Glomerulonefrite acuta post-streptococcica - Rassegna informativa

La glomerulonefrite acuta è una delle forme di glomerulonefrite, caratterizzata dall'improvvisa comparsa di ematuria, proteinuria, ipertensione arteriosa ed edema, che in alcuni casi si associa a disfunzione renale transitoria. La glomerulonefrite acuta è spesso associata a malattie infettive. Una di queste nefriti post-infettive è la glomerulonefrite acuta post-streptococcica diffusa proliferativa (APSGN), che si differenzia dalle altre glomerulonefriti acute per i tipici segni sierologici e istologici.

La glomerulonefrite poststreptococcica acuta si manifesta sporadicamente o in forma epidemica. La glomerulonefrite poststreptococcica acuta diffusa proliferativa è molto più comune nei bambini che negli adulti; il picco di incidenza è tra i 2 e i 6 anni di età; circa il 5% nei bambini di età inferiore ai 2 anni e il 5-10% negli adulti di età superiore ai 40 anni. Le forme subcliniche vengono rilevate 4-10 volte più spesso rispetto alle forme con sintomi clinici, con un quadro clinico pronunciato solitamente osservato negli uomini. La glomerulonefrite poststreptococcica acuta si sviluppa spesso nei mesi invernali e principalmente dopo una faringite.

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Epidemiologia della glomerulonefrite poststreptococcica acuta

La glomerulonefrite poststreptococcica acuta è causata da streptococchi di gruppo A, in particolare da alcuni tipi. Gli streptococchi di gruppo A vengono tipizzati utilizzando antisieri specifici diretti contro le proteine della parete cellulare microbica (proteine M e T). I ceppi nefritogeni più noti includono i tipi M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 e 60. Tuttavia, molti casi di glomerulonefrite poststreptococcica proliferativa diffusa acuta sono associati a sierotipi streptococcici privi di proteine M o T.

Il rischio di sviluppare una glomerulonefrite poststreptococcica acuta dopo un'infezione con un ceppo nefritogeno di streptococco dipende dalla sede dell'infezione. Ad esempio, in caso di infezione da streptococco di sierotipo 49, il rischio di sviluppare una glomerulonefrite con un'infezione cutanea è 5 volte superiore rispetto alla faringite.

Una diminuzione dell'incidenza della glomerulonefrite post-streptococcica è stata osservata negli Stati Uniti, in Gran Bretagna e nell'Europa centrale, dove è praticamente scomparsa in alcune regioni. La ragione di ciò non è del tutto chiara, ma si ritiene sia correlata al miglioramento delle condizioni di vita e all'aumento della resistenza naturale nella popolazione. Tuttavia, la glomerulonefrite post-streptococcica rimane una malattia diffusa in altri paesi: in Venezuela e Singapore, oltre il 70% dei bambini ricoverati in ospedale per glomerulonefrite acuta presenta un'eziologia streptococcica.

Nei casi sporadici ed epidemici, la glomerulonefrite poststreptococcica si sviluppa in seguito a un'infezione delle vie respiratorie superiori o della pelle. Il rischio di sviluppare una glomerulonefrite dopo un'infezione streptococcica è in media di circa il 15%, ma durante le epidemie varia dal 5 al 25%.

Casi sporadici si verificano a grappoli in aree urbane e rurali povere. Le epidemie si sviluppano in comunità chiuse o in aree densamente popolate. In alcune aree con scarse condizioni socioeconomiche e igieniche, queste epidemie diventano cicliche; le più note sono le epidemie ricorrenti nella riserva indiana di Red Lake in Minnesota, Trinidad e Maracaibo. Sono stati segnalati focolai limitati in giocatori di squadre di rugby con lesioni cutanee infette, quando la malattia era chiamata "rene del combattente".

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Quali sono le cause della glomerulonefrite poststreptococcica acuta?

La glomerulonefrite poststreptococcica acuta fu descritta per la prima volta da Shick nel 1907, quando notò un periodo di latenza tra la scarlattina e lo sviluppo della glomerulonefrite e suggerì una patogenesi comune della nefrite dopo la scarlattina e la malattia da siero sperimentale. Dopo l'identificazione della causa streptococcica della scarlattina, la nefrite che ne seguì fu considerata una reazione "allergica" all'introduzione di batteri. Sebbene gli streptococchi nefritogeni siano stati identificati e caratterizzati, la sequenza di reazioni che portano alla formazione di depositi immunitari e all'infiammazione nei glomeruli renali non è stata ancora completamente studiata. L'attenzione di molti ricercatori si è concentrata sulla caratterizzazione di questi streptococchi nefritogeni e dei loro prodotti, dando origine a tre principali teorie sulla patogenesi della glomerulonefrite poststreptococcica acuta.

Cause e patogenesi della glomerulonefrite poststreptococcica acuta

Sintomi della glomerulonefrite poststreptococcica acuta

I sintomi della glomerulonefrite poststreptococcica acuta causata da streptococco emolitico di gruppo A sono ben noti. Lo sviluppo della nefrite è preceduto da un periodo di latenza, che dopo la faringite dura in media 1-2 settimane, e dopo un'infezione cutanea è solitamente di 3-6 settimane. Durante questo periodo di latenza, alcuni pazienti possono presentare microematuria, che precede il quadro clinico completo della nefrite.

In alcuni pazienti, l'unico sintomo di glomerulonefrite acuta può essere la microematuria, mentre altri sviluppano macroematuria, proteinuria, raggiungendo talvolta livelli nefrotici (>3,5 g/giorno/1,73 m2 ⁾, ipertensione arteriosa ed edema.

Sintomi della glomerulonefrite poststreptococcica acuta

Diagnosi di glomerulonefrite poststreptococcica acuta

La glomerulonefrite poststreptococcica acuta è sempre accompagnata da alterazioni patologiche nelle urine. La diagnosi di glomerulonefrite poststreptococcica acuta si basa sulla presenza di ematuria e proteinuria, solitamente con presenza di cilindri urinari.

I campioni di urina appena raccolti contengono spesso cilindri eritrocitari e la microscopia a contrasto di fase può rivelare globuli rossi dismorfici ("alterati"), indicando un'origine glomerulare dell'ematuria. Spesso sono presenti anche cellule epiteliali tubulari, cilindri granulari e pigmentati e leucociti. I cilindri leucocitari sono talvolta presenti in pazienti con glomerulonefrite essudativa grave. La proteinuria è un sintomo clinico caratteristico della glomerulonefrite acuta poststreptococcica; tuttavia, la sindrome nefrosica è presente all'esordio della malattia solo nel 5% dei pazienti.

Diagnosi di glomerulonefrite poststreptococcica acuta

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Trattamento della glomerulonefrite poststreptococcica acuta

Data la correlazione tra nefrite acuta e infezione streptococcica, il trattamento della glomerulonefrite acuta post-streptococcica consiste nella prescrizione di un antibiotico del gruppo delle penicilline (fenossimetilpenicillina - 125 mg ogni 6 ore per 7-10 giorni) nei primi giorni della malattia e, in caso di allergia a questi antibiotici, di eritromicina (250 mg ogni 6 ore per 7-10 giorni). Tale trattamento della glomerulonefrite acuta post-streptococcica è indicato principalmente se la glomerulonefrite acuta post-streptococcica si manifesta dopo faringite, tonsillite, lesioni cutanee, in particolare in presenza di colture cutanee e faringee positive, nonché di elevati titoli di anticorpi antistreptococcici nel sangue. Il trattamento antibatterico a lungo termine della glomerulonefrite acuta post-streptococcica è necessario nello sviluppo di nefrite acuta nel contesto della sepsi, inclusa l'endocardite settica.

Trattamento e prevenzione della glomerulonefrite poststreptococcica acuta

Prognosi della glomerulonefrite poststreptococcica acuta

In generale, la prognosi della glomerulonefrite acuta poststreptococcica è piuttosto favorevole. Nei bambini, è molto buona, con una progressione verso l'insufficienza renale cronica terminale in meno del 2% dei casi. Negli adulti, la prognosi è buona, ma alcuni pazienti possono presentare segni di un decorso sfavorevole della malattia:

• insufficienza renale rapidamente progressiva;
• un gran numero di semilune nella biopsia renale;
• ipertensione arteriosa incontrollata.

La morte in fase acuta o l'insufficienza renale terminale si osservano in meno del 2% dei pazienti. Ciò è dovuto al decorso naturale favorevole della malattia e alle moderne opzioni terapeutiche per le complicanze della glomerulonefrite poststreptococcica proliferativa diffusa acuta. La prognosi è migliore nei bambini rispetto agli adulti.

La prognosi è peggiore nei pazienti di età superiore ai 40 anni con insufficienza renale a rapida progressione e glomerulonefrite extracapillare. Non sembrano esserci differenze significative nella prognosi tra forme sporadiche ed epidemiche. Alterazioni persistenti delle urine e dei quadri morfologici sono piuttosto comuni e possono persistere per diversi anni. La glomerulonefrite acuta poststreptococcica di solito si risolve favorevolmente e l'incidenza di insufficienza renale cronica è estremamente bassa. Tuttavia, in uno studio (Baldwin et al.), una percentuale significativa di pazienti ha sviluppato ipertensione persistente e/o insufficienza renale terminale molti anni dopo un episodio di glomerulonefrite acuta. Questo studio non è riuscito a stabilire se la progressiva insufficienza renale fosse associata allo sviluppo di nefrosclerosi dovuta a scarso controllo della pressione arteriosa o a un processo sclerotico latente nei glomeruli renali.