Tubercolosi miliare

Quando la diffusione diffusa dei batteri della tubercolosi nel corpo è accompagnata dalla comparsa di molti focolai molto piccoli sotto forma di tubercoli - tubercoli o granulomi - noduli delle dimensioni di un chicco di miglio (in latino - milium), viene diagnosticata la tubercolosi miliare).

Tali focolai tubercolari in questo tipo di malattia possono essere non solo nei polmoni, ma anche in altri organi. [1]

Epidemiologia

Secondo i dati dell'OMS per il 2018, a quasi 10 milioni di persone è stata diagnosticata la tubercolosi e circa 1,6 milioni di pazienti sono morti a causa di essa. Allo stesso tempo, secondo gli esperti, su scala globale, circa un terzo della popolazione può avere un'infezione latente (soprattutto nei paesi in via di sviluppo). [2]

La tubercolosi polmonare miliare rappresenta l'1-2% di tutti i casi di tubercolosi di questa localizzazione. E le sue forme extrapolmonari rappresentano almeno il 20% delle statistiche totali sulla tubercolosi. [3]

Le cause tubercolosi miliare

È noto che la tubercolosi è causata dall'infezione del batterio Mycobacterium tuberculosis. Lo stesso microrganismo patogeno del genere actinomycetes, che entra nel corpo da goccioline trasportate dall'aria, provoca anche tubercolosi miliare multipla a piccola focale o disseminata.

Questa malattia progressiva può verificarsi durante la disseminazione (diffusione) ematogena o linfogena primaria di micobatteri in tutto il corpo o interessare altri organi se la tubercolosi esistente non è stata trattata.

Vedi anche -  Tubercolosi polmonare disseminata .

La tubercolosi miliare è contagiosa o no? Per quanto riguarda la contagiosità di questo tipo di lesione con bacilli tubercolari, si ritiene che il grado della sua contagiosità verso gli altri sia inferiore, poiché è diffuso dal flusso sanguigno (o linfatico). 

I batteri della tubercolosi sono trasportati da persone malate e la tubercolosi è contagiosa quando ci sono sintomi clinici che indicano l'attività dell'agente patogeno. Ma se il micobatterio non porta allo sviluppo della malattia, cioè l'infezione in una persona è latente (asintomatica), non può infettare gli altri.

Allo stesso tempo, come dimostra l'esperienza clinica, il risultato di un test cutaneo alla tubercolina - il  test di Mantoux  - è spesso falso negativo e in dieci casi su cento la forma latente alla fine diventa attiva (contagiosa). E quando ciò accade, è impossibile prevederlo. [4]

Fattori di rischio

Fattori di rischio indiscutibili per lo sviluppo della tubercolosi miliare sono il contatto con i pazienti e le condizioni che portano all'immunosoppressione, un indebolimento delle difese immunitarie del corpo.

E l'immunità è indebolita:

• con HIV e AIDS, la tubercolosi miliare si osserva nel 10% dei pazienti con AIDS (vedi - Tubercolosi nell'infezione da HIV );
• con cattiva alimentazione e alcolismo cronico;
• nei pazienti oncologici, anche dopo la chemioterapia;
• con insufficienza renale cronica e dialisi permanente;
• a causa della sindrome da carenza di anticorpi (ipogammaglobulinemia);
• in caso di uso a lungo termine di farmaci immunosoppressori e corticosteroidi.

Inoltre, nel diabete aumenta il rischio di transizione dall'infezione latente alla tubercolosi attiva.

Patogenesi

La tubercolosi è una malattia insidiosa e complessa e, nonostante la patogenesi del M. Tuberculosis sia ben nota ai phthisiatrici, l'esatto meccanismo del danno nelle sue forme miliari non è stato completamente chiarito.

Negli individui infettati da micobatteri inizialmente ingeriti, i segmenti superiori o posteriori dei lobi polmonari sono solitamente colpiti e l'attivazione dei macrofagi alveolari porta alla fagocitosi dei bacilli. Cioè, l'immunità limita la loro ulteriore riproduzione e di solito non ci sono manifestazioni cliniche con tale infezione.

Ma anche con una forma latente, i fuochi di Gon (complessi primari di tubercolosi con batteri inattivi incapsulati) possono contenere anche bacilli che hanno mantenuto la loro vitalità e sono a riposo. E se l'immunità si indebolisce, si verifica la riattivazione endogena di M. Tuberculosis: iniziano a moltiplicarsi nei macrofagi, diffondendosi alle cellule vicine e ad altri organi per via ematogena.

I focolai di tubercolosi miliare hanno la forma di micronoduli omogenei (1-3 mm di diametro) di consistenza densa diffusamente diffusi sui polmoni. [5]

Allo stesso tempo, i cambiamenti distruttivi nei polmoni nella tubercolosi miliare si manifestano sotto forma di infiltrazione tissutale con questi noduli, che possono unirsi, formando focolai di alterazione più grandi e causando fibrosi dei tessuti polmonari.

Sintomi tubercolosi miliare

I primi segni di tubercolosi miliare si manifestano con un deterioramento delle condizioni generali e debolezza.

La combinazione di sintomi, così come i segni di localizzazione extrapolmonare delle lesioni, dipendono dalla forma della malattia.

Le forme cliniche di tubercolosi miliare includono, prima di tutto, la tubercolosi polmonare miliare, che viene rilevata nell'1-7% dei pazienti con tutte le forme di tubercolosi. Con esso si osservano altri sintomi tipici  della tubercolosi , in particolare l'iperidrosi notturna (sudorazione eccessiva); perdita di appetito e perdita di peso; tosse (secca o con espettorato muco) e progressiva mancanza di respiro.

Molto spesso, le manifestazioni della malattia sono subacute o croniche; raramente si verifica la tubercolosi miliare acuta.

Nel decorso acuto della tubercolosi generalizzata si notano brividi e febbre epatica elevata (con sbalzi di temperatura); cardiopalmo; respiro affannoso; cianosi della pelle; nausea e vomito (indicativi di intossicazione), coscienza alterata. Tale condizione - a causa di una certa somiglianza con i sintomi della febbre tifoide - può essere definita come una forma tifoide o tubercolosi miliare tifoide, che il più delle volte si sviluppa durante un'infezione primaria.

Con una forma extrapolmonare della malattia, l'infezione può colpire più organi contemporaneamente. E poi ai pazienti viene diagnosticata una tubercolosi miliare di localizzazione multipla, che si manifesta con una varietà di sintomi, spesso non specifici e porta alla disfunzione dell'organo interessato o di un determinato sistema di organi.

Quindi, la tubercolosi miliare del fegato può essere asintomatica, oppure può essere accompagnata da febbre e iperidrosi e portare a ipertrofia d'organo - epatomegalia.

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• Tubercolosi dell'intestino
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• Tubercolosi delle meningi (meningite tubercolare)

Una delle forme raramente diagnosticate di  tubercolosi di localizzazione extrapolmonare  è la tubercolosi miliare della pelle, che negli adulti è considerata una forma secondaria della malattia (il risultato della diffusione ematogena dell'infezione dal focus primario) e nell'infanzia e nell'adolescenza - il forma primaria, con infezione della pelle per contatto. Le aree più comuni colpite sono il viso, il collo, le superfici estensori degli arti e del busto. Sullo sfondo dei sintomi costituzionali della tubercolosi, sulla pelle compaiono molti piccoli noduli rossi che non causano prurito o dolore, ma si trasformano molto rapidamente in ulcere, quindi la diagnosi può essere determinata come tubercolosi miliare-ulcerativa della pelle e dei tessuti sottocutanei. [6]

Complicazioni e conseguenze

Carenza di ossigeno (sindrome da distress respiratorio) associata a un cambiamento patologico nelle pareti alveolari e una violazione della diffusione dell'ossigeno nel sangue; empiema pleurico con fibrotorace; la formazione di una fistola broncopleurica è una complicanza della tubercolosi polmonare miliare.

La tubercolosi miliare del fegato può essere complicata da un aumento del livello di bilirubina nel sangue e dallo sviluppo di ittero, nonché da epatosi grassa e degenerazione amiloide. L'ostruzione intestinale è la complicanza più comune della tubercolosi intestinale miliare.

La tubercolosi miliare meningea (che è maggiormente a rischio nei bambini) può portare ad un aumento della pressione intracranica, idrocefalo e paralisi dei nervi cranici. E la conseguenza della forma generalizzata della malattia è l'insufficienza multiorgano. [7]

Diagnostica tubercolosi miliare

La diagnosi precoce contribuisce al trattamento efficace della tubercolosi miliare e alla riduzione dell'ulteriore trasmissione dell'infezione, ma gli specialisti che conducono  esami di pazienti affetti da tubercolosi riconoscono la presenza di alcune difficoltà, dovute alle molte varietà della malattia e alle manifestazioni cliniche non specifiche di molte forme.

Sono richiesti test standard: isolamento della tubercolosi M dall'espettorato e lavaggio bronchiale, analisi PCR del DNA del bacillo tubercolare, analisi del livello di adenosina deaminasi nel sangue, VES. Viene anche eseguita l'istologia dei campioni di biopsia tissutale. [8]

Di più:

• Diagnosi di laboratorio della tubercolosi
• Tubercolosi: rilevamento di Mycobacterium tuberculosis
• Metodi per rilevare la tubercolosi

Come viene eseguita la diagnostica strumentale, il cui metodo principale è la radiografia, e gli ultrasuoni, la TC e la risonanza magnetica ad alta risoluzione possono essere utilizzate per chiarire la diagnosi, per i dettagli nella pubblicazione -  Diagnosi strumentale della tubercolosi .

La tubercolosi miliare su una radiografia del torace è visualizzata dalla disseminazione focale di entrambi i polmoni, un accumulo di molte opacità fibronodulari sparse chiaramente definite. Alcuni pazienti possono avere un versamento pleurico unilaterale con ispessimento della pleura viscerale e parietale.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è importante: la tubercolosi polmonare miliare va distinta dalla criptococcosi e dalla sarcoidosi dei polmoni, dal mesotelioma pleurico maligno; tubercolosi miliare del cervello - da meningite meningococcica o stafilococcica; la tubercolosi miliare cutanea richiede una differenziazione particolarmente attenta dalle malattie dermatologiche, con eruzioni cutanee da sifilide (sifilide tubercolare), ecc. 

Maggiori informazioni nei materiali:

• Diagnosi di tubercolosi di localizzazione extrapolmonare
• Diagnosi del tubercolo delle meningi

Trattamento tubercolosi miliare

Il  trattamento principale per la tubercolosi  di qualsiasi forma è etiotropico, della durata di 6-12 mesi; i principali farmaci sono i farmaci antibatterici antitubercolari:  Isoniazide , Rifampicina,  Macrozid 500  (Pirazinamide, Pirazindina), Para-aminosalicilato di sodio, ecc.

Maggiori informazioni sui loro effetti collaterali, controindicazioni, metodi d'uso e dosaggio nella pubblicazione -  Pillole per la tubercolosi .

Con la formazione di ascessi di lesioni e necrosi tissutale, viene eseguito il trattamento chirurgico.

Prevenzione

La principale misura preventiva è la vaccinazione BCG o  la vaccinazione contro la tubercolosi .

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• Prevenzione sanitaria e sociale della tubercolosi
• Chemioprofilassi della tubercolosi

In caso di infezione latente rilevata,  è possibile un trattamento profilattico preventivo della tubercolosi .

Previsione

La tubercolosi miliare è una malattia pericolosa per la vita; decessi per tubercolosi miliare si osservano in quasi il 27% dei casi tra i pazienti adulti e nei bambini - oltre il 15% dei casi. [9], [10]

Una prognosi favorevole può essere raggiunta solo con il rilevamento il più presto possibile dell'infezione e un'efficace terapia antibiotica.