Artrite reattiva negli adulti

L'artrite reattiva delle articolazioni è una malattia infiammatoria "sterile" non purulenta dell'apparato muscolo-scheletrico, causata da infezioni a localizzazione extra-articolare, principalmente del tratto genitourinario o intestinale. Insieme alla spondilite anchilosante e al danno articolare psoriasico, l'artrite reattiva rientra nel gruppo delle spondiloartriti sieronegative, associate a danni alle articolazioni sacroiliache e alla colonna vertebrale.

Codice ICD-10

M02 Artropatie reattive.

Epidemiologia

Gli studi epidemiologici sull'artrite reattiva sono limitati a causa della mancanza di criteri diagnostici unificati, della difficoltà nell'esaminare questo gruppo di pazienti e della possibilità di infezioni subcliniche associate all'artrite reattiva. L'incidenza dell'artrite reattiva è di 4,6-5,0 casi ogni 100.000 abitanti. Il picco di sviluppo si osserva nella terza decade di vita. Il rapporto tra uomini e donne varia da 25:1 a 6:1. La forma genitourinaria è molto più comune negli uomini, ma la forma postenterocolitica è ugualmente comune sia negli uomini che nelle donne.

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Quali sono le cause dell'artrite reattiva?

Gli agenti eziologici considerati sono Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni e Shigella flexneri. Vengono discusse le proprietà artritiche di alcuni ceppi di Chlamydia pneumoniae e Chlamydia psittaci. Il ruolo eziologico di Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis e Neisseria gonorrhoeae nello sviluppo dell'artrite reattiva non è stato dimostrato.

La Chlamydia trachomatis è considerata il fattore eziologico della variante urogenitale della malattia. Questo microrganismo è presente nel 35-69% dei pazienti con artrite reattiva. L'infezione da clamidia è una delle più comuni. In Europa, si riscontra in circa il 30% delle persone sessualmente attive. L'incidenza della clamidia è tre volte superiore a quella della gonorrea. È stata osservata una chiara correlazione tra il livello di infezione da questo microrganismo e segni quali età inferiore ai 25 anni, comportamenti sessuali a rischio con cambio di partner e uso di contraccettivi orali.

La clamidia è un fattore eziologico non solo dell'artrite reattiva, ma anche del tracoma, del linfogranuloma venereo, dell'ornitosi e della polmonite interstiziale. La Chlamydia trachomatis, che contribuisce allo sviluppo della variante urogenitale della malattia, ha cinque sierotipi (D, E, F, G, H, I, K) ed è considerata un microrganismo intracellulare obbligato a trasmissione sessuale. L'infezione da clamidia si manifesta spesso con un quadro clinico assente, è 2-6 volte più frequente della gonorrea e spesso si riattiva sotto l'influenza di un'altra infezione urogenitale o intestinale.

Negli uomini, si manifesta come uretrite anteriore o totale rapidamente transitoria con scarsa secrezione mucosa dall'uretra, prurito e disuria. Meno comuni sono l'epididimite e l'orchite, mentre la prostatite è estremamente rara. Nelle donne, si osservano cervicite, vaginite, endometrite, salpingite e salpingo-ooforite. L'infezione da clamidia nelle donne è caratterizzata da fastidio ai genitali esterni, dolore al basso ventre, secrezione mucopurulenta dal canale cervicale e aumento del sanguinamento da contatto della mucosa. Le complicanze dell'infezione cronica da clamidia nelle donne includono l'infertilità o la gravidanza ectopica. Un neonato nato da una madre infetta da clamidia può sviluppare congiuntivite, faringite, polmonite o sepsi da clamidia. Inoltre, i sierotipi di Chlamydia trachomatis sopra menzionati possono causare congiuntivite follicolare, lesioni anorettali e periepatite. I sintomi urogenitali sono ugualmente comuni nelle varianti urogenitale e postenterocolitica della malattia e non dipendono dalle caratteristiche del fattore scatenante.

Come si sviluppa l’artrite reattiva?

L'artrite reattiva è accompagnata dalla migrazione dell'agente eziologico dai focolai di infezione primaria alle articolazioni o ad altri organi e tessuti del corpo mediante fagocitosi di microrganismi da parte di macrofagi e cellule dendritiche. Microrganismi vivi capaci di dividersi si trovano nella membrana sinoviale e nel liquido cerebrospinale. La persistenza dei microrganismi scatenanti e dei loro antigeni nei tessuti articolari porta allo sviluppo di un processo infiammatorio cronico. Il coinvolgimento dell'infezione nello sviluppo della malattia è confermato dal rilevamento di anticorpi contro le infezioni da clamidia e intestinali, dall'associazione tra lo sviluppo o l'esacerbazione della sindrome articolare e le malattie infettive del tratto intestinale e genitourinario, nonché dall'effetto positivo, sebbene non sempre chiaro, degli antibiotici nel trattamento dell'artrite reattiva.

Uno dei principali fattori predisponenti allo sviluppo dell'artrite reattiva è considerato la presenza dell'antigene HLA-B27, presente nel 50-80% dei pazienti. La sua presenza aumenta di 50 volte la probabilità di sviluppare la variante urogenica della malattia. Si ritiene che la proteina prodotta da questo gene sia coinvolta nelle reazioni immunitarie cellulari, sia un recettore per i batteri e contribuisca quindi alla persistenza dell'infezione nell'organismo, e abbia inoltre determinanti antigenici comuni con i peptidi microbici e i tessuti corporei, e di conseguenza la risposta immunitaria sia diretta non solo contro l'agente infettivo, ma anche contro i tessuti stessi dell'organismo. Altri fattori predisponenti includono una risposta inadeguata, geneticamente determinata, delle cellule T CD4 all'infezione, caratteristiche della produzione di citochine, un'insufficiente eliminazione dei microbi e dei loro antigeni dalla cavità articolare (risposta immunitaria inefficace), una precedente esposizione ad antigeni microbici e microtraumatizzazioni articolari.

Artrite reattiva: sintomi

I sintomi comuni dell'artrite reattiva includono esordio acuto, un numero limitato di articolazioni infiammate, principalmente negli arti inferiori, asimmetria delle lesioni scheletriche articolari e assiali, coinvolgimento delle strutture tendinee e legamentose, presenza di manifestazioni extraarticolari (stomatite aftosa, cheratoderma, balanite circinata, eritema nodoso, lesioni oculari infiammatorie), sieronegatività secondo la Federazione Russa, un decorso relativamente benigno con regressione completa dell'infiammazione, possibilità di recidive della malattia e, in alcuni casi, cronicità del processo infiammatorio con localizzazione nelle articolazioni periferiche e nella colonna vertebrale.

I sintomi dell'artrite reattiva compaiono dopo un'infezione intestinale o genitourinaria e il periodo che intercorre tra l'esordio e la comparsa dei primi sintomi varia da 3 giorni a 1,5-2 mesi. Circa il 25% degli uomini e delle donne non presta attenzione ai primi sintomi di questa malattia.

Le lesioni articolari sono caratterizzate da un decorso acuto e da un numero limitato di articolazioni colpite. Mono- e oligoartrite si osservano nell'85% dei pazienti. La natura asimmetrica delle lesioni articolari è considerata tipica. In tutti i casi, si osservano lesioni delle articolazioni degli arti inferiori, ad eccezione delle articolazioni dell'anca. All'inizio della malattia si sviluppa infiammazione del ginocchio, della caviglia e delle articolazioni metatarso-falangee. Successivamente, possono svilupparsi lesioni delle articolazioni degli arti superiori e della colonna vertebrale. La localizzazione preferita del processo patologico sono le articolazioni metatarso-falangee dell'alluce, che si osservano nella metà dei casi. Meno frequentemente, si riscontrano lesioni di altre articolazioni metatarso-falangee e interfalangee delle dita dei piedi, delle articolazioni tarsali, delle articolazioni della caviglia e del ginocchio. Con questa malattia si sviluppa spesso una dattilite di uno o più dita del piede, più spesso del primo, con la formazione di una deformazione a forma di salsiccia, che è il risultato di alterazioni infiammatorie nelle strutture periarticolari e nell'osso periostale.

Il coinvolgimento delle articolazioni tarsali e il processo infiammatorio a carico dell'apparato legamentoso dei piedi portano rapidamente allo sviluppo di un piede piatto pronunciato ("piede gonorroico"). Molto meno frequentemente, si osserva la localizzazione del processo infiammatorio nelle articolazioni degli arti superiori, con coinvolgimento delle articolazioni interfalangee, metacarpofalangee e del polso. Tuttavia, non si osserva un processo persistente di questa localizzazione, né tantomeno una distruzione delle superfici articolari.

Uno dei sintomi caratteristici dell'artrite reattiva sono le entesopatie, osservate in un paziente su quattro o cinque. Questo sintomo è tipico dell'intero gruppo delle spondiloartriti, ma è più chiaramente rappresentato in questa malattia. L'entesopatia clinica è accompagnata da dolore durante i movimenti attivi nell'area delle entesi colpite, con o senza edema locale.

Le varianti più tipiche includono l'aponeurosi plantare (dolore nella zona di inserzione dell'aponeurosi plantare alla superficie inferiore del calcagno), la borsite achillea, la deformazione a salsicciotto delle dita dei piedi e la trocanterite (dolore nella zona dei grandi trocanteri del femore durante l'abduzione dell'anca). L'entesopatia presenta il quadro clinico di sinfisite, trocanterite e sindrome del torace anteriore dovuta al coinvolgimento delle articolazioni sternocostali.

Il quadro clinico presentato di danno articolare è caratteristico del decorso acuto dell'artrite reattiva e si osserva nei primi 6 mesi di malattia. Le caratteristiche del decorso cronico della malattia, che dura più di 12 mesi, sono considerate la localizzazione predominante del danno alle articolazioni degli arti inferiori e la tendenza a ridurne il numero, l'aggravarsi della sacroileite e la persistenza e la resistenza al trattamento delle entesopatie.

All'esordio della malattia, i sintomi di artrite reattiva e danno scheletrico assiale, riscontrati nel 50% dei pazienti, si manifestano con dolore nella zona di proiezione delle articolazioni sacroiliache e/o nella parte inferiore della colonna vertebrale, con limitazione della sua mobilità. Il dolore alla colonna vertebrale si accompagna a rigidità mattutina e spasmo dei muscoli paravertebrali. Tuttavia, le alterazioni radiografiche dello scheletro assiale sono atipiche e si riscontrano solo nel 20% dei casi.

La sacroileite monolaterale e bilaterale si riscontra nel 35-45% dei pazienti; la frequenza della sua diagnosi è direttamente correlata alla durata della malattia. Sebbene il danno bilaterale alle articolazioni sacroiliache sia tipico, si osserva spesso anche un danno monolaterale, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. Nel 10-15% dei casi si osserva spondilite, caratterizzata da segni radiologici come la presenza di sindesmofiti asimmetrici e ossificazioni paraspinali a localizzazione "a salto".

La cheratodermia blenorragica è il sintomo cutaneo più caratteristico dell'artrite reattiva; è caratterizzata da eruzioni cutanee papulosquamose indolori, più spesso sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, sebbene possano essere localizzate sul tronco, sulle estremità prossimali e sul cuoio capelluto. Istologicamente, questo tipo di lesione cutanea è indistinguibile dalla psoriasi pustolosa. L'onicodistrofia è caratteristica del decorso cronico e comprende ipercheratosi subungueale, scolorimento delle unghie, onicolisi e onicogrifosi.

Si osservano anche altri sintomi sistemici di artrite reattiva. La febbre è una delle manifestazioni caratteristiche di questa malattia. Talvolta è di natura frenetica, simile a un processo settico. Possono essere presenti anoressia, perdita di peso, aumento dell'affaticamento. Il danno cardiaco si verifica in circa il 6-10% dei pazienti, si manifesta con scarsi sintomi clinici ed è solitamente rilevato con metodi di esame strumentale. L'ECG rivela una violazione della conduzione atrioventricolare fino allo sviluppo di un blocco atrioventricolare completo con deviazione del tratto ST. Sono possibili aortite, cardite, valvulite con formazione di insufficienza aortica. Raramente si riscontrano fibrosi polmonare apicale, pleurite adesiva, glomerulonefrite con proteinuria e microematuria, amiloidosi renale, tromboflebite degli arti inferiori, neurite periferica; queste alterazioni sono più spesso rilevate nei pazienti con decorso cronico.

Danni oculari sono riscontrati nella maggior parte dei pazienti. La congiuntivite è riscontrata nel 70-75% dei pazienti. È considerata uno dei primi segni di artrite reattiva e fa parte della triade classica di questa malattia insieme all'uretrite e alla sindrome articolare. La congiuntivite può essere monolaterale o bilaterale e può essere accompagnata da dolore e bruciore agli occhi e da infiltrazione dei vasi sclerali. La congiuntivite, come l'uretrite, può evolvere con un quadro clinico assente e durare non più di 1-2 giorni.

Tuttavia, è spesso protratta e dura da diversi giorni a diverse settimane. L'uveite anteriore acuta è una manifestazione tipica delle spondiloartropatie e si riscontra anche nell'artrite reattiva, più frequentemente rispetto alla malattia di Bechterew. Di norma, l'uveite anteriore acuta è monolaterale, è associata alla presenza dell'antigene HLA-B27 ed è considerata un riflesso del decorso ricorrente o cronico della malattia, con conseguente significativa riduzione dell'acuità visiva. Possono svilupparsi cheratite, ulcere corneali e uveite posteriore.

Classificazione

Esistono due tipi principali di artrite reattiva: urogenitale e post-enterocolitica. La forma urogenitale della malattia è caratterizzata da casi sporadici. Al contrario, l'artrite reattiva post-enterocolitica viene riscontrata contemporaneamente in più persone in gruppi chiusi, come i campi estivi, ed è associata a condizioni sanitarie sfavorevoli. Non vi sono differenze significative nelle manifestazioni cliniche di queste forme.

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Come riconoscere l'artrite reattiva?

Per diagnosticare la malattia, vengono utilizzati i criteri di classificazione adottati dalla IV Conferenza Internazionale di Lavoro sulla Diagnosi dell'Artrite Reattiva. Si distinguono due criteri principali.

1. asimmetria del danno articolare, coinvolgimento di 1-4 articolazioni e localizzazione del processo patologico nelle articolazioni degli arti inferiori (è richiesta la presenza di due di questi tre segni);
2. infezione clinicamente manifesta del tratto intestinale e genitourinario (enterite o uretrite 1-3 giorni - 6 settimane prima dello sviluppo della malattia).

I criteri minori includono:

1. conferma di laboratorio dell'infezione genitourinaria o intestinale (rilevamento di Chlamydia trachomatis nei raschiati dell'uretra e del canale cervicale o rilevamento di enterobatteri nelle feci);
2. rilevamento di un agente infettivo nella membrana sinoviale o nel liquido cerebrospinale mediante reazione a catena della polimerasi.

L'artrite reattiva "definita" viene diagnosticata in presenza di due criteri maggiori e dei corrispondenti criteri minori, mentre l'artrite reattiva "possibile" viene diagnosticata in presenza di due criteri maggiori senza i corrispondenti criteri minori oppure di un criterio maggiore e di uno dei criteri minori.

Diagnostica di laboratorio dell'artrite reattiva

Per rilevare l'infezione da clamidia, si utilizza una reazione di immunofluorescenza diretta, considerata un metodo di screening. La sensibilità di questo metodo è del 50-90%, a seconda dell'esperienza del medico e del numero di corpi elementari presenti nel campione analizzato. Inoltre, vengono utilizzati una reazione a catena della polimerasi (PCR), uno studio sierologico con antisieri specie-specifici di tre classi di immunoglobuline e un metodo colturale, considerato il più specifico. Se il metodo colturale è positivo, non vengono utilizzati altri esami che indichino l'infezione dell'organismo. In assenza di un metodo colturale, è necessario ottenere un risultato positivo in due reazioni qualsiasi.

Altri test di laboratorio hanno scarso valore diagnostico, sebbene caratterizzino l'attività del processo infiammatorio. La PCR riflette l'attività del processo infiammatorio in modo più adeguato rispetto alla VES. Sono possibili leucocitosi e trombocitosi, nonché anemia moderata. La presenza di HLA-B27 ha valore diagnostico e prognostico. Questo gene predispone non solo alla localizzazione del processo infiammatorio nello scheletro assiale, ma è anche associato a numerose manifestazioni sistemiche dell'artrite reattiva. Lo studio di HLA-B27 è consigliabile nella diagnosi dello stadio precoce della malattia e nei soggetti con sindrome di Reiter incompleta.

Esempio di formulazione della diagnosi

Nel formulare una diagnosi di artrite reattiva in ogni caso specifico, è necessario evidenziare la forma (urogenitale, postenterocolitica), la natura del processo (primario, ricorrente); la variante del decorso (acuto, protratto, cronico); le caratteristiche cliniche e morfologiche della lesione degli organi genitourinari (uretrite, epididimite, prostatite, balanopostite, cervicite, endometrite, salpingite), dell'organo della vista (congiuntivite, uveite anteriore acuta), dell'apparato muscolo-scheletrico (mono-, oligo-, poliartrite, sacroileite, spondilite, entesopatie); le caratteristiche radiologiche (secondo Steinbrocker), sacroileite (secondo Kellgren o Dale), spondilite (sindesmofiti, ossificazioni paraspinali, anchilosi delle articolazioni intervertebrali), il grado di attività e la capacità funzionale dell'apparato locomotore.

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Trattamento dell'artrite reattiva

Il trattamento dell'artrite reattiva prevede la disinfezione della fonte di infezione nel tratto genitourinario o nell'intestino, la soppressione del processo infiammatorio nelle articolazioni e in altri organi e misure riabilitative. Una terapia antibatterica razionale prevede l'uso di dosi ottimali di farmaci e il loro utilizzo a lungo termine (circa 4 settimane), il che è spiegato dalla persistenza intracellulare dei microrganismi scatenanti e dalla presenza di ceppi resistenti. Gli antibiotici prescritti tempestivamente per la forma urogenica della malattia riducono la durata di un attacco articolare e possono prevenire una recidiva della malattia in caso di riacutizzazione dell'uretrite; gli antibiotici hanno un effetto minore sul decorso dell'infiammazione articolare urogenica cronica. Va tenuto presente che il trattamento dell'uretrite non gonococcica nei pazienti con artrite reattiva previene anche le recidive di artrite. Nella variante postenterocolitica, gli antibiotici non influenzano la durata e la prognosi della malattia nel suo complesso, probabilmente grazie alla rapida eliminazione del patogeno. L'effetto positivo di alcuni antibiotici, in particolare della doxiciclina, è associato all'effetto sull'espressione delle metalloproteinasi della matrice e alle proprietà collagenolitiche.

Il trattamento dell'artrite reattiva da clamidia prevede l'uso di macrolidi, tetracicline e, in misura minore, fluorochinoloni, che hanno un'attività relativamente bassa contro la Chlamidia trachomatis.

Dosi giornaliere ottimali

• Macrolidi: azitromicina 0,5-1,0 g, roxitromicina 0,1 g, claritromicina 0,5 g,
• Tetracicline: doxiciclina 0,3 g.
• Forchinoloni: ciprofloxacina 1,5 g, ofloxacina 0,6 g, lomefloxacina 0,8 g, pefloxacina 0,8 g.

Anche i partner sessuali di un paziente con artrite reattiva urogenitale (da clamidia) devono sottoporsi a un ciclo di terapia antibiotica di due settimane, anche se i risultati degli esami per la clamidia sono negativi. Il trattamento dell'artrite reattiva deve essere effettuato sotto controllo microbiologico. Se il primo ciclo di terapia risulta inefficace, si deve procedere con un secondo ciclo con un farmaco antibatterico di un altro gruppo.

Per sopprimere il processo infiammatorio a livello di articolazioni, entesi e colonna vertebrale, vengono prescritti i FANS, considerati farmaci di prima linea. In caso di decorso persistente della malattia e inefficacia dei FANS, si ricorre alla prescrizione di glucocorticosteroidi (prednisolone per os a una dose non superiore a 10 mg/die). Un effetto terapeutico più pronunciato si osserva con la somministrazione intra-articolare e periarticolare di GC. È possibile somministrare GC nelle articolazioni sacroiliache sotto controllo TC. In caso di decorso protratto e cronico della malattia, è consigliabile prescrivere DMARD e, soprattutto, sulfasalazina 2,0 g/die, che dà un risultato positivo nel 62% dei casi con una durata di sei mesi di tale trattamento. Se la sulfasalazina è inefficace, è consigliabile utilizzare il metotrexato, iniziando la terapia con 7,5 mg/settimana e aumentando gradualmente la dose fino a 15-20 mg/settimana.

Recentemente, nelle varianti resistenti alla terapia dell'artrite reattiva, è stato utilizzato il mantra del TNF-α, infliximab. Gli agenti biologici contribuiscono alla risoluzione non solo dell'artrite reattiva delle articolazioni periferiche e della spondilite, ma anche di entesite, dattilite e uveite anteriore acuta.

Qual è la prognosi dell'artrite reattiva?

L'artrite reattiva è considerata favorevole nella stragrande maggioranza dei pazienti. Nel 35% dei casi, la sua durata non supera i 6 mesi e non si osservano recidive della malattia in futuro. Un altro 35% dei pazienti presenta un decorso recidivante e una recidiva della malattia può manifestarsi solo come sindrome articolare, entesite o, molto meno frequentemente, manifestazioni sistemiche. Circa il 25% dei pazienti con artrite reattiva presenta un decorso prevalentemente cronico della malattia con lenta progressione.

In altri casi, si osserva un decorso grave della malattia per molti anni con lo sviluppo di un processo distruttivo nelle articolazioni o spondilite anchilosante, difficilmente distinguibile dalla SA idiopatica. I fattori di rischio per una prognosi sfavorevole e la possibile cronicità della malattia sono considerati la scarsa efficacia dei FANS, l'infiammazione delle articolazioni dell'anca, la mobilità limitata della colonna vertebrale, la deformazione intestinale delle dita dei piedi, l'oligoartrite, l'esordio della malattia prima dei 16 anni, l'elevata attività di laboratorio per tre mesi o più, nonché il sesso maschile, la presenza di manifestazioni extraarticolari, la presenza di HLA-B27 e la forma urogenica della malattia. Le caratteristiche individuali dei microrganismi scatenanti, a quanto pare, svolgono un ruolo decisivo nel decorso della malattia. Il decorso recidivante più raro si osserva in malattie come la yersiniosi (fino al 5%), più frequentemente (fino al 25%) la salmonellosi e, ancora più frequentemente (fino al 68%) l'artrite reattiva indotta da infezione da clamidia.