Demenza: informazioni generali

La demenza è una disfunzione cronica, estesa, solitamente irreversibile, dell'attività cognitiva.

La diagnosi di demenza è stabilita clinicamente; studi di laboratorio e di neuroimaging sono utilizzati per la diagnosi differenziale e l'individuazione di malattie curative. Il trattamento della demenza è di supporto. In alcuni casi, gli inibitori delle colinesterasi migliorano temporaneamente la funzione cognitiva.

La demenza può svilupparsi a qualsiasi età, ma colpisce soprattutto gli anziani (circa il 5% di essi di età compresa tra 65-74 anni e il 40% - di età superiore a 85 anni). Più della metà di questi pazienti ha bisogno di cure mediche esterne. Almeno 4-5 milioni di persone negli Stati Uniti hanno la demenza.

Secondo la definizione più comune che può essere utilizzata nella pratica, la demenza è un disturbo della memoria e, almeno, una funzione cognitiva in più. Le funzioni cognitive comprendono: percezione (gnosi), attenzione, memoria, resoconto, parola, pensiero. È possibile parlare di demenza solo a condizione che queste violazioni delle funzioni cognitive portino a notevoli difficoltà nella vita quotidiana e nell'attività professionale.

Secondo il DSM-IV, la demenza viene diagnosticata in disturbi della memoria che portano a un difetto funzionale e sono combinati con almeno due dei seguenti disturbi: afasia, aprassia, agnosia e violazione delle più alte funzioni regolatorie (esecutive). La presenza del delirio esclude la diagnosi di demenza (American Psychiatric Association, 1994).

[1], [2], [3], [4], [5]

Cause di demenza

Demenza può essere classificato in vari modi: isolato e demenza di tipo Alzheimer nealtsgeymerovskogo, corticale e sottocorticale, potenzialmente irreversibile e reversibile, diffuso e selettivo. La demenza può essere una malattia neurodegenerativa primaria o può insorgere come conseguenza di altre condizioni.

I più comuni sono il morbo di Alzheimer, la demenza vascolare, la demenza con corpi di Levy, la demenza frontotemporale (frontotemporale), la demenza associata all'HIV. Altre condizioni associate con dementsiiey includono la malattia di Parkinson, corea di Huntington, paralisi sopranucleare progressiva, malattia di Creutzfeldt-Jakob, malattia Shtroysslera-Scheinker-Geretmanna sindrome, malattia da prioni e altre neurosifilide. Determinare la causa della demenza è difficile; la definizione definitiva di una diagnosi spesso richiede un'indagine patologica post-mortem del cervello. I pazienti possono avere più di 1 tipo di demenza (demenza mista).

Classificazione della demenza

Classificazione	Esempi
Neurodegenerativo primario (corticale)	Morbo di Alzheimer Demenza front-temporale Demenza mista con componente di Alzheimer
Vascolare	Malattia di Lacunar (ad esempio, malattia di Binswanger) Demenza multi-infartuale
Associata ai corpi di Levy	Malattia di corpi Levi diffusi Parkinsonismo in combinazione con la demenza Paralisi sopranucleare progressiva Corticobasalanazione della degenerazione gangliare
Associata all'intossicazione	Demenza associata all'uso di alcol cronico Demenza associata a prolungata esposizione a metalli pesanti o altre tossine
Associato a infezioni	Demenza associata a un'infezione fungina (ad esempio, criptococco) Demenza associata a infezione da spirocheta (ad es. Sifilide, calorosa borreliosi) Demenza associata a un'infezione virale (ad es. HIV, postencefalitico)
Associata alla contaminazione da prioni	Malattia di Creutzfeldt-Jakob
Associata a danni strutturali al cervello	Tumori del cervello Idrocefalo normotenziale Ematoma subdurale (cronico)

Qualche malattia cerebrale organica (come idrocefalo pressione normale, subdurale ematomi cronici), disturbi metabolici (compresi ipotiroidismo, carenza di vitamina B ₁₂ ) e intossicazione (per esempio piombo) può portare a rallentare la perdita delle funzioni cognitive, che, tuttavia, sono migliorate sotto l'influenza la terapia. Queste condizioni sono a volte indicato come demenza reversibile, ma alcuni esperti limitano l'uso del termine "demenza" esclusivamente a situazioni di perdita irreversibile delle funzioni cognitive. La depressione può imitare la demenza (e, con i segni formali, era chiamata pseudodegmentazione); queste due condizioni patologiche spesso coesistono insieme. I cambiamenti nelle attività cognitive si verificano inevitabilmente con l'età, ma non possono essere considerati demenza.

Qualsiasi malattia può esacerbare deficit cognitivi in pazienti con demenza. La demenza si sviluppa spesso nei pazienti con demenza. I farmaci, in particolare benzodiazepine e farmaci anticolinergici (in particolare, alcuni antidepressivi triciclici, antistaminici, antipsicotici, benztropina), possono esacerbare temporaneamente i sintomi della demenza, può anche essere l'alcol, anche in dosi moderate. L'insufficienza epatica o renale accorsa o progressiva può ridurre la clearance dei farmaci e portare allo sviluppo dell'intossicazione da farmaci dopo molti anni di uso di farmaci in un dosaggio standard (ad es. Propranololo).

Cause di demenza

[6], [7]

Sintomi di demenza

Con la demenza, tutte le funzioni cognitive soffrono. Spesso, la perdita della memoria a breve termine può essere l'unico sintomo. Nonostante il fatto che i sintomi esistano in un certo intervallo di tempo, possono essere suddivisi in anticipo, intermedio e in ritardo. La personalità e i cambiamenti comportamentali possono svilupparsi nella fase iniziale o tardiva. Il motore e altre sindromi da deficit neurologico focali si verificano in diversi stadi della malattia, a seconda del tipo di demenza; molto presto si sviluppano con demenza vascolare e in seguito con il morbo di Alzheimer. La frequenza delle convulsioni convulsive è in parte crescente in tutte le fasi della malattia. Le psicosi - allucinazioni, stati maniacali o paranoia - si verificano in circa il 10% dei pazienti con demenza, sebbene una percentuale significativa di pazienti compaia sintomi temporanei.

I primi sintomi di demenza

Comparsa precoce di segni di perdita di memoria; diventa difficile allenarsi e conservare nuove informazioni. Problemi linguistici (soprattutto nella selezione delle parole), sbalzi d'umore, sviluppo di cambiamenti personali. I pazienti possono avere problemi progressivi con l'auto cura quotidiana (manipolazione di un libretto degli assegni, ricerca di un percorso, dimenticanza della posizione delle cose). Il pensiero astratto, l'intuizione, il ragionamento possono essere ridotti. I pazienti possono reagire alla perdita di indipendenza e memoria per irritabilità, ostilità e eccitazione.

Agnosia (perdita della capacità di identificare oggetti in funzione sensoriale sicurezza), aprassia (perdita della capacità di compiere un atto motorio pre-programmato e ben noto, nonostante la conservazione della funzione motoria) o afasia (perdita della capacità di comprendere discorso o prodotti) successivamente possono limitare la capacità funzionale del paziente.

Sebbene i primi sintomi della demenza non riducano la socievolezza, i familiari riferiscono comportamenti insoliti in mezzo alla labilità emotiva.

[8], [9], [10], [11], [12]

Sintomi intermedi di demenza

I pazienti diventano incapaci di apprendere e apprendere nuove informazioni. La memoria per eventi lontani è ridotta, ma non è persa minimamente. I pazienti possono aver bisogno di aiuto per mantenere l'attività della vita quotidiana (compreso il bagno, mangiare, vestirsi, bisogni fisiologici). I cambiamenti personali stanno aumentando. I pazienti diventano irritabili, aggressivi, concentrato sulla sua personalità, senza compromessi e molto facile diventare amareggiati, o diventano passivo con lo stesso tipo di reazioni, depressione, incapace di dare un giudizio definitivo, mancanza di iniziativa e cercando di allontanarsi da attività sociale. Possono manifestarsi disordini comportamentali: i pazienti possono perdersi o diventare improvvisamente inopportunamente agitati, ostili, non comunicativi o fisicamente aggressivi.

In questa fase della malattia, i pazienti perdono il senso del tempo e dello spazio, poiché non sono in grado di utilizzare efficacemente i normali segnali ambientali e sociali. I pazienti sono spesso persi, non possono trovare autonomamente la loro camera da letto e il bagno. Rimangono a piedi, ma con un aumentato rischio di cadute, lesioni dovute a disallineamento. I cambiamenti nella percezione o comprensione possono accumularsi e trasformarsi in psicosi con allucinazioni e paranoia e mania. Il ritmo del sonno e della veglia è spesso disorganizzato.

Sintomi tardivi (gravi) di demenza

I pazienti non sono in grado di camminare, mangiare o esercitare altre attività quotidiane, sviluppano incontinenza urinaria. La memoria a breve termine e a lungo termine è completamente persa. I pazienti possono perdere la capacità di deglutire. Sviluppano un rischio di malnutrizione, polmonite (soprattutto causata dall'aspirazione) e piaghe da decubito. Poiché diventano assolutamente dipendenti dall'aiuto degli altri, è assolutamente necessario metterli negli ospedali per cure a lungo termine. Alla fine, il mutismo si sviluppa.

Poiché tali pazienti non sono in grado di segnalare alcun sintomo al medico e poiché spesso i pazienti anziani non sviluppano febbre e leucocitosi in risposta all'infezione, il medico deve fare affidamento sulla propria esperienza e intuizione quando il paziente appare segni di una malattia fisica. Nelle fasi finali, si sviluppa un coma e la morte di solito viene da un'infezione infetta.

Sintomi di demenza

Demenza diagnostica

La diagnosi si concentra sulla distinzione tra delirio e demenza e l'istituzione di quelle aree del cervello che sono diventate oggetto di lesioni e una valutazione della probabile reversibilità della causa della malattia. La differenza tra demenza e delirio è decisiva (dal momento che i sintomi del delirio con trattamento immediato sono generalmente reversibili), ma può essere difficile. Prima di tutto, l'attenzione deve essere prestata attenzione. Se il paziente è disattento, è probabile che si verifichi delirio, sebbene la demenza progressiva possa anche essere accompagnata da una pronunciata perdita di attenzione. Altri segni che distinguono il delirio dalla demenza (ad esempio, la durata del danno cognitivo) sono specificati nella raccolta dell'anamnesi, esame fisico, valutazione delle cause specifiche della malattia.

La demenza dovrebbe anche essere separata dai problemi di memoria associati all'età; le persone anziane hanno problemi di memoria (sotto forma di riproduzione di informazioni) rispetto a quelli più giovani. Questi cambiamenti non sono progressivi e non influenzano in modo significativo le attività quotidiane. Se queste persone hanno abbastanza tempo per apprendere nuove informazioni, la loro efficacia intellettuale rimane buona. I disturbi cognitivi moderatamente espressi sono rappresentati da disturbi soggettivi della memoria; la memoria è più debole del gruppo di riferimento dell'età, ma le altre sfere cognitive e le attività quotidiane non vengono violate. Più del 50% dei pazienti con decadimento cognitivo lieve sviluppano demenza entro 3 anni.

La demenza dovrebbe anche essere separata dal deterioramento cognitivo su uno sfondo di depressione; questi disturbi cognitivi sono risolti nel trattamento della depressione. I pazienti anziani che sono depressi mostrano segni di declino cognitivo, ma a differenza dei pazienti con demenza, tendono ad esagerare (sottostimare) la perdita di memoria e raramente dimenticano importanti eventi attuali o punti di riferimento personali.

Con un esame neurologico, vengono rivelati segni di ritardo psicomotorio. Nel processo di esame, i pazienti con depressione fanno poco sforzo per rispondere, mentre i pazienti con demenza spesso impiegano uno sforzo considerevole, ma rispondono in modo errato. Con la coesistenza simultanea in un paziente con depressione e demenza, il trattamento della depressione non contribuisce al completo ripristino delle funzioni cognitive.

Il miglior test per la rilevazione della demenza consiste nel valutare la memoria a breve termine (ad esempio, memorizzare 3 soggetti e la capacità di nominarli dopo 5 minuti); i pazienti con demenza dimenticano le informazioni semplici dopo 3-5 minuti. Un altro test di valutazione può servire come valutazione della capacità di nominare oggetti di vari gruppi categoriali (ad esempio, un elenco di animali, piante, mobili). I pazienti con demenza hanno difficoltà nel nominare anche un piccolo numero di oggetti, gli stessi per i quali la demenza è assente, facilmente chiamano più di loro.

Oltre alla perdita della diagnosi memoria a breve termine di demenza richiede l'istituzione della presenza di almeno i seguenti disturbi cognitivi: afasia, aprassia, agnosia, o una perdita della capacità di pianificare, organizzare, osservare la sequenza di azioni, o di pensare in modo astratto (violazione della "executive" o di controllo, funzioni di regolamentazione). Ogni tipo di deficit cognitivo può influenzare significativamente la perdita di attività funzionale e rappresentare una perdita significativa del livello di funzionamento preesistente. Inoltre, il deterioramento cognitivo può manifestarsi solo sullo sfondo del delirio.

Storia e l'esame fisico devono essere focalizzati sui sintomi di malattie sistemiche che possono indicare una possibile delirio causa o malattie curabili che possono causare deterioramento cognitivo (carenza di vitamina B12 che sviluppa una sifilide, ipotiroidismo, depressione).

Dovrebbe essere eseguito uno studio formale dello stato mentale. Nel caso in cui non vi sia delirio, il punteggio inferiore a 24 conferma la demenza; la correzione al livello di istruzione aumenta l'accuratezza della diagnosi. Se non vi è dubbio nella diagnosi di demenza, i pazienti devono essere sottoposti a test neuropsicologici completi, che aiuteranno a identificare le sindromi da deficit specifiche inerenti la demenza.

L'esame deve includere SHS, valutazione della funzionalità epatica e del livello di ormone tiroideo, concentrazione di vitamina B12. Se lo studio clinico conferma la presenza di disturbi specifici, vengono mostrati altri studi (compresi test dell'HIV, sifilide). La puntura lombare viene raramente eseguita, ma può essere indicata se c'è un'infezione cronica o se si sospetta neurosifilide. Altre indagini possono essere utilizzate per eliminare le cause del delirio.

La TC o la risonanza magnetica deve essere eseguita all'inizio dell'esame di un paziente con demenza o dopo un improvviso cambiamento di stato cognitivo o mentale. Neuroimaging può rivelare un reversibili cambiamenti strutturali (cioè, idrocefalo normoteso, tumore cerebrale, ematoma subdurale) e disturbi metabolici (compreso il morbo Gallevordena-Spatz, Wilson). A volte l'EEG è utile (ad esempio, con cadute periodiche e comportamento eccentrico e bizzarro). La risonanza magnetica funzionale o la TC a emissione di un singolo fotone può fornire informazioni sulla perfusione cerebrale e aiutare nella diagnosi differenziale.

Demenza diagnostica

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Prognosi e trattamento della demenza

La demenza di solito ha un corso progressivo. Tuttavia, il tasso (tasso) di progressione varia ampiamente e dipende da una serie di ragioni. La demenza riduce l'aspettativa di vita prevista, ma il punteggio di sopravvivenza varia.

Le attività che forniscono sicurezza e forniscono condizioni ambientali di vita appropriate sono estremamente importanti nel trattamento, così come la cura del tutore. Alcuni farmaci possono essere utili.

Sicurezza del paziente

La terapia occupazionale e la fisioterapia determinano la sicurezza del paziente a casa; Lo scopo di queste misure è prevenire gli incidenti (in particolare cadute), la gestione dei disturbi del comportamento e pianificare azioni correttive in caso di progressione della demenza.

Dovrebbe essere valutato in che misura il paziente può funzionare in diverse circostanze (in cucina, in macchina). Nel caso in cui il paziente non sia in grado di eseguire queste azioni e rimane nella situazione precedente, potrebbero essere necessarie alcune misure protettive (tra cui la stufa a gas / elettrica inclusa, la limitazione dell'accesso all'auto, la confisca delle chiavi). Alcune situazioni potrebbero richiedere al medico di informare il Dipartimento della gestione del traffico di un paziente affetto da demenza, poiché in determinate circostanze tali pazienti non possono più continuare a guidare. Se il paziente ha la tendenza a uscire di casa e a vagare, è necessario installare un sistema di allarme di monitoraggio. In definitiva, può essere necessaria l'assistenza (assistenti domiciliari, servizi sanitari a domicilio) o l'ambiente (fornire attività quotidiane senza scale e gradini, dispositivi di assistenza, assistenza infermieristica professionale).

Misure per modificare l'ambiente

Fornire un servizio adatto a un paziente con demenza condizioni ambientali può aiutare ad acquisire un senso di fiducia nella capacità di auto-servizio e nella propria personalità. Tali attività comprendono l'addestramento all'orientamento nella stanza; illuminazione brillante, ambiente luminoso e familiare, riduzione al minimo di nuove influenze e regolare, con un piccolo numero di sollecitazioni, l'attività del paziente.

Un grande calendario e orologio dovrebbero diventare la solita condizione per l'attività quotidiana e aiutare con l'orientamento; Il personale medico dovrebbe avere un grande distintivo registrato ed essere presentato ripetutamente al paziente. I cambiamenti nell'ambiente del paziente, l'ordine stabilito (stabilito) devono essere attentamente e semplicemente spiegati al paziente, evitando allo stesso tempo le procedure di emergenza. I pazienti hanno bisogno di tempo per comprendere e familiarizzare con i cambiamenti che si sono verificati. Spiegando al paziente la sequenza delle sue azioni (ad esempio, visitare un bagno o mangiare cibo) è necessaria per prevenire resistenza o reazioni sbagliate. Spesso le visite di personale medico e persone familiari aiutano i pazienti in uno stato socialmente adattato.

La stanza deve essere sufficientemente illuminata e contenere stimoli sensoriali (radio, televisione, illuminazione notturna) per aiutare il paziente a rimanere concentrato e concentrare la sua attenzione. È necessario evitare il silenzio, l'oscurità, mettendo il paziente in stanze isolate.

L'attività aiuta i pazienti a funzionare meglio, quelli con interessi specifici prima della demenza hanno una prognosi più favorevole. L'attività dovrebbe essere divertente, supportata da una certa stimolazione, ma non comportare troppe scelte (alternative) e compiti complessi. Gli esercizi fisici aiutano a ridurre l'attività motoria eccessiva, la stabilità compromessa e mantengono il tono necessario del sistema cardiovascolare, e quindi devono essere eseguiti su base giornaliera. Gli esercizi possono anche aiutare a migliorare il sonno e ridurre i disturbi comportamentali. La terapia occupazionale e la musicoterapia aiutano a mantenere un accurato controllo motorio e supportano la stimolazione non verbale. La terapia di gruppo (in questo sistema di terapia reminiscenza, socializzazione delle attività) può aiutare a mantenere l'esperienza colloquiale e interpersonale.

Farmaci anti-demenza

L'esclusione dall'uso o dalla limitazione dei dosaggi di farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale spesso migliora lo stato funzionale del paziente. La sedazione e gli anticolinergici dovrebbero essere esclusi, con una tendenza a peggiorare il decorso della demenza.

Inibitori della colinesterasi quali donepezil, rivastigmina e galantamina, in qualche misura, efficace nel migliorare le funzioni cognitive nei pazienti con malattia di Alzheimer o demenza con corpi di Lewy e possono essere utili per altre forme di demenza. Questi farmaci, inibendo l'acetilcolinesterasi, aumentano il livello di acetilcolina nel cervello. Tali nuovi farmaci come la memantina possono aiutare a rallentare la progressione della demenza lieve o grave e possono essere usati in combinazione con inibitori della colinesterasi.

Altri farmaci (compresi gli antipsicotici) sono usati per controllare i disturbi comportamentali. I pazienti con demenza e segni di depressione devono essere trattati con farmaci del gruppo di antidepressivi non anticolinergici, preferibilmente dal gruppo degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

Aiuta l'infermiera

I membri più stretti della famiglia hanno una grande responsabilità nel prendersi cura di un paziente affetto da demenza. Gli infermieri e gli assistenti sociali possono addestrare loro e altri caregiver su come soddisfare meglio le esigenze dei pazienti (incluso come distribuire l'assistenza diurna e condurre calcoli finanziari), la formazione dovrebbe essere continua. Altre fonti (compresi gruppi di supporto, materiale educativo, Internet) dovrebbero essere disponibili. Gli infermieri possono sperimentare stress situazionale. Lo stress può essere causato dall'ansia di proteggere il paziente e da un senso di frustrazione, stanchezza, rabbia e risentimento per aver dovuto prendersi così tanta cura di qualcuno. Gli operatori sanitari dovrebbero prestare attenzione ai primi sintomi di stress e depressione nei caregiver e, se necessario, supporto nella fornitura di assistenza (inclusi assistenti sociali, nutrizionisti, infermieri e professionisti dell'assistenza domiciliare). Se i pazienti con demenza sviluppano lesioni insolite, è necessaria una valutazione dei possibili maltrattamenti del paziente anziano.

La fine della vita

A causa del fatto che le critiche e il pensiero nei pazienti con demenza si deteriorano costantemente, potrebbe esserci la necessità di nominare un membro della famiglia, un tutore o un avvocato per gestire gli affari finanziari. Nelle prime fasi della demenza, prima che il paziente diventi incapace, i suoi desideri di affidamento devono essere chiariti e i suoi affari finanziari e legali (compresa l'affidabilità dell'avvocato e l'affidabilità dell'avvocato che guida le cause mediche) hanno portato all'ordine necessario. Dopo che questi documenti sono stati firmati, la capacità del paziente deve essere valutata e i risultati di questa valutazione sono corretti.

Trattamento della demenza

Demenza e psichiatria forense

La demenza è definita nell'ICD-10 come una sindrome causata da una malattia del cervello, che di solito è cronica o progressiva. In questo caso, c'è un deficit caratteristico di un numero di funzioni corticali superiori, in particolare memoria, pensiero, orientamento, comprensione, conteggio, capacità di apprendimento, linguaggio e giudizi. Tutto ciò accade con una mente chiara. Spesso, in parallelo, c'è un declino nel comportamento sociale e nel controllo emotivo. Ridurre le capacità cognitive di solito causa problemi significativi nella vita quotidiana, in particolare in relazione al lavaggio, vestizione, alimentazione, igiene personale e servizi igienici. La classificazione dei tipi di questo disturbo si basa sui processi sottostanti della malattia. Due tipi principali: malattia di Alzheimer e malattia cerebrovascolare. Tra gli altri, si dovrebbe menzionare la malattia di Pick, la malattia di Creutzfeldt-Jakob, la malattia di Huntington, il morbo di Parkinson e le malattie correlate all'HIV. Lishman definisce la demenza come "la comune sconfitta acquisita dell'intelletto, della memoria e della personalità, ma senza la sconfitta della coscienza". A differenza del delirio o dell'intossicazione, con la demenza, la coscienza non dovrebbe essere offuscata. Ci deve essere evidenza di un fattore organico specifico associato eziologicamente a questo disturbo, o si può ipotizzare un tale fattore organico.

[19], [20], [21], [22]

Demenza e legge

Effetto della demenza può manifestarsi nel migliorare irritabilità soggetto, la sua maggiore aggressività o sospetto (che può portare alla violenza), così come la disinibizione (che può portare a tali crimini come comportamento sessuale indesiderata) o dimenticanza (come un risultato può essere reati come negozio rubato per distrazione). La demenza rientra chiaramente nella definizione di malattia mentale fornita nel Mental Health Act del 1983. Di conseguenza, la demenza può essere la base per le raccomandazioni per il trattamento in conformità con determinati articoli della legge sulla salute mentale. La corte è interessata al grado di demenza e anche al modo in cui influenza il giudizio e il comportamento dell'autore del reato. La gravità della malattia è importante per determinare il grado di circostanze o responsabilità attenuanti.

[23], [24], [25], [26]