Sintomi di acromegalia e gigantismo

I sintomi tipici dell'acromegalia includono mal di testa, alterazioni dell'aspetto e ingrossamento di mani e piedi. I pazienti lamentano intorpidimento delle mani, debolezza, secchezza delle fauci, sete, dolori articolari e movimenti limitati e dolorosi. A causa del progressivo aumento delle dimensioni corporee, i pazienti sono costretti a cambiare frequentemente scarpe, guanti, cappelli, biancheria intima e vestiti. Quasi tutte le donne soffrono di irregolarità mestruali e il 30% degli uomini sviluppa debolezza sessuale. La galattorrea si osserva nel 25% delle donne con acromegalia. Queste anomalie sono causate dall'ipersecrezione di prolattina e/o dalla perdita della funzione gonadotropa dell'ipofisi. Sono comuni irritabilità, disturbi del sonno e calo delle prestazioni.

La cefalea può variare per natura, localizzazione e intensità. Occasionalmente, si osservano cefalee persistenti, associate a lacrimazione, che portano il paziente alla frenesia. La genesi della cefalea è associata all'aumento della pressione intracranica e/o alla compressione della sella turcica diaframmatica da parte di un tumore in crescita.

La debolezza (in assenza di insufficienza surrenalica) è spiegata dallo sviluppo di miopatia e di neuropatia periferica risultante da edema dei tessuti molli e proliferazione fibrosa peri- o endoneurale.

Il cambiamento di aspetto è associato a un ingrossamento dei tratti del viso, all'allargamento delle arcate sopracciliari, degli zigomi, della mandibola con malocclusione (prognatismo) e all'allargamento degli spazi interdentali (diastema). Si nota l'ingrossamento di piedi e mani e l'ipertrofia dei tessuti molli del viso (naso, labbra, orecchie). La lingua è ingrossata (macroglossia), con impronte dentali.

L'acromegalia è spesso caratterizzata da iperpigmentazione cutanea, più pronunciata nell'area delle pieghe cutanee e nelle aree di maggiore attrito. La pelle è umida e untuosa (a causa dell'aumentata funzionalità delle ghiandole sudoripare e sebacee, che sono aumentate sia in dimensioni che in quantità), densa, ispessita, con pieghe profonde più pronunciate sul cuoio capelluto. Si nota ipertricosi. Le alterazioni cutanee nell'acromegalia sono il risultato della proliferazione del tessuto connettivo e dell'accumulo di matrice intracellulare. L'aumento dei livelli di mucopolisaccaridi acidi porta a edema interstiziale.

L'aumento del volume del tessuto muscolare non è dovuto tanto all'ipertrofia delle fibre muscolari, quanto alla proliferazione delle formazioni di tessuto connettivo. All'esordio della malattia, la forza fisica e le prestazioni aumentano significativamente, ma con il progredire della malattia, le fibre muscolari diventano sclerotiche e degenerate, e i dati elettromiografici e bioptici indicano la progressione della miopatia prossimale. Lo sviluppo dell'artropatia acromegalica è il risultato dell'ipertrofia del tessuto cartilagineo. La proliferazione della cartilagine laringea contribuisce alla formazione di una voce bassa e rauca nei pazienti.

Lo stato funzionale degli organi interni ingrossati non è praticamente compromesso nelle fasi iniziali della malattia. Tuttavia, con il progredire della malattia, si sviluppano segni di insufficienza cardiaca, polmonare ed epatica. I pazienti sviluppano alterazioni aterosclerotiche nei vasi abbastanza precocemente e la pressione sanguigna aumenta. Il cuore nell'acromegalia è ingrossato a causa della proliferazione del tessuto connettivo e dell'ipertrofia delle fibre muscolari, ma l'apparato valvolare non aumenta, il che contribuisce allo sviluppo di insufficienza circolatoria. Si sviluppa distrofia miocardica e sono possibili disturbi della conduzione cardiaca. Si osservano marcate alterazioni morfologiche negli organi respiratori, che portano a disturbi respiratori. I pazienti nella fase attiva della malattia spesso manifestano la sindrome delle apnee notturne, causata dall'ostruzione delle vie aeree.

Nel 30% dei pazienti è stata osservata acroparestesia di vario grado, derivante dalla compressione dei nervi da parte di strutture ossee o tessuti molli ipertrofici. La più comune è la sindrome del tunnel carpale, che è il risultato della compressione del nervo mediano nel tunnel carpale e si manifesta con intorpidimento e perdita di sensibilità tattile delle dita.

I disturbi metabolici sono direttamente correlati all'effetto patologico dell'ipersecrezione di ormone somatotropo. È stato stabilito che l'ormone somatotropo possiede una serie di proprietà biologiche di base: anabolizzanti, lipolitiche e anti-insulari (diabetogene), e regola anche i processi di crescita, anabolizzanti e adattativi nell'organismo. L'effetto dell'ormone somatotropo sul metabolismo proteico si manifesta principalmente nell'aumento della sintesi proteica, nell'aumentata ritenzione di azoto attraverso l'aumento dell'incorporazione di aminoacidi nelle proteine, nell'accelerazione della sintesi di tutti i tipi di RNA e nell'attivazione dei meccanismi di traduzione. L'acromegalia è caratterizzata dall'attivazione dei processi di lipolisi, dalla diminuzione del contenuto di grassi depositati nel fegato e dall'aumento della loro ossidazione nei tessuti periferici. Questi cambiamenti si manifestano con un aumento del contenuto di acidi grassi non esterificati (NEFA), corpi chetonici, colesterolo, lecitina, beta-lipoproteine nel siero sanguigno, e più la malattia è attiva, maggiore è il livello di NEFA nel sangue.

In media, il 50-60% dei pazienti presenta una ridotta tolleranza al glucosio. Il diabete mellito conclamato si verifica in circa il 20% dei casi. L'effetto diabetogeno dell'ormone somatotropo è dovuto alla sua azione controinsulare, che consiste nello stimolare la glicogenolisi, inibire l'attività dell'esochinasi e l'utilizzo del glucosio da parte del tessuto muscolare e aumentare l'attività dell'insulinasi epatica. Un aumento del livello di acidi grassi liberi dovuto all'effetto lipolitico dell'ormone ha un effetto inibitorio sull'attività degli enzimi glicolitici nei tessuti periferici, impedendo il normale utilizzo del glucosio. Le isole di Langerhans sono ingrandite e, anche nel diabete mellito grave, le cellule beta contengono granuli di insulina. Le alterazioni dell'apparato insulare sono caratterizzate da due effetti dominanti dell'ormone della crescita: la resistenza all'effetto ipoglicemizzante dell'insulina e l'accelerazione della secrezione di insulina, il cui livello è correlato all'attività della malattia. I fenomeni di angioretinopatia diabetica nell'acromegalia e nel diabete mellito si osservano raramente.

Sono presenti anche disturbi del metabolismo minerale. L'ormone somatotropo influenza direttamente la funzionalità renale, promuovendo un'aumentata escrezione di fosforo inorganico, sodio, potassio e cloruri con le urine. I disturbi del metabolismo fosforo-calcio sono caratteristici dell'acromegalia. Un aumento del livello di fosforo inorganico nel sangue e un'accelerata escrezione di calcio con le urine sono indicatori di attività della malattia. La perdita di calcio con le urine è compensata da un assorbimento accelerato attraverso il tratto gastrointestinale dovuto all'aumentata attività dell'ormone paratiroideo. È stata descritta una combinazione di acromegalia con iperparatiroidismo terziario e adenoma paratiroideo.

In termini di attività funzionale delle ghiandole endocrine periferiche, l'acromegalia è caratterizzata da una reazione bifasica, che si manifesta con un aumento e una successiva diminuzione dell'attività funzionale. La prima fase è direttamente correlata all'effetto anabolico dell'ormone della crescita, che promuove l'attivazione di processi ipertrofici e iperplastici negli organi endocrini. In circa la metà dei casi, la malattia è accompagnata da gozzo eutiroideo diffuso o nodulare, una delle cui cause è un aumento della clearance renale dello iodio. In alcuni casi, la comparsa del gozzo è dovuta all'ipersecrezione combinata di ormoni somatotropi e tireostimolanti da parte delle cellule tumorali. Nonostante l'aumento del metabolismo basale, i livelli basali di tiroxina e triiodotironina nel siero sono solitamente entro i limiti della norma.

Nella genesi tumorale, man mano che il tumore cresce oltre la sella turcica, al quadro clinico della malattia si aggiungono sintomi di disfunzione dei nervi cranici e del diencefalo. La progressiva compressione del chiasma ottico da parte del tumore si manifesta con emianopsia bitemporale, riduzione dell'acuità visiva e restringimento del campo visivo. L'emianopsia può essere prevalentemente monolaterale, con il segno più precoce rappresentato dalla compromissione della percezione del colore rosso. Edema, stasi e atrofia dei nervi ottici si osservano costantemente nel fondo oculare. Senza un trattamento adeguato, questi disturbi portano inevitabilmente alla cecità completa. Man mano che il tumore cresce verso l'ipotalamo, i pazienti manifestano sonnolenza, sete, poliuria e improvvisi aumenti della temperatura; con la crescita frontale - epilessia e in caso di danno al tratto olfattivo - anosmia; con la crescita temporale - crisi epilettiche, emianopsia omonima, emiparesi; Quando il tumore si sviluppa verso i seni cavernosi, vengono colpite le coppie III, IV, V e VI dei nervi cranici. Ciò si manifesta con ptosi, diplopia, oftalmoplegia, analgesia facciale e perdita dell'udito.

Lo sviluppo dell'acromegalia comprende diverse fasi: preacromegalica, ipertrofica, tumorale e cachettica. La prima fase è caratterizzata dai primi segni della malattia, solitamente difficili da diagnosticare. La fase ipertrofica si verifica quando i pazienti presentano i fenomeni caratteristici di ipertrofia e iperplasia di tessuti e organi. Nella fase tumorale, il quadro clinico è dominato da segni mediati dall'effetto patologico del tumore ipofisario sui tessuti circostanti (aumento della pressione intracranica, disturbi oculari e neurologici). La fase cachettica, solitamente causata da emorragia nel tumore ipofisario, è una conseguenza logica della malattia con lo sviluppo di panipopituitarismo.

A seconda dell'attività del processo patologico, si distinguono una fase attiva della malattia e una fase di remissione. La fase attiva è caratterizzata da progressivo ingrossamento degli arti, deterioramento del fondo oculare e restringimento dei campi visivi, presenza di una marcata sindrome cefalica, alterazione del metabolismo glucidico, aumento dei livelli ematici di ormone somatotropo, fosforo inorganico, NEFA, riduzione dei livelli di somatostatina, aumento dell'escrezione urinaria di calcio, sensibilità paradossa all'iperglicemia e all'ipoglicemia acuta e azione dei farmaci dopaminergici centrali (L-dopa, parlodel).

In base alle caratteristiche anatomiche e fisiologiche, le forme centrali di acromegalia sono convenzionalmente divise in ipofisarie e ipotalamiche. È stato stabilito che la patogenesi di entrambe le forme è associata alla lesione primaria dell'ipotalamo e/o delle parti sovrastanti del sistema nervoso centrale. La forma ipofisaria si distingue per una violazione dell'interazione ipotalamo-ipofisaria, che porta al rilascio di cellule somatotrope dall'influenza inibitoria dell'ipotalamo e contribuisce alla loro iperplasia incontrollata. La forma ipofisaria è caratterizzata dall'autonomia dello sviluppo tumorale, i cui segni sono la resistenza della secrezione dell'ormone somatotropo alle fluttuazioni artificiali della glicemia (iperglicemia, ipoglicemia) e all'influenza di farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (tireoliberina, parlodel), nonché l'assenza di un aumento dell'ormone somatotropo nella fase iniziale del sonno. In questa forma della malattia, si osserva un aumento significativo dei livelli di ormone somatotropo nel sangue. La forma ipotalamica di acromegalia è caratterizzata dalla conservazione della regolazione centrale della funzione somatotropa. I criteri principali sono la sensibilità dell'ormone somatotropo all'introduzione di glucosio, inclusa una reazione paradossa, la presenza di una reazione a un test stimolante con ipoglicemia insulinica, la comparsa di sensibilità paradossa a farmaci e neuropeptidi ad azione centrale (tiroliberina, luliberina, parlodel) e la conservazione della secrezione ritmica dell'ormone somatotropo.

La maggior parte degli autori distingue due varianti di acromegalia: benigna e maligna. La prima si osserva più frequentemente nei pazienti di età superiore ai 45 anni. La malattia si sviluppa lentamente, senza evidenti segni clinici e di laboratorio di attività del processo (incluso il livello di ormone somatotropo) e con un aumento relativamente modesto delle dimensioni della sella turcica. Senza trattamento, questa forma di acromegalia può durare dai 10 ai 30 anni o più. Nel decorso maligno dell'acromegalia, la malattia si manifesta in età più giovane, è caratterizzata da una rapida progressione dei sintomi clinici, da una significativa rigidità del processo, da un aumento più pronunciato delle dimensioni del tumore ipofisario con fuoriuscita oltre la sella turcica e da compromissione della vista. In assenza di un trattamento tempestivo e adeguato, l'aspettativa di vita dei pazienti è di 3-4 anni. Tornando alla classificazione delle forme di acromegalia sopra descritta, occorre sottolineare che la prima variante benigna del decorso è più caratteristica della forma ipotalamica dell'acromegalia, mentre la seconda è tipica della forma ipofisaria con rapida crescita autonoma del tumore ipofisario e quadro clinico più marcato della malattia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]