Sindrome miopatica: cause, sintomi, diagnosi

Il termine miopatia è ampiamente inteso come una malattia dei muscoli scheletrici. Secondo una delle classificazioni moderne, le miopatie si dividono in distrofie muscolari, miopatie congenite, miopatie di membrana, miopatie infiammatorie e miopatie metaboliche. I medici usano il termine "sindrome miopatica" come un concetto puramente clinico, che indica una specifica riduzione o perdita della capacità di svolgere determinate funzioni motorie dovuta alla debolezza di determinati muscoli.

"Distrofie muscolari"

Miopatie di membrana

Miopatie infiammatorie

Miopatie metaboliche

Miopatie tossiche

Miopatia alcolica

Miopatia paraneoplastica

Diagnosi delle miopatie

Le principali forme di miopatia:

• I. Distrofie muscolari progressive ereditarie: distrofia muscolare di Duchenne e Becker, distrofia di Emery-Dreifuss, facio-scapolo-omerale, scapolo-peroneale, dei cingoli, forma distale, oculofaringea, oftalmoplegia esterna progressiva. Distrofia muscolare congenita.
• II. Miopatie con sindrome miotonica (miopatie di membrana).
• III. Miopatie infiammatorie: polimiosite, AIDS, collagenosi, ecc.
• IV. Miopatie metaboliche (comprese miopatie endocrine e mitocondriali; mioglobulinemia, ecc.).
• V. Miopatie iatrogene e tossiche.
• VI. Miopatia alcolica.
• VII. Miopatia paraneoplastica.

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"Distrofie muscolari"

Le distrofie muscolari sono un termine usato per descrivere forme ereditarie di miopatia accompagnate da degenerazione muscolare. Si tratta di un intero gruppo di malattie, la maggior parte delle quali esordisce nell'infanzia o nell'adolescenza, ha un decorso costantemente progressivo e prima o poi porta a grave disabilità. Sono state proposte diverse classificazioni dettagliate delle distrofie muscolari, basate su diversi principi (genetici, biochimici, clinici), ma non esiste una classificazione unificata.

Le distrofie da deficit di distrofina comprendono principalmente due forme: la distrofia muscolare di Duchenne e la distrofia muscolare di Becker.

La distrofia muscolare di Duchenne, o distrofia muscolare di Duchenne pseudoipertrofica, è la forma più maligna e più comune di distrofia muscolare legata al cromosoma X. L'enzima CPK viene rilevato già nel periodo neonatale, ma i sintomi clinici compaiono all'età di 2-4 anni. Questi bambini iniziano a camminare tardi, è difficile o impossibile per loro correre e saltare, cadono spesso (soprattutto quando cercano di correre), hanno difficoltà a salire le scale o su un pavimento inclinato (debolezza dei muscoli prossimali) e camminano sugli alluci (camminata sulle punte) a causa della contrattura dei tendini del piede. È possibile un calo dell'intelligenza. È caratteristica la pseudoipertrofia dei muscoli gastrocnemio. Gradualmente, il processo assume una direzione ascendente. Si formano iperlordosi e cifo-scoliosi. All'età di 8-10 anni, l'andatura è gravemente compromessa. Il paziente si alza da terra con l'aiuto di caratteristiche tecniche "miopatiche". All'età di 14-15 anni, i pazienti sono solitamente completamente immobilizzati e muoiono entro i 15-17 anni per debolezza dei muscoli respiratori del torace. L'ECG rivela anomalie in quasi il 90% dei casi (cardiomiopatia). Il livello di CPK è notevolmente aumentato. L'EMG mostra un livello di danno muscolare. La biopsia muscolare rivela anomalie istopatologiche aspecifiche, sebbene caratteristiche.

La distrofia muscolare di Becker è la seconda forma più comune, ma benigna, di miodistrofia pseudoipertrofica. L'esordio della malattia avviene tra i 5 e i 15 anni. Il quadro di coinvolgimento muscolare è lo stesso della forma di Duchenne. È caratteristica la debolezza del cingolo pelvico e dei muscoli prossimali delle gambe. Si verificano alterazioni dell'andatura e difficoltà ad alzarsi da una sedia bassa o a salire le scale. Si sviluppa una grave pseudoipertrofia dei muscoli del polpaccio; il processo si diffonde lentamente verso l'alto, ai muscoli del cingolo scapolare e dei muscoli prossimali delle braccia. I livelli di CPK sono elevati.

Il decorso della malattia è più favorevole e lento, con successiva compromissione della capacità lavorativa.

La distrofia muscolare dei cingoli (Erb-Roth) è una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante. L'esordio della malattia avviene tra i 14 e i 16 anni. Compaiono debolezza muscolare, seguita da atrofia dei muscoli del cingolo pelvico e delle porzioni prossimali delle gambe; meno frequentemente sono colpiti anche i muscoli del cingolo scapolare. Si riscontrano ipotonia muscolare e "lassi" articolari. Di norma, sono interessati i muscoli della schiena e dell'addome (andatura "a papera", difficoltà ad alzarsi dalla posizione sdraiata, pronunciata lordosi lombare e protrusione in avanti dell'addome, "scapole alate"). Il paziente inizia a utilizzare tecniche specifiche per la cura di sé. Nei casi avanzati, si possono riscontrare atrofia terminale, retrazioni muscolari e tendinee e persino contratture. Nella maggior parte dei casi, i muscoli facciali non sono interessati. Si sviluppa anche una pseudoipertrofia dei muscoli del polpaccio. Il livello di CPK nel sangue è elevato. L'EMG mostra un danno muscolare.

La distrofia muscolare facio-scapolo-omerale (distrofia muscolare facio-scapolo-omerale di Landouzy-Dejerine) è una forma autosomica dominante relativamente benigna che inizia a manifestarsi all'età di 20-25 anni con sintomi di debolezza muscolare e atrofia del viso ("faccia miopatica"), del cingolo scapolare, della schiena e delle regioni prossimali delle braccia. La lesione della sola metà superiore del corpo può persistere fino a 10-15 anni. Successivamente, si osserva una tendenza all'estensione dell'atrofia verso il basso. I riflessi tendinei rimangono intatti a lungo. L'asimmetria dei sintomi è caratteristica. Il livello degli enzimi nel sangue è normale o leggermente elevato.

La distrofia muscolare oculofaringea è caratterizzata da un esordio tardivo (tra la quarta e la sesta decade di vita) e si manifesta con danni ai muscoli extraoculari e ai muscoli della faringe, con disturbi della deglutizione. Esiste anche una forma con danno isolato ai soli muscoli extraoculari, che, progredendo gradualmente, porta infine a oftalmoplegia esterna completa. Quest'ultima si manifesta solitamente senza diplopia (miopatia oculare o oftalmoplegia esterna progressiva di Graefe). La diagnosi è confermata dall'esame EMG. Il livello di CPK raramente aumenta (se il processo si diffonde ad altri muscoli striati).

L'amiotrofia scapolo-peroneale di Davidenkov è caratterizzata da progressiva atrofia e debolezza dei gruppi muscolari peronei e, successivamente, dei muscoli del cingolo scapolare. Alcuni ricercatori ritengono che la sindrome da atrofia scapolo-peroneale sia una variante dello sviluppo della distrofia muscolare di Landouzy-Dejerine.

La distrofia muscolare distale è un'eccezione rispetto all'intero gruppo delle miodistrofie, poiché colpisce prima i muscoli distali di tibie e piedi, poi quelli delle braccia. I riflessi tendinei si perdono con la stessa sequenza. Raramente, il processo si estende ai muscoli prossimali. Per la diagnosi, è necessario preservare la sensibilità e la normale velocità di conduzione dell'eccitazione lungo i nervi. Il livello di CPK è normale o leggermente elevato. L'EMG conferma il livello muscolare della lesione.

Esistono varianti di distrofia muscolare distale con esordio infantile, infantile, ad esordio tardivo (tipo Welander), con accumulo di inclusioni di desmina.

La distrofia muscolare di Emery-Dreifuss ha una trasmissione legata al cromosoma X e inizia all'età di 4-5 anni con una caratteristica distribuzione spalla-peroneale di atrofia e debolezza (le sezioni distali rimangono intatte anche nei casi avanzati). Tipica è la formazione precoce di contratture nelle articolazioni del gomito, del collo e nei tendini di Achille. Un'altra caratteristica tipica è l'assenza di pseudoipertrofia. Sono caratteristici disturbi del ritmo cardiaco e difetti di conduzione (talvolta blocco completo con morte improvvisa del paziente). Il livello sierico di CPK rimane normale per lungo tempo. L'EMG mostra danni sia neurogeni che muscolari.

Un gruppo speciale, quello delle miopatie congenite, riunisce diverse malattie che di solito vengono diagnosticate alla nascita o nella prima infanzia e sono caratterizzate da un decorso benigno: spesso rimangono stabili per tutta la vita; talvolta cominciano addirittura a regredire; se in alcuni casi si nota una progressione, questa è del tutto insignificante.

È quasi impossibile riconoscere queste malattie dal loro quadro clinico. A questo scopo si utilizzano esami istochimici, microscopici elettronici e biochimici di precisione. Di solito si tratta di un quadro di "bambino floscio" (@Floppy baby") con debolezza muscolare generalizzata o prossimale, atrofia e ipotonia, riflessi tendinei ridotti o assenti. A volte si sviluppano contratture.

Questo gruppo comprende malattie quali la malattia del nucleo centrale, la malattia multinucleare, la miopatia nemalinica, la miopatia centronucleare, la miopatia congenita da sproporzione di tipo delle fibre, la miopatia a corpi riducenti, la miopatia a corpi a impronta digitale, la miopatia a corpi citoplasmatici, la miopatia con aggregati tubulari e la predominanza delle miofibre di tipo I.

L'EMG rivela alterazioni miopatiche aspecifiche in queste forme. Gli enzimi muscolari nel sangue sono normali o leggermente elevati. La diagnosi si basa sull'esame al microscopio elettronico.

Miopatie di membrana

Le cosiddette miopatie di membrana, tra cui rientrano le sindromi miotoniche.

Miopatie infiammatorie

Il gruppo delle miopatie infiammatorie comprende malattie quali poliomiosite e dermatomiosite; miosite e miopatia con corpi inclusi; miosite nelle malattie del tessuto connettivo; miosite sarcoidotica; miosite nelle malattie infettive.

Polimiosite

Si manifesta a qualsiasi età, ma più frequentemente negli adulti. Le donne sono colpite più frequentemente degli uomini. La malattia inizia gradualmente e progredisce nell'arco di diverse settimane o mesi. Sono possibili remissioni e ricadute spontanee. La debolezza è una delle principali manifestazioni cliniche ed è più evidente nelle porzioni prossimali delle braccia e nei flessori del collo (sintomo "a pettine", sintomo "a autobus" e altre manifestazioni simili). I muscoli interessati sono spesso dolenti e pastosi. L'assenza di mialgia è considerata una rara eccezione. La disfagia è un altro sintomo tipico, che riflette il coinvolgimento dei muscoli della faringe e dell'esofago. Anche il muscolo cardiaco è spesso coinvolto, come confermato dai dati ECG. La disfunzione respiratoria può derivare da una combinazione di danni ai muscoli respiratori e al parenchima polmonare (nel 10% dei pazienti). Il livello di CPK nel sangue è elevato, a volte significativamente. Tuttavia, in circa l'1% dei pazienti, il livello di CPK rimane normale. La mioglobulinuria può essere osservata sia nella polimiosite che nella dermatomiosite. La VES è elevata, ma non direttamente correlata all'attività del processo. L'EMG rivela fibrillazioni e potenziali polifasici brevi di piccola ampiezza. La biopsia mostra un numero variabile di miofibrille necrotiche e alterazioni infiammatorie.

La presenza di alterazioni cutanee (eritema, alterazioni della pigmentazione, teleangectasie) è la principale differenza tra dermatomiosite e polimiosite. La poliomiosite può essere primaria e secondaria (in caso di neoplasia maligna).

"Miosite da corpi inclusi"

Colpisce più spesso pazienti di mezza età o anziani (prevalentemente uomini) e si manifesta con debolezza simmetrica degli arti a lenta progressione. A differenza di altre miopatie infiammatorie, è caratterizzata da una pronunciata debolezza muscolare sia prossimale che distale che coinvolge gli estensori del piede e i flessori delle dita. Il dolore non è tipico. Talvolta la miosite con corpi inclusi si associa a malattie del tessuto connettivo o a disturbi immunitari (malattia di Sjögren, trombocitopenia). Il livello di CPK è moderatamente elevato. L'EMG rivela alterazioni miste neurogeniche e miopatiche nella natura dell'attività bioelettrica. La biopsia muscolare rivela piccoli vacuoli con granuli di inclusione.

Miosite associata a malattia del tessuto connettivo

Questa combinazione è particolarmente caratteristica dei casi di connettivite mista. È caratterizzata da elevati titoli di anticorpi antiribonucleoproteina; eruzioni cutanee simili al lupus; alterazioni del tessuto connettivo simili alla sclerodermia; artrite e miopatia infiammatoria. Clinicamente, la miopatia si manifesta con debolezza dei flessori del collo e dei muscoli degli arti prossimali. Istologicamente, questa miopatia infiammatoria assomiglia alla dermatomiosite.

La miopatia infiammatoria può essere osservata nella sclerodermia, nell'artrite reumatoide, nel lupus eritematoso sistemico e nella sindrome di Sjogren.

Miopatia sarcoide

Può essere osservata nella sarcoidosi (malattia granulomatosa multisistemica a eziologia sconosciuta). Alterazioni granulomatose si riscontrano nelle meningi, nell'encefalo, nell'ipofisi, nel midollo spinale e nei nervi periferici (oltre che nei tessuti di occhi, pelle, polmoni, ossa, linfonodi e ghiandole salivari). La diagnosi si basa sul rilevamento del coinvolgimento multisistemico e sulla biopsia muscolare.

Miosite nelle malattie infettive

La miosite batterica e fungina è rara e di solito è una componente di una malattia sistemica. Anche la miosite parassitaria (toxoplasmosi, trichinosi, cisticercosi) è rara. La miopatia pseudoipertrofica è stata descritta nella cisticercosi. La miosite virale può manifestarsi con vari gradi di gravità, dalla mialgia alla rabdomiolisi. Un tipo di miopatia infiammatoria di questo tipo è caratteristico delle complicanze dell'infezione da HIV e si osserva solitamente nel contesto di altre manifestazioni neurologiche e somatiche dell'AIDS.

Miopatie metaboliche

Le miopatie metaboliche comprendono miopatie da carboidrati, miopatie lipidiche, miopatie mitocondriali, miopatie endocrine, sindromi mialgiche, mioglobulinuria e miopatie tossiche.

Le miopatie da carboidrati sono chiamate malattie da accumulo di glicogeno. Sono associate alla carenza di alcuni enzimi, tra cui la carenza di fosforilasi muscolare (malattia di McArdle) e di altri enzimi, così come le miopatie lipidiche. Tra queste malattie, la glicogenosi lisosomiale (malattia di Pompe-Rotre) rimane un caso isolato, che si manifesta nei primi mesi di vita (debolezza muscolare a rapida progressione e cardiomegalia massiva) e porta alla morte nel primo anno di vita.

La sindrome di Kearns-Sayre è caratterizzata da oftalmoplegia esterna progressiva. Si tratta di una malattia sporadica (ma esiste anche una variante familiare di oftalmoplegia esterna progressiva) ed è tipicamente accompagnata dal coinvolgimento di molti organi e apparati. La malattia esordisce prima dei 20 anni ed è caratterizzata da degenerazione pigmentaria della retina. Segni imprescindibili di questa malattia sono: oftalmoplegia esterna, disturbi della conduzione cardiaca e la suddetta degenerazione pigmentaria della retina. Altri sintomi aggiuntivi includono atassia, perdita dell'udito, endocrinopatia multipla, aumento del contenuto proteico nel liquido cerebrospinale e altre manifestazioni. Nella variante familiare di oftalmoplegia esterna progressiva, sono possibili manifestazioni di debolezza nei muscoli del collo e degli arti.

Le miopatie endocrine si verificano in un'ampia varietà di disturbi endocrini. La miopatia è piuttosto comune nell'ipertiroidismo. La debolezza si riscontra principalmente nelle parti prossimali degli arti (raramente nei muscoli distali e bulbari) ed è soggetta a regressione durante il trattamento dell'ipertiroidismo. Il livello di CPK di solito non è elevato. L'EMG e la biopsia muscolare mostrano alterazioni miopatiche aspecifiche.

Tuttavia, si verificano casi di tireotossicosi grave, soprattutto a rapida progressione, accompagnata da rabdomiolisi, mioglobinuria e insufficienza renale. L'indebolimento dei muscoli respiratori che richiede la ventilazione meccanica è raro.

L'ipotiroidismo è spesso accompagnato da debolezza muscolare prossimale, crampi, dolore e rigidità (sebbene la misurazione oggettiva della debolezza sia raramente conclusiva). Questi sintomi si risolvono con il trattamento efficace dell'ipotiroidismo. L'ipertrofia muscolare è rara nell'ipotiroidismo, ma la sua presenza negli adulti è chiamata sindrome di Hoffman.

La sindrome di Kocher-Debre-Semelaign è osservata nei bambini (ipotiroidismo con tensione muscolare generalizzata e ipertrofia dei muscoli del polpaccio). Il livello di CPK è elevato nel 90% dei pazienti con ipotiroidismo, sebbene la rabdomiolisi conclamata sia molto rara. Le alterazioni miopatiche all'EMG variano dall'8% al 70%. Nella biopsia muscolare, si riscontrano lievi segni di miopatia. L'ipotiroidismo peggiora la glicogenolisi nei muscoli e la capacità ossidativa dei mitocondri.

In questa sede non discuteremo dell'orbitopatia distiroidea, che è anch'essa associata a danni all'apparato muscolare orbitario.

Debolezza muscolare, affaticamento e crampi sono molto comuni nella malattia di Addison. Talvolta la debolezza può essere episodica. Possono verificarsi paralisi periodiche con tetraplegia e iperkaliemia.

I pazienti affetti da iperaldosteronismo a volte manifestano attacchi di paralisi periodica con ipokaliemia. Il 70% di questi pazienti lamenta debolezza.

I pazienti con sindrome di Itsenko-Cushing e quelli sottoposti a terapia a lungo termine con glucocorticoidi lamentano spesso debolezza muscolare. La miopatia da steroidi si sviluppa spesso lentamente durante il trattamento a lungo termine di patologie come il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide, l'asma bronchiale e la polimiosite, e colpisce principalmente i muscoli prossimali. Il livello di CPK di solito non varia; l'EMG mostra segni minimi di miopatia.

La miopatia acuta da steroidi si sviluppa meno frequentemente: spesso dopo una settimana di trattamento con alte dosi di corticosteroidi. Questa miopatia può coinvolgere i muscoli respiratori. La miopatia acuta da steroidi può verificarsi anche durante il trattamento di pazienti affetti da miastenia con corticosteroidi.

Miopatie tossiche

Le miopatie tossiche possono essere iatrogene. I farmaci possono causare: mialgia, rigidità muscolare o crampi; miotonia (rilassamento ritardato dei muscoli scheletrici dopo la contrazione volontaria) - miopatia prossimale indolore con debolezza muscolare; miosite o miopatia infiammatoria; miopatia focale nella zona della lesione (iniezione); mimopatia ipokaliemica con l'introduzione di farmaci che causano ipokaliemia; miopatia mitocondriale dovuta all'inibizione del DNA mitocondriale; rabdomiolisi (necrosi muscolare acuta con mioglobinuria e complicanze sistemiche).

La miopatia necrotizzante è stata descritta con l'uso di lovastatina (inibitore della sintesi del colesterolo), ciclosporina, acido aminocaproico, procainamide e fenciclidina. Si sviluppano debolezza e dolore muscolare (spontanei e alla palpazione muscolare); i livelli di CPK aumentano; l'EMG mostra alterazioni miopatiche. La somministrazione intramuscolare degli antibiotici doxorubicina, clorpromazina, fenitoina, lidocaina e diazepam può causare necrosi muscolare locale e miopatia fibrosa. L'emetina causa miopatia prossimale progressiva. La stessa capacità è stata riscontrata in clozapina, D-penicillamina, ormone della crescita, interferone-alfa-2b e vincristina.

Mialgia e crampi muscolari possono essere causati da: inibitori del fattore di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), anticolinesterasici, agonisti beta-adrenergici, calcioantagonisti, sospensione di corticosteroidi, farmaci citotossici, desametasone, diuretici, D-penicillamina, levamisolo, litio, L-triptofano, nifedipina, pindololo, procainamide, rifampicina, salbutamolo. La mialgia indotta da farmaci senza debolezza muscolare di solito si risolve rapidamente dopo la sospensione del farmaco.

Miopatia alcolica

Esistono diverse varianti. Un tipo è caratterizzato da debolezza muscolare indolore, prevalentemente prossimale, che si sviluppa nel corso di diversi giorni o settimane di abuso prolungato di alcol, associata a grave ipokaliemia. I livelli degli enzimi epatici e muscolari sono notevolmente elevati.

Un altro tipo di miopatia alcolica si sviluppa acutamente in concomitanza con un consumo prolungato di alcol e si manifesta con forte dolore e gonfiore dei muscoli degli arti e del tronco, accompagnato da sintomi di insufficienza renale e iperkaliemia. La mionecrosi (rabdomiolisi) si manifesta con elevati livelli di CPK e aldolasi, nonché con mioglobinuria. Questa condizione può essere accompagnata da altre sindromi alcoliche. La guarigione è piuttosto lenta (settimane e mesi); le ricadute associate all'alcolismo sono tipiche.

Esiste una variante di miopatia alcolica acuta, accompagnata da forti crampi e debolezza generalizzata. È possibile una miopatia alcolica cronica, che si manifesta con atrofia indolore e debolezza dei muscoli delle estremità prossimali degli arti, in particolare delle gambe, con segni minimi di neuropatia.

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Miopatia paraneoplastica

Una posizione a parte merita la miopatia con osteodistrofia e osteomalacia, descritta tra le altre sindromi paraneoplastiche.

Alcune forme rare di distrofia muscolare non vengono presentate qui, come la distrofia muscolare di Mabry, la distrofia muscolare di Rottauff-Mortier-Beyer, la distrofia muscolare di Leiden-Mobius, la distrofia muscolare di Bethlem e la distrofia muscolare distale di Miyoshi.

Diagnosi delle miopatie

Gli esami diagnostici per sospetta miopatia includono, oltre all'analisi clinica, l'elettromiografia e l'elettroneuromiografia, l'analisi del sangue per gli enzimi (creatinina fosfochinasi, aldolasi, AST, ALT, LDH, ecc.). La CPK nel sangue è l'indicatore più sensibile e affidabile del processo miodistrofico. Anche le urine vengono analizzate per la creatina e la creatinina. La biopsia muscolare è talvolta indispensabile per identificare la natura della miopatia (ad esempio, nelle miopatie congenite). Una diagnosi accurata del tipo di miopatia può richiedere studi di genetica molecolare, immunobiochimici o immunoistochimici.

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