per tre giorni. Allo stesso tempo, il primo giorno, la Ciclofosfamide viene somministrata alla dose di 10-15 mg/kg al giorno.

È giustificato un regime di trattamento combinato con l'uso di glucocorticoidi e citostatici:

• trattamento efferente sotto forma di plasmaferesi, linfocitoferesi, immunoassorbimento;
• terapia anticoagulante (Eparina 5mila unità 4 volte al giorno, Enoxiparina 20 mg al giorno per via sottocutanea, Nadroparina 0,3 mg al giorno per via sottocutanea;
• terapia antiaggregante piastrinica (pentossifillina 200-600 mg al giorno per via orale, o 200-300 mg al giorno per via endovenosa; dipiridamolo 150-200 mg al giorno; reopoligliuchina 400 mg per via endovenosa, a giorni alterni, nella quantità di 10 infusioni; clopidogrel 75 mg al giorno );
• farmaci antinfiammatori non steroidei, inibitori della COX non selettivi (Diclofenac 50-150 mg al giorno, Ibuprofene 800-1200 mg al giorno);
• inibitori selettivi della COX-2 (Meloxicam o Movalis 7,5-15 mg al giorno ai pasti, Nimesulide o Nimesil 100 mg due volte al giorno, Celecoxib o Celebrex 200 mg al giorno);
• agenti aminocolinici (idrossiclorochina 0,2 g al giorno);
• angioprotettori (Pamidin 0,25-0,75 mg tre volte al giorno, xantinolo nicotinato 0,15 g tre volte al giorno, per un mese);
• preparati enzimatici (Wobenzym 5 compresse tre volte al giorno per 21 giorni, quindi - 3 compresse tre volte al giorno per molto tempo);
• farmaci antivirali e antibatterici;
• farmaci sintomatici (farmaci per normalizzare la pressione sanguigna, per normalizzare l'attività cardiaca, ecc.);
• vasodilatatori e calcioantagonisti (es. Corinfar).

La terapia con Ciclofosfamide viene effettuata solo se vi sono forti indicazioni e se gli agenti glucocorticoidi sono inefficaci. Possibili effetti collaterali derivanti dall'assunzione del farmaco: effetti mielotossici ed epatotossici, anemia, cistite emorragica sterile, grave nausea e vomito, infezione secondaria.

La terapia con immunosoppressori deve essere accompagnata dal monitoraggio mensile dei parametri ematici (emocromo generale, livello piastrinico, attività delle transaminasi epatiche sieriche, fosfatasi alcalina e bilirubina).

I glucocorticosteroidi sistemici vengono assunti (somministrati) principalmente al mattino, con una graduale diminuzione obbligatoria del dosaggio e un aumento dell'intervallo di somministrazione (introduzione).

Trattamento fisioterapico

La fisioterapia per la periarterite nodulare è controindicata.

Trattamento a base di erbe

Nonostante il fatto che la periarterite nodosa sia una patologia abbastanza rara, esistono ancora trattamenti alternativi per questo disturbo. Tuttavia, la possibilità di un trattamento a base di erbe deve essere concordata in anticipo con il medico curante, poiché è necessario tenere conto della gravità della malattia e della probabilità di effetti collaterali indesiderati.

Nelle prime fasi della periarterite nodosa, l'uso di preparati a base di erbe può essere giustificato.

• Passare attraverso un tritacarne tre limoni medi, 5 cucchiai. L. Chiodi di garofano, mescolati con 500 ml di miele e versare 0,5 litri di vodka. Tutto viene miscelato bene, versato in un barattolo, chiuso con un coperchio e inviato in frigorifero per 14 giorni. Successivamente, la tintura viene filtrata e inizia a prendere 1 cucchiaio. L. Tre volte al giorno, mezz'ora prima dei pasti.
• Una miscela equivalente vegetale viene preparata da rizomi tanaceto, immortelle ed elecampane. Prendi 1 cucchiaio. L. Miscela, versare un bicchiere di acqua bollente, insistere per mezz'ora. Prendi 50 ml di infuso tre volte al giorno prima dei pasti.
• Una miscela equivalente viene preparata da fiori di violetta essiccati, foglie di filo e mirtilli rossi essiccati. Versare 2 cucchiai. L. Miscela di 0,5 litri di acqua bollente, insistere fino a quando non si raffredda. Assumere 50 ml 4 volte al giorno, lontano dai pasti.
• Mescolare 1 cucchiaio. L. Immortelle, assenzio ed elecampane, versare 1 litro. Acqua bollente, insistere per due ore. Successivamente, l'infuso viene filtrato e assunto tre volte al giorno, 100 ml.

Un modo semplice ed efficace per rafforzare le pareti vascolari con la periarterite nodosa è l'uso regolare del tè verde. Dovresti bere 3 tazze della bevanda ogni giorno. Inoltre, puoi prendere tinture alcoliche di esca o ginseng, che ti aiuteranno a sbarazzarti delle manifestazioni indesiderate della malattia il prima possibile. Tali tinture possono essere acquistate in qualsiasi farmacia.

Chirurgia

Il trattamento chirurgico non è il principale per la periarterite nodosa. L'intervento può essere indicato solo in una condizione critica di stenosi, clinicamente causata da ischemia regionale, o in caso di occlusione dei tronchi arteriosi principali (arterite di Takayasu). Altre indicazioni per la cura chirurgica sono:

• tromboangioite obliterante;
• cancrena periferica e altri cambiamenti irreversibili nei tessuti;
• stenosi sottofaringea nella granulomatosi di Wegener (espansione meccanica della trachea in combinazione con l'uso locale di glucocorticosteroidi).

La chirurgia d'urgenza è prescritta per complicazioni addominali: perforazioni intestinali, peritonite, infarto intestinale, ecc.

Prevenzione

Non esiste un concetto chiaro della prevenzione della periarterite nodosa, poiché le vere cause della malattia non sono completamente note. Dovresti assolutamente evitare l'esposizione a fattori che possono provocare lo sviluppo di patologie: evitare l'ipotermia, il sovraccarico fisico e psico-emotivo, condurre uno stile di vita sano, mangiare bene, proteggersi dalle infezioni batteriche e virali.

Quando compaiono i primi segni sospetti della malattia, è necessario visitare un medico il prima possibile: in questo caso, aumentano le possibilità di diagnosticare e curare la periarterite nodosa nella fase iniziale del suo sviluppo.

La prevenzione delle esacerbazioni della malattia nei pazienti con remissione della periarterite nodosa si riduce all'osservazione regolare del dispensario, al mantenimento sistematico e al trattamento di rafforzamento, all'eliminazione degli allergeni, alla prevenzione dell'automedicazione e ai farmaci incontrollati. I pazienti con vasculite o periarterite nodosa non devono ricevere sieri o essere vaccinati.

Previsione

In assenza di trattamento della periarterite nodulare, la morte si verifica entro cinque anni in 95 pazienti su cento. Allo stesso tempo, la stragrande maggioranza dei casi di morte dei pazienti si verifica nei primi 90 giorni di malattia. Ciò può accadere se la patologia viene diagnosticata in modo errato o prematuro.

Le principali cause di morte nella periarterite nodosa sono un'estesa infiammazione vascolare, l'aggiunta di patologie infettive, infarto e ictus.[15]

L'uso tempestivo di farmaci glucocorticoidi aumenta il tasso di sopravvivenza a cinque anni di oltre la metà. Un effetto ancora più ottimale può essere ottenuto da una combinazione di glucocorticosteroidi con citostatici. Se è possibile ottenere la completa scomparsa dei sintomi della malattia, la probabilità della sua esacerbazione è stimata in circa il 56-58%. Il danno alle strutture spinali e al cervello è considerato un fattore sfavorevole per la prognosi.[16]

La periarterite nodosa geneticamente determinata durante l'infanzia guarisce completamente in circa ogni secondo caso. Nel 30% dei bambini, la malattia ha una persistente scomparsa dei sintomi sullo sfondo di un costante supporto medico. La mortalità in tenera età è del 4%: la morte è dovuta a danni alle strutture cerebrali, ai nervi cranici.[17]

Anche con un esito favorevole, la periarterite nodosa richiede un monitoraggio reumatologico regolare. [18]Al fine di evitare ricadute, il paziente deve fare attenzione alle malattie infettive, agli sbalzi di temperatura, a eventuali opzioni di autotrattamento. In alcuni casi, le ricadute possono essere provocate dalla gravidanza o dall'aborto.